NODULO T

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os Ava ia 
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ao e anuse10 
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o 1reo1 1anos 
José Luciano Albuquerque, Eliane Moura, Daisy Lima e Lucio Vilar 
..,. Introdução 
Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum, com uma prevalência esti-
mada com base na palpação, cuja variação é de 3 a 7% (Figura 22.1).1- 3 A prevalência de 
NT clinicamente inaparentes à ultrassonografia (US) é estimada em 20 a 76% na popula-
ção geral, percentual similar ao relatado em estudos de necropsia.4•5 Além disso, em 20 a 
48% dos pacientes com um nódulo tireoidiano palpável, são encontrados outros nódulos 
na investigação por US. 5•6 Os NT são mais comuns em pessoas idosas, em mulheres, em 
indivíduos com deficiência de iodo e naqueles com história de exposição à radiação. A 
taxa de incidência anual estimada de 0,1 % nos EUA indica que 300 mil novos NT são 
detectados nesse país a cada ano.1•7•8 
A grande importância no manuseio dos NT reside no fato de que, apesar de a maio-
ria representar lesões benignas, é necessário descartar a hipótese de câncer da tireoide, 
que ocorre em 5 a 10% dos casos em adultos e em até 26% em crianças. Esse percen-
tual não difere significativamente se a glândula apresentar um nódulo único ou múltiplos 
nódulos. 8- 10 
A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos solitários e bócio multinodular, 
é, portanto, um problema clínico corriqueiro, com etiologias diversas e preponderante-
mente benignas, mais comum em mulheres, idosos e em regiões com deficiência de iodo 
(Quadro 22.1). As causas mais frequentes de NT são cistos coloides e tireoidites (80% dos 
casos), além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e carcinoma (5%).2•8- 10 
Capítulo 22 1 Avaliação e Manuseio dos Nódulos Tireoidianos 
Figura 22.1 Nódulos tireoidianos (setas) são um achado bastante comum (prevalência na população de 3 a 7% de palpação e 20 a 76% à ultrassono-
grafia). Pelo menos, 90o/o são benignos. 
O mecanismo de formação de NT é pobremente entendido. 
Embora o TSH seja o principal estimulador da função celular 
tireoidiana normal, seu papel como fator de crescimento na 
doença nodular é controverso. Outros fatores de crescimento 
atuam diretamente nas células foliculares, porém a relação 
entre esses fatores e o TSH é complexa e ainda pouco compre-
endida. Parece que tais fatores estão também envolvidos em 
mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento 
da doença nodular tireoidiana. 8•9 
..,. Diagnóstico 
NT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assinto-
mática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico 
de rotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da 
região cervical anterior, caracterizando os chamados "inci-
dentalomas tireoidianos': Estes últimos são, geralmente, não 
palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram 
NT em 13 a 50% dos pacientes sem anormalidades à palpação 
cervical. 6•8•1º 
Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que 
seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar 
a possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status 
funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui 
uma história clínica completa e um exame clínico cuidadoso, 
além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, se 
necessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).1º 
Quadro 22.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. 
Bócio coloide ou adenomatoso 
Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide 
Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de Riedel) 
Doenças granulomatosas 
Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros, lesões metastáticas 
Doença tireoidiana policística 
...,. História clínica 
Apesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser 
sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem 
no risco para malignidade em NT (Quadro 22.2), entre os 
quais destacam-se: 
• Sexo. Embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em 
mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas 
a três vezes maior11 
• Idade. O câncer (Ca) da tireoide é mais comum em crian-
ças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas ido-
sas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é 
benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e 
acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem 
malignos12•13 
• Sintomas locais. Sintomas como rápido crescimento do 
nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, mais 
Quadro 22.2 Achados clínicos que indicam o diagnóstico de carcinoma 
tireoidiano em um paciente com um nódulo solitário, de acordo com o grau 
de suspeita. 
-Alta suspeita 
• História familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltipla 
• Prévia radioterapia de cabeça ou pescoço 
• Crescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxina 
• Nódulo muito firme ou endurecido 
• Fixação do nódulo às estruturas adjacentes 
• Paralisia das cordas vocais 
• Linfadenopatia satélite 
• Metástase a distância 
Moderada suspeita 
• Idade < 20 anos ou > 70 anos 
• Sexo masculino 
• História de radioterapia de cabeça ou pescoço 
• Nódulo> 4 cm ou parcialmente cístico 
• Presença de sintomas compressivos 
Adaptado da Ref. 4. 
Endocrinologia Clínica 
raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular 
local por um tumor. Entretanto, pacientes com Ca de tireoide 
em geral evoluem sem sintomas. Lesões benignas mais vas-
cularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em 
decorrência de hemorragia intranodular, achado mais fre-
quente em neoplasias benignas, como os adenomas. A dis-
função do nervo recorrente laríngeo resulta de patologias 
tireoidianas sem malignidade, em 17 a 50% dos casosII,I3 
• Doenças associadas. Existem evidências de que nódu-
los hipocaptantes em pacientes com a doença de Graves 
têm maior risco de malignidade. I4 Os dados da literatura 
sobre esse tema são, contudo, controversos. Is A maioria 
dos nódulos hipocaptantes em indivíduos com tireoidite 
de Hashimoto (TH) é benigna. Entretanto, é preciso estar 
atento à possibilidade da coexistência da TH com carcino-
mas diferenciados da tireoide (sem relação causal). I6 Além 
disso, a maioria dos casos do raro linfoma primário da 
tireoide ocorre em pacientes com THI7 
• Outros fatores. Neste item, incluem-se história familiar de 
Ca de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla (MEN) do 
tipo 2, bem como radioterapia externa do pescoço durante 
a infância ou adolescência. IO,I I,I3 Em um estudo, foi relatado 
que, quanto mais elevado o TSH, maior o risco de o nódulo 
ser maligno (Quadro 22.3). I8 
.... Exame físico 
A avaliação de um paciente com um ou mais NT deve 
incluir o exame detalhado do pescoço, com especial ênfase 
para algumas características do nódulo (tamanho, consistên-
cia, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia cervical. Nódulo 
solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à degluti-
ção e associado à linfoadenomegalia regional representa um 
achado bastante sugestivo de câncer, embora essas caracterís-
ticas sejam pouco específicas. II,I3 Na interpretação do exame 
físico cervical, algumas considerações são importantes: 
• A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que 
alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm apa-
rência suspeita à palpação, e carcinomas papilíferos even-
tualmente se apresentam com consistência cística. A pal-
pação da tireoide tem baixa sensibilidade para identificar 
nódulos, assim como determinar o número real de nódulos 
presentes. Na realidade, a US detecta nódulos (um terço 
dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame 
cervical normal. Além disso, não raramente, a palpação 
pode indicar a existência de nódulos que, posteriormente, 
não são confirmados pela US, bem como frequentemente 
subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 48% 
Quadro 22.3
TSH como fator preditor independente de malignidade. 
Idade Risco calculado 
Gênero (anos) Tipo de bócio TSH(mµ/l) de malignidade 
Feminino 40 Nódulo solitário 0,3 8,1 
Feminino 40 Nódulo solitário 0,5 8,4 
Feminino 40 Nódulo solitário 1,0 9,4 
Feminino 40 Nódulo solitário 3,0 14,6 
Feminino 40 Nódulo solitário 5,0 21,9 
Feminino 40 Nódulo solitário 6,0 26,4 
Adaptado da Ref. 18. 
dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-se nódu-
los adicionais à US8·IO,II,I3 
• A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente às 
estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistên-
cia pétrea, além de ser localmente invasiva (Figura 22.2). 
Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de 
nódulos endurecidos ou com aparente fixação às estruturas 
locaisII,l3 
• Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% 
dos pacientes com Ca papilífero, mas já foram relatados em 
igual percentual de pacientes com doenças benignas.8,I I 
Em estudos prospectivos e retrospectivos, as taxas de sen -
sibilidade e especificidade para diagnosticar uma malignidade 
tireoidiana por meio da história e do exame físico ficaram 
em torno de 60% e 80%, respectivamente. II Convém também 
comentar que a prevalência de câncer relatada para lesões 
tireoidianas não palpáveis (varia de 5,4 a 7,7%) parece ser 
semelhante à descrita para nódulos palpáveis ( 5,0 a 6,5% ). 2 Da 
mesma maneira, a incidência de câncer parece não diferir em 
glândulas com nódulos solitários ou múltiplos.2·I I,I3 Por fim, 
em um estudo italiano, a prevalência de malignidade foi simi-
lar em nódulos maiores ou menores de 1 cm. I6 
...,. Avaliação laboratorial da função tireoidiana 
A dosagem de TSH e T 4 livre devem obrigatoriamente fazer 
parte da avaliação inicial. A maioria dos pacientes com Ca de 
tireoide se apresenta eutiróidea. O achado de hipertireoidismo 
em paciente com bócio nodular é um forte indicativo contra o 
diagnóstico de neoplasia maligna.2·Iº Anticorpos antitireope-
roxidase (anti-TPO), em títulos elevados, confirmam o diag-
nóstico de TH, mas não descartam a concomitância de uma 
neoplasia tireoidiana. I7,I8 
A elevação da calcitonina é o achado mais característico 
do Ca medular da tireoide (CMT).I9 A mensuração de rotina 
da calcitonina sérica em todos os pacientes com nódulos 
tireoidianos (NT) não selecionados ainda é motivo de debate, 
principalmente devido à raridade do CMT. I,2•2º Dosagem da 
calcitonina é imperativa em pacientes com histórico ou sus-
peita clínica de CMT familiar MEN-2. 20 Também é recomen-
dada se os resultados da PAAF forem sugestivos de CMT e 
em pacientes com bócio nodular a serem submetidos à 
tireoidectomia, para evitarmos o risco de tratamento cirúr-
gico inadequado. 2•2I 
Figura 22.2 A rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea, além de ser 
localmente invasiva e poder simular carcinoma. 
Vale a pena salientar que os níveis de calcitonina podem 
estar aumentados em pacientes com tumores endócrinos 
do pâncreas e pulmão, insuficiência renal, doença autoi-
mune tireoidiana ou hipergastrinemia (p. ex., resultante da 
terapia com inibidores da bomba de prótons). Outros fato-
res que provocam aumento de calcitonina são consumo de 
álcool, tabagismo, sepse, bem como anticorpos heterofílicos 
anticalcitonina. 2' 23 Além disso, sexo, idade, peso, aumento dos 
níveis de cálcio e o ensaio em si também afetam a concentra-
ção sérica da cal cito nina. 2,23 
...,. Avaliação por imagem 
Cintilografia 
A cintilografia com radioiodo ou tecnécio tem pouco valor 
para distinguir lesões malignas de benignas. A maior parte dos 
nódulos mostra-se hipocaptante (frios) ou normocaptante à 
cintilografia (> 90%), porém não mais do que 15% dos nódu-
los "frios,, são malignos (Figura 22.3). Em contrapartida, é 
excepcional o achado de malignidade em nódulos "quentes,, 
ou hipercaptantes (1 a 2%).9- 11 
Devido a sua baixa especifidade, a cintilografia deve ser 
reservada para algumas situações específicas. A principal indi-
cação seria a presença de patologia nodular associada ao hiper-
tireoidismo, para um preciso diagnóstico do adenoma tóxico 
ou do bócio multinodular tóxico (Figura 22.4).1º'13 Em caso de 
nódulo normo ou hipocaptante, deverá ser seguido o proto-
colo de investigação com P AAF, mesmo quando detectado em 
pacientes com a doença de Graves. Nos casos com diagnóstico 
citológico de neoplasia folicular, a cintilografia com radioiodo 
ou tecnécio poderá ser realizada na tentativa de se identificar 
um adenoma hipercaptante autônomo.2,11 
Deve-se também considerar a utilização da cintilogra-
fia para descartar autonomia de nódulo(s) tireoidiano(s) em 
pacientes com TSH suprimido, bem como diante da suspeita 
de tecido tireoidiano ectópico ou bócio retroesternal. 2 
Ultrassonografia 
A ultrassonografia (US) da tireoide é o melhor exame de 
imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de apro-
ximadamente 95%, superior a outros métodos mais sofistica-
dos, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância 
A 
Capítulo 22 1 Avaliação e Manuseio dos Nódulos Tireoidianos 
Figura 22.4 Cintilografia com 99"1Tc-pertecnetato, que mostra um bócio 
nodular tóxico à esquerda (no lobo contra lateral, tipicamente, não há cap-
tação do marcador). 
magnética (RM).1º,24 Além disso, não raramente, ela modifica 
a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoi-
diana. A US torna possível a visualização de nódulos não pal-
páveis, avalia com precisão as características desses nódulos 
(volume, número) e diferencia cistos simples, que têm baixo 
risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, 
a US pode também servir como guia para procedimentos diag-
nósticos (p. ex., PAAF dirigida) e terapêuticos (p. ex., aspiração 
de cistos, injeção de etanol e terapia com laser), assim como o 
monitoramento de crescimento do nódulo.1º,24 
A US é um exame de custo relativamente baixo, porém 
muito dependente do operador, devendo ser empregada e 
interpretada de modo criterioso. Na TH, a presença de contor-
nos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro, 
noduliforme (pseudonódulos), é um achado habitual, também 
podendo ser encontradas formações nodulares verdadeiras, 
sólidas, hipo e/ ou hiperecoicas. 9,24 
De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem 
ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos 
igual à do parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com 
Figura 22.3 Nódulo no lobo direito (setas), hipocaptante à cintilografia (A) e sólido à US (8). Não mais de 1 So/o dos nódulos com essas características 
são malignos. 
Endocrinologia Clínica 
Figura 22.S Ultrassonografia tireoidiana. (A) Aspecto normal. (8) Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos, detectado incidentalmente. 
amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano 
normal) ou hiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o 
parênquima tireoidiano normal) (Figura 22.5). A baixa ecoge-
nicidade isolada é uma característica ultrassonográfica impor-
tante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 
63%. Os nódulos sólidos isoecoicos, que representam 3 a 25% 
dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos 
sólidos hiperecoicos, que representam 20% das lesões nodula-
res, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem 
diferenciados totalmente sólidos são hipoecoicos em 55 a 95% 
dos casos. A presença do artefato "cauda de cometâ' (seta) 
indica benignidade para o nódulo (Figura 22.6).9•1º·24•25 
Além de hipoecogenicidade, outras características ultras-
sonográficas são associadas a um maior risco de malignidade. 
De fato, as especificidades relatadas para prever malignidade 
foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 
a 95% para microcalcificações (Figura 22.7); 48,3 a 91,8% para 
margens irregulares ou microlobuladas,
e cerca de 80% para 
o arranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares.2•1º·25ª 
Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado 
ao Doppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior 
em relação ao transverso (Figura 22.8) e, particularmente, a 
presença de adenomegalia regional.2•25- 26 
A classificação proposta por Chammas et al. 26 separa os 
nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do 
Figura 22.6 A presença do artefato"cauda de cometa"(seta), indicativo de 
coloide espesso, é indício de benignidade para o nódulo. 
Doppler colorido: (1) ausência de vascularização (padrão I); 
(2) apenas vascularização periférica (padrão II); (3) vascula-
rização periférica maior ou igual à central (padrão III); ( 4) 
vascularização central maior do que periférica (padrão IV); 
e (5) apenas vascularização central (padrão V) (Figura 22.9). 
Figura 22.7 (A e B) Microacalcificações são comuns no carcinoma papilífero, mas podem ser vistas em outros t ipos de carcinomas, bem como em lesões 
benignas. Contudo, nódulos hipoecogênicos com calcificações têm chance de até SOo/o de serem malignos. 
Capítulo 22 1 Avaliação e Manuseio dos Nódulos Tireoidianos 
Figura 22.8 (A) Nódulo tireoidiano hipocoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). A PAAF confirmou tratar-se de carcinoma papilífero (8). 
Figura 22.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão li (vascularização exclusiva-
mente periférica e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). 
Os padrões I e II são característicos das lesões benignas, 
enquanto os padrões IV e V têm maior probabilidade de 
malignidade.26 Na série de Faria e Casulari,27 os padrões IV e 
V de Chammas mostraram sensibilidade de 16,7%, especifici-
dade de 97,6% e acurácia de 92,1 %. 
É importante ressaltar que: ( 1) os achados ultrassonográ-
ficos supracitados não possibilitam distinguir com certeza as 
lesões benignas das malignas; (2) calcificações são também 
encontradas no bócio adenomatoso, tireoidite de Hashimoto 
e neoplasias benignas; (3) embora a maioria das neoplasias 
malignas tenham fluxo central aumentado, esse achado tam-
bém é encontrado em lesões benignas.2 No entanto, a presença 
de um nódulo sólido hipoecoico, com contornos irregulares 
e microcalcificações em seu interior é altamente sugestivo de 
malignidade.2•1º Em uma série brasileira,25 o conjunto desses 
achados teve sensibilidade de 47,2% e especificidade de 97% 
(Quadro 22.4). 
Nódulos muito volumosos(> 4 cm) parecem também ser 
preditores independentes para malignidade. 27 Classicamente, 
nódulos císticos são considerados benignos. Contudo, a pre-
sença de vegetação sólida, vascularizada, de localização intra-
cística pode indicar malignidade em cerca de 50% dos casos.25 
Quadro 22.4 Probabilidade para malignidade em nódulos tireoidianos, de acordo com suas características ultrassonográficas, 
em estudo envolvendo 275 pacientes. 
Grau 
Grau I (benigno) 
Grau li (benigno) 
Grau Ili (indeterminado) 
Grau IV (suspeito para malignidade) 
Adaptado da Ref. 25. 
Características 
Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas e de conteúdo líquido 
Nódulo misto, predominantemente sólido ou líquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico com 
ou sem calcificações grosseiras (densas), com ou sem componente líquido e com o restante do 
parênquima de textura heterogênea, sendo possível identificar outras imagens nodulares sólidas, 
mistas ou cistos 
Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único; nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido com uma área 
líquida central; cisto com um tumor parietal 
Nódulo sólido hipoecoico de contornos irregulares e com microcalcificações em seu interior 
Frequência de malignidade 
0% 
3,6% 
50% 
94,3% 
Endocrinologia Clínica 
Figura 22.10 Linfonodo cervical metastático de carcinoma papilífero. Ob-
serve a área de degeneração cística (seta}. 
Além disso, aproximadamente 25% dos carcinomas papilífe-
ros contêm elementos císticos em seu interior.9•1º·25 
Na exploração dos linfonodos cervicais, a configuração 
de sua forma e o seu padrão ecotextural podem auxiliar na 
identificação de lesões suspeitas de malignidade. Linf o nodos 
com diâmetro > 5 mm que apresentem calcificações finas 
e/ou degeneração cística em seu interior têm quase sempre 
uma etiologia maligna. Na ausência dessas características, o 
achado de forma arredondada, ausência de hilo e contornos 
irregulares ou espiculados são também fortes indicativos de 
malignidade (Figura 22.10). Em contrapartida, a detecção 
de linfonodos de forma alongada com mediastino ecogênico 
indica benignidade. A análise do fluxo sanguíneo pelo Doppler 
ajuda no diagnóstico diferencial, revelando hipervasculariza-
ção periférica ou mista nos casos malignos.24•28 
Na presença de linfonodos "suspeitos" à US, a combinação 
de citologia por PAAF e dosagem de tireoglobulina (Tg) no 
aspirado possibilitam uma definição etiológica com elevada 
sensibilidade e especificidade de até 100%.2•6•1º 
Elastografia 
Essa nova técnica torna possível medir a elasticidade dos 
órgãos, tecidos e nódulos. Em geral, o câncer de tireoide e 
de mama é duro e pouco elástico, diferentemente do nódulo 
benigno de bócio coloide ou do fibroadenoma, que costumam 
ser mais moles e mais elásticos. 
Um nódulo tireoidiano firme ou com consistência endu-
recida está associado a risco aumentado para malignidade 
(Figura 22.11).2 Nos estudos iniciais, a elastografia mostrou-se 
com alta sensibilidade e especifidade na avaliação dos NT. 2•29 
Em um estudo recente, 30 em comparação com a US conven-
cional, a elastografia mostrou-se menos sensível porém mais 
específica na distinção entre nódulos benignos e malignos. No 
entanto, são necessários grandes estudos prospectivos para se 
estabelecer o verdadeiro papel desse procedimento na avalia-
ção dos NT.2 
Tomografia computadorizada e ressonância magnética 
Avaliações por meio de TC ou RM não possibilitam dife-
renciar lesões benignas de malignas e são exames raramente 
indicados na avaliação do nódulo tireoidiano. São úteis na 
avaliação de bócios mergulhantes e na avaliação de compres-
são traqueal. 31 
Figura 22.11 Elastografia tireoidiana. O lobo direito mostra uma variedade 
de tons que vão do vermelho (macio} e verde (moderadamente duro} para 
azul (duro}. O lobo direito da tireoide, nesse caso, mostra a cor azul extensa 
indicando um nódulo amplamente duro, que é potencialmente maligno. 
Tomografia por emissão de pósitrons 
O valor da tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 
18-fluorodesoxiglicose ( 18-FDG PET) na distinção entre lesões 
nodulares benignas e malignas ainda não está estabelecido. 
Em um estudo-piloto, envolvendo 15 pacientes com diagnós-
tico citológico de neoplasia folicular, esse procedimento reve-
lou-se com baixa acurácia diagnóstica: sensibilidade de 57%, 
especificidade de 50%, valor preditivo (VP) positivo de 50% 
e VP negativo de 57%.32 Em outro estudo,33 a sensibilidade e 
a especificidade do método para detectar lesões malignas em 
pacientes com resultados indeterminados à PAAF foram de 
100% e 39%, respectivamente. Resultados falso-positivos (cap-
tação intensa), indicativos de lesão maligna, foram relatados 
em casos de tireoidite de Hashimoto.34 No entanto, nódulos 
tireoidianos detectados ao acaso pelo 18-FDG PET (inciden-
talomas tireoidianos) devem ser puncionados pelo risco ele-
vado de malignidade. 2 
..,.. Punção aspirativa com agulha fina 
Indiscutivelmente, a PAAF é o melhor método para dife-
renciação entre lesões benignas e malignas da tireoide, 
sendo tecnicamente simples e de fácil execução ambulatorial 
(Figura 22.12). Representa o procedimento mais sensível e 
específico para o diagnóstico etiológico dos nódulos tireoidia-
nos, com sensibilidade de
68 a 98% (média de 83%), e especi-
ficidade de 72 a 100% (média de 92%).35•36 A PAAF deve ser 
realizada em todos os nódulos > 1 cm ou com características 
ultrassonográficas que indiquem malignidade (independente-
mente do tamanho), exceto quando houver suspeita de nódulo 
funcionante.10•37 
Nos centros com larga experiência em PAAF, a sensibilidade 
e a especificidade do procedimento são excelentes, conforme 
mostrado no Quadro 22.5. A taxa média relatada de falso-
negativos em PAAF guiadas por palpação variou de 1 a 11 % 
(média de 5%).38-4° No entanto, com o uso da PAAF guiada por 
US (US-PAAF), essa proporção baixa para aproximadamente 1 
a 2%41 e diminui ainda mais com repetidas US-PAAF.42 
Resultados falso-negativos, ou seja, malignidade presente 
não detectada, geralmente resultam de erros de amostragem 
ou de interpretação. A adequação da amostra depende da 
experiência do profissional que faz a PAAF, do número de 
Figura 22.12 PAAF guiada por ultrassonografia. Trata-se do melhor, mais 
sensível e específico método para o diagnóstico etiológico dos nódulos 
tireoidianos. Tem como principal limitação diagnóstica a distinção das 
neoplasias foliculares e as de células de Hürthle quanto a sua natureza 
benigna ou maligna. 
aspirações em cada nódulo, tamanho, localização e tipo do 
nódulo. Os erros mais comuns ocorrem em lesões > 4 cm ou 
< 1 cm, assim como nos nódulos císticos. 35,36 
A incidência relatada de resultados falso-positivos varia 
de menos de 1 a 7,7%.2•38,39 A maioria resulta de erros de 
interpretação, características que se sobrepõem, alterações 
degenerativas, amostras inadequadas ou inexperiência do 
citopatologista.2•39 Carcinoma papilífero é o diagnóstico falso-
positivo mais comum. 2 
Os resultados citológicos são com frequência divididos, de 
acordo com a celularidade que apresentam, em duas catego-
rias: satisfatórios ou insatisfatórios; estes últimos não possibi-
litam o diagnóstico. Entre os satisfatórios, temos os benignos 
(os mais comuns são bócio coloide ou adenomatoso, tireoidite 
de Hashimoto e cisto coloide), os suspeitos ou indetermina-
dos e os malignos. As amostras suspeitas ou indeterminadas 
apresentam-se satisfatórias quanto à celularidade e são repre-
sentadas pelas neoplasias foliculares e de células de Hürthle, 
que podem caracterizar adenomas ou carcinomas, somente 
diferenciados ao exame histopatológico. Entre as lesões malig-
nas, o carcinoma papilífero é o mais comum e mais facilmente 
diagnosticado pelo exame citológico. 35- 37 
A maioria ( 60 a 80%) dos resultados das PAAF é classifi-
cada como benigna. Quanto ao restante, 1 O a 20% são de lesão 
ou neoplasia folicular; 3,5 a 10% são malignos; 2,5 a 10% são 
suspeitos; e 10 a 15% são não diagnósticos.2•39•4º 
Capítulo 22 1 Avaliação e Manuseio dos Nódulos Tireoidianos 
A PAAF tem como principal limitação diagnóstica adis-
tinção das neoplasias foliculares e as de células de Hürthle 
quanto a sua natureza benigna ou maligna. Essa limitação 
também ocorre com frequência pelo exame de congelação. 
Amostras compatíveis com tal diagnóstico representam 15 
a 30% dos resultados das PAAF. Nesses casos, a cintilogra-
fia com iodo radioativo ou tecnécio deve ser considerada. 
Caso não se documente um nódulo quente, a cirurgia deve 
ser cogitada. A caracterização como carcinomas no exame 
histopatológico ocorre em aproximadamente 20% dos 
casos. 2,8,10,13 
Os resultados insatisfatórios são aqueles com pobre celula-
ridade para interpretação ou outras limitações técnicas ( esfre-
gaços espessos, dessecados, extremamente hemorrágicos), não 
tornando possível o citodiagnóstico. Amostras insatisfatórias 
são representadas principalmente por lesões com conteúdo 
cístico ou muito vascularizadas. A experiência de quem rea-
liza a coleta das amostras e o rigor dos critérios empregados 
pelo citopatologista na classificação dos espécimes são outros 
fatores determinantes das taxas variáveis de ocorrência de 
resultados insatisfatórios entre vários serviços. Com a repeti-
ção do exame, em geral se consegue um diagnóstico em 50% 
dos casos.2,37- 39 
Em alguns serviços, costuma-se repetir a PAAF após 6 a 
12 meses, se o resultado da primeira punção for benigno.43,44 
Outros autores recomendam repetir o procedimento por 
3 anos consecutivos.45 No entanto, as diretrizes atuais da 
Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) 
e da Associação Europeia de Tireoide (ETA),2 bem como um 
recente consenso brasileiro, 10 são mais favoráveis ao segui-
mento clínico, com realização de US 6 a 18 meses após a PAAF 
inicial, repetindo-se o procedimento apenas se o nódulo 
aumentar em mais de 20% ou caso apareçam características 
ultrassonográficas indicativas de malignidade. Essa recomen-
dação baseia-se na baixa ocorrência de resultados falso-nega-
tivos (em centros com larga experiência em PAAF), quando a 
amostra é retirada pela PAAF guiada por US.2,38 
Com a PAAF, na maioria dos centros americanos, obser-
vou-se uma redução de 35 a 75% no número de pacientes 
requerendo cirurgia, com redução de pelo menos 25% nos cus-
tos com o manuseio de nódulos tireoidianos.11,36 No entanto, 
ocorreu um incremento de duas a três vezes no número de 
casos malignos ao exame histopatológico, refletindo a detec-
ção pré-operatória com o exame citopatológico das condições 
malignas e indicação cirúrgica desses casos. 36 
Um número de marcadores imuno-histoquímicos e gené-
ticos foi recentemente desenvolvido para melhorar a acu-
rácia da PAAF nos casos em que o diagnóstico citológico é 
indeterminado ou suspeito, particularmente quando se está 
em dúvida na indicação cirúrgica. Nesse contexto, as muta-
ções no gene BRAF, a galectina-3 e o HBME-1 têm sido os 
mais avaliados. Outros marcadores são RAS, PAX8-PPAR-y, 
Quadro 22.S Características da PAAF em nódulos tireoidianos: resultados de levantamento da literatura. 
Parâmetro Média(%) 
Sensibilidade 83 
Especificidade 92 
Valor preditivo positivo 75 
Taxa de fa lso-negativo positiva para câncer 5 
Taxa de fa lso-positivo negativa para câncer 5 
Adaptado da Ref. 2 
Variação(%) 
65 a 98 
72a 100 
soa 96 
1a11 
Oa7 
Definição 
Probabilidade de que o paciente com a doença tenha os resultados dos testes positivos 
Probabilidade de que o paciente sem a doença tenha os resultados dos testes negativos 
Fração de pacientes com resultados positivos que têm a doença 
PAAF negativa; histologia 
PAAF positiva; histologia 
Endocrinologia Clínica 
microRNA, cito queratina 19 e perda de heterozigosidade. 46 
Na série de Franco et al. ,47 a sensibilidade, a especificidade, 
o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram, 
respectivamente, de 78,6%, 84,l %, 85,5% e 76,8% para o 
HBME- 1 e 82,7%, 80,9%, 83,8% e 79,7% para a galectina-3. 
No estudo de Fadda et al.,48 a positividade para HBME-1 
e galectina-3 foi detectada em 77% dos casos de neoplasia 
folicular com diagnóstico final de malignidade, ao passo 
que negatividade para ambos marcadores foi observada em 
89,7% das neoplasias foliculares benignas. Em estudo italiano 
recente, positividade para mutação BRAF foi identificada em 
19/43 (44%) das lesões malignas; 0/56 (0%) nódulos benig-
nos; e 1/54 nódulos indeterminados (1,8%).49 
Experiência do nosso serviço com PAAF 
Com uma experiência acumulada há mais de 10 anos na 
investigação de nódulos tireoidianos pela P AAF, com mais 
de 5.000 exames, registramos resultados benignos em 60 a 
75% dos casos (média de 66% ), suspeitos em 4 a 15% ( 11 % ), 
malignos em 6,5 a 9,0% (7,5%) e insatisfatórios entre 11e21 % 
(15,5%). 
Nossos dados estão em consonância com os demonstra-
dos em dois grandes estudos americanos, envolvendo mais 
de 16.500 espécimes: benignos entre 64 e 73% (média de 
68,5%), susp eitos de 11 a 17% (13%), malignos entre 3 e 4% 
(3,5%) e sem diagnóstico ou insatisfatórios,
6 a 21 % (média 
de 15,7%).6•8 
Não raramente temos detectado carcinoma (CA) diferen-
ciado de tireoide, sobretudo o CA papilífero, em pacientes 
com diagnóstico prévio de tireoidite de Hashimoto (TH).50 
Nos 6 casos de linfoma primário de tireoide diagnosticados 
em nosso serviço, todos apresentavam associação com TH. 
Em relação aos diagnósticos citológicos falso-positivos, 
atenção deve ser dada ao fato de a TH ser a maior responsá-
vel por essas falhas diagnósticas. Alterações citológicas reati-
vas de grande significado podem estar presentes, simulando 
malignidade. Mesmo citopatologistas experientes podem 
confundir eventualmente TH com neoplasias foliculares ou 
neoplasias de células de Hürthle. Devido à maior vasculari-
zação, essas lesões ta.mbém são causas frequentes de resul-
tados insatisfatórios. 36 Resultados citológicos benignos em 
bócios volumosos (p. ex., > 4 cm) devem ser avaliados com 
cautela, devido ao maior risco de falso-negativos. Nessas cir-
cunstâncias, não apenas pela questão estética, mas pelo risco 
de albergar malignidade, a conduta cirúrgica deve ser con-
siderada. Nos nódulos císticos volumosos, principalmente 
aqueles recidivantes após aspiração (risco de 10% de malig-
nidade) ou que apresentem vegetação sólida intracística à 
US, também a cirurgia tem forte indicação. Vale ressaltar 
que o diagnóst ico de "cisto coloide" pode encobrir um falso-
negativo, pois não exclui necessariamente a possibilidade de 
se tratar de um nódulo maligno. 
Nossa experiência com a PAAF guiada pela US demons-
tra aumento da acurácia diagnóstica dos NT, com aparente 
redução dos falso-negativos, conforme relatado na literatura 
recente.2•41 Em aproximadamente 2.000 casos de NT, puncio-
nados sob guia ultrassonográfico por nosso grupo nos últimos 
2 anos, verificamos a ocorrência de 101 casos de CA papilí-
fero (6,7%). A idade média dos pacientes era de 43 anos, 36% 
dos nódulos tinham menos de 1,5 cm, enquanto 64% mediam 
entre 1,5 e 3,5 cm, com ocorrência semelhante em tireoide uni 
ou multinodular à US (47% vs. 53%). As características ultras-
sonográficas dos nossos pacientes com CA papilífero estão 
resumidas no Quadro 22.6. 
Quadro 22.6 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero 
(101 casos). 
Característica 
Nódulo sólido e hipoecogênico 
Contornos irregulares ou anfractuosos 
Calcificações finas 
Adenomegalia cervical 
Adaptado da Ref. 50. 
Frequênda (%) 
87 
27 
28 
14 
..., O que fazer na presença de 
um nódulo tireoidiano? 
Condutas na avaliação de um nódulo tireoidiano variam de 
um serviço a outro. No entanto, hoje é consenso que a PAAF 
representa o principal exame de investigação e, sempre que 
possível, deve ser guiada por US. A conduta por nós adotada 
está esquematizada na Figura 22.13. Inicialmente, solicitamos 
TSH, T4 livre e US. Na ausência de hipert ireoidismo, todo 
nódulo > 1 cm ou com aparência suspeita à US, mesmo se 
< 1 cm, é puncionado. Na dependência do resultado da PAAF, 
o caso será assim conduzido: 
• Maligno. Indicamos tireoidectomia quase total (TQT) ou 
total (TT), seguida de ablação do tecido tireoidiano rema-
nescente com iodo radioativo, 6 a 8 semanas após 
• Benigno. O seguimento clínico do paciente poderá ser 
feito com US, inicialmente a cada ano e depois em inter-
valos maiores. Costumamos repetir a P AAF uma vez, após 
12 meses (sobretudo nos pacientes de maior risco), mas 
as diretrizes da AACE e da ATA, bem como o consenso 
brasileiro, recomendam repetir esse exame apenas diante 
da detecção de crescimento nodular > 20% ou do apare-
cimento de características ultrassonográficas sugestivas de 
malignidade 2•6 
• Neoplasia folicular ou resultado suspeito. Indicamos cirur-
gia, a menos que a cintilografia mostre um nódulo hiper-
captante 
• Resultado insatisfatório 
o Amostra de nódulo sólido. Submetemos o paciente a 
nova PAAF (sempre guiada por US), que o possibili-
tará a definição diagnóstica em cerca de 50% dos casos. 
Persistindo a indefinição, indicamos a cirurgia para os 
pacientes considerados de alto risco pela avaliação clí-
nica e ultrassonográfica (p. ex., homens com nódulos 
> 4 cm ou pacientes com nódulos menores que apre-
sentem aspectos indicativos de malignidade à US). Os 
demais pacientes poderão ser acompanhados clinica-
mente, com seguimento periódico por meio de US 
o Amostra de nódulo cístico. Repete-se a PAAF guiada por 
US. Caso persista a indefinição diagnóstica, indicamos 
cirurgia para os cistos recidivantes e com maior suspeita 
de malignidade. Seguem-se clinicamente, pela US, cis-
tos menores, aqueles que permaneceram colabados ou 
que foram tratados com etanol. 
Conforme comentado, uma perspectiva promissora para 
amostras insatisfatórias é a análise de mutações do oncogene 
BRAF (encontradas em 30 a 80% dos carcinomas papilíferos, 
mas ausentes nas lesões benignas e no carcinoma folicular), ou 
Capítulo 22 1 Avaliação e Manuseio dos Nódulos Tireoidianos 
Nódulo tireoidiano 
US; TSH, T4 livre 
Tireotoxicose Hipo ou eutireoidismo 
Nódulo~ 1 cm 
Hipo ou eutireoidismo 
Nódulo< 1 cm 
---i•• USsemimagem 
sugestiva de malignidade 
Terapia .... 1----
específica 
t 
Ci nt i lografia 
Nódulo 
"quente" 
~ 
Nódulo 
''frio" PAAF* / 
US com imagem 
sugestiva de malignidade 
Observação 
reavaliação 
CA 
medular 
CA 
papilífero 
Neoplasia 
folicular 
Amostra 
insatisfatória 
Lesão 
benigna 
nreoidectomia 
total 
Tireoidectomia Cintilografia 
total ou quas; total/ i Repetir PAAF, guiada por US Repetir PAAF, após 1 ano** 
• • t 
CA Amostra Nódulo 
"frio" 
Nódulo 
"quente" papilífero insatisfatória 
Lesão 
benigna 
Considerar PEI, 
fotocoagulação a laser 
ou 131 I i i 
Observação 
reavaliação anual 
Tireoidectomia 
total ou quase total """' 
Pacientes 
de alto 
Pacientes 
de baixo 
riscot risco 
Observação 
US periódica 
Figura 22.13 Fluxograma proposto pelos autores para o manuseio do nódulo tireoidiano. *Sempre que possível, a PAAF deve ser guiada por US. **Na 
maioria dos serviços, costuma-se não repetir a PAAF, se a lesão inicial for benigna, a menos que durante o seguimento ocorra crescimento nodular> 
20% ou surjam alterações ultrassonográficas sugestivas de malignidade. tPacientes com alto risco para malignidade: sexo masculino, idades extremas 
(crianças e idosos), exposição à irradiação na infância (cabeça e pescoço), história familiar de carcinoma tireoidiano, sintomas compressivos e certas ca-
racterísticas dos nódulos (p. ex., crescimento rápido, consistência pétrea, pouca mobilidade à deglutição, diâmetro> 4 cm, aspectos ultrassonográficos 
indicativos de malignidade). (CA =carcinoma; US = ultrassonografia; PEI =injeção percutânea com etanol). 
pesquisa de galectina-3 ou do HBME-1 na amostra citológica 
obtida por PAAF.46•47 
Quanto aos incidentalomas, nódulos diagnosticados por 
acaso por meio de exames por imagem, recomenda-se a PAAF 
(de preferência, guiada por US) em lesões~ 1 cm e naquelas 
com dimensões menores, porém com características ultras-
sonográficas sugestivas de malignidade.10 Na ausência dessas 
características, devem-se seguir clinicamente os pacientes e 
repetir a US após 12 meses.10 
Terapia supressivo 
Alguns endocrinologistas utilizam a terapia supressiva (TS) 
com L-tiroxina em pacientes cujos nódulos se mostraram 
benignos à P AAF, com intuito de inibir o crescimento desses 
nódulos pela supressão do TSH. Contudo, a maioria dos espe-
cialistas em tireoide não adota essa conduta. O seguimento 
clínico prolongado de pacientes portadores de doença nodu-
lar benigna tireoidiana não tratados mostrou que, ao longo 
do tempo, 30 a 50% desses nódulos diminuem de volume ou 
até desaparecem, e que aproximadamente 30% se mantêm 
estáveis. 8•51•52 
Além de ocasionar má resposta na maioria dos pacientes,
a TS não é isenta de riscos, podendo predispor a osteoporose 
(principalmente em mulheres na pós-menopausa) e distúr-
bios cardíacos importantes, como taquicardia, fibrilação atrial, 
aumento da massa ventricular esquerda, entre outros. 2•8•52 
Foi demonstrado que pacientes idosos com TSH suprimido 
tinham um risco três vezes maior de desenvolver fibrilação 
atrial.52 Portanto, as evidências indicam que a TS com L-tiro-
xina em pacientes eutireóideos deve ser abandonada.4•51•52 
Injeção percutânea com etanol 
A injeção percutânea com etanol (PEI) ou "esclerotera-
pia com etanol" foi inicialmente utilizada no tratamento de 
nódulos autônomos. Mais recentemente, também se passou 
a utilizar esse tipo de terapia em nódulos císticos e sólidos 
considerados benignos pela PAAF, com indicação terapêu-
tica, seja por queixas compressivas, seja por motivos estéticos. 
Estudos prospectivos evidenciaram excelentes resultados a 
longo prazo no tratamento dos nódulos císticos tireoidianos 
com o etanol.9•53 Em relação aos nódulos sólidos benignos, os 
resultados também foram animadores. Um grupo europeu 
Endocrinologia Clínica 
demonstrou, em estudo com seguimento de 1 ano, uma redu-
ção de 47% no volume nodular em pacientes que receberam 
uma única injeção de etanol, enquanto aqueles que usaram 
dose supressiva no mesmo período tiveram uma redução do 
nódulo de apenas 9%. 54 Evidenciou-se, assim, que o aumento 
do número de sessões da escleroterapia e, portanto, maior 
quantidade de injeção de etanol, não se mostra determinante 
de melhor resposta terapêutica, nos casos de nódulos sólidos 
frios, o que torna esse tipo de terapia bastante atraente. 
Radioiodoterapia 
Outra possibilidade terapêutica (ainda pouco utilizada) 
para o bócio nodular atóxico (BNA) é o iodo radioativo (1311). 
Em um estudo, foi observada uma redução significativamente 
maior do tamanho do bócio com 1311 do que com a supres-
são com L-tiroxina (44% vs. 1 %), após 2 anos.55 O 1311 tam-
bém foi mais bem tolerado, mas 45% dos pacientes tratados 
desenvolveram hipotireoidismo. Em alguns países europeus, 
como a Dinamarca, o 1311 tem sido empregado com frequência 
em casos de bócio multinodular atóxico. 8•54 A administração 
do TSH recombinante humano (Thyrogen®), em dose única 
(0,45 mg), pode otimizar esse modo de tratamento, já que o 
TSH pode duplicar a captação e provocar uma distribuição 
mais homogênea do 1311, aumentando, assim, a efetividade do 
tratamento. 8•55 Considerando que o BNA é muito frequente 
em nosso país, esse tipo de terapia pouco utilizada deveria ter 
maior prioridade na escolha das opções terapêuticas. 
Fotocoagulação com laser guiada por US 
Trata-se de modalidade terapêutica recentemente descrita 
para o bócio nodular tóxico e o BNA. Os estudos iniciais mos-
traram uma importante redução do volume nodular e alívio 
dos sintomas compressivos locais. 56 
.._. Referências bibliográficas 
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