CONTEUDO AV1 ENS.CLINICO IDOSO

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FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Fisiologia do envelhecimento
– Introdução:
A velocidade, o tipo e o grau de modificações físicas, emocionais, psicológicas e sociais apresentadas durante a vida são muito individualizados. Essas modificações são influenciadas por fatores genéticos, ambient.ais, dietéticos. de saúde, de estresse e de inúmeros outros elementos.
Modificações gerais
– o número de células é gradualmente reduzido, restando menos células funcionais no organismo;
– queda da massa corporal e aumento do tecido adiposo;
até a sexta década de vida;
– queda da massa óssea;
– Líquido extracelular permanece o mesmo, porém o intracelular diminui.
– Homens: diminuição dos cabelos embranquecimento dos cabelos e rugas;
– Mulheres: embranquecimento dos cabelos e rugas;
 
Efeitos mais notáveis do processo de envelhecimento
– Ambos os sexos: atrofia da gordura corporal, os contornos do corpo apresentam uma aparencia óssea, aprofundamento dos espaços ocos intercostais e  supraclaviculares, das órbitas e das axilas.
– As orelhas ficam prolongadas, queixo duplo e os olhos empapuçados representam a perda da elasticidade do tecido do corpo.
Sistema cardiovascular
– O tamanho do coração permanece o mesmo, onde o seu aumento esta associado com a
doença cardíaca;
– Leve hipertrofia do ventrículo esquerdo;
– Aorta toma-se dilatada e alongada;
– As válvulas atrioventriculares tomam-se espessas e rígidas devido a esclerose e fibrose;
Sistema cardiovascular
– O músculo cardíaco perde sua eficiência e sua força contrátil, resultando na diminuição do débito cardíaco;
– Maior irregularidade e dimensão no número de células marcapasso;
Sistema cardiovascular
– Diminuição da elasticidade das artérias;
– Alteração nas camadas dos vasos: túnica íntima: fibrose, acúmulo de cálcio e lipídios; túnica média: afinamento e calcificação das fibras de elastina e aumento do colágeno resultando no enrijecimento dos vasos; túnica externa: sem alterações.
Sistema respiratório
– Ocorrem várias modificações estruturais no tórax de um a pessoa idosa levando a redução na atividade respiIatória.
– A calcificação da cartilagem costal toma a traquéia e a cadeia de costelas mais rígidas;
– O diâmetro ântero-posterior do tórax aumenta (cifose);
– Os músculos torácicos estão mais fracos; 
Sistema respiratório
– Queda do reflexo da tosse e reflexos laríngeos;
– Queda no número de alvéolos, mais distendidos devido a perda de elasticidade;
– Os pulmões tomam-se mais rígidos e menores;
– Essas modificações causam menor expansão pulmonar, dificuldade para expelir corpos estranhos ou acumular secreção. 
Sistema gastrintestinal
– Perda dos dentes devido aos maus tratos;
– As sensações do paladar tomam-se menor agudas;
– Queda na produção da saliva e maior viscosidade;
– Queda da motilidade esofágica, o esôfago tomase mais dilatado e o esvaziamento é mais
lento.
Sistema gastrintestinal
– Estômago tem queda da motilidade, a mucosa gástrica se atrofia e apresenta queda nas secreções gástricas;
– A ptialina salivar é diminuída, interferindo na decomposição dos amidos;
– A deglutição esta mais lentifica devido as mudanças no mecanismo da deglutição;
 
Sistema gastrintestinal
– Intestino delgado e grosso: atrofia e menos células presentes na superfície absorvente das paredes intestinais;
– O intestino grosso tem redução nas secreções mucosas e na elasticidade da parede retal;
Sistema geniturinário
– Devido a diminuição do crescimento do tecido renal e a aterosclerose, essas modificações podem ter um efeito profundo sobre a função renal e queda da função renal;
– A frequência urinária, a urgência para urinar acompanham as modificações na bexiga;
– O esvaziamento da bexiga é mais difícil podendo resultar na retenção de grandes     volumes de urina;
 
Sistema geniturinário
– Os homens apresentam aumento da próstata;
– As mulheres apresentam atrofia da vulva, diminuição de gordura subcutânea, dos pêlos e achatamento dos grandes lábios
ENVELHECIMENTO, SENESCÊNCIA, SENILIDADE
OFF
Há uma grande diferença entre os termos senilidade e senescência no âmbito teórico e também na vivência.
Ambos são ligados ao envelhecimento, no entanto, são quadros com impactos muito diferentes sobre a saúde.
“A senescência abrange todas as alterações produzidas no organismo de um ser vivo – seja do reino animal ou vegetal – e que são diretamente relacionadas a sua evolução no tempo, sem nenhum mecanismo de doença reconhecido”, explica o geriatra Wilson Jacob Filho, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São, portanto, as alterações pelas quais o corpo passa e que são decorrentes de processos fisiológicos, que não caracterizam doenças e são comuns a todos os elementos da mesma espécie, com variações biológicas. São exemplos de senescência a queda ou o embranquecimento dos cabelos, a perda de flexibilidade da pele e o aparecimento de rugas. “São fatores que podem incomodar algumas pessoas, mas nenhum deles provoca encurtamento da vida ou alteração funcional”, explica o médico.
Já a senilidade é um complemento da senescência no fenômeno do envelhecimento. O geriatra define como “condições que acometem o indivíduo no decorrer da vida baseadas em mecanismos fisiopatológicos”. São, dessa forma, doenças que comprometem a qualidade de vida das pessoas, mas não são comuns a todas elas em uma mesma faixa etária. “Assim são a perda hormonal no homem que impede a fertilidade, a osteoartrose, a depressão e o diabetes, entre outros comprometimentos”, explica Jacob Filho. Todas essas circunstâncias não são normais da idade e nem comuns a todos os idosos, por isso são caracterizadas como quadro de senilidade.
Nem sempre a diferenciação entre um quadro e outro é tão clara, diz o geriatra. “A alteração de memória, quando se esquece dos fatos mais recentes e lembra-se bem dos antigos, por exemplo, é frequente com o avançar da idade para todos os idosos, por isso é parte da senescência”, afirma. “No entanto, há alterações de memória que caracterizam doenças, como o Alzheimer, por exemplo”. Nesse caso, seria um quadro de senilidade.
Obviamente, todos os seres humanos gostariam de chegar à idade avançada apenas com quadros de senescência. “Teoricamente isso é possível, mas é bastante incomum”, explica o geriatra. O que se observa mais é um quadro prevalecer sobre o outro. “Se tudo o que um idoso tem como características são cabelos brancos, rugas, mas vitalidade, autonomia e independência, a senescência está prevalecendo”.  Ao contrário, se um indivíduo de 60 anos tem um evento como um AVC (acidente vascular cerebral) com sequelas e já não se move sozinho, apesar da idade pouco avançada, há um predomínio da senilidade.
Para prevalecer a senescência, Wilson Jacob Filho diz que não é assim tão difícil. Ele aponta quatro atitudes a serem tomadas ao longo de toda a vida. São elas:
Nutrição adequada a cada fase da vida
Atividade física constante
Relacionamento social presente
Controle de doenças crônicas – ainda que não seja possível evitá-las.
 
“Uma pessoa que se alimenta adequadamente, faz atividade física, desenvolve papeis sociais e afetivos ao longo de toda a vida e está atenta à prevenção de doenças, com vacinação em dia, controle de hipertensão, diabetes e outros problemas crônicos, a chance de evitar a senilidade e promover uma senescência saudável é bastante alta”, conclui o geriatra.
O que é o envelhecimento normal?
O envelhecimento normal é acompanhado por um declínio de várias funções cognitivas, nomeadamente da memória, da atenção e do funcionamento executivo (responsável pelo planeamento, execução e monitorização de comportamentos).
Aqui vão alguns exemplos de situações típicas do envelhecimento normal:
Esquecer-se do local onde deixou as chaves;
Esquecer-se de pagar as contas do mês (água, luz, gás);
Maior dificuldade em concentrar-se;
Maior lentidão a processar informação;
Por outro lado, alguns exemplos de situações típicas de uma demência são:
Desorientar-se em locais conhecidos;
Esquecer-sede eventos recentes;
Esquecer-se de como pagar as contas do mês;
Não perceber o significado de uma palavra ou para que serve um objecto que anteriormente conhecia;
Perder os óculos e nem sequer lembrar-se de que precisa de óculos;
Alterações do comportamento ou da personalidade;
Quando devo procurar o médico?
Pense em agendar uma consulta se as suas queixas contribuem para um estado elevado de ansiedade. Lembre-se de que não é apenas a demência que perturba o funcionamento cognitivo – existem outras causas que o seu médico pode ajudar a reverter. Por exemplo, a sintomatologia depressiva e a ansiedade podem interferir com a sua capacidade de realizar determinadas tarefas, pelo que um tratamento (medicamentoso ou não) dirigido a esses sintomas pode eliminar as suas queixas.
CONCEITO ALZHEIMER Alzheimer é uma doença degenerativa do cérebro, incurável, que se agrava ao longo do tempo e atinge sobretudo pessoas entre 60 e 90 anos.
O Mal de Alzheimer caracteriza-se por demência ou perda de funções cognitivas (memória, orientação, comportamento, linguagem, cálculo), causada pela morte de células cerebrais.
O nome "Alzheimer" refere-se ao médico Alois Alzheimer, o primeiro a descrever a doença em 1906 após ter estudado e publicado o caso da sua paciente Auguste Deter, uma mulher saudável que, aos 51 anos, desenvolveu um quadro progressivo de perda de memória, desorientação e distúrbio de linguagem, tornando-se incapaz de cuidar de si.
Ainda não se sabe ao certo por que a Doença de Alzheimer ocorre, embora sejam conhecidas algumas lesões e alterações cerebraiscaracterísticas dessa doença, como:
Placas senis decorrentes do depósito de proteína beta-amiloide, anormalmente produzida;
Emaranhados neurofibrilares, frutos da hiperfosforilação da proteína tau;
Redução do número das células nervosas (neurônios) e das ligações entre elas (sinapses), com diminuição progressiva do volume cerebral.
Alguns estudos demonstram que essas alterações cerebrais já estariam instaladas antes dos sintomas demenciais. Por isso, quando as manifestações clínicas que permitem o estabelecimento do diagnóstico aparecem, diz-se que teve início a fase demencial da doença.
As áreas cerebrais mais afetadas são as de células nervosas (neurônios) responsáveis pela memória e pelas funções que envolvem planejamento e execução de funções complexas.
O Alzheimer não tem cura. O tratamento visa trazer conforto e alívio através de medicamentos que estabilizam a doença ou diminuem a velocidade de perda funcional em cerca de 5 anos ou mais.
Estima-se que cerca de 1 milhão de pessoas sofram da Doença de Alzheimer no Brasil.
PREVENÇÃO ALZHEIMER : Praticar atividade física, comer de forma equilibrada e manter a mente sempre funcionando são medidas capazes de afastar (ou pelo menos retardar) as chamadas demências, grupo de doenças que inclui o Alzheimer e o Parkinson.
Embora a ciência já soubesse disso, o Relatório Global de Alzheimer 2014, divulgado recentemente pela organização não governamental Alzheimer’s Disease International, reforçou essa tese. Há, segundo o estudo, evidências científicas significativas de que baixa escolaridade, maus hábitos alimentares, hipertensão e cigarro são fatores associados ao desenvolvimento de doenças neurodegenerativas na terceira idade. Por isso, a entidade alerta para a urgência de combatê-los por meio da adoção de uma vida mais saudável e ativa desde cedo. Confira a seguir quatro atitudes importantes para ter uma velhice cheia de saúde:
1. Mantenha a cabeça em funcionamento
Estudar, ler, desenvolver novas habilidades e até conviver com diferentes tipos de pessoas são atividades que estimulam os neurônios a estabelecerem mais conexões entre si. E quanto maior for essa comunicação entre as células nervosas, melhor. Desse modo, o cérebro tem mais capacidade de contornar eventuais falhas e até retardar a manifestação de demências. Para ter ideia, a inatividade cognitiva aumenta em 19% o risco de ter Alzheimer, segundo o neurologista Paulo Bertolucci, da Universidade Federal de São Paulo..
2. Durma bem
Uma boa noite de sono é fundamental para manter a cabeça em ordem. Afinal, é nesse período que gravamos tudo o que aprendemos. O ideal é um repouso sem interrupções e relaxar antes de ir para a cama. “Evite trabalhar e ficar no computador”, indica a bióloga Elke Bromberg, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
3. Pratique exercícios
Estudos apontam que a atividade física protege contra demências. Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda não são totalmente conhecidos. “Sabe-se que a atividade física libera neurotrofinas, substâncias que ajudam na memória”, diz Elke.
4. Tenha uma alimentação balanceada
Comer de forma equilibrada é muito importante para manter o corpo saudável – da cabeça aos pés. Um menu aclamado por afastar males cardiovasculares e também o Alzheimer é a dieta do Mediterrâneo, que inclui frutas, verduras, cereais, peixes, azeite e o consumo moderado de vinho. É que, além de priorizar alimentos saudáveis, ela é fonte de ômega-3. Estudos sugerem que essa gordura do bem – encontrada em peixes como salmão, atum e sardinha – reduziria o risco de declínio cognitivo. Outras substâncias que resguardam o cérebro são os antioxidantes, que combatem os radicais livres, responsáveis pelo envelhecimento das células. Eles estão presentes principalmente em frutas, vegetais e oleaginosas
Diagnóstico
É muito comum que os sintomas iniciais da Doença de Alzheimer (DA) sejam confundidos com o processo de envelhecimento normal. Essa confusão tende a adiar a busca por orientação profissional e, não tão raro, a doença é diagnosticada tardiamente. Recomenda-se que, diante dos primeiros sinais, as famílias procurem profissionais e/ou serviços de saúde especializados para diagnóstico precoce no estágio inicial da doença, o que favorecerá a evolução e o prognóstico do quadro.
Nos quadros de demência da Doença de Alzheimer, normalmente observa-se um início lento dos sintomas (meses ou anos) e uma piora progressiva das funções cerebrais.
A certeza do diagnóstico só pode ser obtida por meio do exame microscópico do tecido cerebral do doente após seu falecimento. Antes disso, esse exame não é indicado, por apresentar riscos ao paciente. Na prática, o diagnóstico da Doença de Alzheimer é clínico, isto é, depende da avaliação feita por um médico, que irá definir, a partir de exames e da história do paciente, qual a principal hipótese para a causa da demência.
Exames de sangue e de imagem, como tomografia ou, preferencialmente, ressonância magnética do crânio, devem ser realizados para excluir a possibilidade de outras doenças.
Faz parte da bateria de exames complementares uma avaliação aprofundada das funções cognitivas. A avaliação neuropsicológica envolve o uso de testes psicológicos para a verificação do funcionamento cognitivo em várias esferas. Os resultados, associados a dados da história e da observação do comportamento do paciente, permitem identificar a intensidade das perdas em relação ao nível prévio, e o perfil de funcionamento permite a indicação de hipóteses sobre a presença da doença.
O mapeamento pode ser útil ainda para a programação do tratamento de estimulação cognitiva, que considera as habilidades que merecem investimentos para serem preservadas e aquelas que precisam ser compensadas.
A Doença de Alzheimer não deve ser a principal hipótese para o quadro demencial quando houver evidências de outras doenças que justifiquem a demência (por exemplo, doença vascular cerebral ou características típicas de outras causas de demência), ou quando há uso de medicação que possa prejudicar a cognição.
É reconhecida uma fase da Doença de Alzheimer anterior ao quadro de demência. Essa fase é chamada de comprometimento cognitivo leve devido à Doença de Alzheimer. Essa hipótese é feita quando ocorre alteração cognitiva relatada pelo paciente ou por um informante próximo, com evidência de comprometimento, mas ainda há a preservação da independência nas atividades do dia a dia.Pode haver problemas leves para executar tarefas complexas anteriormente habituais, tais como pagar contas, preparar uma refeição ou fazer compras. O paciente pode demorar mais para executar atividades ou ser menos eficiente e cometer mais erros. No entanto, ainda é capaz de manter sua independência com mínima assistência. Não é possível saber se pacientes que apresentam esse quadro evoluirão para a demência.
Muitos pacientes apresentam um comprometimento cognitivo leve que não tem como causa a Doença de Alzheimer, e muitos não evoluem para a demência, mas é importante que o paciente e seu familiar procurem um profissional para a avaliação cuidadosa e seguimento.
Uma novidade nas pesquisas científicas é a análise de biomarcadores de beta-amiloide (das placas senis) e de proteína tau (dos emaranhados neurofibrilares) que estão sendo estudados para auxiliar no diagnóstico preciso da Doença de Alzheimer. Porém, essa análise ainda não é indicada para a prática clínica. Por enquanto, ela está restrita a pesquisas. No campo das pesquisas na área da genética, sabe-se que alguns genes estão relacionados a maior risco de desenvolvimento da doença.
Fatores de Risco
A idade é o principal fator de risco para o desenvolvimento de demência da Doença de Alzheimer (DA). Após os 65 anos, o risco de desenvolver a doença dobra a cada cinco anos.
As mulheres parecem ter risco maior para o desenvolvimento da doença, mas talvez isso aconteça pelo fato de elas viverem mais do que os homens.
Os familiares de pacientes com DA têm risco maior de desenvolver essa doença no futuro, comparados com indivíduos sem parentes com Alzheimer. No entanto, isso não quer dizer que a doença seja hereditária.
Embora a doença não seja considerada hereditária, há casos, principalmente quando a doença tem início antes dos 65 anos, em que a herança genética é importante. Esses casos correspondem a 10% dos pacientes com Doença de Alzheimer.
Pessoas com histórico de complexa atividade intelectual e alta escolaridade tendem a desenvolver os sintomas da doença em um estágio mais avançado da atrofia cerebral, pois é necessária uma maior perda de neurônios para que os sintomas de demência comecem a aparecer. Por isso, uma maneira de retardar o processo da doença é a estimulação cognitiva constante e diversificada ao longo da vida.
Outros fatores importantes referem-se ao estilo de vida. São considerados fatores de risco: hipertensão, diabetes, obesidade, tabagismo e sedentarismo. Esses fatores relacionados aos hábitos são considerados modificáveis. Alguns estudos apontam que se eles forem controlados podem retardar o aparecimento da doença.
A terapia medicamentosa no idoso: cuidados na medicação.Ciênc. saúde coletiva [online]. 2005, vol.10, n.2, pp.309-313. ISSN 1413-8123.  http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232005000200008.
A literatura médica reconhece que o envelhecimento predispõe a um consumo aumentado de medicamentos prescritos e não-prescritos. No entanto, mudanças fisiológicas relacionadas ao envelhecimento, tais como a modificação da composição corporal e a redução das funções renal e hepática, podem alterar em muito a farmacocinética e a farmacodinâmica de diversos fármacos, fazendo com que indivíduos idosos estejam suscetíveis com maior freqüência a efeitos adversos ou terapêuticos mais intensos. Neste cenário, a literatura médica tem sido constantemente enriquecida com estudos que apontam explicitamente para medicamentos específicos ou categorias de medicamentos cujo consumo por indivíduos idosos deve ser evitado ou utilizado com cautela. Este trabalho se propõe a descrever brevemente algumas informações consensuais acerca destes medicamentos impróprios para idosos, ressaltando alguns fármacos que se encontram disponíveis à população brasileira.
Mudança dos parâmetros farmacológicos no organismo idoso De todos os parâmetros farmacológicos, talvez a distribuição e a metabolização sejam os mais afetados pelo envelhecimento do organismo. A biodisponibilidade de drogas hidrossolúveis administradas por via oral, por exemplo, pode estar aumentada, haja vista que o idoso possui menor teor de água no organismo, o que acarreta redução em seu volume de distribuição (Beyth RJ & Shorr RI, 2002). Além disso, o fluxo sanguíneo hepático costuma estar diminuído, por vezes reduzido quase à metade, com conseqüente redução do metabolismo de primeira passagem dos fármacos (Fonseca & Carmo, 2000; Beyth RJ & Shorr RI, 2002; Thorn Burg, 1997). Drogas lipossolúveis, como o diazepam, por exemplo, apresentam maior volume de distribuição no idoso, pois a proporção de tecido adiposo nesses indivíduos é maior (Beers et al., 1991). Duas outras condições que freqüentemente se apresentam no idoso podem contribuir para uma distribuição irregular dos medicamentos: a) a concentração plasmática de albumina tende a ser menor, o que faz com que a ligação das drogas a essas proteínas também esteja reduzida, resultando maior fração livre da droga no plasma e maior volume de distribuição; b) a eliminação renal pode estar prejudicada, prolongando a meia-vida plasmática dos fármacos e aumentando a probabilidade de causar efeitos tóxicos (Beyth & Shorr, 2002; Thorn Burg, 1997; Beers et al., 1991). Neste contexto, algumas categorias de medicamentos passaram a ser consideradas impró- prias para o idoso, seja por falta de eficácia terapêutica ou por um risco aumentado de efeitos adversos que supera seus benefícios quando comparadas com outras categorias de medicamentos, devendo ter seu uso evitado. Em 1991, Beers et al (1991) publicaram os primeiros critérios definindo medicamentos impróprios para idosos asilados. Apesar desses critérios terem sido inicialmente desenvolvidos para os idosos mais frágeis e doentes que residem em casas assistenciais, muitos autores passaram a utilizá- los com adaptações para avaliação das prescrições realizadas aos idosos não institucionalizados (Stuck et al., 1994; Willcox et al., 1994). Com o advento de um maior número de alternativas terapêuticas e a publicação de estudos consensuais entre especialistas em geriatria e farmacologia (Beers, 1997; Pollow et al., 1994), passou a ser possível generalizar determinados critérios a toda população idosa, a despeito de nível de fragilidade, co-morbidades associadas ou local onde residem. A descrição das principais conclusões de alguns destes estudos e suas principais justificativas para considerarem determinados produtos farmacêuticos impróprios para idosos encontram-se transcritas no quadro 1, onde foram enfocados, sobretudo aqueles referenciados por diferentes autores como medicamentos a serem evitados a todo custo.
ESTATUTO DO IDOSO
CAPÍTULO IV
Das Infrações Administrativas
        Art. 56. Deixar a entidade de atendimento de cumprir as determinações do art. 50 desta Lei:
        Pena – multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) a R$ 3.000,00 (três mil reais), se o fato não for caracterizado como crime, podendo haver a interdição do estabelecimento até que sejam cumpridas as exigências legais.
        Parágrafo único. No caso de interdição do estabelecimento de longa permanência, os idosos abrigados serão transferidos para outra instituição, a expensas do estabelecimento interditado, enquanto durar a interdição.
        Art. 57. Deixar o profissional de saúde ou o responsável por estabelecimento de saúde ou instituição de longa permanência de comunicar à autoridade competente os casos de crimes contra idoso de que tiver conhecimento:
        Pena – multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) a R$ 3.000,00 (três mil reais), aplicada em dobro no caso de reincidência.
        Art. 58. Deixar de cumprir as determinações desta Lei sobre a prioridade no atendimento ao idoso:
        Pena – multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) a R$ 1.000,00 (um mil reais) e multa civil a 
ser estipulada pelo juiz, conforme o dano sofrido pelo idoso.
CAPÍTULO III
Da Fiscalização das Entidades de Atendimento
        Art. 52. As entidades governamentais e não-governamentais de atendimento ao idoso serão fiscalizadaspelos Conselhos do Idoso, Ministério Público, Vigilância Sanitária e outros previstos em lei.
        Art. 53. O art. 7o da Lei no 8.842, de 1994, passa a vigorar com a seguinte redação:
"Art. 7o Compete aos Conselhos de que trata o art. 6o desta Lei a supervisão, o acompanhamento, a fiscalização e a avaliação da política nacional do idoso, no âmbito das respectivas instâncias político-administrativas." (NR)
        Art. 54. Será dada publicidade das prestações de contas dos recursos públicos e privados recebidos pelas entidades de atendimento.
        Art. 55. As entidades de atendimento que descumprirem as determinações desta Lei ficarão sujeitas, sem prejuízo da responsabilidade civil e criminal de seus dirigentes ou prepostos, às seguintes penalidades, observado o devido processo legal:
        I – as entidades governamentais:
        a) advertência;
        b) afastamento provisório de seus dirigentes;
        c) afastamento definitivo de seus dirigentes;
        d) fechamento de unidade ou interdição de programa;
        II – as entidades não-governamentais:
        a) advertência;
        b) multa;
        c) suspensão parcial ou total do repasse de verbas públicas;
        d) interdição de unidade ou suspensão de programa;
        e) proibição de atendimento a idosos a bem do interesse público.
        § 1o Havendo danos aos idosos abrigados ou qualquer tipo de fraude em relação ao programa, caberá o afastamento provisório dos dirigentes ou a interdição da unidade e a suspensão do programa.
        § 2o A suspensão parcial ou total do repasse de verbas públicas ocorrerá quando verificada a má aplicação ou desvio de finalidade dos recursos.
        § 3o Na ocorrência de infração por entidade de atendimento, que coloque em risco os direitos assegurados nesta Lei, será o fato comunicado ao Ministério Público, para as providências cabíveis, inclusive para promover a suspensão das atividades ou dissolução da entidade, com a proibição de atendimento a idosos a bem do interesse público, sem prejuízo das providências a serem tomadas pela Vigilância Sanitária.
        § 4o Na aplicação das penalidades, serão consideradas a natureza e a gravidade da infração cometida, os danos que dela provierem para o idoso, as circunstâncias agravantes ou atenuantes e os antecedentes da entidade.