Terapia Nutricional de câncer

Prévia do material em texto

Terapia Nutricional em Câncer 
Dan L. Waitzberg 
 Dep. Gastroenterologia – FMUSP 
Laboratório de Nutrição e Cirurgia Metabólica do Aparelho Digestivo (LIM35) 
GANEP – Nutrição Humana 
 
Argilés et al, Med Res Rev 1997;17:477-98 
Esforços Antagônicos: Caquexia 
 
Obter alimento 
às custas do 
hospedeiro 
 
 
Isolar, desnutridos, 
matar o tumor 
CAQUEXIA 
Anorexia, perda de peso e massa muscular, atrofia, edema, 
anemia. 
Câncer Hospedeiro 
Terapia Nutricional em Câncer 
 Prevalência e Fisiopatologia da Desnutrição 
em Câncer 
 Modificações metabólicas do Paciente com 
Câncer 
 Definições: Desnutrição e Caquexia em Câncer 1 
2 
3 
4 
Tópicos Abordados 
Conclusões 5 
Jensen GL et al. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):151-3. 
 
“Desnutrição 
Relacionada à 
Inanição” 
Fome Crônica, 
sem 
inflamação. 
 
“Desnutrição 
Relacionada à 
Doença Crônica” 
Inflamação 
Crônica de 
Grau leve a 
moderado. 
 
“Desnutrição 
Relacionada à Doença 
ou Injúria Aguda” 
Inflamação 
aguda, Grave. 
Epidemiologia de Doenças Crônicas Inflamatórias 
Níveis de evidência entre ingestão de alcool, obesidade, 
sedentarismos, e outras variaveis e risco de câncer 
Paule Latino-Martel, et. al. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2016, Available online 15 January 2016. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2016.01.002 
 
 
 
*Level of evidence was newly studied since 2007 or 2010–2014 CUP WCRF/AICR reports. 
*Level of evidence has been changed since 2007 or 2010–2014 CUP WCRF/AICR reports. 
‡Supplements containing high doses of beta-carotene, notably for smokers and asbestos-
exposed subjects 
> 
> 
Annual Reviews 
Associação entre obesidade e incidência e 
mortalidade de câncer 
Doenças associadas com IMC ≥ 30 kg/m2 e IMC ≥ 40 
kg/m2) em adultos > 20 de acordo com sexo no Brasil 
de Oliveira ML, Santos LMP, da Silva 
EN (2015) Direct Healthcare Cost of 
Obesity in Brazil: An Application of the 
Cost-of-Illness Method from the 
Perspective of the Public Health System 
in 2011. PLoS ONE 10(4): 
Peso em excesso e falta de atividade físsica suficiente 
contribuem para aumento da incidência de câncer 
Eheman C. et al. Cancer. 2012;118:2338-66. 
Annual Reviews 
Mecanismos associando obesidade e câncer 
Obesidade 
Doença 
cardíaca 
 Diabetes: 
Tipo 2 
Cancer 
Utilização alterada 
da glicose 
Oxidação 
Celular 
Inflamação 
•Patogênese subjacente 
Patogênese Comum 
Proliferação 
celular 
Vascularidade Morte celular 
Vias de 
sinalização 
Desnutrição em Câncer : Caquexia 
Síndrome de perda de peso involuntária 
 
Perda de massa muscular esquelética com 
ou sem perda de gordura 
 
Causado por combinação variável de menor 
ingestão alimentar e metabolismo anormal 
(inflamação, resistência a insulina) 
Caquexia – Novas Definições 
Fearon KC, et al. Am J Clin Nutr 2006; 83:1345–1350. 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Perda de
Peso
Isolada
2 de 3
Fatores
Todos os 3
Fatores
Critérios: 
Perda de peso (> 10%) 
Inflamação sistêmica (PCR>10mg/l) 
Ingestão energética <1500kcal/dia 
Prevalência de 
Caquexia em 
Câncer Pancreático 
(n=170) 
Morley, J. E et al. Am J Clin Nutr 2006;83:735-743 
Quimioterapia 
Náuseas 
Vômitos 
Mucosite 
 
 
Câncer 
Fígado 
Estômago Músculo 
Célula 
Adiposa 
Citocinas 
PIF 
 Cortisol 
 
 Ativ. 
Ubiquitina 
 
 
proteólise 
 
LMF AMP cíclico 
AG livres 
Glicerol 
Lactato 
Ptnas 
fase 
aguda 
ATP 
Ciclo Fútil 
Ciclo Cori 
Mecanismo Periférico – Desenvolvimento Caquexia 
Morte 
Caquexia 
Grave 
Caquexia 
Moderada 
Normal 
Caquexia 
Leve 
Perda de Peso 
Caquexia – Novas Definições 
Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407. 
McMillan et al. Nutr Cancer 2001 
n=772 
Intensidade de inflamação e sobrevida 
 
Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008; 27:793–799. 
Caquexia – Novas Definições: Diagnóstico 
Perda de Peso 
de pelo menos 
5% em 12 meses 
ou menos. 
(ou IMC 
<20kg/m²) 
3 de 5 
 Força muscular 
•Fadiga 
•Anorexia 
• Massa magra 
•Alterações 
Bioquímicas 
•Aumento dos marcadores Inflamatórios (PCR, IL-6) 
•Anemia (Hb<12g/dL) 
•Albumina <3,2g/dL 
 
Pré-Caquexia 
Critérios 
B 
C 
A 
Presença de 
Doença 
Crônica 
Perda de Peso não intencional ≤ 5% 
em 6 meses 
Resposta 
Inflamatória 
Crônica ou 
Recorrente 
D 
Anorexia ou sintomas 
relacionados à anorexia 
Muscaritoli M. et al. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):154-9. 
Normal 
Pré Caquexia Caquexia 
Caquexia 
Refratária 
- Perda de Peso <5% 
- Anorexia 
- Mudanças Metabólicas 
- Perda de Peso 
>5% 
- Ou IMC <20 e 
perda de peso >2% 
- Ou sarcopenia e 
perda de peso >2% 
- Freqüente 
redução na 
ingestão alimentar 
-Inflamação 
-sistêmica 
Grau variável 
De Caquexia. 
- Doença Câncer, ambos 
pró-catabólicos e 
não responsável pelo 
tratamento anti-câncer 
- Pontuação de baixa 
performance, sobrevida 
esperada <3 meses 
 
 
Morte 
NOVOS CONCEITOS DE CAQUEXIA NO CÂNCER 
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7. 
45,1% 
23,3% 
 p < 0,01 
Waitzberg e col, 1998 
COM CÂNCER 
IBRANUTRI - Câncer e Estado Nutricional 
794 PACIENTES – 19,9% 
Perda de peso nos últimos 6 meses 
DeWys et al.,Am J Med. 1980;69:491 
%
 p
a
c
ie
n
te
s
 c
o
m
 p
e
rd
a
 d
e
 p
e
s
o
 
Perda de Peso em Câncer 
Colon Próstata Pulmão 
Céls 
não peq 
pulmão Pâncreas 
Gástrico 
Não 
mensurado 
Gástrico 
mensurado 
Incidência da Desnutrição no Câncer 
Laviano and Meguid, 1996 
Tipo de tumor 
Incidência de 
desnutrição (%) 
Testículos 25 
Mama 36 
Sarcoma 39-66 
Cólon 54-60 
Próstata 56 
Pulmão 60-66 
Esôfago 79 
Gástrico 83 
Pâncreas 83 
Cabeça e pescoço 72 
Linfoma difuso 55 
Waitzberg e Correia, 2004 
TIPOS DE CÂNCER E ESTADO NUTRICIONAL 
Tipo Câncer 
 
Total 
 
Nutridos 
 
 
 
Moderados 
 
 
 
Graves 
Aparelho digestivo 187 28 (15%) 88 (47%) 71 (38%) 
Trato respiratório 44 16 21 7 
Trato geniturinário 88 40 32 16 
Linfomas e 
leucemias 
69 19 39 11 
Cabeça e Pescoço 13 4 8 1 
Mama e partes 
moles 
57 28 25 4 
Desnutridos 
IBRANUTRI - Câncer e Estado Nutricional 
 Complicações 
 
Total - 142 ( 20,3%) 
 EN na admissão hospitalar 
Waitzberg e col, 2001;Nutrition 
 p < 0,01 
OR=2.63 
IC= 1.25 - 5.27 
 p < 0.01 
RR=1.60 
CI= 1.20 - 2.14 
Desnutridos
4,7% 
12,4% 
Desnutridos Nutridos
16,8% 
27% 
 Mortalidade 
 
Total - 52 ( 7,3%) 
 EN na admissão hospitalar 
Desnutrição Hospitalar - IBRANUTRI 
Cohn, Metabolism, 80 
Composição Corporal no Câncer 
INDÍVÍDUOS 
PERDA DE 
PESO (Kg) 
MASSA 
MAGRA 
MÚSCULO 
NÃO 
MUSCULO 
MASSA 
GORDA 
Normal 75 26 42 24 
CÂNCER 
Hematológico + 1,6 76 28 38 23 
Pulmonar - 10,7 76 15 54 23 
GI - 19 88 14 61 12 
Cabeça e 
pescoço 
- 18,1 84 14 59 17 
Dados em % 
Cancer Coloretal 
1 anos para morre 1 mes para morrer 
death 
SM SM AT 
AT 
AT 
AT 
b 
ii i 
LM 
i 
Liver + 
Metastases 
Spleen LM 
ii 
a 
SP SP 
metastases
hepaticas 
Perda 
Muscular e 
gordurosa 
Obesidade 
Sarcopenia 
Obesidade 
Sarcopênica 
Fearon, Clinical Nutrition 31 (2012) 577e582 
Sarcopenia aumenta com a diminuição de IMC. 
Sarcopenia é tb prevalente em sobrepeso e obesidade 
SARCOPENIA E IMC NA CAQUEXIA DO CANCER 
Depleção Muscular em Pacientes Obesos) 
Lancet Oncol, 2008; 9:629 
IMC ou Peso normal não impede depleção 
muscular extrema 
Sobrevida e Obesidade Sarcopênica em Câncer 
Prado et al. Lancet Oncol, 2008;9:629 
Obeso Sarcopenico: 1,3 meses 
Obeso Sem-sarcopenia: 21,6 meses 
p <0.0001 
Obeso 
Não-sarcopenico 
Obeso Sarcopenico 
Progressão do Tumor 
PET scan 
 
Demanda Metabolica 
Mediadores inflamatórios 
www.themegallery.co
m 
Company 
Name 
Desnutrição é comum em Ca de pulmão 
Perda de massa muscular e gorda é prevalente 
Perda de peso leve esta associada com menor sobrevida e 
resposta diminuída a quimioterapiaDesnutrição em Câncer do Pulmão 
 
Sintomas na Apresentação de 
Câncer de Pulmão e TGI 
Khalid U et al. Support Care Cancer 2007; 15:39-46 
Etiologia da Desnutrição no Câncer 
 
Assimilação de 
nutrientes 
Desnutrição 
Anorexia Redução de ingestão de 
nutrientes 
Fatores 
relacionados ao 
tratamento 
Vias Metabólicas Alteradas 
Competição 
Tumor/hospedeiro 
Fatores 
Mecânicos 
Perdas anormais 
Busby, Steinberg Surg Clin North Am 61:1981 
A própria doença 
Problemas psicológicos – Depressão 
Aversão aos alimentos– Pós quimioterapia 
Alterações do paladar ( RT, QT) 
Anorexia por hormônios e citocinas 
Dietas hospitalares 
Falta de consciência médica 
Condições sócio-econômicas 
 Idosos 
Doenças crônicas 
Argilés & López-Soriano. Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65 
Etiologia da Desnutrição no Câncer 
 
Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104. 
Etiologia da Desnutrição no Câncer 
 
Prevalência 
dos 
Sintomas 
(n=25.075) 
Perda de 
Peso 
46% 
Perda de 
Apetite 
53% 
Fadiga 
74% 
Saciedade 
Precoce 
23% 
Vômitos 
20% 
Alteração 
do 
Paladar 
22% 
 
Escalas de QoL são determinadas por: 
- local do cancer (30%) 
- ingestão nutricional (20%) 
- perda de peso (30%) 
- quimioterapia (10%) 
- cirurgia (6%) 
- tempo de doença (3%) 
- estadio da doença (1%) 
Tempo internação hospitalar 
 Hospitalização não planejada 
 Complicações / Infecções 
 
 Qualidade de vida 
 Estado funcional 
 Resposta à terapia 
 Imagem corporal 
 
Repercussão da Perda de Peso Relacionada ao Câncer 
Total Grupo A Grupo 
WL 
Grupo N Grupo 
CACS 
 n 484 
(100%) 
163 
(34%) 
46 (10%) 125 
(26%) 
150 (30%) 
Lasheen W & Walsh D. Support Care Cancer 2010; 10:265-272 
Impacto da anorexia na mortalidade em câncer 
Mecanismos da Caquexia 
Perda de Peso 
PATOFISIOLOGIA DA ANOREXIA NO CÂNCER 
 
 PIF- Fator indutor 
de proteólise 
 
Células de tumores malignos Início da resposta inflamatória 
Produção de citocinas 
IL-1, IL-6 TNF-a 
Apetite 
Alteração no 
metabolismo 
de macronutrientes 
 GER 
Ingestão 
alimentar 
PCR 
Massa 
Muscular 
Garlick PJ & McNurlan. Biochimie. 1994, Lupulescu A. 2001. Hellman’s e col. 2001. 
Alterações Nutricionais no Paciente com Câncer 
Caquexia 
Metabolismo 
carboidratos 
Metabolismo 
Proteico 
Metabolismo 
Lipidico 
 Glicose 
 Proteina Sintese 
Degradação 
Anorexia 
AG livres 
METABOLISMO INTERMEDIÁRIO NO CÂNCER 
Glicose, 
 AA e TG 
Lactato 
AA 
Crescimento tumoral 
 Liberação de 
glicerol 
Estoque de 
gordura 
AA 
Produção Citocinas 
AG livres 
Hellman’s e col. 2001 
Anormalidades Metabólicas no Câncer 
Substrato Parâmetros clínicos Resultados 
Energia 
Balanço energético 
Depósito energético 
Carboidratos 
Gliconeogênese 
Resistência à insulina 
Consumo de glicose 
Proteínas 
Massa Muscular 
Proteólise muscular 
Transporte de aa hepático 
Balanço nitrogênio 
 
ANOREXIA, ASTENIA, PERDA DE PESO, ANEMIA 
RESPOSTA DIMINUIDA AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO 
Determinante da Sobrevida em Pacientes com Câncer - 
Caquexia 
Smith HJ, 2005 
Perda de massa muscular 
Determinantes da Massa Muscular 
Proteina 
Pool 
AA 
Síntese 
Degradação 
Resistência Anabólica em Câncer 
Por que pacientes com câncer perdem massa 
muscular? 
 Menor ingestão alimentar 
 Ingestão proteica insuficiente 
 Metabolismo proteico alterado 
 Inflamação 
 Alteração hormonal 
 Vias de degradação estimuladas 
 Idade 
 
Company 
O Que é Resistência Anabólica? 
Resistência anabólica a nutrição é observada no envelhecimento 
(Wilkes,2009), ICR (Tooth,2011), sedentarismo (Glover,2008), 
Cancer (Deutz, 2011) 
Pacientes com Ca de Cólon Respondem 
Menos a infusão de Aminoácidos 
Receptor Receptor 
Citocinas Inflamatórias Ingestão de Nutrientes 
Fatores Tumorais 
Aminoácidos TNF-α PIF 
PKR 
Complexo IKK mTOR 
4E-BP-1 p70 
eIF4E 
Síntese de 
ptn muscular 
NFϰB p38 
Via Ubiquitina-proteassoma 
Degradação de 
ptn muscular 
eIF2 
eIF2B 
Miostatina 
MyoD 
Catabolismo 
Anatabolismo 
Inibe 
Durham et al. Curr Opin Clin Nutr Met Car. 2009;12(1): 72–77 
Anabolismo Proteico vs Catabolismo Proteico 
Membrana Celular 
www.themegallery.co
m 
Company 
Name 
Pacientes com Ca de Pulmão,Caquéticos e 
Insulino Resistentes, Tem Resposta Normal a 
Hiperaminoacidemia 
Pacientes com Ca de 
Pulmão (NSC) com 
caquexia moderada tem 
resistência insulínica a 
glicose e anabolismo 
proteico corpóreo 
 
Contudo, com 
hiperaminoacidemia se 
obteve resposta proteica 
anabólica normal 
 
Síntese Proteica Pode Ser Estimulada em 
Câncer com Uso de Suplementos 
Especialmente Formulados 
Cancer de Pancreas 
Resposta a TNE 
 Para investigar o efeito da alimentação enteral sobre o 
metabolismo de proteínas na caquexia associada ao câncer, 
pacientes s com câncer de cabeça do pâncreas caquéticos 
foram estudados 
 Os critérios de inclusão foram: presença de câncer de 
pâncreas irresecável primário ou recorrente comprovado 
por biópsia e caquexia 
 Os pacientes e as idades foram pareados por sexo; 
admitidos em cirurgia para doença benigna foram incluídos 
como grupo controle 
 Os pacientes começaram a ingerir 60mL das dietas 
disponíveis (Fortisip, Nutricia Ltd, Wiltshire, UK) por 30 
minutos por mais 4 horas 
 Conteúdo da dieta: 
 Proteinas 50 g/L 
 Carboidratos 180 g/L 
 Gorduras 65 g/L 
van Dijk DP et al. JCSM. 
2015;6(3):212-21 
Mean (SE) Controle 
saudáveis 
(n=7) 
Pacientes com 
câncer de 
pâncreas (n=8) 
Peso corporal (kg) 72.5 (4.4) 50.0 (4.1) 
IMC (kg/m2) 27.2 (1.6) 19.3 (1.0) 
Perda de peso 
(kg/mês) 
0 3.5 (1.1) 
% Massa magra 65.6 (3.7) 76.2 (2.8) 
% Massa gorda 34.4 (3.7) 23.8 (2.8) 
FFMI (kg ffm/m2) 17.6 (0.6) 14.6 (0.9) 
sTNF-R75 (mg/L) 10.1 (2.7) 20.4 (5.2) 
CRP (mg/L) 0.7 (0.4) 14.7 (5.8) 
IL-6 (mg/L) 7.7 (4.2) 15.5 (5.7) 
Albumina (g/L) 45.2 (1.1) 36.3 (3.6) 
Glicose (mM) 4.5 (1.1) 5.2 (0.3) van Dijk DP et al. JCSM. 
2015;6(3):212-21 
Cancer de Pancreas: Resposta a TNE 
n e t P r o t e i n S y n t h e s i s
P o s t A b s o r p t i v e F e d P o s t A b s o r p t i v e F e d
- 1 0
0
1 0
2 0
3 0
C o n t r o l
P a n c r e a s C a
µ
m
o
l
/
k
g
 
f
f
m
/
h
R e l a t i o n b e t w e e n i n t a k e a n d n e t P S
2 0 4 0 6 0
- 1 0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
I n t a k e P H E
µ
m
o
l
/
k
g
 
f
f
m
/
h
P a n c r e a s C a
C o n t r o l
van Dijk DP et al. JCSM. 2015;6(3):212-21 
Cancer de Pancreas: Resposta a TNE 
Efeitos da cirurgia no câncer 
de mama e controles pareados 
(retirada da mama profilática) 
Gcaracterísticas gerais, composição corporal e 
função do músculo dos grupos controle e 
grupos de câncer de mama 
 Grupo 
Controle 
(n=9) 
Grupo cancer 
de mama 
(n=9) 
Estagio 0 I and II 
Idade y 49.4 ± 8.4 49.6 ± 10
.4 
Peso Kg 76.0 ± 20.
0 
77.6 ± 14
.2 
IMC Kg/m2 28.2 ± 6.1 28.5 ± 5.
1 
Indice massa 
magra 
kg/m2 16.5 ± 2.2 16.4 ± 1.
9 
Engelen et al; 2016 
Massa livre de 
gordura –
extremidades 
kg 18.7 ± 3.3 18.5 ± 3.
3 
Indice massa 
gorda 
kg/m2 7.9 ± 0.2 7.8 ± 0.
2 
Massa gorda % BW 40.7 ± 5.9 40.7 ± 6.
7 
Massa gorda - 
tronco 
Kg 16.2 ± 8.5 15.9 ± 5.
2 
Mudança de peso 
recente 
0/1/2 8/0/1 5/2/2 
 Função muscular 
Força de 
preensão 
manual 
kg 187 ± 4
2 
245 ± 59 
 kg/ kg 
Fat-free 
mass 
4.2 ± 0
.
8 
5.6 ± 1.
6 
Preensão 
muscular 
% 75 ± 9 72 ± 7 
Engelen et al; 2016 
Efeitos da cirurgia no câncer 
de mama e controles pareados 
(retirada da mama profilática) 
Aparecimento de Aa sistemico e 
anabolismo proteico 
0 2 5 5 0 7 5 1 0 0 1 2 5
0
2 5
5 0
7 5
1 0 0
1 2 5
A m i n o a c i d a p p e a r a n c e i n s y s t e m i c c i r c u l a t i o n f r o m t h e m e a l ( µ m o l / k g f f m / 3 . 5 h )
N
e
t
 
p
r
o
t
e
i
n
 
a
n
a
b
o
l
i
s
m
 
(
µ
m
o
l
/k
g
 
f
f
m
/
3
.
5
h
)
P r e - s u r g e r y - b r e a s t c a n c e r g r o u p
P o s t - s u r g e r y - b r e a s t c a n c e r g r o u p
P o s t - s u r g e r y - h e a l t h y c o n t r o l g r o u p
P r e - s u r g e r y - h e a l t h y c o n t r o l g r o u p
Boost-HP drink (8fl oz, 15g protein, 240 kcal) 
Engelen et al; 2016 
P r e - o p P o s t - o p
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
W b n e t P S - f e d
µ
m
o
l
/
k
g
 
f
f
m
/
3
h
P r o p h y l a c t i c
B r e a s t c a
Interaction
Surgery
Cancer
ns
**
ns
Cancer de mama e 
controles ( operads) 
Anabolismo de corpo total após oferta de 
mistura de AaE/CHO 
 
 Câncer de pulmão de não pequenas 
células(NSCLC: Estágio 3-4) (n=13) e 
11 controles saudáveis 
 15g leucina enriquecida (EAA/LEU) ou 
Mistura balanceada de aas(TAA), ambos 
com CHO 
 Sintese de proteínas de corpo total(PS) 
e degradação(PB), e netPS (=PS-PB) 
Medido pela infusão combinada de 
isótopos estáveis L-[ring-
2H5]fenilalanina e L-[ring-
2H2]tirosina. 
 Massa muscular e função. 
Engelen et al. Annals of oncology 2015; 26(9): 1960-6 
C o n tr o l g r o u p N S C L C g r o u p
0
1 0
2 0
3 0
B M I
k
g
/
m
2
C o n tro l g ro u p
N S C L C g ro u p
IMC preservado 
Musculo da perna reduzido em NSCLC 
C o n tr o l g r o u p N S C L C g r o u p
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
F F M leg s
k
g
C o n tro l g ro u p
N S C L C g ro u p
*
Engelen et al. Annals of oncology 2015; 26(9): 1960-6 
Impacto da Caquexia em Câncer 
Inagaki et al. Cancer 1974;33:568-73; 
Andreyev et al; Eur J Cancer 1998; 34:503-9; 
Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407. 
22% das mortes são causadas 
pela caquexia
Perda de peso > 2,75%/mês é indicador de 
prognóstico independente para redução da 
sobrevida 
2/3 dos 
pacientes 
apresentam 
caquexia na 
morte 
Resposta à 
quimioterapia e 
radioterapia 
 Morbi- 
mortalidade 
em pacientes 
cirúrgicos 
Incidência de 
complicações 
Argilés et al, Med Res Rev 1997;17:477-98 
Esforços Antagônicos: Caquexia 
 
Obter alimento 
às custas do 
hospedeiro 
 
 
Isolar, desnutridos, 
matar o tumor 
CAQUEXIA 
Anorexia, perda de peso e massa muscular, atrofia, edema, 
anemia. 
Câncer Hospedeiro 
Biomassa 
Perda de peso, caquexia, 
perda de nitrogênio, 
citocinas e etc. 
Hospedeiro 
Mudança no 
Metabolismo 
Imunossupressão 
NUTRIÇÃO 
Proteínas, calorias e micronutrientes 
Terapia anti-neoplásica 
QT, RT, ImT, Cirurgia 
Câncer 
Pode a Resistência Anabólica ser Superada? 
Quais são os fatores determinantes? 
 
Quantidade de Nutrição? 
 
 No envelhecimento e câncer é possível melhorar RA ao 
 aumentar a carga de aminoácidos essenciais 
 
Suplementos nutricionais ( óleo de peixe, ou HMB)? 
 
Modificação no perfil de AA esssenciais ( fontes proteicas) 
 
• Papel da perfusão muscular esquelética 
 
• O papel da contração muscular ( exercício) 
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
1 3 5 7 9
1
1
1
3
1
5
1
7
1
9
2
1
2
3
2
5
2
7
(b
la
n
k
)
(b
la
n
k
)
(b
la
n
k
)
(b
la
n
k
)
(b
la
n
k
)
10/6/200910/7/200910/8/200910/9/200910/10/200910/11/200910/12/200910/13/200910/14/200910/15/200910/16/200910/17/200910/18/200910/19/200910/20/200910/21/200910/22/200910/23/200910/24/200910/25/200910/26/200910/27/200910/28/200910/29/200910/30/200910/31/200911/1/200911/2/200911/3/200911/4/200911/5/200911/6/200911/7/200911/8/200911/9/200911/10/200911/11/2009
R
ev
o
lu
ti
o
n
s 
(1
 r
e
v
=
1
.1
2
 m
et
er
s)
 
DAY 
Revolutions Run per Day 
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 (blank)
CAGE #: 
 Modelo de atividade física 
(Positive reward (food) physical activity model)` 
 
PERCENT MAXIMAL EXERCISE INTENSITY PERCENT MAXIMAL EXERCISE INTENSITY 
 Exercise duration: (), 20 min., (), 40 min. 
Efeito sobre a carcinogênese mamária: Modelo de Exercício Moderada 
a exercícios de alta intensidade: (20 ou 40 m / min, grau 15%, 20 ou 40 min, 
5 dias por semana) 
Intensidade do exercício, em vez de sua duração parece 
ser o fator crítico que regula a proteção 
Ballard-Barbash et al., JNCI, 2012 
fisicamente ativo antes do diagnóstico 
fisicamente ativo após o diagnóstico 
fisicamente ativo antes do diagnóstico 
fisicamente ativo após o diagnóstico 
 CDC and NIH: Physical Activity, Guidelines 
Advisory Committee Report, 2008 
Atividade Física 
Fortes evidências de benefícios de saúde 
Forte Evidência de Benefícios à Saúde 
• Menor risco de: 
o Morte precoce 
o Doenças coronarianas 
o AVC 
o HAS 
o Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia 
o DM2 
o Síndrome Metabólica 
o Câncer de Cólon 
o Câncer de Mama 
• Prevenção contra ganho de peso 
• Promoção à perda de peso, particularmente quando 
combinada a redução de ingestão de calorias 
• Melhora da aptidão cardiorespiratória e força muscular 
• Prevenção contra quedas 
• Redução de quadros depressivos 
ESPEN 2014: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Exercício combinado com Nutrição 
Recomendação FORTE 
Evidência ALTA 
B4 – 1 Exercício associado à nutrição 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Recomendamos a manutenção ou aumento do nível de atividade física 
em pacientes com câncer durante e depois do tratamento a fim de 
manter massa magra, funções físicas e padrão metabólico. 
 
 Nível de evidência ALTO 
B4 – 2 Tipo de exercício recomendado 
Grau de Recomendação 
FRACO 
Sugerimos exercícios de resistência prescritos de maneira individualizada 
a fim de manter força muscular e massa muscular durante o tratamento. 
 Nível de evidência BAIXO 
Perspectivas 
12/30/2013
5
Identification of possible genetic polymorphisms involved in
cancer cachexia: a systematic review.
Tan BH et al.
J Genet. 2011;90(1):165 77.
Candidate genes reviewed for
functional polymorphisms related to cachexia
Inflammation
• Innate immune receptors and mediators
Cytokines, cytokine receptors and related binding proteins
Acute phase protein reactants
• Central homeostasis
Energy production, Appetite
Insulin like growth factors and related proteins
Corticosteroid signaling proteins
• Muscle and fat
Muscle function and structure, Muscle proteolysis
Adipogenesis, lipid turnover and transport
Adipokines and adipokine receptors
Gene
Polymorphism
Functional Significance Clinical Studies
IL 1
rs1143634
TT genotype associated with lower
plasma levels of IL1 Ra 1
Increased human amniochorion IL
1 production after
stimulation with LPS 2
T allele is a major risk for cachexia from
gastric cancer 3
T/T associated with shorter survival in
pancreatic cancer 4
Lower total fat mass and also reduced arm,
leg, and trunk fat. 5
1 Tolluso B, et al. Pharmacogenomics 2006;7:683-95 (n=304)
2 Hernandez-Guerrero C, et al. Mol Hum Reprod 2003;9:625-9
3 Zhang D, et al. BMC Cancer 2007;7:45 (n=214)
4 Barber MD, et al. Br J Cancer 2000;83:1443-7 (n=64)
5 Strandberg L, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2749-54 (n=1068)
Cachexia SNP database: example
86
Polimorfismo Genético SNIP 
Postulado para Explicar a Variação 
na Caquexia do Câncer 
www.themegallery.co
m 
Company 
Name 
12/30/2013
5
Identification of possible genetic polymorphisms involved in
cancer cachexia: a systematic review.
Tan BH et al.
J Genet. 2011;90(1):165 77.
Candidate genes reviewed for
functional polymorphisms related to cachexia
Inflammation
• Innate immune receptors and mediators
Cytokines, cytokine receptors and related binding proteins
Acute phase protein reactants
• Central homeostasis
Energy production, Appetite
Insulin like growth factors and related proteins
Corticosteroid signaling proteins
• Muscle and fat
Muscle function and structure, Muscle proteolysis
Adipogenesis, lipid turnover and transport
Adipokines and adipokine receptors
Gene
Polymorphism
Functional Significance Clinical Studies
IL 1
rs1143634
TT genotype associatedwith lower
plasma levels of IL1 Ra 1
Increased human amniochorion IL
1 production after
stimulation with LPS 2
T allele is a major risk for cachexia from
gastric cancer 3
T/T associated with shorter survival in
pancreatic cancer 4
Lower total fat mass and also reduced arm,
leg, and trunk fat. 5
1 Tolluso B, et al. Pharmacogenomics 2006;7:683-95 (n=304)
2 Hernandez-Guerrero C, et al. Mol Hum Reprod 2003;9:625-9
3 Zhang D, et al. BMC Cancer 2007;7:45 (n=214)
4 Barber MD, et al. Br J Cancer 2000;83:1443-7 (n=64)
5 Strandberg L, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2749-54 (n=1068)
Cachexia SNP database: example
86
Genes Candidatos Revistos para 
Polimorfismos Funcionais Relacionados a 
Caquexia 
INFLAMAÇÃO 
 RECEPTORES IMUNES INATOS E MEDIADORES 
 CITOCINAS, RECEPTORES E PROTEINAS DE LIGA 
RELACIONADAS 
 REAGENTES DE PROTEINAS DE FASE AGUDA 
HOMEOSTASIA CENTRAL 
 PRODUÇÃO DE ENERGIA, APETITE 
 HC INSULINA LIKE, E PROTEINAS RELACIONADAS 
 CORTICOSTERÓIDE E PROTEINAS SINALIZADORAS 
MÚSCULO E GORDURA 
 FUNÇÃO MUSCULAR E ESTRUTURA, PROTEÓLISE MUSCULAR 
 ADIPOGENESE, TURNOVER DE LÍIDES E TRANSPORTE 
 ADIPOCINAS E RECEPTORES DE ADIPOCINAS 
Database de SNP Caquexia: 
Exemplo 
Grupos de Genes Candidatos Associados 
com Fenótipos de Caquexia em Câncer 
 Perda de peso reversível 
induzida pelo câncer 
 Causas mecânicas 
 Causas associadas ao 
tratamento 
 Perda de peso 
associada ao tumor 
 Anormalidades 
metabólicas 
Fornecimento de energia e 
proteina pode promover 
 ganho de peso 
Fornecimento de energia e 
proteína, quando adicionados, 
não promove ganho de peso 
Ottery FD. 1994. Cancer Practice. 2:123 
Terapia Nutricional na Perda de Peso em Câncer 
 
TERAPIA 
NUTRICIONAL EM 
CÂNCER 
NE “alimenta” o tumor? 
Não existem dados confiáveis que mostram qualquer efeito da 
NE no crescimento tumoral 
Considerações teóricas não devem influenciar 
a decisão de alimentar o paciente com câncer 
C ESPEN 
Objetivos NE 
TN 
Câncer 
Prevenir 
Tratar 
Desnutrição 
(caquexia) 
Melhorar 
Resposta 
Tratamento 
Antitumoral 
Reduzir 
 Efeitos Adversos 
Terapia 
Antitumoral 
(sintomas) 
Reduzir tempo 
de internação 
Melhorar 
Qualidade 
Vida 
ASPEN 
ESPEN 
INCA 
A B C D E 
A B C 
ASPEN, 2009 ESPEN, 2006 
Ensaios clínicos (significativa amostra populacional), 
randomizados e com resultados claros 
Pelo menos um ensaio clínico randomizado com 
resultados claros 
Ensaios clínicos (pequena amostra populacional), 
randomizados e com resultados incertos 
Estudos controlados (não randomizados) 
Estudos não controlados 
e/ou opiniões de especialistas 
Metanálises estudos controlados 
randomizados 
Estudos controlados e 
bem desenhados 
Opiniões de especialistas e/ou 
experiências clínicas 
INCA não possui graus de 
recomendações 
Guidelines 
recomendações 
(baseadas em evidências científicas) 
 
Evidência ASPEN ESPEN INCA 
A 
Grandes ensaios clínicos 
randomizados com 
resultados claros 
Metanálises de 
estudos controlados 
randomizados 
B 
Pelo menos um ensaio 
clínico randomizado 
com resultado claro 
Estudos controlados 
e bem desenhados 
C 
Pequenos ensaios 
clínicos randomizados 
com resultados incertos 
Opinião de 
especialista e/ou 
experiência clínica 
D 
Estudos controlados não 
randomizados 
E 
Estudos não controlados 
e/ou opinião 
especilialistas 
Graus de recomendações - Guidelines 
NÃO 
POSSUI 
GRAU 
DE 
RECOMENDAÇÃO 
ASPEN 2009: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Todos os pacientes com câncer devem ser 
submetidos à triagem nutricional para 
identificar aqueles que necessitam de 
avaliação e conduta nutricional 
especializada 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Triagem Nutricional 
B1– 1 Triagem Nutricional 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Para detectar alterações nutricionais precocemente, nós recomendamos 
uma avaliação regular da ingestão de nutrientes, mudanças no peso e no 
IMC, iniciando com o diagnóstico do câncer. Repetir a avaliação 
dependendo da estabilidade da situação clínica. 
 
 Nível de evidência MUITO BAIXO 
 Perspectivas 
 Futuras 
Relação da triagem para avaliação das intervenções e resultados clínicos 
B1-1 
ESPEN 2014: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Avaliação Nutricional 
B1 - 2 Avaliação Nutricional 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Em pacientes identificados em risco nutricional, recomendamos 
avaliação objetiva e quantitativa da ingestão de nutrientes, dos sintomas 
relacionados à nutrição massa muscular, da performance física e do 
grau de inflamação sistêmica. 
 Nível de evidência MUITO BAIXO 
 
Perspectivas 
 Futuras 
Associar resultados de testes de intervenção atuais e futuros com 
ferramentas apropriadas de triagem e avaliação nutricional 
B1- 2 
No mesmo momento do diagnóstico do tumor 
Repetir a cada visita 
Intervenção nutricional precoce 
ESPEN 2016 – TERAPIA NUTRICIONAL EM ONCOLOGIA 
Necessidades Nutricionais 
 25 a 30 kcal/kg/dia 
 
Recomendação forte 
Evidência fraca 
ESPEN 2016 
Proteinas: 
> 1,0 g/kg/dia 
Se possível até 1,5 g/kg/d 
 
Recomendação forte 
Evidência moderada 
INCA 2009: Clínico e Cirúrgico 
Proteinas 
Adultos Kcal/Kg/dia 
Realimentação 20 
Obeso 21-25 
Manutenção de Peso 25-30 
Ganho de Peso 30-35 
Repleção 35-45 
Adultos gramas/Kg/dia 
Sem complicações 1,0-1,2 
Estresse Moderado 1,1-1,5 
Estresse Grave 1,5-2,0 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Ingestão de Gordura 
35 – 50% da energia total 
B2 - 3 Escolha de substratos energéticos 
Grau de Recomendação 
FORTE 
Para a maior parte dos pacientes, as recomendações gerais são 
aplicáveis. Para pacientes com perda de pesoe comresistência insulínica 
recomendamos aumentar a ingestão de gorduras sobre CHO até 35-
50% das necessidades energéticas. 
 Nível de evidência BAIXO 
 Perspectivas 
 futuras 
Efeito da alta ingestão de gorduras em grupos específicos de pacientes 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Ingestão de Vitaminas e Minerais: 
RDA e não altas doses de 
micronutrientes 
B2 - 4 Vitaminas e Elementos Traço 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Recomendamos que as vitaminas e os minerais devem ser oferecidos 
em quantidades aproximadamente iguais à RDA e o uso de altas doses 
de micronutrientes deve ser desencorajado na ausência de deficiências 
específicas. 
 Nível de evidência BAIXO 
 Perspectivas 
 futuras 
Avaliação dos níveis de micronutrientes em pacientes com câncer e o 
efeito da suplementação 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Eficiência da intervenção nutricional 
 
B3 - 1 Baixa eficácia de dietas específicas 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Recomendamos intervenção nutricional para aumentar ingestão oral em 
pacientes incapazes de se alimentar e que estão desnutridos ou em risco 
de desnutrição. Inclui aconselhamento dietético, , tratamento de sintomas 
e disturbios que impedem alimentação e uso de TNOl. 
 Nível de evidência MODERADO 
PAPAPIETRO 2016 
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM CÁNCER 
Van Custem 2005 
Odelli 2005 
Grimble 2001 
Estudio Soporte 
Nutricional 
Tratamiento 
oncológico 
Cáncer Eefectos sobre 
calidad de vida 
(QoL) 
Ravasco Consejo 
Nutricional 
RT Gastrointestinal Mejoría QoL 
Ravasco Consejo y 
suplementación 
oral 
Cirugía Colorectal Mejoría QoL 
Bauer, Capra Suplementación 
oral 
RT Páncreas Mejoría en QoL 
Insenring Suplementación 
oral 
Quimio Gástrico Mejoría en QoL 
 
Chang Nutrición enteral 
y parenteral 
Quimio y RT Gástrico-
Páncreas 
Mejoría en QoL 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Dietas especiais de baixa eficácia: 
 
Não recomendado 
B3 - 2 Baixa eficácia de dietas específicas 
Grau de Recomendação 
FORTENós não recomendamos utilizar planos alimentares como “dietas 
anticâncer “, que restringem a ingestão de calorias, em pacientes 
desnutridos ou em risco nutricional. 
 Nível de evidência BAIXO 
Qual via escolher para o 
paciente com câncer? 
NE via oral sempre que possível A 
ESPEN 2009 
 
ESPEN 2016 
INCA 
B3 - 1 Eficácia da intervenção nutricional 
Grau de Recomendação 
FORTE 
Recomendamos intervenção nutricional a fim de aumentar a ingestão 
oral de nutrientes em pacientes com câncer que estão aptos a se 
alimentarem mas estão desnutridos ou em risco nutricional. Isso inclui 
orientação nutricional, o tratamento dos sintomas e alterações que 
prejudicam a ingestão de alimentos, e a oferta de suplementos 
nutricionais. 
 Nível de evidência MODERADO 
 Perspectivas 
 futuras 
Efeito da orientação nutricional e do uso de suplementos orais nos 
resultados 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM ONCOLOGIA 
Ingestão Oral 
 
Recomendação : Forte 
Evidência: fraca 
C2 - 3 RT: Manutenção da deglutição 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Recomendamos que os pacientes devem ser encorajados e educados 
sobre como manter a função de deglutição durante a nutrição enteral 
 Nível de evidência BAIXO 
Qual via escolher para o 
paciente com câncer? 
Se o tumor interferir na deglutição, ou se grave mucosite no local for 
esperado (via sonda) 
ESPEN 2009 
 
ESPEN 2016 
 
C 
Nutrição enteral e parenteral recomendadas se nutrição oral 
inadequada 
B3 - 3 Vias para nutrição 
Grau de Recomendação 
FORTE 
Recomendamos a nutrição enteral se a nutrição oral permanecer 
inadequada após as intervenções nutricionais, e a nutrição parenteral se 
a nutrição enteral não for suficiente ou possível. 
 Nível de evidência MODERADO 
 
 J Hum Nutr Diet. Oct.2011:(24);431-40 
Pulmão: 81 
TGI: 277 
Grupo 1: sem intervenção 
Grupo 2: Aconselhamento dietético 
Grupo 3: Suplemento nutricional ou 
aconselhamento dietético 
Grupo 4: Aconselhamento + 
Suplementação 
Ganho de peso promoveu 
maior sobrevida 
independente da intervenção 
nutricional 
Antes do início da QT 
Acompanhados por 1 ano 
256 homens 
102 mulheres 
Revisão sistemática e meta-análise 
Treze estudos foram identificados e incluídos 1.414 participantes 
Intervenção nutricional oral poderia consistir em: 
1) aconselhamento nutricional, 
2) suplemento oral, ou 
3) associação de aconselhamento nutricional + suplementos oral 
 
Variáveis analisadas 
Ganho de peso e melhora da ingestão alimentar 
Qualidade de vida (emocional, dispneia, perda de apetite, e qualidade de vida global) 
Mortalidade 
Qualide de vida = a favor do grupo intervenção nutricional 
Mortalidade = sem diferença entre grupos 
 Terapia Nutricional Parenteral - Resultados Clínicos 
 
 Redução das complicações no Pós -Op em 
pacientes gravemente desnutridos, quando 
receberam no Pré Op por 10 dias 
 NP utilizada de rotina no pós-operatório não 
melhora a morbidade e mortalidade 
 Não melhora a sobrevivência no Pós- Op. 
Klein, JPEN, 1992 
 
NUTRIÇÃO E CÂNCER- CIRURGIA 
TNP em Pacientes cirúrgicos 
ASPEN – NP não deve ser utilizada de rotina em 
pacientes submetidos à cirurgia de grande porte 
ESPEN – NP é recomendada em pacientes 
desnutridos candidatos à nutrição artificial 
quando NE não é possível 
INCA – Quando TGI estiver parcial ou 
totalmente impossibilitado para uso 
A 
A 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM CIRURGIA 
Recomendação ERAS: Forte 
C1- 1 Aceleração da Recuperação Pós Operatória 
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Para todos pacientes oncológicos que passaram por cirurgia curativa ou 
paliativa nós recomendamos cuidados com um programa para acelerar a 
recuperação no pós operatório. 
 Nível de evidência ALTO 
C1- 2 Cirurgia: Tratamento Oncológico Multimodal 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Para pacientes submetidos à diversos procedimentos cirúrgicos como 
parte do tratamento oncológico multimodal, os cuidados para cada 
episódio cirúrgico devem ser baseados no programa ERAS. 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM CIRURGIA 
Recomendação TNO ou TNE pos-op: Forte 
C1- 3 Cirurgia: cuidados após a alta hospitalar 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Em pacientes oncológicos cirúrgicos com risco nutricional moderado ou 
grave nós recomendamos suplemento oral/ terapia nutricional enteral 
adequada antes e após a alta hospitalar. 
 Nível de evidência MODERADO 
Efeitos metabólicos favoráveis 
Permite a utilização precoce do trato gastrointestinal (se funcional) 
Em cirurgia de grande porte, jejunostomia pode evitar o uso 
prolongado de PN 
 Mais difícil de atingir as necessidades totais de energia do que PN. 
 Melhores resultados clínicos no Pré-Op do que a TNP 
 Resultados clínicos similares no Pós-Op versus TNP 
 Menores custos comparado com a TNP 
NUTRIÇÃO E CÂNCER- CIRURGIA 
 
 Terapia Nutricional Enteral - Resultados Clínicos 
 
ASPEN 2009 : RECOMENDAÇÕES DE NE EM ONCOLOGIA 
A TNE no perioperatório pode ser benéfica em 
pacientes com desnutrição moderada e/ou grave 
( administrada 7 a 14 dias antes da cirurgia) 
Benefícios de TNE 
Vs. 
Possível atraso da cirurgia 
ASPEN - RECOMENDAÇÕES DE NE EM ONCOLOGIA 
Fórmulas imunomoduladoras 
(arginina, nucleotídeos e AG essenciais) 
podem ser benéficas em pac. desnutridos 
submetidos à cirurgias de grande porte. 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM CIRURGIA 
Recomendação Imunonutrição: Forte 
Evidência: Forte 
C1- 4 Cuidado tradicional peri-operatório 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Em pacientes com câncer de trato gastrointestinal alto submetidos à 
cirurgias para ressecção no contexto do cuidado tradicional peri-
operatório nós recomendamos imunonutrição via oral/enteral. 
 Nível de evidência ALTO 
 Terapia Nutricional Enteral Imunomoduladora 
Resultados 
 
NUTRIÇÃO EM CA CIRURGICO 
 
 Complicações infecciosas 
 
Tempo de internação hospitalar 
 Custos Hospitalares 
Zaloga, 2010 
Como programar o 
desmame? 
(Paciente clínico e cirúrgico) 
Progressivamente 
INCA 
TNE via sonda: 
Quando a ingestão oral permanecer 
> 60% do GET por 3 dias 
consecutivos 
TNE via oral: 
Quando a ingestão da alimentação 
convencional for > 75 % do GET por 
5 dias consecutivos 
 
DIRETRIZES DE 
NUTRIÇÃO ENTERAL 
EM ONCOLOGIA 
CLÍNICA 
 
 
 
 
2009 
Todos os pacientes com câncer devem ser 
submetidos a triagem nutricional para 
identificar aqueles que necessitam de 
avaliação e conduta nutricional 
especializada 
ASPEN 2009: Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472. 
No mesmo momento do diagnóstico do tumor 
Repetir a cada visita 
Intervenção nutricional precoce 
ESPEN 2016: Terapia Nutricional em Oncologia Clínica 
Quando deve ser feita a Avaliação Nutricional? 
Bozzetti F et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. 
ASPEN 2009: 
 Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
 
A TNE é adequada para pac. desnutridos, em 
tratamento anticâncer e incapazes de ingerir 
e/ou absorver nutrientes suficientes por um 
período prolongado 
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472. 
A TNE não deve ser utilizada rotineiramente 
como complemento à quimioterapia 
A TNE não deve ser utilizada rotineiramente em 
pac. submetidos à irradiação de cabeça e 
pescoço, abdominal ou pélvica. 
ASPEN 2009: Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472. 
ESPEN 2016: RECOMENDAÇÕES DE TN EM CIRURGIA 
Recomendação dieta oral ou TNO em Rt: Forte 
Evidência: Moderada 
C2- 1 RT: assegurar ingestão nutricional adequada 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Recomendamos que durante a radioterapia para cânceres de cabeça e 
pescoço, de trato gastrointestinal alto e baixo e de tórax, um aporte 
nutricional adequadodeve ser assegurado primeiramente através de 
orientação nutricional individualizada e/ou do uso de suplementos orais, a 
fim de evitar piora do estado nutricional, manter a ingestão de nutrientes 
e evitar interrupções da RT. 
 
 Nível de evidência MODERADO 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NP em Oncologia Clínica 
 
Exercício em Qt 
 
Recomendação: Forte 
Evidência: muito baixa 
C3 - 1 Tratamento medicamentoso anticâncer: garantir nutrição 
adequada 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Durante o tratamento medicamentoso anticâncer nós recomendamos 
garantir uma oferta nutricional adequada e manter a prática de atividade 
física 
 
 Nível de evidência Muito baixo 
16 estudos: exercício aeróbico e de resistência melhoram a força 
 da musculatura superior e inferior mais do que o cuidado usual 
Mucosite e enterite graves 
Ingestão oral/enteral inadequada 
 (<60% do gasto energético estimado) 
Pacientes desnutridos 
Pacientes com falência intestinal 
ESPEN 2016: Indicações de NP em Oncologia Clínica 
Quando indicar NP em pacientes oncológicos? 
Bozzetti F et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. 
Pacientes com indicação de NP por período curto de 
tempo: Não 
% de lipídios para pacientes com 
caquexia em uso prolongado de NP 
Não existem evidências para o uso de AG n-3 
ESPEN 2009: Indicações de NP em Oncologia 
Há necessidade de fórmulas especiais na NP? 
Bozzetti F et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. 
Pacientes sem afagia e insuficiência intestinal 
Ingestão oral/enteral adequada 
No peri-operatório de pacientes nutridos 
Durante quimio e/ou radioterapia 
ESPEN 2009: Indicações de NP em Oncologia Clínica 
Quando a TNP pode ser prejudicial? 
Bozzetti F et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
 
NÃO USAR Gln em Rt pélvica 
 
Recomendação: Forte 
Evidência: baixa 
C2 - 4 Diarreia induzida por radiação: glutamina 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Não recomendamos o uso de glutamina durante a radioterapia pélvica a 
fim de prevenir enterites/diarreias induzidas pelo tratamento. 
 
 Nível de evidência Baixo 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NP em Oncologia Clínica 
 
NÃO USAR Probióticos em diarreia por Rt 
 
 
Evidência: fraca 
C2 - 5 RT: uso de probióticos em diarreia por Rt 
Grau de Recomendação 
 
Dados consistentes insuficientes para indicar o uso de probióticos em 
diarreia induzida por radioterapia. 
 
 Nível de evidência Fraco 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NP em Oncologia Clínica 
 
NÃO USAR TNP em Rt de rotina 
 
Recomendação: Forte 
Evidência: moderada 
C2 - 6 RT: uso de nutrição parenteral 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
O uso da nutrição parenteral não é recomendado para todos os 
pacientes em RT; ela só deve ser iniciada se a nutrição oral ou enteral 
não for possível, como por exemplo nos casos de enterites e mucosites 
graves, ou cânceres obstrutivos de cabeça e pescoço/ esôfago. 
 
 Nível de evidência Moderado 
O uso paliativo da TNE em pacientes com câncer 
terminal raramente é indicado. 
ASPEN 2009: Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472. 
ESPEN 2016: Indicações de NP em Oncologia Clínica 
Quando indicar NP domiciliar em pacientes oncológicos? 
B3 - 5 Terapia Nutricional Artificial Domiciliar 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Para paciente com baixa ingestão alimentar crônica e/ou quadros 
dIsabsortivos não controlados nós recomendamos o uso da terapia 
nutricional artificial domiciliar em pacientes que atendam o perfil 
 
 Nível de evidência Baixo 
ESPEN 2016: Indicações nutricionais em Oncologia Clínica 
Quando indicar t N em pacientes oncológicos? 
C3-1 Terapia Nutricional adequada 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Durante o tratamento QT anti câncer recomenda-se assegurar ingestão 
nutricional adequada e atividade física 
 Nível de evidência Baixo 
ESPEN 2016: Indicações de NP em Oncologia Clínica 
Quando indicar TN em pacientes oncológicos? 
C3-2 Terapia Nutricional adequada 
Grau de Recomendação 
FORTE 
Durante tratamento Qt curativo se ingestão nutricional oral ou por TNO 
foi baixa, recomenda-se TNE e se não for suficiente TNP 
 Nível de evidência Muito Baixo 
ESPEN 2016: Indicações de NP em Oncologia Clínica 
Quando indicar NP em pacientes oncológicos terminais? 
TNE insuficiente 
Expectativa de vida > 2 a 3 meses 
Desejo do paciente 
TNP pode beneficiar pacientes terminais com perda de 
peso e redução da ingestão de nutrientes. 
Bozzetti F et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. 
ESPEN 2016: Indicações de TN em Oncologia Clínica 
O Que fazer em doentes em morte eminente? 
C6 - 3 Fase terminal muito avançada 
Grau de Recomendação 
FORTE 
 
Em doentes em morte eminente o tratamento deve ser baseado no 
conforto. Hidratação artificial e nutrição não trazem benefícios para a 
maior parte dos pacientes. 
 
 Nível de evidência Baixo 
Abordagem Multimodal em Caquexia 
Identificar Causas Secundárias de Baixa Ingestão 
Alimentar 
• Avaliar e corrigir 
Terapia Nutricional Adequada 
• Aconselhamento dietético ou TNE ou TNP 
Terapia Farmacológica 
• Acetato de megestrol, corticosteróides e agentes pró-cinéticos. 
•Novos agentes: antagonistas dos receptores de melatonina, grelina 
e análogos, anti-Miostatina anabolizantes esteróides modernos, 
intervenções anti-citocinas. 
Tratamento Psicológico das Angústias Psicossociais 
• Aliviar a dor e o sofrimento do doente. Blum D. et al.Support Care Cancer (2010) 18:273–279 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
 
Recomendação Fraca 
Evidência Alta 
B5 - 1 Corticosteróides para aumentar o apetite 
Grau de Recomendação 
FRACO 
 
Sugerimos considerar o uso de corticosteróides por um curto período de 
tempo a fim de aumentar o apetite de pacientes oncológicos com 
anorexia, mas devemos ficar atentos aos potenciais efeitos colaterais 
(ex: perda de massa muscular). 
 
 Nível de evidência ALTO 
B5 - 2 Progestina para aumentar o apetite 
Grau de Recomendação 
FRACO 
Sugerimos considerar o uso de progestina por um período determinado a 
fim de aumentar o apetite em pacientes oncológicos com anorexia, mas 
devemos ficar atentos aos potenciais efeitos colaterais. 
 
 Nível de evidência ALTO 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
 
Recomendação Fraca 
Evidência Baixa 
Recomendação Não Usar 
Evidência Baixa 
B5 - 3 Canabinóides para aumentar o apetite 
Grau de Recomendação 
FRACO 
 
Sugerimos considerar o uso de canabinóides a fim de tentar melhorar 
alterações de paladar e quadros de anorexia em pacientes com câncer. 
 Nível de evidência BAIXO 
B5 - 5 Aminoácidos 
Grau de Recomendação 
NENHUM 
 
Não existem evidências científicas suficientes para recomendar a 
suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada ou seus 
metabólitos a fim de proporcionar ganho de massa magra. 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
 
Recomendação Não Usar 
B5 - 6 Antiinflamatórios não esteroidais 
Grau de Recomendação 
NENHUM 
 
Não existem dados suficientes para recomendar o uso de 
antiinflamatórios não esteroidais para melhorar o peso de pacientes 
oncológicos que apresentam perda de peso. 
 
 Nível de evidência BAIXO 
B5 - 4 Androgênios para ganho de massa muscular 
Grau de Recomendação 
NENHUM 
 
Não existem dados suficientes para recomendar o uso de androgênios 
para ganho de massa muscular. 
 
 Nível de evidência ALTO 
ESPEN 2016: 
 Recomendações de NE em Oncologia Clínica 
 
Recomendação Fraca 
Evidência Moderada 
B5 - 7 AG ômega 3 para melhorar apetite e peso corporal 
Grau de Recomendação 
FRACO 
 
Em pacientes com câncer em tratamento quimioterápico e em risco para 
perda de peso, nós sugerimos o uso de suplementos com ácidos graxos 
de cadeia longa w-3ou óleo de peixe a fim de estabilizar/ melhorar o 
apetite, a ingestão de alimentos, a massa magra e o peso corporal. 
 
 Nível de evidência FRACO 
Muscaritoli M, et al IEM, 2010 
“… A detecção precoce da desnutrição e 
caquexia será cada vez mais importante na 
esperança de que uma intervenção oportunda 
possa melhorar ambos os resultados centrado 
no paciente e na oncologia.” 
Alimentação oral a nutrição artificial: 
Fluxograma de decisão 
Dieta oral 
Aconselhamento 
nutricional 
Suplementação 
nutricional 
Nutrição 
Enteral 
Nutrição 
Parenteral 
M. Muscaritoli 
2015 
Conclusões 
Existe uma alta 
prevalência de desnutrição 
em Câncer. 
A desnutrição é um fator 
de risco independente para 
o aumento da morbidade 
hospitalar e mortalidade. 
A etiologia da desnutrição 
em câncer é multifatorial 
Terapia nutricional clássica 
não está relacionada com 
ganho de peso 
significativo em pacientes 
com câncer avançado 
Conclusão I 
Conclusão 
Perda de 
gordura na 
caquexia em 
câncer ocorre 
por maior 
consumo e 
aumento do 
gasto 
energético 
Perda de massa 
muscular 
esquelética em 
caquexia do 
câncer é 
mediada por 
múltiplos 
fatores 
derivados do 
tumor e células 
do hospedeiro 
 
O sistema 
ubiquitina 
proteassoma 
está ativado em 
câncer 
Conclusões 
Terapia nutricional peri-operatória 
em pacientes oncológicos 
candidatos a cirurgia de grande 
porte reduz a taxa de complicações 
pós-operatórias e o tempo de 
internação hospitalar 
 
A terapia nutricional enteral 
imunomoduladora está indicada 
no perioperatório em câncer 
 
A meta é prevenir ou retardar 
a progressão da perda de 
peso durante a quimio e 
radioterapia 
 
Novas abordagens multimodais 
da síndrome de anorexia / 
caquexia em câncer são 
necessárias 
Conclusão II 
Conclusão 
Melhorar a 
caquexia pode 
não ser possível. 
A meta é prevenir 
ou retardar sua 
progressão 
Não há estratégia 
de tratamento 
único ou 
combinado que 
seja bem 
sucedida em 
todos os doentes 
A estratégia 
multimodal 
demonstra-se 
eficaz na 
melhoria da 
sobrevida e 
qualidade de vida 
Blum D. et al. Support Care Cancer (2010) 18:273–279