HÉRNIAS EM PEQUENOS ANIMAIS

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13/04/2018
HÉRNIAS EM PEQUENOS ANIMAIS:
É uma falha, descontinuidade na parede abdominal, torácica, essa falha muitas vezes resulta na passagem do conteúdo abdominal ou torácico para fora do local de origem, o conteúdo não tem comunicação para o meio externo. A hérnia pode ser traumática ou congênita (má formação no fechamento dos ventros musculares), as vezes o anel herniário pode ser ocasionado ao decorrer da vida pelo afrouxamento das fibras musculares (separação), ou traumas. Podemos ter hérnias umbilicais (cicatriz umbilical é um ponto de fragilidade), inguinais (abertura pequena), perineais, diafragmáticas, traumáticas.
Devemos saber se é congênita ou adquirida, as congênitas o animal nasce com a descontinuidade na parede (torácica ou abdominal), as adquiridas são formadas com o decorrer da vida, causadas por uma fragilidade muscular, alargamento do anel inguinal, atrofia de algum músculo. Podem ser também verdadeiras ou falsas, uma hérnia verdadeira é classificada tendo um saco peritoneal, anel herniário e um saco herniário, são as umbilicais, perineais e inguinais.
As hérnias falsas normalmente são oriundas de trauma, onde tem a separação abrupta na musculatura e a migração do conteúdo, nessa constituição não temos o saco herniário.
Um animal com uma hérnia, para indicação cirúrgica, precisamos saber se ela é redutível ou não. As hérnias redutíveis podem promover o encarceramento de alças intestinais e consequentemente o estrangulamento delas. O conteúdo encarcerado depende da localização da hérnia. Normalmente o tratamento é cirúrgico, não possui tratamento clínico.
As mais comuns são as hérnias externas, onde percebemos defeitos na parede umbilical, aonde tem extravasamento do conteúdo abdominal/torácico e gera uma assimetria, aumento de volume no corpo. As internas nós não vemos uma assimetria, não tem aumento de volume.
Normalmente em machos é pouco frequente as hérnias inguinais.
Traumáticas
Quando se tem traumas relacionados, fazemos uma abordagem diferente, pois há lesões em outros órgãos. As hérnias traumáticas são adquiridas, pode ser por eventração ou evisceração, ambos têm trauma e falha na musculatura, mas a Eventração as vísceras não saem para sair para o meio externo, na evisceração temos a exposição das vísceras, pois a pele se abre, ambos os casos são preocupantes, pois houve um trauma de alto impacto. A evisceração é muito mais contaminada, pois tem órgão estéreis em contato com o meio externo, geram pleurite ou peritonite. Geralmente tem pontos específicos, a região paracostal adjacente a última costela, região abdominal ventro-lateral caudal próximo ao anel inguinal, regiões adjacentes ao anel inguinal.
Temos assimetria da silhueta corporal, esses animais perdem muito sangue e podem evoluir para choque hipovolêmico. As hérnias traumáticas devemos que operar para estabilizar o animal ou estabilizar para operar, depende da situação que o animal chega. Geralmente na evisceração, se for no plano mediano, a primeira coisa que sai é o omento, junto a cicatriz umbilical há o ligamento falciforme, ele também sai primeiro como o omento. 
Sempre avaliar o estado geral do paciente para saber se ele tem condições para entrar em cirurgia, se é possível planejar a cirurgia para outro dia, se conseguimos estabilizar o paciente, estabilizar TºC, reposição volêmica, controle de contaminação (antibiótico).
Quando o animal chega com evisceração, utilizar uma compressa estéril (de preferência) com soro fisiológico e o animal precisa ser avaliado rápido e realizar a cirurgia. Nos casos de eventração ou evisceração sempre fazer o acesso pela linha alba, reposicionar as vísceras novamente, isola a falha muscular, realiza a sutura e realizar uma avaliação de laparotomia exploratória.
O RX não ajuda muito no diagnóstico, vemos um aumento de radiopacidade além dos limites abdominais, já o US auxilia na observação da hérnia. Qualquer animal que sofreu um trauma, realizar sempre um RX de tórax, durante 3 dias seguidos, as lesões podem surgir nesse período.
Podemos utilizar uma tela para segurar as vísceras quando a musculatura não pode ser refeita, se fechada com muita tensão, gera uma hipertensão abdominal consequentemente o sangue não consegue chegar ao coração, causando estase sanguínea, gera uma congestão do sistema arterial e por consequência edema pulmonar, descompensa o animal, então utilizamos essa tela, chamada de tela de Marlex e a cicatrização ocorre por fibrose dessa tela.
Hérnia umbilical
A hérnia mais frequente é a umbilical, de grande maioria congênita, é uma má formação da fusão dos músculos do reto do abdômen, a maioria tem caráter hereditário. Podemos ter também por onfaloflebite, a inflamação na cicatrização umbilical, mais comum em grandes animais, essa onfaloflebite pode eviscerar. Geralmente tem omento e intestino delgado nesta hérnia. Normalmente há aumento de volume, macio, redutível e indolor. Se na hérnia começa a ter dor, pode estar com encarceramento e estrangulamento de alças intestinais. Normalmente se o animal tem uma hérnia umbilical considerável, ele tem grandes chances de ter outra hérnia associadas e outras doenças congênitas.
Na cirurgia se for uma hérnia redutível, antes da incisão vamos reduzir ela para evitar danos no conteúdo herniado. Abrir a linha alba e tentar fazer a redução, o conteúdo que está preso, normalmente retiramos, se for alças intestinais avaliamos se há dano vascular, se necessário realizar a enterectomia. Observamos se as alças voltam a ficar róseas, se tem peristaltismo presente, pulsos das artérias chegando nele (trombo), a necrose pode acontecer alguns dias depois. Usar o US, pois ele pode ajudar a ver a falha e o conteúdo herniado. Na cirurgia fazemos uma incisão em volta, identificar o saco herniário, abri-lo, identificar o que está encarcerado, avaliar se tem dano vascular, reposicionar, suturar com padrão simples contínuo. No anel herniário realizar a reavivação dos bordos, escarificar. Para a herniorrafia utilizar um fio não absorvível, de preferência o nylon.
Inguinal:
É uma hérnia verdadeira, acomete mais as fêmeas que os machos. No canal inguinal no macho passa o cordão espermático e na fêmea o ligamento redondo da bexiga. No macho e na fêmea passa ramos do nervo genitofemural e artéria e veia pudenda externa. Quando realizar a herniorrafia, reposicionar, fazer a redução e fechar, tomar cuidado com essas estruturas, deixando pequenos espaços para a passagem das estruturas, senão irá estrangular a veia, artéria e o nervo.
Há o anel interno e o externo, um em sobreposição do outro, então o anel interno é formado medial o reto do abdômen, cranialmente o oblíquo externo, caudalmente o púbis e lateralmente o ligamento ílio-púbico, já o anel externo é formado pela aponeurose do músculo oblíquo externo, portanto a parte interna é um pouco maior que parte externa.
Costuma ocorrer em fêmeas não castradas, existem relações que os estrógenos que o ovário produz faz uma fragilidade (alargamento) desse anel inguinal e que o peso do útero durante o proestro que está mais pesado, causa pressão e promove o alargamento. Machos jovens também apresentam e estão associados a hérnia perineal, além disso as hérnias inguinais também estão associadas a criptorquidismo, pois como demorou mais tempo ou não desceu totalmente, o anel acabou ficando maior, alguns eventos teciduais não ocorrem e esse anel não se fecha. É muito raro ocorrer em gatos, cães de pequeno a médio porte apresentam mais, obesos, hiperadrenocorticismo e endocrinopatias, fêmeas prenhes (peso e musculatura fina).
A hérnia inguinal há aumento de volume inguinal direito e esquerdo, normalmente indolor e redutível. A principal complicação é encarceramento de bexiga, intestino e útero, geralmente o intestino tem obstrução total, terá alteração vascular, tem muita dor, sinais de abdômen agudo, dificuldade de levantar e deitar, primeiros sinais as vezes é claudicação. Pode ter hematoquesia, aquesia, disquesia. Se estivermos em dúvida, se possível realizar um US, elepode solucionar dúvidas se é uma hérnia ou uma neoplasia mamária, RX não é muito explicativo.
O conteúdo mais comum de estar encarcerado é útero, intestino, bexiga, omento, gordura, toda hérnia terá encarceramento de gordura e omento. Em fêmeas sempre que realizamos a cirurgia de hérnia inguinal, devemos castrar, pois pode causar recidiva.
O tratamento é cirúrgico como em todas as hérnias, realizar a incisão na linha média, abertura do saco herniário, realizar a inspeção dos tecidos, retirar eventuais aderências, ver a viabilidade do tecido herniado, reposicionar, avaliar o anel herniário, se precisa ser escarificado, sempre retirar parte do anel herniário. Toda herniorrafia fazer pontos separados, realizar o padrão sutan, pois tem maior resistência na musculatura, mas também pode ser feito o simples separado.
Perineal:
Por encarceramento, demonstra mais sintomatologia, de uretra, próstata e cólon. Costuma cometer mais os machos de grande porte, pode ocorrer em animais de pequeno porte, mas não é tão comum. 
O períneo é a região final do tronco do animal, há alguns músculos que compõe o diafragma pélvico, este é o limite caudal da cavidade pélvica. A hérnia perineal ocorre quando os músculos desse diafragma pélvico atrofiam ou diminuem seu tônus muscular e se separam, criando aberturas e permitindo que o conteúdo da cavidade abdominal e da cavidade pélvica seja projetado adjacente ao ânus. O principal achado clínico é um aumento de volume que pode ser uni ou bilateral, ventro-lateral ao ânus.
É mais comum a hérnia perineal unilateral direita que a esquerda (70% dos casos é direita). Os músculos que compõe esse diafragma pélvico são 4, ao lado do ânus há o esfíncter anal externo, músculo levantador do ânus, músculo coccígeo e músculo obturador interno. A hérnia perineal costuma ocorrer, pois o músculo elevador do ânus se atrofia muito acentuadamente, ele perde muito da sua massa, criando-se um espaço importante, onde ocorre a hérnia. Normalmente a hérnia está no levantador do ânus e um pouco no músculo coccígeo, esse músculo vai para a cauda, controla a cauda. O músculo esfíncter anal controla a abertura e fechamento do ânus, o levantador do ânus funciona fazendo o levantamento do ânus durante a defecação. 
As causas de base de animais que tem hérnia perineal, antigamente estava associado a caudectomia, isso faria a atrofia do músculo coccígeo e levantador do ânus, pode estar atrofiado a atrofia senil, pois acomete prevalentemente animais de meia idade e idosos, esse animais perdem massa muscular de forma global, a atrofia senil auxilia no processo, principalmente aqueles que tem tosse crônica, alguma estenose de ânus, fazem muita força abdominal, o que pode sobrecarregar o diafragma pélvico.
A principal causa de hérnia é a atrofia neurogênica, o músculo levantador do ânus tem uma perda da atividade neuronal, menor estímulo neuronal, gerando fragilidade e diminuição do tônus muscular. Acredita-se que alguns fatores hormonais estejam associados, o levantador do ânus tem menos receptores a testosterona (andrógenos), sofre menos influência desse hormônio, deixa esse músculo mais friável, delgado e frágil.
Algumas hérnias estão associadas a doenças musculares como miosites, distrofias musculares de Duchenne, afecções pouco frequentes. Outra causa importantíssima é a hiperplasia prostática benigna, animais com aumento de próstata, tem aumento da tensão no diafragma pélvico, potencializando a abertura, além disso cistos prostáticos, principalmente os paraprostáticos produzem o hormônio relaxina, é o mesmo hormônio que relaxa a pelve durante o parto, ela atua no diafragma pélvico fragilizando-o mais ainda. 
Outras afecções que podem aumentar a pressão intra-abdominal por esforço maior, sobrecarregando o períneo é a prostatite, cistite, obstrução de trato urinário, inflamações de glândula adanal, diarreia, infecções no trato urinário em terço final e afecções inflamatórias, neoplásicas ou anatômicas no terço final do trato digestório.
Geralmente o tutor relata aumento de volume ventro-lateral que pode ser redutível ou não, a maior parte tem dificuldade de urinar e defecar (intestino e bexiga encarcerado), disúria, hematúria, polaquiúria, gotejamento de urina, tenesmo, disquesia, fezes em fita, anorexia, apatia, incontinência, os sinais são muito inespecíficos.
Nos exames de hemograma, bioquímico não há alteração, a menos que tenha obstrução urinária, caso aconteça o animal apresenta azotemia pós-renal, hipercalemia associada, em urinálise no caso de obstrução há cistite, aumento de leucócitos, hemáces, densidade urinária. O US auxilia para ver o conteúdo, o RX pode auxiliar para ver a saculação ou flexão do intestino, mas o mais esclarecedor são os contrastados, os enemas contrastados, possível ver a posição do intestino ou reto encarcerados, pode ser avaliado também a bexiga, para verificar o posicionamento.
Na palpação, o dedo não consegue ser introduzido no ânus, além disso na palpação do reto é possível sentir a musculatura aberta, então a palpação retal é fundamental no exame clínicos desses animais. Sentimos se há aumento de próstata, dor nela, cistos, geralmente esses animais chegam com o reto fletido (dobrado), há acúmulo de fezes, sendo necessária a retirada manual delas por enema.
Mesmo que só tenha aumento de volume em um dos lados, pode ser que a hérnia ainda está se desenvolvendo do outro, então palpar dos dois lados, saber se é redutível, realizar os exames complementares para saber se tem azotemia (encarceramento de uretra ou bexiga), realizar o US para ver o conteúdo herniado e testículos, pois 20 a 30% dos animais que tem seminomas, desenvolvem hérnia perineal. Todo animal com hérnia perineal é necessário aliviar a bexiga, pois se ela está encarcerada, a uretra está torcida, não eliminando a urina, será necessário fazer uma cistocentese para retirar a urina e depois tentar passar a sonda no animal e sempre deixar a sonda aberta, pois a bexiga não pode encher, já que está ligando a cavidade pélvica e perineal, causando encarceramento e estrangulamento de novo. Fazer fluidoterapia para a azotemia, quando controlar a ureia e creatinina, então entrará em cirurgia.
Além disso quando o reto está fletido, o animal apresenta tenesmo, faz força para defecar e isso acarreta no prolapso retal, comum de ocorrer pela grande força que o animal faz. Caso tenha, anestesiar o animal, realizar enema para tirar todas as fezes retidas, após fazer toda a limpeza fazer uma bolsa de fumo, é uma sutura em volta do ânus deixando uma abertura pequena, entrar com laxante para este animal, assim ele tem diarreia e não acumula mais fezes endurecidas.
Todo aumento de volume perineal entra em diferencial de tumores de glândulas adanais, prolapso de vagina, neoplasia de períneo, abscessos autoimunes no pastor alemão.
O diafragma pélvico no macho é mais frágil que na fêmea, como ela passa pelo processo de gestação, toda inserção e área muscular do períneo é mais forte e resistente, pois precisam aguentar a força feita no parto. 
No atendimento verificar se a bexiga está encarcerada, se sim, realizar a cistocentese e passar a sonda (aberta), fazer a fluidoterapia até poder operar. Se tem fecaloma, o reto está fletido, fazer enema (lavagem), tirar todas as fezes do terço final. O enema deve sempre ser feito.
O tratamento conservativo apenas é feito quando o animal tem alguma alteração severa e não é possível entrar em cirurgia. Normalmente é um preparo pré-operatório, administramos laxantes, terapia hormonal (estrógenos) não é mais utilizado, dieta rica em grãos pouco usado.
Realizar jejum líquido e alimentar, o alimentar pode ser estendido para evitar que chegue no reto, avaliar o conteúdo encarcerado, se há outras afecções associadas, enema do reto (água ou prontos), sempre deixar a bexiga sondada (aberta), exames laboratoriais, exames de imagem e contrastados, cistocentese.
O animal é colocado em decúbito ventral com a mesa inclinada para o conteúdo da hérnia voltar para o abdômen pela gravidade,fazer tricotomia ampla, fazer a bolsa de fumo para evitar que sai fezes colocando gazes antes de fechar, a incisão sempre é paralela ao ânus, indo da base da cauda até o ísquio.
Herniorrafia:
Geralmente a hérnia ocorre entre o músculo esfíncter anal e o levantador do ânus, chamada de hérnia caudal, podendo também passar entre o levantador do ânus e o coccígeo. Sempre que realizar a hérnia perineal utilizar uma tela de Marlex para evitar que o músculo se rompa, ir suturando os músculos e na parte ventral é o local mais frágil, podendo recidivar nesse local, então fazemos um flap com o músculo obturador interno para ocluir essa fragilidade na parte ventral. 
Flap do músculo obturador interno
Sutura dos músculos esfíncter anal e elevador do ânus
Foco de recidiva
A principal complicação da cirurgia é lesionar o nervo pudendo, levando a uma incontinência urinária temporária e a deiscência, que se ocorrer dentro de 1 ano, provavelmente foi algo cirúrgico que deu errado, depois de um ano ocorre por processos degenerativos avançados, infecção na ferida cirúrgica a maior parte apresenta e 30% tem deiscência de pontos, incontinência fecal quando se lesiona o nervo pudendo, prolapso retal (hiperestimulação por manipulação), neste caso fazer uma bolsa de fumo, em trato urinário pode gerar cistite, amputação da uretra, paralisação do nervo isquiático (faz a flexão do joelho).
No pós-operatório administrar antibióticos para evitar abscessos e contaminação, analgésicos, colar protetor, dieta, laxante e limpeza do local.
Se colocar tela de Marlex e contaminar, é necessário retirar essa tela. 
Todo animal operado de hérnia é necessário fazer a castração, pois os animais que não são castrados depois de uma herniorrafia, tem 2,4 vezes mais chances de recidivar.