VARÍOLA

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VARÍOLA 
HISTÓRICO 
Especula-se que a varíola deva ter emergido após os primeiros assentamentos agrícolas por volta de 10.000 anos a.C, há estudos sobre a evidência da varíola na China em 1700 a.C, em múmias na dinastia egípcia (a cabeça mumificada do faraó Ramses V mostra lesões compatíveis com a doença). 
Por volta do século 10 d.C já existiam no Japão hospitais para o isolamento de pacientes com varíola. No final do século XVIII morriam da doença cerca de 400.000 pessoas por ano na Europa.
A introdução da varíola no Novo Mundo foi catastrófica. Com a chegada dos espanhóis ao México, cerca de 3 milhões de nativos morreram da doença. É possível afirmar que na metade do século XVI o mundo já estava infectado e se não fosse o aparecimento da vacinação, a varíola seria um pesadelo recorrente a cada nova geração até os dias de hoje.
Estrutura do vírus
O vírus da varíola pertence à família Poxviridae, subfamília Chordopoxvirinae e ao gênero Orthopoxvirus .Este gênero também inclui o vírus vaccinia, “monkeypox” e outros poxvírus animais que tem uma reação sorológica cruzada. Existem duas estirpes de varíola, a varíola maior e a varíola menor.
Os viriões têm uma forma semelhante a um tijolo e ao microscópio eletrônico aparecem como retângulos ligeiramente arredondados, medindo aproximadamente 302-350nm por 244-270nm. 
O vírus possui dois envelopes, um envelope externo, presente apenas nos vírus extracelulares e um envelope interno que rodeia o “núcleo” encontra-se o seu genoma e consiste numa molécula de DNA de cadeia dupla, com um loop em forma de gancho em cada ponta. 
A replicação do vírus ocorre inteiramente no citoplasma da célula infectada. A replicação do DNA e a transcrição inicia-se imediatamente após o vírus possuir as enzimas para a replicação/transcrição, não necessitando de recorrer às enzimas da célula hospedeira. Existem três estágios de transcrição e tradução: no primeiro estágio a DNA e a RNA polimerases são produzidas, assim como outros fatores de transcrição. 
 No segundo estágio são produzidos outros fatores de transcrição. No terceiro e último estágio, as proteínas que formam a estrutura do virião e as enzimas destinadas ao novo vírus são produzidas e o vírus sofre montagem. Seguidamente o vírus passa para o Aparelho de Golgi de modo a adquirir envelope extracelular e é liberado. Além das proteínas já mencionadas, são também manufaturadas várias proteínas imunossupressoras.
Proteínas que se ligam a certas moléculas como a TNF, C4b e IL1 são sintetizadas e ou são secretadas ou ligam-se à membrana da célula infectada. Essas proteínas são conhecidas como viroceptores. 
Os viroceptores aumentam a virulência da estirpe, e a virulência é determinada, em grande parte, pelo número de genes que codificam esses viroceptores. A morte celular ocorre devido à redução da transcrição das proteínas da célula normal. Isto provavelmente acontece devido às elevadas quantidades de mRNA viral presente, além disso, é possível que exista uma proteína viral que iniba diretamente a produção normal das proteínas.
Os antígenos da varíola encontram-se apenas nos vírus ativos.
Este fato é relevante para a vacina, pois a fragilidade da conformação dos antígenos virais faz com que seja necessário injetar o vírus vivo. Os antígenos da varíola são os seguintes: dois antígenos da superfície exterior da membrana, antígenos no envelope viral, 1 antígeno grande e 3 pequenos antígenos no “núcleo”, um antígeno grande entre o “núcleo” e as estruturas da superfície e um antígeno de família no “núcleo” que tem uma reação cruzada com antígenos similares de todos os poxvírus. 
PATOGÊNESE 
O vírus entra no corpo humano através do trato respiratório e implanta-se nas células epiteliais da orofaringe e na mucosa pulmonar . Essas células são os locais de acumulação do vírus e sua replicação ativa. No início da infecção os pacientes são altamente contagiosos através da transmissão via aérea, devido à elevada concentração de partículas virais existentes no início do trato respiratório. 
Viremia Primária 
Depois de se instalar no trato respiratório o vírus migra para os nódulos linfáticos, onde continua a ocorrer a replicação. Este passo está associado com a viremia primária, assintomática e que ocorre 3 a 4 dias depois da infecção. Depois deste pequeno período de viremia existe um período de latência de 4 a 14 dias, durante o qual os vírus se multiplicam no sistema reticuloendotelial. 
Viremia Secundária 
No final do período de incubação (12º dia ao 14º dia) o vírus migra para locais de crescimento das células imunes, onde se replica nos leucócitos maduros. Cerca de 24h após a infecção dos órgãos do sistema imune é liberada uma elevada concentração de vírus para a circulação sanguínea. Este acontecimento produz uma viremia secundária que está associada com toxemia (intoxicação) e febre elevada. Clinicamente, esta fase é designada de prodromal e caracteriza-se por erupções cutâneas e sintomas como febre elevada (cerca de 40ºC), dores de cabeça, mal-estar e prostração( fraqueza).
Durante a fase prodromal, as membranas das mucosas na boca e na faringe são infectadas. O vírus invade o epitélio capilar da camada dérmica da pele, levando ao desenvolvimento de lesões. Essas primeiras lesões dérmicas progridem para lesões vesiculares e posteriormente postulares (ao fim do 8º ou 9º dia do aparecimento das primeiras lesões), que se formam preferencialmente na face e nas extremidades e que gradualmente cobrem todo o corpo.
As postulas permanecem durante cinco a oito dias criando posteriormente uma crosta. Nesta fase pode ocorrer uma pequena elevação da temperatura, principalmente se o paciente sofrer uma infecção bacteriana oportunista. A crosta começa a separar-se na segunda semana das erupções. As lesões têm uma distribuição centrífuga e perifericamente e geralmente encontram-se todas no mesmo estágio de desenvolvimento. 
As lesões na orofaringe e na pele contém partículas virais em abundância, particularmente no início da doença. Os vírus também se encontram presentes na urina e nas secreções da conjuntiva, com os níveis a decrescer durante a convalescença. O baço, os nódulos linfáticos, o fígado, a medula óssea, os rins e outros órgãos viscerais. 
O desenvolvimento da infecção sistémica da varíola fatal está associada com a coagulação intravascular disseminada, hipotensão e colapso cardiovascular. Na varíola hemorrágica esses eventos são exacerbados pela falha na coagulação sanguínea. A migração de macrófagos infectados para os nódulos linfáticos após a infecção inicial leva à produção de linfócitos T citotóxicos e linfócitos B, essa resposta limita a dispersão da infecção. Os anticorpos neutralizados aparecem durante a primeira semana da doença, mas surgem depois de se tratar de uma infecção severa, continuando presentes por muitos anos. A correlação entre os anticorpos humorais e a proteção da varíola não é inteiramente clara.
EPIDEMIOLOGIA
A Varíola foi uma doença de grande impacto na saúde pública mundial. Em 1967, 33 países ainda eram considerados endêmicos, com cerca de 10-15 milhões de casos notificados por ano. Como a mortalidade média atingia a casa dos 30% em pessoas não vacinadas, cerca de 3 milhões de mortes ocorriam anualmente.
Estudos demonstraram que no hemisfério norte a varíola era mais frequente no inverno e na primavera, estações coincidentes, no hemisfério sul, com o verão e outono, onde parecia também aumentar a incidência da varíola, quando esta era endêmica.
A introdução da varíola no território brasileiro ocorreu com os primeiros colonizadores e escravos no século XVI e a primeira epidemia registrada data de 1563, na ilha de Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do país.
Em 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no país, dando-se início às campanhas de combate à virose. Em 1962, o Ministério da Saúde criou a Campanha Nacional Contra a Varíola, com resultados inexpressivos, e a média anual de casos mantinha-se elevada, em torno de 3 mil, atingindoprincipalmente a faixa etária de menores de 15 anos (80% dos casos).
Em agosto de 1966, foi instituída a Campanha de Erradicação da Varíola e só durante a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da população brasileira havia sido vacinada.
A notificação mensal de casos diminuiu e a vigilância ativa da doença permitiu reduzir a ocorrência de casos e notificação, o que aumentava a efetividade dos bloqueios vacinais.
Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinação, foi-se interrompendo a transmissão no país, registrando-se apenas 19 casos de Varíola, todos no estado do Rio de Janeiro. A última notificação da doença foi em abril daquele ano e desde então não há registro de casos de varíola no Brasil.
Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possível ataque com o vírus da Varíola como arma biológica, por se saber que este agente é relativamente estável, de fácil disseminação (aerossolização) e alta transmissibilidade.
CONTÁGIO
Pode ser transmitida pelas seguintes vias:
1) Diretamente de pessoa para pessoa: neste caso, a transmissão ocorre de maneira direta, quando vírus requer um contato direto prolongado. Este contato pode ocorrer pelo ar, através das gotículas que escapam quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala.
2) Indiretamente de uma pessoa infectada: apesar de raro, o vírus pode se espalhar mais longe pelo ar e atingir uma outra pessoa, por meio da ventilação em um edifício, por exemplo, e infectando pessoas em outros quartos ou em outros andares.
3) Via itens contaminados: a doença pode ser transmitida a partir do contato com roupas e lençóis contaminados.
SINTOMAS
Os sintomas da doença costumavam aparecer entre o 12º e o 14º dia depois da infecção acontecer no corpo do paciente, por conta do tempo de incubação do vírus, que era de 10 a 14 dias. Após três semanas do período de incubação, o paciente já podia transmitir a varíola. O começo dos sintomas são muito parecidos com os da gripe, incluindo febre, dor de cabeça, dor no corpo e cansaço.
Com o passar do tempo, os sintomas vão aumentando e piorando, podendo surgir:
Diarreia e vômito.
Convulsão e delírio.
Bolhas que contém pus. Começam pela boca e depois espalham-se para o corpo inteiro causando muita dor e coceira.
Com o passar do tempo, as bolhas estouram e úlceras podem surgir, formando crostas na pele.
DIAGNÓSTICO
A descoberta de um único caso suspeito de varíola deve ser tratada como uma emergência de saúde internacional e deve ser imediatamente trazido para a atenção das autoridades de saúde. A maior parte dos casos de varíola apresenta lesões dérmicas características, possuindo distribuição centrífuga e com uma maior incidência na face e nas extremidades. 
As lesões aparecem durante um período de 1 a 2 dias e se desenvolvem todas ao mesmo tempo. Em qualquer parte do corpo encontram-se, em geral, no mesmo estágio de desenvolvimento. 
Uma infecção de varíola pode ser rapidamente confirmada no laboratório através de observação ao microscópio eletrônico dos fluídos das vesículas, pústulas ou crostas, ou através de estudos imunológicos. 
Hoje em dia, o PCR é uma ferramenta poderosa para a confirmação da varíola ou de outras infecções de poxvírus. Os testes de confirmação são feitos em culturas de células vivas e através de identificação dos ácidos nucleicos. Os testes sorológicos não diferenciam as espécies de orthopoxvirus. São necessárias amostras pares de soro para distinguir infecções recentes de vacinação do passado. 
TRATAMENTO
Os casos suspeitos devem ser isolados num quarto de pressão negativa, e serem vacinados, especialmente se a doença se encontrar na fase inicial. Deve ser designado um hospital isolado para casos de varíola epidêmica ou endêmica. O tratamento de suporte, como a adequada hidratação e nutrição continua ser a parte mais importante. Antibióticos resistentes à peniciliase devem ser usados caso surjam infecções de lesões secundárias ou oftalmológicas. 
 Idoxuridina tópica deve ser considerada no tratamento de lesões da córnea, apesar da sua eficiência não estar comprovada. No evento de um surto de varíola, os medicamentos devem ser colocados à disposição, ligados a um protocolo de testes de novos medicamentos contra a varíola ou efeitos negativos da vacina. 
PREVENÇÃO
A varíola não tem cura, podendo ser prevenida com a toma de vacina contra a varíola.Infelizmente ou felizmente a vacina não é mais veiculada, pois a doença foi dada como erradicada mundialmente em 1980.
CURIOSIDADES
O Bioterrorismo pode ser definido como uma ação terrorista que envolve a liberação ou a disseminação intencional de um agente de guerra biológico. O vírus de Varíola representa um prioritário, o agente da categoria-Um que levanta um risco para a segurança global por vários motivos: transmissão facilitada, altas taxas de mortalidade pessoais e alto potencial de impacto na saúde pública.
A Varíola é considerada frequentemente a arma bioterrorista mais perigosa do mundo devido a sua facilidade de disseminação. Além disso a população mundial tornou-se cada vez mais suscetível à varíola devido à descontinuação da vacinação, o que significa que somente 20% da população aproximadamente está protegido atualmente.
Em conclusão, apesar da promessa da extinção do vírus da varíola como uma entidade biológica, a probabilidade do processo de “weaponization”clandestino da varíola permanece preocupante, e a vacinação do pessoal militar poderia ser considerada como uma posição defensiva que implica a vontade de usar o vírus da varíola como uma arma.
A doença, como foi erradicada há anos, traz algumas personalidades que sofreram por conta da varíola:
O compositor Ludwig Van Beethoven.
O rei Luís XV da França.
Maria II, que foi rainha da Inglaterra no século XVII.
Mestre Vitalino, artesão do nordeste brasileiro, em 1963.
O imperador da China, de 1638 a 1661.
Ana de Cleves, Rainha da Inglaterra.
José, Príncipe do Brasil.
Abraham Lincoln, ex-presidente dos Estados Unidos.
Stalin, ditador da União Soviética.
Há rumores de que a doença pode voltar a surgir graças às mudanças climáticas. A planície da Sibéria, que é coberta de gelo em grande parte do ano, é chamada de Permafrost e, nesse local, há mais de 100 anos, várias vítimas de varíola foram enterradas nas camadas superficiais.
O medo é por conta do gelo que vem sendo derretido cada vez mais durante o verão do Hemisfério Norte (junho a setembro) podendo deixar os corpos expostos e vulneráveis a transmitir a doença.