Doença de Chagas

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Resumo de MAD – por: Eva Carneiro
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DOENÇA DE CHAGAS
Considerações iniciais:
Atualmente no Brasil já existe controle da transmissão vetorial;
A transmissão se dá por via sanguínea, vetorial e vias alternativas (no Brasil, se destaca a via alternativa alimentar);
O vetor transmissor era o triatoma, porém com a eliminação desse vetor, o Trypanossoma cruzi conseguiu se adaptar a outras espécies: Triatoma infestans, Triatoma panstrogylus e Triatoma rhodnius;
Problema da doença: comprometimento cardíaco e digestivo (raro);
São pacientes com sorologia positiva, mas assintomáticos, pois o Trypanossoma cruzi vive em relação harmônica com o hospedeiro, caracterizando uma fase indeterminada da doença de Chagas – o paciente pode passar 50 anos assintomático;
Tratamento restringe-se à fase aguda, quando o parasito está na forma tripomastigota metacíclica;
Na fase crônica, o médico limita-se a conferir ao paciente melhor qualidade de via. Pois, não há cura; o parasito encontra-se na fase amastigota e já está nos cardiomiócitos ou nas células do tubo digestivo. A forma amastigota não vai estar no sangue periférico e por isso quando é feito o exame da gota espessa dá negativa, mas a sorologia dá positiva. 
A forma amastigota está presente em duas patologias: Chagas e Leishmaniose;
A forma amastigota fica normalmente entre as fibras musculares, formando o ninho de amastigotas – caracterizando a fase crônica da Doença de Chagas e vai estar associada às alterações de cólon e esôfago.
Em casos de via congênita, as parasitoses que possuem transmissão vertical são: 
TOXOPLASMOSE
DOENÇA DE CHAGAS
MALÁRIA
MORFOLOGIA:
AMASTIGOTA
Forma esferoidal ou oval, com membrana única;
Núcleo grande e excêntrico;
Flagelo oculto presente na bolsa flagelar;
É a forma que se multiplica nas células do homem;
Se multiplica por divisão binária;
Ao eclodir as células do hospedeiro vertebrado, diferencia-se em tripomastigota sanguínea;
O cinetoplasto (onde localiza-se o DNA) é em forma de bastão e localizado entre o núcleo e a bolsa flagelar.
EPIMASTIGOTA
Forma um pouco mais alongada que a amastigota;
Cinetoplasto em posição anterior ao núcleo;
Flagelo mais iminente que se inicia no terço médio da célula;
Se multiplica no vetor transmissor;
Diferencia-se em tripomastigota metacíclica (liberado nas fezes ou urina do vetor).
TRIPOMASTIGOTA
Forma geralmente mais alongada;
Apresenta flagelo longo que se inicia posteriormente e volta-se anteriormente;
Flagelo fixo na membrana ondulante;
Cinetoplasto posterior ao núcleo;
Não tem capacidade de se multiplicar;
Apresenta duas formas: sanguínea (encontrada nos exames parasitológicos de sangue) e metacíclica (forma infectante presente nas fezes/urina do vetor – por isso não serve para fins de diagnóstico).
VIAS ALTERNATIVAS DE CONTAMINAÇÃO:
Acidente de laboratório;
Transplante de coração;
Ingestão de alimento contaminado (não higienizado).
CICLO DE VIDA do Trypanossoma cruzi
OBS.: A reprodução é assexuada em ambos os hospedeiros.
O barbeiro, contaminado com o parasita, elimina na pele do homem a forma tripomastigota metacíclica;
Essa forma é internalizada pelas células de defesa;
Há formação do vacúolo parasitário – mecanismo de sobrevivência intracelular criado pelo parasita, que impede a ação das células do sistema imune sobre ele;
Há multiplicação das amastigotas;
As amastigotas sofrerão divisão binária, ocasionando lise celular;
O produto dessa divisão cairá novamente no sangue na forma de tripomastigota sanguínea e podem atacar outras células;
Quando a tripomastigota sanguínea chega nos cardiomiócitos, transforma-se em amastigota – e essa situação é permanente – caracterizando a fase crônica da doença.
Outras Observações:
Quando a forma amastigota chega ao coração, com o tempo ocorre um processo inflamatório, que leva o paciente a um quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) – a qual é o principal indício de doença de Chagas.
 Na fase crônica têm-se as fases:
Determinada quando o paciente apresenta a forma cardíaca ou a forma digestiva.
Mista quando o paciente apresenta as duas formas.
Indeterminada quando o paciente está há muito tempo com a doença e não apresenta sintomas.
O Trypanossoma cruzi é um parasito sistêmico e que possui tropismo pelos cardiomiócitos.
O chagoma de inoculação (na face) é um sinal clássico da fase aguda da Doença de Chagas, também chamado de Sinal de Romaña (nos olhos).
Mesmo realizando o tratamento durante a fase aguda (quando apresenta sinal de romaña positivo), não há como garantir a cura do paciente. Pois, o Trypanossoma cruzi é sistêmico. 
O tratamento em qualquer uma das fases é voltado para a melhora da qualidade de vida do paciente.
A fase aguda dura 6 meses e o paciente pode apresentar: febre, mal estar, edema, hepatomegalia – pois o parasito é sistêmico. 
Pode haver deposição das formas do parasito em qualquer local, não apenas no coração.
Fase crônica assintomática: os pacientes apresentam sorologia positiva (IgG +), mas ausência de sinais e sintomas.
Fase crônica sintomática: é mais comum na forma cardíaca; ICC, diminuição da massa muscular por substituição das áreas de fibrose e a força de contração fica comprometida (pode chegar referindo dor no peito).
A forma digestiva não é comum de ocorrer, mas é caracterizada pelo megacólon e o megaesôfago. Também apresenta hipermetropia de cardiomiócitos e dos enterócitos; e ainda, o T. cruzi pode atingir os plexos mioentéricos e o sistema venoso dessa região – o que é muito grave. O paciente tem muita alteração: fechamento da cárdia (durante a alimentação, o paciente fica regurgitando); pode ocorrer fechamento do esfíncter anal (acúmulo de fezes – fecalomas).
Na forma cardíaca o paciente pode relatar dispneia, fadiga e arritmias – pode-se solicitar uma radiografia de tórax para avaliar cardiomegalia (conhecido como “coração de boi”) e um ECG para avaliar a função.
O T. cruzi tem tropismo pela câmara direita do coração, por isso é característico ter insuficiência desse lado.Fase aguda:
Febre;
Hepatomegalia;
Exames laboratoriais com parasitemia elevada – alto número de tripomastigota no sangue.
Fase crônica:
Alterações cardíacas;
Alterações digestivas.
DIAGNÓSTICO
Exame parasitológico: gota espessa ou esfregaço sanguíneo – sendo este método qualitativo.
A gota espessa é exame padrão ouro para o diagnóstico de malária nas regiões endêmicas, mas também é adotado para diagnóstico de Chagas de fase aguda.
Ela consiste na retirada de uma gota de sangue do espaço interdigital e quantificar o quanto de parasita que tem.
Teste imunológico: ELISA – analisa a dinâmica de IgM, IgG e IgA.
Exames de imagem: radiografia, ecocardiograma e ECG.
TRATAMENTO:
Benzonidazol – produzido tanto na forma pediátria quanto na forma adulta.
Antigamente tinha-se o Nifurtimox, mas foi descontinuado devido aos efeitos colaterais.
Não há garantia de cura.
CONDUTA: diagnóstico positivo paciente na fase aguda tratamento com benzonidazol || diagnóstico positivo paciente na fase crônica encaminha para cardiologista.
 	PREVENÇÃO:
Uso de inseticidas;
Busca ativa nas casas – especialmente as de pau-a-pique;
Fazer controle químico dos vetores;
Triagem em bancos de sangue;
Identificação de gestantes chagásicas;
Higienizar alimentos;
Normas de biossegurança em laboratórios e pesquisas na área.