Movimentos Oculares Reflexos Pupilares 2010

Prévia do material em texto

*
Movimentos Oculares e 
Reflexos Pupilares
Aline Madeira
Residência de Neurologia
SCMG / HUGO / HGG
*
Os nervos 
Oculomotor (III), 
 
 Troclear (IV) e 
 
 Abducente (VI).
*
Oculomotor (III):RS/RM/RI
 OI
 Núcleo Edinger Wetphal
 Núcleo Ímpar (Perlia)
Troclear (IV): OS
Abducente (VI):RL
 
*
Fisiologia dos Nervos III, IV e VI
OLHO DIREITO
III e IV
OLHO ESQUERDO
R.S.
R.I.
R.S.
R.I.
O.I.
O.I.
O.S.
O.S.
*
Fisiologia dos Nervos III, IV e VI
OLHO DIREITO
(VI)
OLHO ESQUERDO
(III)
R.L.
R.M.
*
Fisiologia dos Nervos III, IV e VI
OLHO DIREITO (III e VI)
Verticalidade olhos D
OLHO ESQUERDO (III e IV)
R.I.
O.I.
R.S.
O.S.
R.L.
R.M.
*
Fisiologia dos Nervos III, IV e VI
OLHO DIREITO (III e IV)
Verticalidade olhos E
OLHO ESQUERDO (III e VI)
R.I.
O.I.
R.S.
O.S.
R.L.
R.M.
*
Controle Superior dos Movimentos Oculares
Movimentos oculares sempre conjugados;
Mecanismos superiores:
Nível cortical;
Nível de tronco encefálico.
*
Controle do Córtex Cerebral
Córtex Área 8 – “campo ocular frontal”
Córtex Área 17 – “campo ocular occipital”
Estímulos aplicados nestas áreas provocam desvio dos olhos para o lado oposto através de estações intermediárias (não diretas aos núcleos)
Campo ocular frontal – movimentos voluntários do “olhar”
Campo ocular occipital – movimentos reflexos do “olhar”
*
Controle do Córtex Cerebral
*
Projeções do campo ocular frontal
Responsável pelos movimentos de lateralidade e verticalidade voluntários do “olhar”
Projeta fibras para:
Colículo cranial homolateral: fibras frontocoliculares
Região pré-tectal homolateral (anterior ao colículo cranial): frontoprétectais
*
Projeções do campo ocular occipital
Emite projeções homolaterais para: 
Colículo cranial: fibras occipitocoliculares; 
Núcleo pré-tectal: fibras occipitoprétectais.
Ambas trafegam através do interior da radiação óptica.
*
Núcleo do colículo cranial
Conexões aferentes:
Projeções do campo ocular frontal e occipital;
Fibras vinda da retina, que, através do tracto óptico, esgotam-se no colículo homolateral (influência sobre o t. tectoespinhal - mov. cervicais);
Fibras da subst. negra (nigrotectais);
Fibras do colículo inferior (via auditiva) VIII 
*
Núcleo do colículo cranial
Conexões eferentes:
Tracto Tectoespinhal;
Projeções cruzadas para uma porção da Formação Reticular, chamada de Formação Reticular Paramediana da Ponte (FRPP); mov. conjugados horizontais;
Colículo caudal, núcleos pontinos (via tecto-ponto-cerebelar, que se projeta para a área visual do vermis).
*
 Núcleo pré-tectal
Conexões aferentes:
Projeções do campo ocular frontal e occipital;
Fibra retiniana homolateral, vindas através do tracto óptico.
*
Núcleo pré-tectal
Conexões eferentes:
Projeções homo e heterolaterais para o núcleo de Edinger-Westphal. partem projeções para o músculo esfíncter da pupila e músculo ciliar;
O córtex pode influenciar o núcleo de Edinger-Westphal através das projeções fronto-pré-tectais e occipito-pré-tectais
*
 Formação Reticular Paramediana Pontina - FRPP
Estrutura fundamental para o comando dos movimentos horizontais conjugados dos globos oculares – “Centro Horizontal do Olhar”. 
Conexões aferentes: o núcleo do colículo superior emite projeções cruzadas para FRPP;
Conexões eferentes: a FRPP emite fibras para o núcleo do nervo abducente homolateral a FRPP, e do núcleo do VI saem projeções para o subnúcleo do nervo oculomotor cujas fibras destinam-se ao músculo reto medial, contralateral a FRPP. (através do FLM)
*
D
E
Lesão destrutiva:
Campo ocular: desvia para o lado da lesão;
FRPP: contralateral
FLM
*
Fascículo Longitudinal Medial
É um tracto de fibras originado no mesencéfalo, atravessa a ponte e o bulbo, e parte de suas fibras prossegue através da medula. 
Situa-se próximo à linha mediana, ocupando situação dorsal.
*
Fascículo Longitudinal Medial
Em sua constituição participam vários grupos de fibras:
Fibras originadas do núcleo intersticial, situado no mesencéfalo. Contituem o tracto intersticioespinhal. 
 Promove a rotação da cabeça contralateralmente, que acompanha o desvio oculógiro;
Fibras oriundas da FRPP, as quais, ascendem através do FLM, esgota-se no núcleo do VI homolateral e III heterolateral.
*
Fascículo Longitudinal Medial
Fibras oriundas dos núcleos vestibulares (núcleo vest. superior e medial): maior contingente;
As projeções do núcleo vestibular superior são homolaterais, e esgotam-se bilateralmente nos núcleos dos nervos VI e III
As projeções oriundas do núcleo vestibular medial ascendem heterolateralmente, e também emitem colaterais homo e heterolaterais para o núcleo do nervo oculomotor e abducente. 
O IV não recebe projeções bilaterais.
*
“Centro do Olhar Vertical”
Estímulos aplicados nos campos oculares frontal e occipital também provocam movimentos conjugados verticais do olhar. (Mov. exclue o VI par .: mesencéfalo)
Formação Reticular Paramediana Mesencefálica
Projeções homo e heterolaterais para os subnúcleos do III par (músculos reto superior e oblíquo inferior): olhar para cima
RS OI
 
 
 
 
 
*
“Centro do Olhar Vertical”
Formação Reticular Paramediana Mesencefálica
 Projeções homo e heterolaterais para o subnúcleo do III par (reto inferior) e núcleo do IV par (oblíquo superior): olhar para baixo.
 
 
RI OS 
*
*
Reflexos Visuais
Reflexo Fotomotor;
Reflexo de Acomodação e Convergência.
*
Reflexo Fotomotor
Consiste na resposta exibida pela pupila quando incidimos um feixe de luz sobre a mesma;
A mesma resposta ocorre na pupila do outro globo ocular ( “resposta consensual” ).
Tecido muscular liso da pupila:
Músculo esfíncter da pupila; FIBRAS
Músculo dilatador da pulila. INERVADAS
S. N. Autônomo:
 Parassimpático
 Simpático
*
Reflexo Fotomotor
Inervação dos músculos lisos da íris
Parassimpática:
Núcleo de Edinger-Westphal (neurônio pré-ganglionar) Gânglio Ciliar (II neurônio) promove
 contração
Simpática: 
 N.Pré-ganglionar Coluna lateral do 1º segmento medular torácico 
 alcançam abandona-lo
 Raiz anterior do nervo espinhal T1 
 esgo tam-se atingirem
Cadeia ganglionar simpática gânglio cervical superior 
 (m. dilatador da pupila)
III NC
M. Esfíncter da pupila
M. Dilatador da pupila
*
Reflexo Fotomotor
Influências superiores
Campos oculares corticais influenciam a região pré-tectal. O núcleo pré-tectal emite projeções diretas e cruzadas para o núcleo de Edinger-Westphal (SNAP);
O núcleo situado no segmento medular torácico (SNAS) pode ser influenciado pelo hipotálamo.
*
As vias do Reflexo Fotomotor
Vias Aferentes:
Cones+ bastontes ---n.óptico -Quiasma----Homo (hemirretina temporal)
 Heterol (hemirretina Nasal)
Terminam no Núcleo Pré –tectal (CENTRO REFLEXO FOTOMOTOR)
*
As vias do Reflexo Fotomotor
Vias Eferentes:
 fibras Alcacçam
Núcleo Pré-tectal----- Diretas ------Núcleo Edinger Westphal ------- Ganglio ciliar
 Cruzadas
Inervam o M.ESFINCTER 
 PUPILA
*
Reflexo de Acomodação e Convergência
“Reflexo de fixação” - Tem por objetivo manter os olhos em posição tal que os objetos,em qualquer distâncias, tenham suas imagens focalizadas nas máculas.
*
Reflexo de Acomodação e Convergência
As respostas do reflexo: 
Na mudança de olhar, ocorrem três fenômenos concomitantes:
“Modificação da lente ocular”, ou seja, o cristalino torna-se mais convexo (ação do músculo ciliar);
Contração dos músculos retos mediais, levando a uma convergência dos globos oculares  facilita a projeção da imagem nas fóveas;(III)
Ocorre contração pupilar (III par), “selecionando” os influxos para atingirem as fóveas mais facilmente.
*
Reflexo de Acomodação e Convergência
As vias do reflexo:
Via aferente: influxo luminosos – retina – nervos ópticos – quiasma óptico – tractos ópticos – radiações ópticas – córtex visual bilateral
*
Reflexo de Acomodação e Convergência
Via eferente: 
Colículo cranial – núcleos de Edinger – Westphal (pares) – músculo esfíncter da pupila e músculo ciliar; RA
Colículo cranial – núcleo de Perlia (ímpar) – subnúcleos do oculomotor – reto medial. RC
*
Fisiopatologia dos nervos III, IV e VI
Lesões:
Supranucleares =Campo ocular frontal
Nucleares = lesões nos núcleos
Infranucleares
Parenquimatosas (axônio antes emergirem T.cerebral)
Extra-encefálicas (após) -nervos
Paralisia de qualquer músculo extrínseco - diplopia 
*
Fisiopatologia dos nervos III, IV e VI
Diplopia 
Comprometimento de qualquer músculo extrínseco do globo ocular, prejudicando a “fusão” da imagens nas fóveas.
Pode ser:
Horizontal;
Vertical;
Homônima; (falsa imagem desvia p o lado olho afetado –paralisia RL) 
Heterônima (são – RM)
*
Fisiopatologia do Oculomotor
1. Lesões extra-encefálicas: 
Acomentem o nervo oculomotor após sua emergência do pedúnculo cerebral. 
Quadro clínico:
Ptose palpebral (m.elevador da pálpebra);
Desvio do globo ocular lateralmente (m.reto medial);
Midríase (predominância do simpático);
Diplopia, horizontal e heterônima;
Abolição do reflexo fotomotor (consensual preservado)
Etiologias: 
Aneurisma da carótida interna;
Diabetes;
Polineuropatias periféricas; (III isoladamente – difteria)
Hematomas epidurais ou subdurais.
*
Fisiopatologia do oculomotor
2. Lesões Infranucleares parenquimatosas: 
Vasculares;
Neoplásicas. Projeções III -´interior mesencefálico
3. Lesões Nucleares: (vários subnúcleos)
Paralisias “parceladas”;
Congênitas; (ptose congênita – agenesia do núcleo do elev. da pálpebra)
Poliomielite; ( “núcleo total”) –paralisia completa III
Encefalites; (polineuropatia hemorrágica de Wernicke)
Vasculares;
Tumorais.
4. Lesões supranucleares
*
Fisiopatologia do Nervo Troclear
Único NC q emerge dorsalmente e é cruzado;
Paralisias isoladas do nervo são raras;
Ação: dirigir o globo ocular para baixo quando em adução (m. oblíquo superior);
Quadro clínico:
Diplopia vertical;
Dificuldade para descer escadas;
“Compensar” o déficit: inclina a cabeça para o lado contrário.
Diabetes
*
Fisiopatologia do Nervo Abducente
Único dos oculomotores q possui relações anatômicas contíguas com parte óssea (porção petrosa do osso temporal);
Possui trajeto mais longo;
É o mais relacionado ao seio cavernoso;
*
Fisiopatologia do Nervo Abducente
Quadro Clínico: (lesão nuc. ou infran. )
Diplopia horizontal e homônima 
Desvio do globo ocular medialmente
1. Lesões extra-encefálicas:
Hipertensão intracraniana – (P T.encefálico = estiramento)
Anestesia raquimedular (??)
Tromboflebites do seio cavernoso 
Diabetes
Otites (seio petroso inferior)
Traumatismos cranianos
Idiopática (“Neurite reumática do nervo abducente”)-imunoalérgica
*
Fisiopatologia do Nervo Abducente
2. Lesões infranucleares parenquimatosas:
Vasculares (“hemiplegia alterna); = ramos basilar
Neoplásicos ( Gliomas invadindo T.C. =injúria)
3. Lesões nucleares:
Congênitos (agenesia do núcleo);
Poliomielite;
Poliencefalite hemorrágica de Wernicke.
*
Paralisias associadas
*
Paralisias associadas
Tromboflebites do seio cavernoso (em geral decorrente de sinusite esfenoidal)
Oftalmoplegia total do trigêmio (todos os 3 nervos )
Anestesia do ramo correspondente ao oftálmico do n.trigêmeo
Traumatismo da fenda esfenoidal
Meningites basais
Linfossarcomas
Tumores orbitários (todos os nervos no interior da órbita)
*
Paralisias supranucleares
A) Lesões do campo ocular frontal :
Irritativa: desvio ocular para lado oposto (como em epilepsias parciais) = desvio do olhar + abalos clônicos segmento cefálico)
Destrutiva: desvio ocular homolateral (oclusão a.CM)
“Reflexo de fixação” preservado (córtex visual)
D
E
*
Paralisias supranucleares
B) Lesões do campo ocular occipital: 
Similar às lesões do campo ocular frontal;
Irritativa: desvio ocular para lado oposto 
Destrutiva: desvio ocular homolateral
Movimentação voluntária preservada nas lesões destrutivas (frontocoliculares preservadas);
“Reflexo de fixação” comprometido (occipitocoliculares prejudicadas);
Distúrbios Visuais.
*
Paralisias supranucleares
C) Lesões pontinas:
Lesões destrutivas da FRPP - Desvio para lado oposto (contralateral a lesão.)
D) Lesões mesencefálicas:
“Centro do olhar vertical”;
Lesões bilaterais dorsais ao nível dos colículos craniais: olhos permanecem dirigidos para baixo - Síndrome de Parinaud - “paralisia do olhar para cima”. pinealoma
 astrocitoma
*
Paralisias supranucleares
E) Oftalmoplegias internucleares:
Lesões do FLM:
BILATERAL (“S. Webido”)/ lesão pura abducente :acima do núcleo VI e abaixo III + projeções n. vestibular medial e lateral
Divergência dos olhos
UNILATERAL:
Incapacidade de aduzir o olho do lado afetado;
Nistagmo (no olho abduzido);
D
E
*
*