Gasto energético do paciente critico

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Gasto energético 
do paciente crítico 
Profª Mariana Carrapeiro
Guidelines ou Diretrizes Clínicas 
 Estatutos sistematicamente desenvolvidos para a 
tomada de decisões 
 Recomendações apoiadas por grandes estudos, 
instituições nacionais e internacionais e em alguns 
casos a opinião de expertises na prática clínica. 
Assistência de pacientes sobre 
cuidados de saúde apropriados em 
circunstâncias clínicas específicas
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Órgãos envolvidos
 ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral 
Nutrition.
 ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism.
 FELANPE – Federation Latino Americana de Nutrition
Parenteral e Enteral.
 BRASPEN/SBNPE – Sociedade Brasileira de Nutrição 
Parenteral e Enteral
ASPEN, 2016
Limitações das diretrizes
 Baseadas nas conclusões gerais de profissionais de 
saúde no desenvolvimento de recomendações que 
equilibrem os potenciais benefícios e riscos 
associados à terapia nutricional;
 Ferramenta para auxiliar as decisões dos 
profissionais de saúde à luz das circunstâncias que 
envolvem o paciente;
 Não substitui o exercício do julgamento do 
profissional de saúde;
 Uso voluntário e não invalida demais documentos.
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BRASPEN / SBNPE
• Não há guideline elaborado pela
SBNPE e sim, recomendações
baseadas nos guidelines já existentes:
• ASPEN
• ESPEN
• Canadian
DITEN
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Definições
 Paciente Grave – paciente que apresenta 
instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos, 
com risco de morte.
 Paciente de Risco – paciente que possui alguma 
condição potencialmente determinante de 
instabilidade.
 Diferentes causas levam um paciente à UTI 
dificuldade em padronizar condutas.
 Desnutrição: causa e efeito das condições e 
doenças graves.
Ministério da saúde, 2016
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Passos para a terapia nutricional
1. Triagem nutricional.
2. Avaliação nutricional dos pacientes em risco 
nutricional ou desnutridos.
3. Cálculo das necessidades nutricionais.
4. Indicação da Terapia Nutricional a ser instituída.
5. Monitoramento/acompanhamento nutricional.
6. Aplicação dos indicadores de qualidade na Terapia 
Nutricional.
Passos para a terapia nutricional
1. Triagem Nutricional: identificar fatores de risco 
para desnutrição, possibilitando intervenção 
nutricional precoce e melhor alocação de 
recursos.
 Adultos hospitalizados:
 NRS, 2002
 Idosos hospitalizados:
 MAN, 1996
 Crianças hospitalizadas:
 STRONG Kids, 2013
Limitações em 
pacientes críticos!
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Passos da terapia nutricional
Adultos e Idosos
 ASG
 Antropometria
 Peso (PA, PH, PI, 
%PP)
 IMC
CB, DCT, CMB
CP (idosos)
Crianças
 Curvas de 
Crescimento da 
Organização Mundial 
da Saúde (OMS) 
peso/estatura; 
estatura/idade;
 IMC/idade;
peso/idade.
2. Avaliação nutricional
Passos da terapia nutricional
3. Cálculo das necessidades nutricionais
 Adultos:
 Fórmula de bolso: 
 Pacientes críticos: 20 a 25 Kcal/kg/dia; 
 Pacientes sem enfermidade grave: 25 a 35 Kcal/kg/dia;
 Crianças: 
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Passos da terapia nutricional
4. Indicação da Terapia Nutricional a ser instituída
Passos da terapia nutricional
5. Monitoramento/acompanhamento nutricional
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Passos da terapia nutricional
6. Aplicação dos indicadores de qualidade na Terapia 
Nutricional
Paciente grave ou crítico
 A doença grave ou crítica: inflamação 
sistêmica
 Diversas alterações metabólicas; 
 Interferência no suporte nutricional.
Cautela na determinação das necessidades 
nutricionais!
A correção desses distúrbios metabólicos e a 
oferta de nutrientes específicos podem reduzir a 
morbi-mortalidade.
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Resposta imunológica normal 
a lesões ou doenças:
Resposta imunológica no 
paciente crítico
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Resposta imunológica no 
paciente crítico
Terapia nutricional no paciente 
crítico
 Via preferencial: enteral. 
 Deve ser iniciada precocemente no paciente 
grave (entre24 e 48 horas após a admissão)
 Condição: Paciente hemodinamicamente 
estável.
 Dieta padrão é a primeira escolha (polimérica, 
distribuição normal de macronutrientes)
 Dietas especializadas podem ser utilizadas se 
houver necessidade.
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Necessidades nutricionais no 
paciente crítico
 Método mais preciso: calorimetria indireta. 
 Equações preditivas:
 Harris Benedict (superestimado para pacientes 
críticos)
 Mifflin St. Jeor
 Ireton Jones (diferenças para ventilação mecânica e 
espontânea)
 Fórmula de bolso:
 Fase aguda: 20 a 25 kcal/kg/dia
 Fase de fluxo: 25 a 30 kcal/kg/dia
Harris Beneditc, 1919
 Masculino 
GEB = 66,47 + (13,75 x peso (kg)) + (5,00 x altura (cm)) – (6,75 x 
idade (anos)) 
 Feminino 
GEB = 655,09 + (9,56 x peso (kg)) + (1,84 x altura (cm)) – (4,67 x 
idade (anos))
 Fator atividade:
 Acamado: 1,2 
 Acamado e móvel: 1,25 
 Deambulando: 1,3 
 Ventilação mecânica: 1,05 
GET = GEB x FA x FI x FT
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Mifflin St. Jeor, 1990
 Homens:
TMB = (9,99 x peso em kg) + (6,25 x altura em cm) – (4,92 x 
idade) + 5
 Mulheres: 
TMB = (9,99 x peso em kg) + (6,25 x altura em cm) – (4,92 x 
idade) – 161
GET = GEB x FA x FI x FT
Ireton-Jones, 1997
 Ventilação mecânica 
GETv = 1784 - (11 x idade) + (5 x peso atual) + (244 x 
sexo) + (239 x trauma) + (804 x queimadura) 
 Ventilação espontânea 
GETe = 629 - (11 x idade) + (25 x peso) - (609 x 
obesidade) 
 Sexo masculino: 1 
 Sexo feminino: 0 
 Presença de trauma, queimadura ou obesidade: 1 
 Ausência de trauma, queimadura ou obesidade: 0 
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Necessidades nutricionais no 
paciente crítico
 Aporte proteico: 
 Catabolismo moderado: 1,2 a 1,5 g/kg/dia 
 Catabolismo intenso: 1,5 a 2,0 g/kg/dia 
 Pacientes dialíticos, queimados, fístulas: 
>2g/kg/dia
Obesidade
 Doença crônica, inflamatória, 
endócrinometabólica, heterogênea, multifatorial e 
caracterizada pelo excesso de gordura corporal. 
Obesidade 
extrema
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Obesidade
 Tratamento cirúrgico: impacto positivo sobre a 
obesidade extrema; 
 Múltiplas condições patológicas associadas que 
resultam em internação hospitalar;
 Associada a comorbidades e aumento da 
mortalidade de pacientes obesos hospitalizados.
 Em unidades de terapia intensiva:
 26,7% de pacientes obesos
 6,8% obesos extremos
Avaliação nutricional do 
paciente crítico
Exatidão?
Inúmeros obstáculos?
(paciente / hospital)
Obeso: peso? Circ. da 
Cintura?
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Avaliação nutricional no 
paciente crítico obeso
 Mesmos métodos do paciente não obeso:
 história clínica, exame físico e medidas bioquímicas
 Triagem nutricional;
 IMC
 Circunferência da cintura (cm)
 Proteínas plasmáticas, marcadores inflamatórios e 
balanço nitrogenado
Objetivos nutricionais no 
paciente crítico obeso
 Diminuir as complicações relacionadas à 
hiperalimentação;
 Reduzir as comorbidades; 
 Diminuir o catabolismo proteico;
 Restaurar as funções orgânicas e metabólicas; 
 Aumentar a expectativa e a qualidade de vida.
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Necessidade nutricionais do 
paciente crítico obeso
 Pacientes graves com IMC >30 kg/m2: oferta 
hipocalórica promove melhora no quadro 
clínico
 60% a 70% das metas convencionais 
 11 a 14 kcal/kg de peso atual/dia 
 22 a 25 kcal/kg de peso ideal/dia
 Peso ideal para obesos = 25 x Altura2
 Peso ajustado para obesos = Peso ideal + (peso 
atual – peso ideal) x 0,25)
DITEN, 2011
Necessidadenutricionais do 
paciente crítico obeso
 Recomendação proteica:
 1,5 a 2,5 g/kg de peso ideal ajustado/dia 
(minimizar o catabolismo) 
 IMC entre 30 e 40: > 2,0 g/kg de peso ideal 
ajustado/dia 
 IMC > 40: ≥ a 2,5 g/kg de peso ideal 
ajustado/dia
 Recomendação lipídica e de carboidratos:
conforme doenças de base.
DITEN, 2011
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Formulações enterais para 
pacientes críticos
 Enriquecidas com arginina, glutamina, ácido 
nucleico, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes.
Formulações enterais para 
pacientes críticos
 Não usar fórmulas suplementadas com arginina 
para pacientes em estado grave. 
 Usar uma fórmula com óleos de peixe e 
antioxidantes em pacientes com lesão pulmonar 
aguda e síndrome de angústia respiratória aguda.
 Considerar glutamina enteral para pacientes com 
trauma e queimaduras mas não usá-la 
rotineiramente em outros pacientes graves.
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Nutrientes imunomoduladores
Imunoestimulantes
 Arginina
 RNA
 Ferro
 Glutamina
Saúde do Trato Digestivo
 Glutamina
 Prébióticos
 Próbióticos
Anti-inflamatórios
 EPA (ѡ3)
 GLA (ѡ6)
Antioxidantes
 Vitaminas E, A, C
 Selênio
 Taurina
Nutrientes imunomoduladores
 Seu potencial total não foi compreendido
 Evidências clínicas mostram que o uso adequado 
reduz:
 Tempo em ventilação
 Internação em UTI
 Falência de novo órgão
 Mortalidade
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Glutamina
 Aminoácido condicionalmente essencial. 
 Síntese de enterócitos e células imunológicas. 
 Outros papéis:
 Resposta melhorada ao estresse protéico
 Atenuação da resposta inflamatória
 Função metabólica de tecido melhorada
 Atenuação do estresse oxidativo
Arginina
 Aminoácido condicionalmente essencial. 
 Deficiência de arginina pode ocorrer em condições 
clínicas específicas. 
 Apoia a função imunológica
 Efeitos tróficos no timo
 Resposta e proliferação de linfócitos T
 Formulações com arginina:
 Não utilizar para pacientes em estado grave.
 Considerar o uso para pacientes cirúrgicos de alto risco, 
desnutridos e não desnutridos, e após trauma.
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Ácidos graxos 
imunomoduladores
 Ácido graxo N-3 de óleo de peixe: menos pró-
inflamatórios que os ácidos graxos N-6. 
 Modulam condições inflamatórias (citocinas)
 Doença crítica (especialmente ARDS, SIRS, sepse)
 Doença cardiovascular
 Distúrbios reumatológicos
 Doença do intestino irritável
 Câncer
Fórmulas imunomoduladoras
 Indicações:
 Pacientes em pós operatório de grandes 
cirurgias, abdominais eletivas, trauma abdominal;
 Pós-operatório de câncer de cabeça e pescoço; 
 Queimados com SCQ >30%;
 Pacientes graves sob ventilação mecânica
Desde que não estejam sépticos!
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Fórmulas imunomoduladoras
 Dietas enriquecidas com arginina em pacientes 
cirúrgicos, traumatizados e queimados: desde que 
hemodinamicamente estáveis e sem infecção.
 Dietas enriquecidas com ácidos graxos ômega-3: 
recomendadas para pacientes com SARA em 
ventilação mecânica.
 Antioxidantes em quantidades maiores: em 
traumatizados e queimados com função renal 
preservada.
 Glutamina via enteral a pacientes traumatizados 
ou queimados.
Os benefícios clínicos da 
fármaco-nutrição são 
maiores quando 50% ou 
mais das metas nutricionais 
são alcançadas.
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Outras recomendações
 Recomenda-se o uso de dietas oligoméricas para 
pacientes graves, quando houver intolerância a 
fórmulas poliméricas.
 Sempre que não se conseguir atingir as necessidades 
nutricionais com nutrição enteral, a TNP está 
indicada, com início precoce.
 Quando a TNP estiver indicada, considerar a 
suplementação com glutamina.
 Recomenda-se a manutenção da glicemia pós-
prandial abaixo de 180 mg/dL.