TCC 2105

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ESTÁCIO DE ALAGOAS
CURSO DE NUTRIÇÃO
Maria Clara Nunes Broussaud
INTOLERÂNCIA À LACTOSE E SUAS REPERCUSSÕES NUTRICIONAIS
MACEIÓ - ALAGOAS
2018
MARIA CLARA NUNES BROUSSAUD
INTOLERÂNCIA À LACTOSE E SUAS REPERCUSSÕES NUTRICIONAIS
Trabalho de Conclusão de Curso elaborado por Maria Clara Nunes Broussaud, sob orientação da Ma Danielly Cavalcante Vieira, desenvolvido para submissão ao processo de seleção para o Título de Nutricionista da Faculdade Estácio de Alagoas.
Orientadora: Danielly Cavalcante Vieira
MACEIÓ- ALAGOAS
2018
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO.................................................................................................0
PROBLEMA......................................................................................................0
HIPÓTESE.........................................................................................................0
JUSTIFICATIVA..............................................................................................0
OBJETIVOS......................................................................................................0
METODOLOGIA..............................................................................................0
REFERÊNCIAS.................................................................................................0
INTRODUÇÃO 
	 A alteração no organismo do indivíduo que dificulte ou impossibilite a digestão do leite no intestino, geralmente dada por uma deficiência enzimática da lactase, denomina-se intolerância a lactose, sem que seja necessária uma resposta imunológica no processo (TUMAS; CARDOSO, 2008). Em estudos genéticos pode ser observada uma mutação nas populações após o período neolítico, onde foi introduzido o leite na alimentação dos indivíduos e houve maior domesticação de animais laticínios. A intolerância a lactose é um traço genético interligado com a pecuária. Com a adesão do leite em suas refeições os indivíduos foram desenvolvendo traços genéticos mais tolerantes a lactose, principalmente naquelas populações em que a inserção do leite na alimentação é mais antiga. A inserção fez com que populações como o norte europeu, onde tinham o costume antigo de beber leite não processado, desenvolvesse maior tolerância a lactose que no sul europeu. As etnias com maior índice de intolerância à lactose são asiáticos, sul-americanos e negros, e as encontradas com menor índice são holandeses, norte-europeus e britânicos (SILANIKOVE; LEITNER; MERIN, 2015).
	A atividade enzimática da lactase diminui sua atividade após o desmame, isso ocorre na maioria dos mamíferos e é considerado normal, quando apresentam sintomas ao se ingerir o leite pode-se ter algum distúrbio no processo de digestão da lactose. Existem três formas da intolerância a lactose se manifestar no indivíduo: primária, secundária e congênita. Na intolerância à lactose primária a diminuição da enzima ocorre de forma alterada, podendo ocorrer uma ausência parcial ou por completo, onde o individuo começa a desenvolver os sintomas da intolerância e é considerada o tipo mais comum. (DE SÁ; DELANI; FERREIRA, 2018). A má digestão a lactose secundária, se dá após o aparecimento de doenças intestinais, como gastroenterites, doença celíaca, giárdia, entre outros no indivíduo que afetam a borda em escova. O aparecimento dessa condição se da independente de raça ou etnia (SZILAGYI, 2015). A terceira forma de se manifestar é a intolerância à lactose congênita, considerada muito rara, que se manifesta nos primeiros meses de vida e se caracteriza pela deficiência da enzima, ocasionando sintomas ao ingerirem o leite materno e alimentos contendo lactose (DE SÁ; DELANI; FERREIRA, 2018).
		
	Existem alguns tipos de exames laboratoriais que possam detectar o mal funcionamento da enzima lactase. Dentre eles os métodos mais comuns são o de teste sanguíneo de intolerância à lactose e o teste de hidrogênio expirado, ambos exigem um certo preparo antecipado do indivíduo (HARTWIG, 2014). Para um tratamento adequado da intolerância a lactose recomenda-se a privação de produtos contendo lactose, porém em alguns casos podem ser recomendados produtos com a molécula de lactose previamente hidrolisada (GASPARIN; CARVALHO; DE ARAUJO, 2010). Se não tratados de forma adequada, indivíduos com intolerância a lactose podem desenvolver complicações nutricionais relacionadas com a falta de nutrientes e vitaminas, podendo até desenvolver patologias mais graves provindas da carência desses nutrientes (BARBOSA; ANDREAZZI; 2011).
	O presente estudo tem como principal objetivo reunir informações mais recentes e relevantes, contribuindo para o tratamento nutricional em intolerantes a lactose, criando assim uma revisão bibliográfica e facilitando o acesso a informação sobre a patologia.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de literatura, dos quais foram incluidos no estudo artigos, livros, teses e dissertações encontrados, nas bases de dados: Scielo, Lilacs, Pubmed e google acadêmico que abordassem o tema, publicados nos últimos 10 anos. Tendo como palavras-chave: Intolerância à lactose; Lactase; Lactose.
RESULTADOS 
FISIOPATOLOGIA DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE
	A mucosa intestinal é o local onde a enzima lactase se encontra, tendo uma funcionalidade no duodeno aproximadamente 40% menor que a atividade no jejuno. As moléculas de lactose que não foram hidrolisadas no intestino não conseguem ser absorvidas por tal, desta forma são rapidamente levadas ao cólon, onde as moléculas de lactose passam por um processo de conversão realizado pela flora bacteriana do intestino. Durante o processo de fermentação, as moléculas de lactose são convertidas em ácidos graxos de cadeia curta, gases hidrogênio e carbônico, produzindo o butirato, propinato e acetato. Os ácidos graxos de cadeia curta são absorvidos pela mucosa colônica enquanto os gases são eliminados pelo pulmão, desta forma servindo como método de diagnóstico para a intolerância à lactose. Quando a molécula de lactose necessita ser fermentada pelas bactérias da flora o transito intestinal e a pressão intracolônica aumentam, podendo desencadear dores abdominais e inchaço. As fezes amolecidas comumente encontradas na sintomatologia dos intolerantes se da por meio da grande secreção de eletrólitos e fluidos devido a acidificação da substancia contida no cólon e pelo aumento da carga osmótica no intestino, com auxilio também do transito intestinal que sofre alterações, tendo uma maior velocidade de passagem (MATTAR et al 2010).
	A relação entre a intolerância à lactose e o aparecimento de sintomas depende muito de cada caso, e pode caracterizar o tipo de intolerância que o indivíduo possui, visto que nem sempre o intolerante a lactose pode desenvolver sintomas (MATTAR et al, 2010). 
Essa patologia pode se manifestar de diversas formas no organismo, e é classificada em três tipos. Um dos tipos é a intolerância à lactose primária, que se caracteriza na ausência da enzima lactase parcial ou por completa, que costuma se desenvolver em diferentes idades e grupos étnicos, resultando em uma má absorção da lactose e consequentemente a hipolactasia. A intolerância à lactose congênita é uma condição rara, de origem genética, na qual o indivíduo nasce com a deficiência ou com ausência total de lactase. Os sintomas mais comuns são diarreia liquida de odor ácido, distensão abdominal e vômitos. Em alguns casos, principalmente em recém-nascido, pode apresentar sintomas mais graves, por isso é de suma importância um diagnostico precoce. Por fim, a intolerância à lactose secundária, que se dá devido a algum processo anterior que resultou em lesões nas camadas do intestino, prejudicando a produção de lactase, já que esta localizada nas bordas do intestino delgado. As principais causas são: Doença de Crohn, doença celíaca, medicamentos para tratamento de neoplasias, remédios e tratamentospara o câncer, síndrome do intestino irritável, e dentre outros. Na maioria dos casos com a melhora das lesões a atividade da enzima lactase pode voltar a sua normalidade (MATHIÚS, 2016).
DIAGNÓSTICO 
	Cada indivíduo tem sua sintomatologia própria, a percepção dos sintomas varia de paciente para paciente, o que dificulta muito na abordagem clínica para saber se há uma intolerância ou não, por este motivo é muito relativo de se obter uma conclusão fidedigna através somente da anamnese clinica (WORTMANN; SIMON; DA SILVEIRA, 2013). Um dos meios confiáveis de diagnóstico muito utilizado da intolerância à lactose é por via dos gases que são produzidos pelas bactérias da flora intestinal após a ingestão de lactose. Tais gases são expirados pelo pulmão podendo ser utilizado o método de hidrogênio expirado, sendo mensurado através de um aparelho que detecta o ar expirado pelo indivíduo, podendo assim detectar os níveis de gases expelidos e avaliar se o processo de digestão da lactose esta ocorrendo de forma correta (MATTAR et al, 2010). Nos princípios da descoberta da intolerância a lactose, um dos métodos mais utilizados era a biopsia intestinal, não muito utilizado nos dias atuais por ser considerado um método de diagnostico extremamente invasivo e pela heterogeneidade das quantidades de lactase ao longo do intestino (SZILAGYI, 2015).
	Na atualidade foi descoberta a relação da intolerância à lactose com a genética. O gene que representa a lactases é denominado LTC, e existem duas formas desse gene se apresentar no organismo, uma delas esta correlacionada com a persistência à lactase e a outra forma está correlacionada com a deficiência de lactase no organismo. Sendo assim possível utilizar exames genéticos para descobrir a patologia no indivíduo, tornando um método mais confortável para os pacientes de realizar o diagnóstico (DE SÁ; DELANI; FERREIRA, 2018). Além destas formas de diagnóstico, uma das mais comuns utilizadas na atualidade é a curva glicêmica, onde o indivíduo fica em jejum e é administrado a ele 50g de lactose, em seguida após algum tempo é retirado uma amostra do sangue e mensurada a glicemia. O diagnóstico de intolerância à lactose é obtido quando o pico de glicemia não passa de 20 a 25mg/dl Tanto o teste da curva glicêmica quanto o do hidrogênio expirado demandam algum tempo de execução. A curva glicêmica pode desenvolver no paciente fortes dores relacionadas a dosagem de lactose, e o desconforto nos momentos de coleta de sangue. (WORTMANN; SIMON; DA SILVEIRA, 2013).
DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS
	A exclusão de alimentos contendo lactose por intolerantes pode ser prejudicial se não houver um acompanhamento para adequação de nutrientes. Alimentos lácteos fornecem para os indivíduos uma excelente fonte de cálcio e a redução da ingestão de cálcio pode estar interligada diretamente com a redução da densidade mineral óssea, podendo auxiliar no desenvolvimento de osteoporose. Apesar da lactose não ser bem digerida por intolerantes, se é observado que o cálcio do leite e produtos lácteos ainda é bem absorvido pelo organismo (LOMER; PARKES; SANDERSON, 2008). 
	Adultos que reduziram a quantidade da ingestão da lactose tiveram maiores chances de sofrer uma fratura óssea. Um estudo realizado em crianças na Nova Zelândia relatou que foi encontrado um aumento três vezes maior da probabilidade da incidência anual de fratura de antebraço distal em crianças com a dieta isenta de lactose quando comparadas a população geral (WILT et al, 2010).
	Em longo prazo, a deficiência de cálcio pode gerar complicações mais graves como a calcificação cardiovascular, pois a carência desse mineral provoca a aparição de estruturas vesiculares na matriz de tecidos ossificados, auxiliando assim o aparecimento de doenças cardiovasculares (LIBERMAN et al, 2013). A hipocalcemia também pode desregular o processo de homeostase do coração, visto que tem como função a contração dos músculos que compõe as artérias (ZAMBONI et al, 2012).
	Nutrientes como potássio e magnésio também são encontrados no leite, em conjunto com as vitaminas A e D. Considerado um alimento muito barato, o leite é a forma mais econômica do mercado de se consumir esse conjunto de nutrientes, com um menor custo por caloria, desta forma apresentando maior custo-benefício. A vitamina D encontrada no leite auxilia a absorção do cálcio no organismo, desta forma contribuindo para a manutenção da massa óssea. Tendo conhecimento das riquezas do leite e seus benefícios, pode-se ser observada a delicadeza a equilibrar uma dieta com restrição de leite, em nível de adequar todos os nutrientes nele presentes (PASSANHA et al, 2011).
	Se a vitamina A não conseguir ser balanceada corretamente após a exclusão do leite pode proporcionar uma hipovitaminose A, das quais tem como uma das consequências a xeroftalmia, que são sinais e sintomas oculares que se manifestam no indivíduo que podem resultar em cegueira nutricional, muitas vezes irreversível (SANTOS; VELARDE; FERREIRA, 2010). A vitamina A também possui um papel muito importante no crescimento e desenvolvimento fetal, no sistema imunológico, na diferenciação celular e integridade do epitélio e regula a proliferação celular. Sua carência pode desencadear distúrbios na resposta imunológica e distúrbios na mobilização do ferro, aumento de contágio por doenças infecciosas, atraso no crescimento, anemia e distúrbios na diferenciação celular (BARROS et al, 2010),
	Segundo Da Silva (2017) além da deficiência de cálcio, a ingestão irregular do leite pode gerar deficiências nutricionais nos níveis de vitamina b12, muito encontrada nos alimentos ricos em lactose. A vitamina b12 é encarregada da formação dos glóbulos vermelhos, das células do sistema nervoso e ósseo. A deficiência dessa vitamina poderia acarretar várias alterações interligadas ao funcionamento do corpo, como: desordens mentais e cognitivas pois está relacionada com a produção de neurotransmissores e hormônios, anemia e disfunções graves do organismo.
	Os minerais magnésio e zinco também podem ser absorvidos através da ingestão do leite, sendo responsáveis pela manutenção do sistema imunológico, pela cicatrização e também no sistema osteoarticular. A diminuição da ingestão desses minerais podem acarretar alterações de imunidade, na cicatrização e na estrutura óssea (DA SILVA, 2017). Os alimentos lacticínios são ricos em fósforo, visto que em sua composição é encontrada uma abundancia desse mineral (BRUM; SANTOS JÚNIOR; BENEDETTIC, 2009).
	A hipomagnesemia no indivíduo pode provocar várias complicações na saúde do individuo, pode também resultar em desequilíbrio entre a absorção intestinal, e também pode auxiliar a induzir a hipocalcemia, já que a hipomagnesemia provoca uma diminuição na liberação do paratormônio, que é responsável por estimular a captação do cálcio (PÉREZ GONZÁLEZ; SANTOS RODRÍGUEZ; COTO GARCÍA, 2009). 
"Hipocalcemia geralmente está presente na hipomagnesemia grave e seu grau parece estar relacionado à gravidade da depleção de magnésio" (DE FREITAS DUTRA et al, 2012, p.415). Isso não é uma citação tão importante ao ponto de se fazer direta. Tente reescrever como citação indireta.
	A hipozincemia no organismo pode acarretar diversas complicações, principalmente no aspecto da imunidade do indivíduo. A falta de zinco no organismo pode ser um marcador para desenvolver a linfocitopenia, que reduz a ação das células T e a relação entre as células CD4+/CD8+, que são células responsáveis pela resposta imunológica do organismo. O zinco também é importante na realização da síntese de anticorpos, ativação do mecanismo de morte natural das células e a citotoxidade, sua deficiência acarreta problemas relacionados a baixa imunidade e resposta alterada do organismo a agressões (DE MACÊDO et al, 2010).
	A hipofosfatemia pode prejudicar em diversas ações fisiológicas no corpo humano, o fósforo atua nas rotas metabólicas dos carboidratos, lipídios e proteínas, também são responsáveis pela produção e armazenamento de energia no organismo. Assimcomo o cálcio, o fosforo também tem sua contribuição na estrutura óssea do organismo, e auxilia na homeostase dos níveis de cálcio. Em níveis muito baixos de fósforo o indivíduo pode desenvolver cardiopatia, alterações neurológicas, insuficiência respiratória, rabdomiólise aguda e disfunção hematológica (VIANA; BURGOS; SILVA, 2012).
	Os baixos níveis de potássio no organismo são denominados hipocalemia, assim como a hipofosfatemia e a hipomagnesemia as manifestações das alterações clínicas são raras, costumam se manifestar apenas se o déficit de eletrólitos for severo, podendo causar arritmia cardíaca e hipomotilidade intestinal (VIANA; BURGOS; SILVA, 2012).
	
ADESÃO AO TRATAMENTO 
	Realizar uma mudança nos hábitos alimentares de um indivíduo normalmente tende a ser parte de um processo lento, pois a adesão a uma reeducação alimentar a um indivíduo habituado com um tipo de alimentação envolve muito mais do que apenas uma mudança na dieta. Os hábitos alimentares estão relacionados com alguns fatores: culturais, como as crenças transmitidas por familiares ou instituições sociais; econômicos, encontramos a questão da renda do indivíduo e da disponibilidade do alimento no mercado; e os sociais, que podemos destacar a aceitação ou rejeição de alguns padrões alimentares impostos pela sociedade . Além destes três fatores principais que influenciam na adesão da dietoterapia temos a adoção de hábitos alimentares inadequados, muitas vezes provocados por aversões alimentares, crenças e tabus ou proibições de consumir determinados produtos (PONTIERI; BACHION, 2010). 
	Sabendo que há um declínio comumente observado nos níveis de lactose após o desmame, tal declínio não necessariamente irá levar a um quadro de intolerância à lactose, especialmente se o indivíduo aderir na alimentação quantidades modestas de lactose, como por exemplo, o leite do cereal matinal ou café. Porém se houver a intolerância à lactose ou houver diagnósticos inconclusivos deve ser administrada uma dieta detalhada em conjunto da história dos sintomas, e se os sintomas forem muito invasivos, a lactose poderá até ser excluída da dieta. A exclusão inadequada da lactose na dieta pode desenvolver carências nutricionais no indivíduo, esses indivíduos devem ser encorajados a reintroduzir a lactose na dieta quando os sintomas já não se manifestem mais, para avaliar se a exclusão completa da lactose se é mesmo necessária. Normalmente, indivíduos intolerantes a lactose possuem uma aceitação de até 240mL de leite, aproximadamente 12g de lactose por dia, contanto que sejam bem distribuídos ao longo do dia (LOMER; PARKES; SANDERSON, 2008).
Além disso a reintrodução da lactose na dieta do indivíduo pode auxiliar na redução dos sintomas, pois ocorre uma adaptação da microflora colônica, onde a lactose atua como um prebiótico (LOMER; PARKES; SANDERSON, 2008). No estudo de Shaukat et al (2010), de acordo com testes realizados, foi observado que o indivíduo pode ingerir até 12g de lactose em uma dose única sem a adição de outros nutrientes sem sentir os sintomas da intolerância a lactose. Já dosagens de 15 a 18g de lactose foram bem toleradas quando misturadas a outros nutrientes, em 24g foi possível observar sintomas proeminentes da patologia se manifestarem com mais facilidade e em 50g foi possível observar sintomas substanciais em quase todos os indivíduos.
	Deve-se haver a adequação da dieta em relação aos níveis de lactose na alimentação, incluindo ingestão de alimentos lacteos com suas formas alteradas como por exemplo, iogurtes, queijos, leites com baixa lactose. O uso oral da enzima lactase também pode ser recomendada para auxiliar os níveis de lactose intestinal (SZILAGYI, 2015). Nos casos de intolerância à lactose congênita em bebes, a alimentação do recém nascido deve ser administrada através de fórmulas a base de frutose e sacarose (DE SÁ; DELANI; FERREIRA, 2018).
	Outro ponto a ser levado em consideração que a temperatura dos alimentos, a presença de fibras, cereais entre outros sólidos, o conteúdo energético do alimento e sua composição nutricional alteram o tempo de digestão no organismo, mais especificamente o esvaziamento gástrico, isso quer dizer que o alimento tem mais tempo exposto no intestino delgado, facilitando assim a hidrólise da molécula de lactose, e desta forma auxiliando a reduzir os sintomas em alguns casos (LOMER; PARKES; SANDERSON, 2008).
	Os alimentos probióticos auxiliam na resposta imune do organismo, na síntese de proteínas do complexo B, tem propriedades contra a evolução do câncer, auxilia a modular os níveis de colesterol sérico e melhora na digestão da lactose por intolerantes a lactose (BADARÓ, et al 2008). Os probióticos reduzem os sintomas de inchaço o q seria inchaço? E melhora esse sintoma apenas? possivelmente como consequência da presença de lactase microbiana nas bactérias do ácido láctico, auxiliando assim na digestão da lactose (LOMER; PARKES; SANDERSON, 2008).
	Indústrias lacticíneas tem produzido leite e derivados com teores baixos ou até mesmo zero lactose. O leite é um alimento muito completo na dieta de um indivíduo pois contém em sua composição sais minerais, gordura, lactose, vitaminas, cálcio, fósforo, proteínas, que ajudam no bom funcionamento do organismo. Apesar de ter um grande valor nutricional, não se é recomendado que faça o uso excessivo de leite com baixo teor de lactose pq? e não é recomendado para pessoas diabéticas, devido a quebra do dissacarídeo realizada por enzimas se consegue observar um maior teor de glicose nesses alimentos explique melhor (RAMALHO; GANECO, 2016).	
	Leites e derivados que tem a lactose previamente hidrolisada em até 80% são indicados para pacientes com intolerância a lactose pois torna a ingestão do alimento tolerável. Também é possível substituir esses produtos por alimentos a base de soja, pois esses produtos podem ser utilizados como fonte de carboidratos. O uso de alimentos derivados do leite fermentados são outra alternativa para a regularização da alimentação na intolerância a lactose, pois esses alimentos apresentam a lactose parcialmente hidrolisada (LUIZ et al, 2008 apud GASPARIN et al, 2010).
		É importante que, na medida do possível os alimentos derivados da lactose não sejam completamente excluídos da dieta, visto que 70% do cálcio da alimentação provém destes alimentos, e desta forma tentar manter uma dieta com ingestão de ao menos alguns produtos lácteos, com tanto que seja tolerado pelo organismo do indivíduo. Um dos maiores problemas encontrados na intolerância a lactose é conseguir adequar a alimentação para suplementar os nutrientes encontrados no leite, sendo necessário desta forma um acompanhamento profissional para a orientação e regularização de novos hábitos alimentares (POSSAMAI, 2010).
REFERÊNCIAS
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