Modelo de Anamnese Personal Trainer (1)

Prévia do material em texto

www.seusite.com.br 
 seunome@seusite.com.br - 90000-0000 
Seu nome 
 
 
ANAMNESE 
 
Nome: 
Nascimento: Naturalidade: Nacionalidade: 
Endereço: 
E-mail 
Celular: Whatsapp: 
Em caso de emergência quem deve ser avisado? 
 
 
Plano de saúde: Número: 
 
Peso: Estatura: 
Frequência Cardíaca em repouso: 
Instruções- Permaneça em repouso sentado(a) por no mínimo 5 minutos, evite falar, gesticular. Com os dedos indicador e médio 
colocados na lateral do seu pescoço, encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate em 10 
segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou errado. 
Qual é o seu objetivo? 
 
 
Qual seu peso ao nascer? 
Foi uma criança / adolescente obeso ou com 
sobrepeso? ( ) Sim ( ) Não 
Seus pais são obesos ou têm sobrepeso? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Pratica atividade Física ? ( ) Sim ( ) Não 
Quais e há quanto tempo? 
 
Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios? 
( ) Tontura ( ) Enjoo ( ) Mal Estar 
Algum outro desconforto? 
 
Faz quantas refeições por dia? 
Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente? 
Faz dieta ou suplementação? Comente: 
 
Consome bebidas alcoólicas? Quais? 
( ) Diariamente ( ) 2x por semana ( ) 1x por semana ( ) 2x por mês 
Dorme quantas horas por noite? 
Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo? 
 
Personal Trainer CREF 00000-G 
 
 www.seusite.com.br 
 seunome@seusite.com.br - 90000-0000 
 
 
Possui colesterol alto? ( ) Sim ( )Não Se souber os valores, preencha abaixo: 
HDL: LDL: 
Possui triglicérides alto? ( ) Sim ( ) Não 
É diabético? ( ) Sim ( ) Não 
( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Toma insulina ( ) toma remédio 
É hipertenso (pressão alta)? ( ) Sim ( ) Não 
Possui alguma alteração cardíaca? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Algum parente com problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não 
Quem? 
Tem problemas respiratórios? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Toma algum tipo de medicamento ou droga? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Toma algum tipo de esteroide anabólico? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Tem alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares? Comente: 
 
 
Possui algum problema ortopédico diagnosticado? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios? ( ) Sim ( ) Não 
Qual? 
Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de 1 ano)? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de treinamento? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas como 
referência na prescrição de exercícios e atividades físicas. 
 
 
Data: 
 
Assinatura: