Aula 03 Prolapsos

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DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO: PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
Andréa Lima
Ft. especialista em Uroginecologia e Obstetrícia
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DISTOPIAS UROGENITAIS
 	A primeira descrição de um prolapso de órgão pélvicos foi feita no Egito antigo no ano de 1500 a.C.
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DISTOPIAS UROGENITAIS
Conceito:
 	“Prolapso genital é a exteriorização dos órgãos pélvicos femininos através da vagina, incluindo a bexiga, útero, fundo da vagina, e o intestino delgado e grosso.”
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DISTOPIAS UROGENITAIS
Conceito:
	A Sociedade Internacional de Continência define o prolapso do órgão pélvico (POP) como o descenso de uma ou mais estruturas pélvicas: parede anterior, parede posterior, colo do útero, fundo vaginal (pós histerectomia) ou fundo de saco vaginal pelo canal vaginal.
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DISTOPIAS UROGENITAIS
Conceito:
 	Pode haver deslocamento parcial ou total de um órgão de seu sítio habitual, provocado por lesão ou alteração nos aparelhos de suspensão e/ou sustentação desses órgãos. 
 
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DISTOPIAS UROGENITAIS
Conceito:
 	“É uma desordem predominantemente feminina e pode afetar a parede vaginal anterior e posterior, o útero e o ápice da vagina, geralmente havendo combinações.”
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SINTOMATOLOGIA
Abaulamento vaginal;
Pressão pélvica;
Incontinência urinária de esforço (prolapsos brandos); 
Dificuldade de urinar (prolapsos severos);
Utilização de manobras digitais;
Dispareunia ou vaginismo;
Entre outros.
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EPIDEMIOLOGIA
Afeta 1/3 das mulheres
O pico é entre 60-69 anos
60% com mais de 60 anos
> incidência em mulheres multíparas (50%)
Perda de suporte vaginal e uterino – 43%-76%
3%-6% prolapso além do hímem 
Responsável por 10% - 30 % das histerectomias
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ETIOPATOGENIA
Fatores de risco estabelecidos:
Idade (menopausa)
Obesidade
DPOC
Histerectomia
Parto vaginal*
Paridade (fator mais relevante para em mulheres com menos 60 anos)
Atrofia dos sistemas de fixação
Esforço repetitivo (ocupacionais / C.I.)
Desordem do tecido conjuntivo e de colágeno
Lesão dos aparelhos de suspensão e sustentação
Trauma obstétrico
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Trauma obstétrico
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DISTOPIAS UROGENITAIS
“Algumas mulheres desenvolvem prolapso mesmo sem apresentar os fatores de risco, enquanto outras, apesar de terem tido partos difíceis, nunca desenvolveram, sugerindo que deva existir predisposição pessoal para a doença.”
Norton, 1993.
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FISIOPATOLOGIA
O suporte e sustentação anatômicos das vísceras pélvicas é promovido principalmente pelo diafragma pélvico (puborretal, pubococcígeo, íliococcígeo e coccígeo) e pela fáscia endopélvica.
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ETIOPATOGENIA
Fáscia Endopélvica: rede de tecido conjuntivo que envolve todos os órgãos pélvicos e os conectam à músculos e ossos da pelve. 
Fornece suporte
Não tem elasticidade
Não pode se alongar
Rompe ou desprende-se.
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ESTÁTICA PÉLVICA
Fáscia Endopélvica: aparelho de suspensão 
Anterior: Lig. Pubovesicouterino
Posterior: Lig. Útero-sacro 
Laterais: Lig. Mackenrodt / Cardinais
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ESTÁTICA PÉLVICA
Aparelho de Suspensão X Aparelho de Sustentação 
“A lesão de qualquer dos sistemas não compensada pelo outro é suficiente para determinar perturbações na estática pélvica e provocar o prolapso genital.”
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ESTÁTICA PÉLVICA
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DIAGNÓSTICO
É baseado no exame da genitália (em repouso ou em esforço), mas pode haver a necessidade de métodos de imagem para avaliação dos órgãos envolvidos e a repercussão sobre outros órgãos. 
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DIAGNÓSTICO
Ultra-sonografia
Boa visualização do trato urinário alto independente da função renal;
Vantagem: não exposição à radiação;
Baixo custo;
Desvantagem: Campo de visão limitado, o que impossibilita a visão de todo trato urinário ao mesmo tempo. 
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DIAGNÓSTICO
Cistografia
Injeção de contraste que permitirá a visualização da bexiga através de um Raio-X.
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DIAGNÓSTICO
Tomografia Computadorizada:
- Boas informações do trato genito-urinário.
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DIAGNÓSTICO
Ressonância:
Excelente para avaliara pelve, incluindo-se o estudo da anatomia normal, e permite visualizar má formações do trato gênito-urinário. Útil para avaliar pacientes que continuam com queixas mesmo após a cirurgia de correção cirúrgica de prolapso.
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CLASSIFICAÇÃO 
Tradicional - de acordo com as estruturas. 
Vagina (anterior e posterior): colpocele
Uretra: uretrocele
Bexiga: cistocele
Útero: histerocele 
Intestino: enterocele
Reto: retocele
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GRADUAÇÃO
Classificação de Baden e Walker
Ela é suficiente para a prática diária de consultório e na escolha da conduta a ser tomada.
 
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GRADUAÇÃO
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GRADUAÇÃO
A maioria das classificações leva em consideração o órgão prolapsado.
Observador dependente.*
compromete a comparação entre estudos, 
dificulta comunicação dos achados de pesquisa e a reprodução de dados.
Necessidade de uma classificação que quantificasse os prolapsos de maneira que possibilitasse comparação entre diversos estudos. 
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SISTEMA POPQ
Sociedade Internacional de Continência (ICS), a Sociedade Americana de Uroginecologia e a Sociedade Americana dos Cirurgiões Ginecológicos
Pelvic Ogan Prolapse Quantification system – POP-Q 
Mensuração objetividade
Uniformizar as descrições sobre as distopias genitais
Reprodutividade inter e intra-observador
1996, o protocolo foi adotado e validado formalmente. 
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SISTEMA POP-Q
Hímem como referência
Valores para dentro são negativos
Valores para fora são positivos
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SISTEMA POP-Q
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SISTEMA POP-Q
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DEFEITO DO ASSOALHO PÉLVICO
Anterior: uretrocele e cistocele
Posterior: retocele e enterocele
Apical: histerocele 
Distal: rutura do corpo perineal 
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DEFEITO DO ASSOALHO PÉLVICO
1. Anterior: uretrocele e cistocele
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DEFEITO DO ASSOALHO PÉLVICO
2. Posterior: retocele e enterocele
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DEFEITO DO ASSOALHO PÉLVICO
3. Apical: histerocele 
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DEFEITO DO ASSOALHO PÉLVICO
4. Distal: rutura do corpo perineal 
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AVALIAÇÃO
Bexiga e se possível, reto vazios.
Especificar: 
 - postura utilizada na avaliação,
 - tipo de espéculo,
 - manobra utilizada (ex.: valsalva, tosse).
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TRATAMENTOS
Fatores: 
Idade;
Condições clínicas da paciente;
Grau do prolapso; 
História reprodutiva;
Desejo de gerar outros filhos.
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TRATAMENTOS
Conservador:
Pessários – para paciente sintomáticas que recusam cirurgia. 
Fisioterapia 
Observar grau do prolapso.*
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TRATAMENTOS
Fisioterapia:
Observar grau do prolapso;
Avaliar MAPs;
Treinamento e exercícios pélvicos;
Tonificação muscular;
Reabilitação funcional pós-operatória;
Tratamento para CI;
Orientações (perda de peso, CI).
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TRATAMENTOS
Técnicas cirúrgicas
Técnicas reconstrutivas: manutenção do comprimento, diâmetro e eixo fisiológico da vagina. Preserva função urinária, sexual e intestinal.
Técnicas obliterativas: oclusão total ou parcial da vagina.* Apresenta menor tempo operatório, menor morbidade e baixo índice de recorrência.
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TRATAMENTOS
Técnicas cirúrgicas
Ligamentopexia: Fixação de ligamentos. 
Histeropexia: Fixação do útero às bainhas musculares.
Plástica fascial reparadora: Recompõem-se o assoalho pélvico e associa-se a amputação do colo uterino.
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TRATAMENTOS
Histerecetomia vaginal
Retosigmoidectomia
Retopexia sem sigmoidectomia
Retopexia com sigmoidectomia
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FISIOTERAPIA
Evitar recidiva;
Flexibilizar fáscias;
Fortalecer musculatura pélvica;
Evitar contraturas; 
Manter a tonicidade muscular; 
Melhorar a capacidade de recrutamento muscular;
Melhorar a coordenação reflexa durante o esforço;Reforçar o mecanismo de continência.
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DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO I: PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS