3 Diagnóstico

Prévia do material em texto

Questões a serem consideradas no processo de diagnóstico
Prof(a): Marianna Carla Lucena
“ A doença mental, como qualquer outro objeto, inicia-se pela observação cuidadosa de suas manifestações. A observação articula-se dialeticamente com a ordenação dos fenômenos” (Dalgalarrondo, 2000)
Fenômenos humanos para a psicopatologia
Fenômenos semelhantes em todas as pessoas: fome, sede sono, medo de um animal perigoso...
Fenômenos em parte semelhantes e em parte diferentes: sentimento de tristeza, estados de ansiedade...
Fenômenos qualitativamente novos, diferentes: alucinações, delírios...
O diagnóstico em Psicopatologia
Posição contrária ao diagnóstico psiquiátrico
“O diagnóstico em psiquiatria não tem valor, pois cada indivíduo é uma realidade única e inclassificável. O diagnóstico apenas serve para rotular e legitimar o poder médico.”
Visão típica de regimes políticos totalitários, que utilizam o diagnóstico para punir e excluir opositores ao regime.
O diagnóstico em Psicopatologia
Posição favorável ao diagnóstico psiquiátrico
O valor e o “lugar” do diagnóstico em psiquiatria deve ser encarado da mesma forma que nas outras especialidades. 
Nesse caso o diagnóstico seria o elemento principal e mais importante da prática psiquiátrica. 
Indivíduo x Universal
“ Portanto, quem possua a noção sem a experiência, e conheça o universal ignorando o particular nele contido, enganar-se-á muitas vezes no tratamento, porque o objetivo da cura é, de preferência, o singular.”
(Aristóteles)
Quais os benefícios de um diagnóstico?
Quando ele vai além do caráter de rotulação do paciente
Aprofundar o conhecimento não só do indivíduo em particular, como também das entidades nosológicas.
Facilitar a comunicação entre profissionais e pesquisadores.
Particularidades do diagnóstico psiquiátrico
Ênfase nos dados clínicos: dosagens laboratoriais, exames de neuroimagem, testes psicológicos ou neuropsicológicos. 
Contribuição significativa de sinais e sintomas observados da história do paciente e no momento da entrevista. Ex: muitos quadros psiquiátricos surgem após eventos estressantes da vida. Ou também, podem contribuir para esses eventos.
Particularidades do diagnóstico psiquiátrico
Não existem sintomas psicopatológicos totalmente específicos de um determinado transtorno mental. 
O diagnóstico psicopatológico é, em inúmeros casos, apenas possível com a observação do curso da doença. 
Diagnóstico Psiquiátrico sempre pluridimensional
Confiabilidade e validade do diagnóstico em psiquiatria (técnica de entrevista padronizada, testes, escalas...)
Avaliação do paciente
Avaliação Psicopatológica
Instrumento mais utilizado: Entrevista + Observação cuidadosa do paciente
Permite obter informações valiosas sobre o diagnóstico clínico, dinâmica do paciente e principalmente possibilitar melhor intervenção.
Anamnese: histórico de sintomas e sinais ao longo da vida, antecedentes pessoais e familiares e o seu meio social
Exame do Estado Mental Atual
Mais detalhes sobre a entrevista...
“A técnica e a habilidade em realizar entrevista é um atributo fundamental e insubstituível do profissional de saúde. Tal habilidade é, em parte, aprendida e em parte intuitiva, patrimônio da personalidade do profissional”
(Dalgalarrondo, 2000)
Exige
Empatia
Escuta ativa
Poder de decisão
Sensibilidade
Ser útil
Acolhedor
Respeito
Paciência
Limites
Fatores que influenciam na hora da entrevista
Do paciente: personalidade, estado mental naquele momento, capacidades cognitivas.
Do contexto institucional: pronto-socorro, enfermaria, ambulatório, posto de saúde, consultório...
Dos objetivos da entrevista: diagnóstico clínico, estabelecimento de vínculo terapêutico, questões forenses...
Da personalidade do entrevistador: alguns profissionais são introvertidos, outros são mais falantes...
O que evitar em uma entrevista?
Posturas rígidas e esteriotipadas: procurar sempre uma postura flexível que se adapte a personalidade, sintomas e valores de cada paciente.
Atitude excessivamente neutra ou fria: podem transmitir sensação de distância e indiferença.
Reações exageradamente emotivas: podem produzir uma “falsa intimidade”. Criar um clima de confiança para que a história do doente possa surgir na sua plenitude tem utilidade diagnóstica e terapêutica. 
O que evitar em uma entrevista?
Comentários valorativos ou de julgamentos sobre o que o paciente relata ou apresenta.
Reações emocionais intensas de pena ou compaixão: é mais produtivo para o paciente ser acolhido de forma empática, mas discreta, do que com um profissional que se desespera com ele.
Responder com hostilidade ou agressão às investidas hostis de alguns pacientes. O profissional deve se esforçar para demonstrar serenidade e firmeza, estabelecendo limites. Discussões acirradas são totalmente inúteis. 
O que evitar em uma entrevista?
Entrevistas excessivamente prolixas às vezes o paciente fala muito para não entrar em contato com o seu sofrimento. Poderá ter a intenção de dissuadir a si mesmo e ao entrevistador. Cabe ao entrevistador a habilidade de conduzir a entrevista.
Fazer muitas anotações durante a entrevista pode passar a impressão que as anotações são mais importantes que o paciente. 
Falta de tempo para a entrevista: muitas vezes não a quantidade de tempo que mais vale, mas a qualidade da atenção recebida do profissional.
As primeiras entrevistas
Importante para passar sensação de confiança do alívio do sofrimento
Entrevistas insatisfatórias implicam na não adesão ao tratamento
Comunicação não verbal: gestos, expressão facial, postura, vestimenta...
A primeira impressão que o paciente produz no entrevistador sofre influência da transferência, contratranferência, valores pessoais e preconceitos do entrevistador. Além da intuição que vai se lapidando com a prática clínica.
“A primeira impressão tem seu valor próprio e dificilmente poderá se recapturada em ocasiões posteriores...”
Como iniciar?
Apresentação
Garantia da privacidade e confidencialidade
O que for dito nos atendimentos não será revelado a ninguém ou apenas por exigência do próprio tratamento com consulta ao paciente
Ênfase na colaboração mútua
Coleta de dados sociodemográficos básicos
Questionar a queixa básica do paciente e deixar que ele se coloque de forma predominantemente livre, para que o paciente expresse espontaneamente seus sintomas e sinais.
Observação da forma de falar do paciente
“O entrevistador deve lembrar-se de que nas entrevistas mais iniciais o paciente pode estar muito ansioso e usar manobras e mecanismos defensivos como risos, silêncios, perguntas inadequadas, comentários circunstanciais sobre o entrevistador. Ex: o senhor é jovem não? “
Como lidar com o silêncio do paciente?
Poderá fazer perguntas ou colocações breves que assinalam a sua presença efetiva e sua atenção para ouvir
Evitar perguntas muito direcionadas, fechadas e que podem ser respondidas com o sim e não.
Preferir intervenções como: “Como foi isso?”, “Pode explicar melhor?”, “Como se sentiu com a experiência?”
Buscar para cada paciente em particular o que lhe facilite a fala. 
Preencher lacunas que venham acontecer no discurso. 
Composição da Anamnese
Identificação
Queixa principal
Motivo do encaminhamento
História da doença atual
Início e evolução
Revisão sintomatológica
Antecedentes médicos
Composição da Anamnese
História psiquiátrica pregressa
Tentativas de suicídio
Padrão de relacionamento interpessoal
Personalidade pré-mórbida
Antecedentes familiares
Hábitos e estilo de vida
História de vida
Composição da Anamnese
História de vida
Diferenciada por etapas
Relação com a família
Acontecimentos relevantes
História conjugal 
Impacto da doença na vida
Rede de apoio social
Situações de entrevista
Paciente violento
Possibilidade de contato verbal 
Necessidade de medicação ou contenção física 
Esclarecer o paciente quanto às medidas adotadas
Demonstrar tranquilidade
Descrever movimentos realizados
Atentar para rotas de fugaSituações de entrevista
Paciente potencialmente suicida
Entrevista em ambiente seguro
Atentar para janelas e objetos pontiagudos
Alertar a família
Paciente ansioso
Iniciar com perguntas neutras
Conduzir a entrevista sem confrontar
Mais alguns detalhes...
Algumas vezes o paciente consegue formular com clareza a sua “queixa principal”. 
Outras vezes ele não tem queixas a fazer, ou não tem crítica sobre sua situação, ou ainda se recusar a ter problemas mentais ou de comportamento. 
“Nenhum homem é capaz de avaliar devidamente sua própria personalidade, posto que está ele mesmo dentro de suas próprias fronteiras...”
Mayer-Gross (1976), apud. Dalgalarrondo, 2000. 
Mais alguns detalhes...
Dados do “informante” são valiosos, mas são carregados de subjetivismo. Ex: casos de demência, déficits cognitivos, estado psicótico grave...
Os sintomas também podem ser apresentados de forma sub ou superestimada. 
Longitudinal e transversal da vida do paciente na avaliação psiquiátrica (atenção às relações temporais). 
Exame psíquico
1) Aspecto geral
2) Consciência 
3) Orientação
4) Atenção
5) Memória
6) Sensopercepção
7)Pensamento
8) Linguagem
9) Inteligência
10) Juízo de realidade
11) Vida afetiva
12) Volição
13) Psicomotricidade
14) Personalidade
15) Sentimentos contra-transferenciais
16) Crítica com relação aos sintomas e desejo de ajuda
Aspecto geral
Aparência:
Vestes
Higiene
Postura:
Ativa x passiva
Atitude:
Arrogante
Confusa
Desconfiada
Desinibida/inadequada
Indiferente
Poliqueixosa
Manipuladora
Oposicionista
Não cooperante
Dissimulada
Hostil
Avaliação Física
Semelhante aos demais pacientes
Especificidades do PP:
Morbidade física mais frequente, reforçando a necessidade de avaliação somática
Risco de “Subdiagnósticos”, doenças físicas não tratadas e reconhecidas devidamente
Doente mental como paciente apenas da psiquiatria
Avaliação Física
Psiquiatra “não” é médico do corpo e sim da mente
Dificuldade de alguns pacientes em relatar queixas somáticas
Estigma da loucura pode “atrapalhar” a avaliação médica
O exame físico pode ser interessante para uma aproximação “afetiva, especialmente para pacientes regredidos, inseguros e alguns psicóticos
Avaliação Neurológica
Visa identificar possíveis lesões no SNC e/ou SNP. Ainda assim apresenta limitações
Observação de Assimetrias, alterações sensitivas (tátil, dolorosa, vibratória...)
Reflexo de Preensão:pode indicar lesão ou disfunção frontal, ou encefalopatias
Reflexo de Sucção: lesões frontais
Reflexo orbicular dos lábios: dano cerebral difuso 
Psicodiagnóstico
Testes projetivos: Rorschach, Teste de Apercepção Temática, Zulliger, HTP...
Testes de personalidade: Bateria Fatorial de Personalidade (BFP), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
Testes de inteligência
Inventários de sintomas: ISSL (Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp), Escalas Beck.
Testes Neuropsicológicos: Relógio, trilhas, MEEM
Testes Projetivos
Conta com a influência dos processos inconscientes nos transtornos psicológicos
Consistem em estímulos ambíguos apresentados ao avaliando
Não permite a influência da “desejabilidade” nas respostas
Inicialmente teste projetivos como o Rorschach, enfrentaram dificuldades de padronização. 
Teste trilhas coloridas
Avaliação de atenção sustentada e dividida
Considera habilidades do lobo frontal, como rastreamento perceptual e sequenciação 
Habilidades grafomotoras
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
Composto por subtestes
Avalia: Orientação, Registros, Atenção e Cálculo, Memória, Linguagem.
Muito utilizado como diferencial em diagnóstico de doença de Alzheimer 
Espera-se uma perda de 2 a 3,5 pontos por ano em pacientes com doença de Alzheimer.
5 a 10 minutos de Aplicação
Teste do relógio
Exames Complementares
Exames neurofisiológicos e de neuroimagem auxiliam na detecção de disfunções que causam síndromes psiquiátricas.
Tomografia por Emissão e Positron e Ressonância Magnética auxiliam na detecção de áreas lesionadas
TEP auxilia na observação do metabolismo cerebral que pode indicar vários transtornos. Ex: Alzheimer inicial
Eletroencefalograma é diferencial em casos de delirium, formas de epilepsia e transtornos de sono