Tanatologia

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Aula 11 – Final de Tanatologia
Exame Necroscópico
Os sinônimos mais utilizados para designar esse exame necroscópico são: autópsia, necroscopia, tanatoscopia, necrotomopsia, exame cadavérico e autópsia.
É a maior, mais complexa e mais exigente de todas as perícias médico-legais. 
Uma vez realizada, torna-se impossível refazê-la em condições apropriadas. 
Nunca é perícia que envolva urgência médico-legal e, portanto, somente deveria ser realizada à luz do dia, no mínimo seis horas após a morte, em instalações apropriadas e contando com todo o material necessário. No entanto, é a que mais frequentemente é realizada em condições, locais e horários inadequados. 
Tal exame é composto por diferentes componentes:
Tanatognose: diagnóstico da morte, que contempla os fenômenos cadavéricos vistos anteriormente;
Cronotanatognose: diagnóstico do tempo da morte, também já visto;
Identificação;
Exame externo;
Exame interno.
A necropsia médico-legal é o exame detalhado e metódico do cadáver, com vistas a determinar tanto a causa médica e quanto a causa jurídica da morte. 
A causa médica é o que é colocado no atestado de óbito, como choque hipovolêmico, choque cardiogênico, intoxicação exógena etc, e a causa jurídica é homicídio, suicídio ou acidente. Normalmente a necropsia tem como finalidade maior saber a causa jurídica da morte, e muitas vezes a definição final dessa causa passa por levantamento testemunhal e por outras análises periciais para poder chegar à conclusão se foi homicídio, suicídio ou acidente. Então depende de outras coisas além da necropsia. O médico legista, ao determinar a causa jurídica da morte dá subsídios à justiça para que ela conclua sobre a causa jurídica da morte.
Relembrando da aula anterior De acordo com o artigo 162 do Código de Processo Penal:
“A autópsia será feita pelo menos seis horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo o que declararão nos autos. ”
(Mas se o cadáver apresenta sinais e não existe dúvida de que ele está morto, como por exemplo, casos de carbonização ou decapitação, não é preciso esperar esse tempo, ou seja, se a causa da morte está visível externamente).
Reforçando, então, devido à extrema importância de se realizar um bom exame necroscópico, deve-se levar em consideração alguns requisitos necessários para esse processo, sendo eles:
Ambiente físico adequado;
Profissionais bem treinados: tanto médico, quanto o auxiliar de necropsia, uma vez que não adianta iniciar um procedimento se não souber o que está procurando;
Suporte laboratorial é necessário se fizer uma colheita de exame de sangue, urina, sêmen, ou outros, a fim de fazer a dosagem toxicológica, DNA;
Material cirúrgico, para conseguir trabalhar adequadamente;
Equipamentos de proteção individual;
Não realizar necropsia à noite (lembrar que não existe emergência, um tempo mínimo para a realização desse procedimento).
Não se deve esquecer de sempre realizar uma descrição minuciosa de cada vítima da autópsia:
Documentação: não só através da confirmação dos documentos legais (ex: identidade) que vêm com a vítima, mas também fazer a sua documentação, através da descrição das peculiaridades da pessoa, como cabelo, tatuagem, cicatriz, piercing.... Para esse registro utiliza-se de fotografias principalmente.
Vestes: buscando procurar uma relação do tipo de lesão que aparece nas roupas com o corpo da vítima. Aqui ainda é chamado de exame peri-necroscópico;
Exame externo: se eu encontrei uma lesão na roupa eu vou procurar a correspondendo no cadáver e fazer a descrição da mesma;
Exame interno: também se relacionando com as feridas observadas externamente;
RX (tiros, carbonizados, putrefeitos): ajudam a localizar objetos, como um projétil;
Laboratório (coleta de secreções, como sangue, urina e líquido espermático): nessa parte laboratorial pode ser feito o exame toxicológico para poder verificar a ingestão acidental ou proposital de alguma substância, bem como pode também coletar secreção, por exemplo, quando tem a suspeita de violência sexual, sendo coletado espermatozoide.
PAFs coletados e identificados separadamente. Todo projétil de arma de fogo tem que ser identificado e encaminhado para a delegacia. Isso vale também no hospital, por exemplo, se você tiver num plantão e for retirado um projétil dele tem que coletar, identificar (de onde foi retirado e nome da vítima) e fazer um ofício encaminhando para a delegacia. Lembrando que a identificação dos orifícios de entrada e saída dos projéteis ajudam a ver qual era a localização do atirador no momento do ato.
É importante lembrar que existem diferenças quando as lesões acontecem ou “intra-vitam” ou “post-mortem”.
OBS: No caso da maceração (que é quando o baby morre ainda no ventre na mãe) a reação não é do cadáver em si, a princípio, mas sim do corpo da mãe em cima da criança. Já a autólise e putrefação ocorre pelo próprio corpo mesmo.
Os principais erros cometidos durante um exame necroscópico são:
Exame externo sumário ou omisso: na hora de avaliar o paciente deixa-se de detalhar uma informação importante ou acaba não olhando direito e perdendo a informação.
Interpretações por intuição: O perito de uma forma geral tem intuito. Então ele não pode achar que é isso ou aquilo. Ou É ou NÃO É. Em nenhum momento pode ser feita uma expectativa: "Estou achando que é isso", ou seja, não se pode achar nada que não tenha uma comprovação;
Falta de ilustração, muitas vezes por falta do material adequado para o trabalho;
Entendimento errado dos fenômenos post mortem, por exemplo por falta de conhecimento;
Necropsias incompletas: Fazer a necropsia de forma superficial, sem aprofundamento necessário, como em casos de vítimas poli traumatizadas em que não se abre todas as cavidades necessárias à investigação da causa da morte. (Mas não esquecer de que a necropsia deve sempre ser direcionada, ou seja, se a vítima levou apenas um tiro na cabeça, e não teve mais nada no resto do corpo, NESSE CASO, não há a necessidade de abrir a cavidade abdominal, por exemplo).
OBS: Sempre lembrar das situações em que não há um médico legista na localidade: em casos assim o delegado institui um médico para a realização da necropsia, mas como, muitas vezes, não há o conhecimento necessário para tal procedimento, ocorre apenas uma descrição externa dos ferimentos.
Exames à noite: Não devem ser realizados exames de necropsia à noite. Necropsia não é urgência, e não existe determinação do tempo para que ela seja realizada, por exemplo, se for preciso ficar 3 dias para que a avaliação adequada seja feita, o corpo vai ficar lá. 
OBS: Deve-se lembrar do Espectro Equimótico de Legrand du Saulle, o qual há a série de graduação das equimoses, que possui uma relação direta com a iluminação, isto é, se a necropsia for realizada com vapor de mercúrio dentro da sala, o corpo fica totalmente branco, e com isso, algumas equimoses amareladas acabam quase que desaparecendo. 
Falta de exames subsidiários, visto que eu preciso saber se a pessoa estava embriagada ou tinha feito uso de alguma droga ilícita, ou seja, é preciso ter auxílio dessa parte toxicológica;
Imprecisão e dubiedade da causa mortis e das respostas aos quesitos. Ao terminar uma necropsia, existem quesitos previamente estipulados que devem ser preenchidos e encaminhados ao juiz;
Incisões desnecessárias: A pessoa leva um tiro na cabeça, não tem motivo para abrir tórax e abdome.
Obscuridade descritiva: É necessário descrever de uma forma clara, precisa e concisa, explicando o que aconteceu de forma direta e não ficar utilizando termos muito complicados que dificultam a interpretação. 
OBS: Exumação: é um tipo de necropsia, mas com uma particularidade: o corpo já estava sepultado. É preciso ter uma boa causa para a realização deste pedido. 
A exumação costuma ocorrer basicamente por dois motivos:
Descobre-se depois que existe uma chance de a vítima ter sido envenenada, aí pede para exumarpara realizar a avaliação. Costuma ser chamada de necropsia complementar;
Descobre-se um corpo clandestino em alguma cova, um cadáver que foi ocultado, logo, é preciso exumar para saber qual foi a causa da morte. Costuma ser denominada de necropsia primária.
Em casos de confirmação de paternidade, para fazer uma análise do DNA, por exemplo, não se exuma o corpo, mas sim, faz-se uma comparação com algum parente vivo da vítima.
Solicitação feita em caráter especial com objetivos criteriosamente justificados e quesitos específicos para averiguar algum detalhe da exata causa da morte, identificação ou grave contradição.
Sobre a perícia da exumação:
É dirigida aos objetivos a serem esclarecidos;
É preciso uma localização prévia e precisa do túmulo;
Existe um auxílio da autoridade para isolar o local;
Há a presença da autoridade solicitante; 
Deve-se descrever detalhes;
Conclusão: elaboração de laudo pós-exumação.
OBS: Deve-se lembrar que a necropsia é um procedimento que não é para ser repetido, visto que as evidências vão se perdendo.
FASES DO EXAME NECROCÓPICO
Identificação
Registram-se os elementos capazes de contribuir na identificação médica (sexo, idade estimada, cor, altura, peso, raça, cabelos, barba, olhos, arcadas dentárias e sinais particulares), ou seja, é uma descrição pormenorizada da vítima.
Nessa etapa descreve-se todas as peculiaridades da vítima, ou seja, se ela tem alguma cicatriz, mancha, tatuagem, piercing ou amputação de membro, por exemplo.
 Aqui vemos que o técnico ainda se preocupou em identificar a vítima de diferentes formas através da barba.
Observe que no pescoço da vítima é possível observar livor.
 
Exame Externo
Compreende o exame das vestes e das lesões, anormalidades e todos os elementos significativos observados pela inspeção da superfície externa do cadáver, ou seja, descreve-se minuciosamente não só o corpo da vítima, mas também suas roupas.
Esta é a fase da necropsia habitualmente mais rica em informações relevantes. 
Embora o exame interno costume ser imprescindível para o diagnóstico da causa médica da morte, ao final desta fase, em talvez a maioria dos casos, os peritos já têm a grande maioria dos elementos necessários para suas conclusões. 
Nessa etapa busca-se a correspondência entre a lesão nas vestes da vítima e no corpo da mesma. E na próxima etapa será buscado o correspondente interno.
Ex: vítima com uma camisa bege, com uma blusa cinza de lã com detalhes brancos por baixo, e ainda veste uma jaqueta jeans por cima.
Exame Interno
Compreende a abertura das cavidades, o exame das vísceras e a coleta de material para exames complementares, mas sempre de forma direcionada. Busca-se aqui o correspondente interno para as lesões externas anteriormente encontradas.
Descrevem-se as alterações encontradas, o volume das coleções líquidas, sanguíneas ou não, as lesões traumáticas por ação direta e indireta do agente vulnerante e os eventuais trajetos com sua direção e sentido, correlacionando tudo com os achados do exame externo.
Fundamentam as conclusões a respeito da causa da morte, em ordem decrescente de importância, a destruição de centros e órgãos vitais, os estigmas da asfixia, as hemorragias (tanto pelo seu efeito hemodinâmico como pela sua ação mecânica), os sinais característicos das embolias, dos choques (hipovolêmico, tóxico ou neurogênico) e os estigmas das síndromes infecciosas e falências de sistemas ou órgãos.
Pode-se realizar, dependendo do tipo de lesão observada:
Exame da cavidade craniana;
Exame das cavidades torácica e abdominal;
Exame da cavidade vertebral;
Exame dos órgãos do pescoço (ex: casos de asfixia);
Exame das cavidades acessórias da cabeça.
Abertura da cavidade abdominal.
 Exemplo de hemoperitônio: sangue maciço dentro da cavidade abdominal. Nesse caso houve um trauma hepático.
Aqui se observa que um projétil de arma de fogo transfigurou uma parte de um lobo pulmonar. É preciso sempre buscar o trajeto do mesmo dentro do corpo da vítima.
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Asfixias
Podem ser classificadas de acordo com o mecanismo:
Puras: são aquelas em que há apenas UM mecanismo envolvido;
Confinamento: exaurimento de oxigênio;
Por gases irrespiráveis: ex por monóxido de carbono: interrupção de hematose;
Sufocação: obstrução das vias aéreas
Direta obstrução da boca, narina ou da parte condutora por algum corpo estranho;
Indireta compressão do tórax ou abdome;
Afogamento: troca do meio gasoso pelo líquido;
Soterramento: troca do meio gasoso pelo sólido (terra).
Complexas: são aquelas em que há TRÊS mecanismos envolvidos, sendo eles aqueles três mecanismos de Hoffman: constrição mecânica (pelo material utilizado), obstrução vascular (de carótida e jugular) e inibição vagal.
Enforcamento (o laço aqui é acionado pelo peso do próprio corpo e é oblíquo, ascendente e interrompido no local do nó). Muito comum em casos de suicídio, logo não é comum encontrar outros sinais de violência;
Estrangulamento (o laço aqui é acionado por uma força externa e é horizontalizado). Muito comum em casos de homicídio, logo, costuma-se encontrar também outros sinais de violência.
Mistas: é aquela em que há DOIS mecanismos envolvidos
Esganadura: mão do agressor comprimindo o pescoço da vítima, logo, nesse caso o componente vascular não tem importância, sendo levado em consideração apenas a constrição mecânica e a inibição vagal. Lembrar que o famoso “mata leão” ou “gravata” também é um tipo de esganadura. Aqui não há um laço, mas sim escoriação ungueal e também é comum encontrar outros sinais de violência.
Existem, ainda, os sinais locais:
Presença de secreção rósea na boca;
Cogumelo de espuma;
Petéquias (muito comum na esganadura);
Exofitalmia;
Protrusão de língua.
E os sinais à distância:
Manchas de Tardieu (congestão visceral).
OBS: Na intoxicação por monóxido de carbono acontecem algumas particularidades, como:
Livor de hipóstase mais claro;
Rigidez mais tardia e de menor duração;
Pulmões em tom carmim;
Tonalidade rósea da face;
Sangue fluido e róseo;
Putrefação tardia.
Tanatologia
O que é importante saber em relação ao tempo de surgimento das coisas? Os fenômenos consecutivos, PELO MENOS, são de suma importância ter um bom conhecimento: são os mais utilizados no dia a dia.
Livor de Hipóstase: acontecem entre duas e três horas e se fixam entre oito e doze horas.
Rigidez cadavérica: Surge craniocaudal, aparecendo primeiro na mandíbula depois da 2ª hora; em seguida nuca (2-4 h.); nos membros (4-6 h.) e nos músculos do tórax (6-8 h.). Essa rigidez se desfaz em 24 horas.
Conteúdo Estomacal: A digestão se faz no estômago em torno de 4-7 horas (podendo ser menos ou mais). Mas isso depende do volume e do tipo de alimento que a pessoa ingeriu. 
Algidez: Queda da temperatura corporal. Nas primeiras 3 horas a queda de temperatura do cadáver é de meio grau (0,5°) por hora. A partir da quarta hora é de 1° por hora.
Mancha Verde Abdominal: Em média surge entre 18 a 36 horas. Tem início na fossa ilíaca direita.
Sinal de Sommer e Larcher: Evaporação Tegumentar (fundo de olho que perde sua consistência gelatinosa para ficar com uma consistência desidratada, na qual quando você aperta ele tende a afundar). Mancha azul-enegrecida da esclerótica, que aparece primeiro no ângulo externo do globo ocular e depois, também, no ângulo interno, nos cadáveres que permaneceram com os olhos abertos depois da morte. O processo tem início 2 a 3 h tornando-se negra em 6 horas.
OBS: Não precisa saber, por exemplo, sobre o crescimento dos pelos da barba ou sobre a perda de peso após a morte, apenas esses principais, os que acontecem/começam a acontecer logo após o óbito. Não precisa focar nos fenômenos que levam semanas para ocorrerem. 
Relembrando: 
Os sinais imediatos de morte são aqueles que ocorrem logo após o óbito, e são também denominados de sinais negativos de vida. Esses sinais costumam depender da habilidadedo examinador, log, são passíveis de erros. São eles: inconsciência, imobilidade, insensibilidade, parada respiratória e parada cardíaca. É por causa dessa fragilidade que precisa esperar aquelas seis horas para realização da autópsia.
Já os sinais consecutivos são também denominados de sinais positivos de morte. É preciso de, pelo menos, dois deles para dar a confirmação da morte. São eles algidez, rigidez, hipóstase ou livor, mancha verde abdominal.
Os tardios destrutivos são autólise (morte celular), maceração (fenômeno inflamatório sem componente bacteriano) e putrefação, com as fases de coloração, gasosa, coliquativa e esqueletização.
Excepcionalmente podem existir os tardios conservativos, que são mumificação, saponificação, calcificação, congelação, corificação e fossilização. Nesses casos o ambiente influencia intimamente.
Traumatologia Forense
Lembrar dos diferentes tipos de energias:
Mecânica: são aquelas causadas pelos instrumentos perfurantes, contusos, contundentes, pérfuro-contusos, pérfuro-cortantes ou corto-contusos.
Física
Temperatura
Insolação: ação dos raios solares que através da sudorese e desidratação causam queimaduras na pele;
Intermação: ação da temperatura por um foco artificial, como uma caldeira;
Queimadura: pode ser pelo calor (classificada até lesão de quarto grau) ou então pelo frio (classificada até lesão de terceiro grau);
Eletricidade: se for eletricidade artificial é chamada de eletroplessão (com ou sem óbito), mas se for uma eletricidade natural é chamada de fulminação (se houver óbito) ou de fulguração (quando não há óbito).
Pressão atmosférica: mal das montanhas quando há rarefação do oxigênio e mal dos escafandristas (mergulhadores) quando há um aumento da pressão sobre o corpo;
Radioatividade: raio-x, energia atômica;
Química:
Vitriolagem: ocorre com ácido sulfúrico, substâncias cáusticas;
Venenos: substâncias criadas com o intuito de causar dano;
Físico-química: asfixias;
Bioquímica: inanição;
Biodinâmica: choque;
Mista: fadiga.
OBS 1: Sinal de Lichtenberg
Ocorre na fulguração;
Há queimadura de vasos superficiais;
Assemelha-se a uma tatuagem com formato de árvore.
 
OBS 2: Marca elétrica de Jellinek
Ocorre com qualquer tipo de eletricidade;
Marca a entrada da corrente elétrica no corpo;
É branca/amarelada, forma circular/elíptica/estrelada, consistência endurecida, bordas altas, leito deprimido, fixa, indolor, asséptica e de fácil cicatrização.