TCC E DEPRESSÃO

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Terapia cognitivo comportamental e a depressão
Centro Universitário Newton Paiva
Psicologia Cognitiva
9º Período - Noturno 
Gislaine Santos, Karen Cristina, Luana Moura, 
Luciana Pereira, Marcela Salgado, Vanice Helena e Victoria Toledo 
Componentes:
A DEPRESSÃO
	A depressão tem alto impacto na vida do paciente e de seus familiares, com significativo comprometimento nos aspectos sociais, ocupacionais e em outras áreas de funcionamento. 				Na década de 60, Albert Ellis e Aaron Beck chegaram à importante conclusão de que a depressão resulta de hábitos de pensamentos extremamente arraigados e descreveram os conceitos fundamentais da TCC. Beck observou que humor e comportamentos negativos eram usualmente resultados de pensamentos e crenças distorcidas. Em outras palavras, a depressão podia ser compreendida como sendo decorrente das próprias cognições e esquemas cognitivos disfuncionais. 
 HISTÓRICO DA Terapia Cognitivo comportamental 
	A Terapia Cognitiva foi desenvolvida por Aaron Beck para o tratamento da depressão como um método estruturado, de curto prazo, orientado para o presente e dirigido para a resolução de problemas atuais, por meio da modificação do pensamento e do comportamento disfuncional. 
	Para entender a depressão, foi importante para o autor manter o foco nas experiências prevalecentes de desamparo e de falta de esperança – estruturas de crenças cognitivas bastante responsivas à terapia cognitiva. 
 HISTÓRICO DA Terapia Cognitivo comportamental 
	A primeira descrição da terapia cognitiva em grupo foi fornecida por Hollon e Shaw (1979). Lewinsohn, Munoz, Youngren e Zeiss (1986) desenvolveram um protocolo específico para o tratamento em grupo da depressão que incluía ensinar habilidades específicas aos participantes, como o relaxamento, o planejamento de atividades agradáveis e assertividade social. 
	Uma contribuição importante para o desenvolvimento desse método de TCC em grupo para o tratamento da depressão foi fornecida no trabalho de Yalom (1983), no qual abordou as necessidades exclusivas de fornecer a terapia em grupo em locais com pacientes internos. 
 HISTÓRICO DA Terapia Cognitivo comportamental 
	Para alguns autores o que Yalom descrevia em ambientes com pacientes internos tornou-se endêmico no tratamento de saúde mental no século XXI, especialmente para a terapia em grupo. 
	Esse ponto diz respeito à necessidade de se adotar um caráter breve nas sessões e de direcionar o tratamento para objetivos claros, no sentido da superação das dificuldades incapacitantes típicas da depressão. Aparece aqui a figura ativa do terapeuta para o sucesso do tratamento. 
Terapia Cognitivo comportamental
	A Terapia Cognitiva é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada. Fundamenta-se numa base lógica teórica segundo a qual o afeto e o comportamento de um indivíduo são largamente determinados pelo modo como ele estrutura o mundo, ou seja, como as pessoas desenvolvem determinadas crenças sobre si mesmas, sobre outras pessoas e sobre o mundo. 									A TCC caracteriza-se por ser breve, entre 12 e 20 sessões estruturadas, e como objetivos claros a serem atingidos. É prática e com tarefas em que o papel tanto do paciente quanto do terapeuta são ativos. Ela pode ser individual ou em grupo. 
Terapia Cognitivo comportamental
	O modelo cognitivo de Beck, pressupõe dois elementos básicos na condução terapêutica e é fundamentado na premissa de que o comportamento e a emoção de uma pessoa são determinados, em parte, em como ela organiza suas cognições. 
	O primeiro deles é a Tríade Cognitiva, que é a tendência de a pessoa deprimida possuir uma visão negativa de si mesma, na qual a pessoa tende a ver-se como inadequada ou inapta. 
	O segundo são as distorções cognitivas, nas quais erros sistemáticos nas percepções e nos processos de informação caracterizam as experiências do indivíduo de forma absolutista, invariante e irreversível. 
Terapia Cognitivo comportamental
	A investigação do conteúdo das cognições dos pacientes deprimidos fez com que Beck e colaboradores (1997) criassem uma tipologia das distorções cognitivas, como:				
 Interferência Arbitrária: conclusões tiradas sem evidências reais. 
 Abstração Seletiva: fixação em um detalhe do contexto global sem considerar outros fatores em que, geralmente, esse detalhe possui conotação negativa. 
 Supergeneralização: estabelecimento de regras e conclusões gerais baseadas em um ou mais incidentes isolados e na aplicação do conceito indiscriminadamente em situações relacionadas. 
Terapia Cognitivo comportamental
					
 Maximização e Minimização: referem-se à dificuldade em avaliar o significado e a magnitude do evento. A pessoa tende a desvalorizar um mérito próprio e a valorizar outras pessoas e situações em detrimento a ela. 
 Despersonalização: se mostra na tendência em relacionar eventos externos à sua própria pessoa, mesmo que sem base para estabelecer tal relação. Ou sejam não existem evidências para se tomar conclusões, geralmente relacionadas a sentimentos de recusa e repulsão para com a pessoa. 
Terapia Cognitivo comportamental
					
	Para Lima (2003), as distorções cognitivas permeiam todos os sintomas afetivos, comportamentais e motivacionais da pessoa deprimida. Podem aparecer como pensamentos automáticos, manifestados de forma rápida e breve por conteúdos negativos, e por esquemas disfuncionais com padrões cognitivos estáveis adquiridos durante a vida.
	Beck e colaboradores (2006) propõem que as pessoas deprimidas apresentam distorções no processamento de informações, que resultam em uma visão negativa persistente de si mesma, do futuro e do mundo. Presume-se que esses conteúdos e processos cognitivos estejam por trás dos sintomas comportamentais afetivos e motivacionais da depressão. 
APLICAÇÃO DA Terapia Cognitiva
					
	A TCC da depressão é um processo de tratamento que ajuda os pacientes a modificarem crenças e comportamentos que produzem certos estados de humor. As estratégias terapêuticas da abordagem cognitivo-comportamental da depressão envolvem trabalhar três fases:
Foco nos pensamentos automáticos e esquemas depressivos;
 Foco no estilo da pessoa relacionar-se com outros;
 Mudança de comportamentos a fim de obter melhor enfrentamento da situação problema. 
APLICAÇÃO DA Terapia Cognitiva
					
	Há críticas equivocadas quanto à TCC de que os terapeutas teriam tendência a estabelecer o “poder do pensamento positivo”. Na verdade, a Terapia Cognitivo – Comportamental é baseada no poder do pensamento realista, isto é, na extensão em que se pode conhecer a realidade. No tratamento da depressão, este aspecto tem grande relevância clínica, pois ajuda o paciente a considerar as crenças verdadeiras ou não relacionadas aos fatos, auxiliando o julgamento realístico dos fatores que mantém a depressão. 
APLICAÇÃO DA Terapia Cognitiva
					
	O alívio dos sintomas é o objetivo inicial do tratamento, portanto, o comportamento é importante nesta abordagem. Uma das bases teóricas dos procedimentos do tratamento para a depressão vem da teoria de Lewisohn, que diz que a aprendizagem social e o reforço positivo são fatores que contribuem para o início e a manutenção dos estados depressivos. 
	Os pacientes sentem depressão porque estão experimentando redução no reforço geral do mundo externo. A depressão é conceituada como um círculo vicioso de retraimento gradual do paciente ante as atividades positivas e perda exponencial do reforçamento. O terapeuta precisa trabalhar de modo incisivo para aumentar o envolvimento do paciente deprimido em atividades de reforço e interações sociais. 
APLICAÇÃO DA Terapia Cognitiva
					
	As estratégias comportamentais empregadas na TC são derivadas do modelo de psicoterapia de Lewinsohn e são empregadas de forma flexível. Elas são planejadas especificamente para o paciente em questão e usadas de modo a envolvê-lo, proporcionar alívio dos sintomas e obter dados relevantes para o processo terapêutico.
 	A primeira estratégia, agendamento e monitoramentode atividades, que consiste em registrar suas atividades a cada hora, durante alguns dias. A técnica fornece ao paciente e ao terapeuta dados sobre como o paciente está funcionando. O agendamento de atividades pode ser usado para planejar tarefas comportamentais e registrar resultados. 
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
					
	As sessões iniciais são também dirigidas à definição dos problemas do paciente, elaborando-se a conceituação cognitiva. Nessas sessões, o terapeuta ajudará o paciente a identificar: 1) as crenças disfuncionais específicas associadas à depressão; 2) as distorções cognitivas mais comuns e a caracterização dos pensamentos automáticos; 3) as reações fisiológicas, emocionais e comportamentais consequentes aos pensamentos; 4) que comportamentos foram desenvolvidos para enfrentar as crenças disfuncionais; 5) como as experiências anteriores têm contribuído na manutenção das crenças do paciente. 
	Uma vez que o paciente tenha conhecimento sobre os fatores mantenedores do comportamento depressivo, serão aplicadas nas sessões intermediárias técnicas que auxiliem o paciente no manejo dos sintomas. 
Técnicas cognitivas
					
		1. Evocação de pensamentos e pressupostos 
	A depressão gera imobilidade e pessimismo. Assim, os pacientes apresentam dificuldade para começar qualquer tarefa e para identificar as vantagens de realizar alguma atividade. Técnicas que ajudem a identificar os pensamentos e como estes afetam as emoções e comportamentos parecem ter papel fundamental para ajudar os indivíduos com depressão. 
	O paciente deve ser estimulado a enfrentar os problemas relacionados à depressão e o terapeuta não deve ajudá-lo em cada problema, pois isso pode privá-lo de fortalecer suas próprias habilidades. 
Técnicas cognitivas
					
		2. Explicação de como os pensamentos geram sentimentos 
	Uma pergunta direta realizada pelo terapeuta, como “o que você pensou exatamente naquele momento?” ou “o que acaba de passar por sua mente agora?” , quando o paciente exibe mudança do humor, pode ser completada com uma tabela na qual se descreva em duas colunas paralelas: 1) Eu penso que...; 2) Portanto, sinto-me... Pode haver no início deste tipo de recurso dificuldades para identificar corretamente pensamentos e sentimentos, podendo ser necessária ajuda do terapeuta para este fim.
Técnicas cognitivas
					
		3. Registro de pensamentos disfuncionais
	Este tipo de recurso aumenta a objetividade e facilita que o indivíduo se lembre de eventos, pensamentos e sentimentos ocorridos entre as sessões. Geralmente, o indivíduo necessita de treinamento para o uso do diário, sendo capaz de identificar os pensamentos automáticos apontando primeiro os estados emocionais. O recurso envolve um registro aonde são anotados, sequencialmente, o evento e o pensamento que sucedeu ao evento – que ocorre quando de uma emoção ou comportamento problemático. Existe uma coluna adicional para o registro de uma nota referente a quanto o paciente acredita que aquele pensamento seja verdadeiro. 
Técnicas cognitivas
					
		4. Registro de Pensamentos com Base no Processo (RPBP)
	São sete colunas desenvolvidas para lidar com crenças nucleares por meio da combinação da reversão de sentenças e a analogia com um processo jurídico. Este método poderá ser útil na reestruturação das crenças negativas de pacientes portadores de depressão. 
	O RPBP incorpora de modo sistematizado outras técnicas já tradicionais em TC, como a seta descendente, exame das evidências, técnica do advogado de defesa ou ponto-contra-ponto, reversão de sentenças, seta ascendente, desenvolvimento de esquemas mais positivos e o diário de afirmações positivas. 
Técnicas cognitivas
					
		5. Seta descendente 
	Pensamentos automáticos negativos ou disfuncionais podem revelar-se verdadeiros em algumas situações. Sentir-se rejeitado ou inapto para determinada atividade pode estar efetivamente acontecendo com o paciente. O que é importante nesses casos é investigar quais são as crenças subjacentes que potencializam o pensamento, questionadas através de um método de questionamento socrático denominado seta descendente. Este método é também utilizado para ajudar o paciente a desenvolver um raciocínio autônomo para questionar as evidências e criar pensamentos e avaliações alternativas. É uma técnica bastante útil e ajuda a atingir crenças que mantém o quadro depressivo. 
Duração do tratamento e remissão dos sintomas 
	Ainda que haja pacientes que necessitem de um número maior de sessões para o tratamento com TCC, normalmente a terapia prioriza o atendimento em curto-prazo, com um número de sessões variando de 6 a 20. As sessões estruturadas auxiliam os pacientes também a desenvolverem um senso de controle pessoal; ao aprenderem técnicas para serem “terapeutas” de si mesmos, contribuem também para a redução do tempo de terapia. 
	Deve-se estar atento às possibilidades de abandono ou interrupção precoce do tratamento após a remissão dos primeiros sintomas que tendem a manter o indivíduo com menos atividade e menos confiante. À medida que os sintomas melhoram, pode haver tendência ao abandono precoce do tratamento. 
Prevenção de recaídas
	As sessões finais de terapia são destinadas à avaliação dos ganhos na terapia e à prevenção de recaída. A melhora do paciente pode ser fornecida como recurso para o enfrentamento de novas situações que incluam perdas e adaptações a novas situações-problema. 						Desde o início, destacar que a terapia tem tempo limitado, desmistificar o processo terapêutico relacionando-o com a identificação dos pensamentos, seus questionamentos e reestruturação, aumentar a confiança do paciente a partir de seus ganhos e solicitar progressivamente o papel ativo do paciente são recursos que facilitam também o processo para finalização da terapia e gerar confiança no paciente para dar prosseguimento à vida. 
Prevenção de recaídas
	Nesse sentido, vale a pena destacar que é necessário ensinar o paciente a lidar com a possibilidade de retorno dos sintomas depressivos. O aprendizado do paciente como “terapeuta de si mesmo” deve facilitar o enfrentamento da recorrência dos sintomas e as sessões finais da terapia devem abordar este fator. 
	A volta dos sintomas depressivos durante o tratamento de manutenção com antidepressivos é, infelizmente, comum. Assim, outra questão importante diz respeito à capacidade da TCC em prevenir depressão unipolar recorrente, comparativamente aos tratamentos farmacológicos. 
REFERÊNCIAS 
CAMARGO, Jéssica; ANDRETTA, Ilana. Terapia Cognitivo-Comportamental para depressão: um caso clínico. Contextos Clínic,  São Leopoldo ,  v. 6, n. 1, p. 25-32, jun.  2013 .   Disponível em < http://pepsic.bvsalud.org/pdf/cclin/v6n1/v6n1a04.pdf >. Acesso em 29 maio 2018.
FREITAS, Partinobre Brito; RECH, Terezinha. O uso da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno depressivo: uma abordagem em grupo. Santa Cruz do Sul ,  n. 32, p. 98-113, jun.  2010 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-65782010000100007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em  29  maio  2018.
POWELL, Vania Bitencourt et al . Terapia cognitivo-comportamental da depressão. Rev. Bras. Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 30, supl. 2, p. s73-s80,  Oct.  2008 .   Disponível em; < http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30s2/a04v30s2.pdf >. Acesso em  29 maio 2018.