Terapia Cognitiva de Aaron Beck (1)

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Terapia Cognitiva de Aaron Beck 					Terapia cognitiva: 263
História da Psicoterapia Comportamental 
							Adriana Barcellos e Verônica Haydu
Antecedentes, Propósito e conceitos
TC se constituiu na década de 60 desenvolvendo diversas posições teóricas e uma grande variedade técnica.
Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genérico terapia cognitivo-comportamental (TCC) são usados com frequência como sinônimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo. O termo TCC também é utilizado para um grupo de técnicas nas quais há uma combinação de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais. A TCC é usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padrão quanto combinações ateóricas de estratégias cognitivas e comportamentais.
Denominações da área de atuação: 
Modificação do comportamento: terapias referentes a autores que se embasaram no Condicionamento Operante, mais utilizada em contextos grupais e institucionais;
Terapia Comportamental: estudos baseados no Condicionamento Respondente, mais usada em contextos clínicos.
Bases teóricas da TCC -- fontes Behavioristas
Watson: aprendizagem das emoções; experimento com animais e com bebês humanos.
Pavlov: comportamentos aprendidos – cachorro que saliva – estímulo neutro que passa a ser um estímulo condicionado.
Estímulo incondicionado (EI) – estímulo que naturalmente provoca determinada resposta.
Resposta incondicionada (RI) – resposta natural ao estímulo incondicionado. 
Estímulo neutro (EN) – estímulo que não mantém relação com a resposta em questão.
Estímulo condicionado (EC) – nova denominação do estímulo neutro após sua associação com o EI.
Resposta condicionada (RC) – resposta provocada pelo estímulo incondicionado
Skinner: Principal contribuição -- o reflexo é a correlação entre um estímulo e uma resposta. Segundo ele, a Psicologia tem dois objetivos: a previsão e o controle do comportamento (humano ou animal). Previsão e controle alcançados pela análise experimental do comportamento -- descrição completa dos antecedentes e dos consequentes de um determinado comportamento. 
Reforço: Todo e qualquer evento que aumenta a frequência do comportamento.
Reforço positivo: se oferece o estímulo depois da ação; o estímulo apresentado fortalece a apresentação do comportamento. 
Reforço negativo: se reduz ou remove o estímulo após a ação; esta retirada de estímulo fortalece a apresentação do comportamento.
Punição (consequência aversiva): diminui a frequência do comportamento. Classificada em: 
Punição positiva: se oferece o estímulo depois da ação e este estímulo apresentado diminui a frequência do comportamento.
Punição negativa: se reduz ou remove o estímulo após a ação e esta retirada de estímulo diminui a frequência do comportamento.
Principal base: os comportamentos são aprendidos, até mesmo o comportamento desajustado se desenvolve por meio da aprendizagem; é por meio da aprendizagem que o indivíduo com problemas adquire comportamentos apropriados e ajustados. 
Passagem do behaviorismo para a Psicologia Cognitivo Comportamental: introdução da análise das variáveis intervenientes* ou de determinantes internos do comportamento – viabilizando o surgimento da TCC. O modelo Behaviorista já não estava dando conta de explicar uma série de aspectos do funcionamento psíquico; autores se esforçaram por achar uma forma de compreender o comportamento dos sujeitos associados a aspectos de um funcionamento mais interno, a saber, pelo funcionamento do aparato cognitivo. Assim, o comportamento do sujeito seria o resultado de um processo que envolve a percepção, a codificação da experiência e a interpretação daquele fato. A TC era considerada muito mecânica, a TCC permitiu maior flexibilidade neste aspecto. 
*variável interveniente não pode ser observada objetivamente, ela somente tem validade para a psicologia quando pode ser relacionada diretamente com as variáveis experimentais (independentes) e com a variável do comportamento (dependente).
4 principais enfoques conceituais dentro da Terapia Comportamental: orientação do Condicionamento Respondente (Watson); orientação do Condicionamento Operante (Pavlov, Thorndike, Skinner); teoria da Aprendizagem Social (Bandura: explicação causal do comportamento na interação do ambiente externo com os processos mediacionais do indivíduo, como auto-eficácia percebida e modelagem abstrata.) e a Modificação do Comportamento Cognitivo (Beck).
Terapia Cognitivo Comportamental
Ênfase: Na influência do pensamento distorcido e na avaliação cognitiva de eventos sobre os sentimentos e comportamentos do indivíduo. 
O modelo cognitivo foi originalmente construído de acordo com pesquisas conduzidas por Aaron Beck para explicar os processos psicológicos na depressão, em uma tentativa de provar a teoria freudiana de depressão como hostilidade retrofletida reprimida.
Beck propôs que os sintomas de depressão poderiam ser explicados em termos cognitivos como interpretações tendenciosas das situações, atribuídas à ativação de representações negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (a tríade cognitiva).
Fundador: Aaron Beck (década de 60) formulou uma base teórica coerente antes do desenvolvimento de estratégias terapêuticas.
Pontos em comum entre as diferentes TCCs: 
-- Uma característica definidora da TCC é o conceito de que os sintomas e os comportamentos disfuncionais são cognitivamente mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificação do pensamento e de crenças disfuncionais.
-- Limite de tempo de tratamento, com muitos manuais de tratamentos recomendando 12-16 sessões para depressão e ansiedade não complicadas. Transtornos de personalidade e outros transtornos crônicos levam mais tempo, talvez mais de 1-2 anos de tratamento.
-- O paciente é o agente ativo de seu tratamento. Paciente aprenderá sobre o processo terapêutico ao longo da terapia, ou seja, além de superar os problemas na terapia e aprender a prevenir recorrências, os pacientes também aprendem habilidades terapêuticas que eles próprios podem aplicar com abrangência a uma gama de diferentes problemas em suas vidas. Na TCC, os pacientes tornam-se seus próprios terapeutas.
-- Ênfase no momento presente e na experiência subjetiva consciente. Os dados do passado são utilizados apenas quando contribuem para melhor compreensão de suas crenças.
-- Psicoeducativa: terapeuta ensina ao paciente o modelo cognitivo, a natureza de seus problemas, o processo terapêutico e a prevenção de recaída. Muitas TCCs são explícita ou implicitamente educativas por natureza, uma vez que o modelo terapêutico pode ser ensinado e a lógica para a intervenção é comunicada ao paciente, o que representa um contraste de outras abordagens psicoterápicas.
-- Estruturada: pois a terapia estabelece uma sequencia de sessões previamente estabelecidas.
-- Breve: de uma forma geral, entre a 16ª e a 20ª sessão já existe uma melhora visível nos transtornos de Eixo I. Casos de transtornos de Eixo II exigem um número maior de sessões. 
-- Utiliza tarefas a serem realizadas em casa como atividade integrada ao processo terapêutico. Consiste na realização de exercícios e experimentos entre as sessões, com objetivo de aumentar a efetividade e a generalização dos efeitos da terapia. 
Definição: a TCC é uma abordagem ativa, diretiva, e estruturada usada no tratamento de uma variedade de problemas psiquiátricos, fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela aplicação de uma variedade de procedimentos clínicos como introspecção, insight, teste de realidade e aprendizagem visando aperfeiçoar discriminações e corrigir concepções equivocadas que se supõe basearem comportamentos, sentimentos e atitudes perturbadas. 
Principal entendimento: noção de que são as interpretações e não os fatos em si que trazem sofrimento ao indivíduo. A forma como os eventos são percebidos é expressa por meio dos pensamentos automáticos, os quais são pensamentos que coexistem com o fluxo de pensamentos mais conscientes.Acontecimentos ambientais – Processamento Cognitivo – Afetos e Comportamentos.
Objetivos: a maneira como os indivíduos percebem e processam a realidade influenciará a maneira como eles se sentem e se comportam. Desta forma, o objetivo terapêutico da TCC, desde seus primórdios, tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e colaborativamente desenvolver soluções pragmáticas para produzir mudança e melhorar transtornos emocionais. Supõe que a origem da ação encontra-se na consciência, logo, sob seu poder. 
Eficácia: A pesquisa e a prática clínica mostraram que a TCC é efetiva na redução de sintomas e taxas de recorrência, com ou sem medicação, em uma ampla variedade de transtornos psiquiátricos, tais como depressão, tentativa de suicídio, transtornos de ansiedade e fobias, síndrome do pânico, transtornos da personalidade e abuso de substâncias, problemas interpessoais, raiva, hostilidade e violência. As TCC produzem mudanças fisiológicas e funcionais em muitas áreas cerebrais.
A TCC foi desenvolvida para aplicação em formato individual, em grupo, para casais e famílias, adultos, adolescentes e crianças, em diferentes contextos clínicos. As indicações de TC são determinadas pelas variáveis do paciente e do terapeuta, mais do que pela natureza do transtorno.
As TCCs podem ser classificadas em três divisões principais:
1) terapias de habilidades de enfrentamento, que enfatizam o desenvolvimento de um repertório de habilidades que objetivam fornecer ao paciente instrumentos para lidar com uma série de situações problemáticas; 
2) terapia de solução de problemas, que enfatiza o desenvolvimento de estratégias gerais para lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais;
3) terapias de reestruturação, que enfatizam a pressuposição de que problemas emocionais são uma consequência de pensamentos mal adaptativos, sendo a meta do tratamento reformular pensamentos distorcidos e promover pensamentos adaptativos.
Algumas abordagens dentro da TCC:
O treinamento de autoinstrução (década de 70): por Donald Meichenbaum, com foco especial na relação entre autoinstrução verbal e comportamento. Apoiado em uma extensa literatura, o treinamento de autoinstrução tem ênfase nas tarefas graduais, modelagem cognitiva, na orientação do treinamento mediacional e auto-reforço.
O treinamento de inoculação de estresse, outra abordagem multicomponente de habilidades de enfrentamento, também foi desenvolvido por Meichenbaum e é baseado na premissa teórica de que, ao aprender a lidar com níveis leves de estresse, os clientes essencialmente se tornam “inoculados” contra níveis incontroláveis de estresse. 
A terapia de solução de problemas, conceituada como treinamento de autocontrole, foi proposta em 1971 por D’Zurilla e Goldfried. Seu propósito é treinar habilidades básicas de solução de problemas que são subsequentemente aplicadas a situações problemáticas reais e, desta forma, promovem mudança generalizada do comportamento. Ela foi desenvolvida e utilizada numa série de situações, como prevenção e manejo de estresse, manejo da raiva, depressão.
A terapia racional emotiva comportamental (TREC), uma terapia de reestruturação desenvolvida por Albert Ellis, é considerada por muitos como uma das primeiras TCCs. Há mais de 45 anos, Ellis, originalmente um psicanalista, desenvolveu o chamado modelo ABC, que propõe que qualquer determinada experiência ou evento ativa (A) crenças individuais (B), que, por sua vez, geram consequências (C) emocionais, comportamentais e fisiológicas. Ellis também postulou que 12 crenças irracionais básicas, que tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, são a base do transtorno emocional. O objetivo da terapia é identificar crenças irracionais e, através de questionamento, desafio, disputa e debate lógico-empíricos, modificá-las pelo convencimento. 
Bases Teóricas da TCC:
-- Pensamentos Automáticos: A TC postula que há pensamentos nas fronteiras da consciência que ocorrem espontânea e rapidamente e são uma interpretação imediata de qualquer situação. São chamados de pensamentos automáticos e são distintos do fluxo normal de pensamentos observado no raciocínio reflexivo ou na livre associação. A maioria das pessoas não está imediatamente consciente da presença de pensamentos automáticos, a não ser que estejam treinadas para monitorá-los e identificá-los. Pensamentos automáticos são avaliações espontâneas, geralmente não muito conscientes, que podem ser mais ou menos correspondentes com a realidade. 
-- Pensamentos Disfuncionais ou Esquemas: Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas estão pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas. Os esquemas são “estruturas cognitivas internas relativamente duradouras de armazenamento de características genéricas, ideias ou experiências que são utilizadas para organizar novas informações de maneira significativa, determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados”. Apresentam um nível de carga emocional que pode determinar as dificuldades ou facilidades encontradas no processo de tratamento. Mesmo que latente ou inativo em determinados momentos, os esquemas, por exemplo, “É impossível eu ser amado”, são ativados por certas situações análogas àquelas experiências precoces que engendraram o desenvolvimento do esquema. A ativação desses esquemas interfere na capacidade da avaliação objetiva de eventos e o raciocínio torna-se prejudicado. Distorções cognitivas sistemáticas ocorrem à medida que esquemas disfuncionais são ativados.
-- Crenças Básicas: Uma vez que uma determinada crença básica se forma, ela pode influenciar a formação subsequente de novas crenças relacionadas e, se persistirem, são incorporadas na estrutura cognitiva duradoura ou esquema. São as crenças derivadas da Central que dão suporte a ela, corroborando-a diante das situações cotidianas.
-- Crenças Centrais: crença a respeito de si e dos outros, geralmente bastante fixa e pouco flexível. Tem a ver com esquemas, que são formas de ver o mundo pradronizadas por nós mesmo ainda na infância. Tais ideias se enraízam em nossa mente e são incorporadas como verdades absolutas, gerando sofrimento psicológico ao longo dos anos da idade adulta. Crenças nucleares embutidas nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamento de um indivíduo e promovem erros cognitivos encontrados na psicopatologia. Crenças muita arraigadas, muito primitivas que originam os pensamentos disfuncionais. Representam o nível mais profundo do processo cognitivo e são desenvolvidas desde a infância, como tentativa de organização dos dados provenientes do mundo externo e interno. Quando são desenvolvidas a partir de experiências favoráveis, permitem o surgimento de conceitos positivos de si e vice-versa.
-- Emoção: Há uma relação recíproca entre afeto e cognição, uma vez que o aumento da distorção cognitiva e emocional pode resultar de um reforçando o outro. Uma hipótese essencial do modelo cognitivo tem sido a noção de que certas crenças constituem uma vulnerabilidade a distúrbios emocionais. Por exemplo, se um indivíduo apresenta uma vulnerabilidade cognitiva a temas de perda e fracasso, as consequências emocionais e comportamentais incluirão tristeza, um senso de desesperança e isolamento social, conforme encontrado na depressão.
Exemplos de distorções cognitivas:
-- Catastrofização: pensar que o pior de uma situação irá acontecer. Ex: se eu perder o emprego é o fim da minha carreira.
-- Raciocínio emocional: presumir que os sentimentos são fatos e necessariamente refletem a verdade. Ex: eu sinto que minha mulher não gosta mais de mim.
-- Polarização (pensamento tudo ou nada): ver a situação em 2 categorias apenas. Ex: de tudo errado na festa.
-- Abstração seletiva: uma parte negativa de uma situação é realçada enquanto todo o resto positivo não é percebido.
-- Leitura mental: presumir, sem evidências, que sabe o que o outro está sentindo, pensando. Ex: ela não esta gostando da minha conversa. 
-- Rotulação: rótulo global erígido em si mesmo. Ex: sou incompetente. 
-- Imperativos: interpretar eventos em termos de como as coisas deveriam ser, ao invés de simplesmente focar em como as coisas são. Ex: eu devo ser perfeito em tudo o que faço. 
Distorções cognitivas podem ser descobertas perguntando, por exemplo, “Quais são as evidências da sua conclusão?”, “Você está omitindo evidências contraditórias?”, “A sua conclusão segue logicamente as observações que você fez?”, “Existem explicações alternativas que podem ser mais precisas para explicar este episódio em especial?”.
Como estratégias de enfrentamento para tentar evitar o contato com suas crenças nucleares e subjacentes, os pacientes podem empregar estratégias compensatórias.
Possibilidades Técnicas:
Conforme ressalta Beck, é fundamental estabelecer uma boa relação de trabalho com o paciente. De forma que paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenças do paciente, testando-as para verificar se estão corretas ou não e modificando-as de acordo com a realidade.
Passo-a-passo: a abordagem é colaborativa e psicoeducativa, com experiências específicas de aprendizagem desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a: 1) monitorar e identificar pensamentos automáticos; 2) reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento; 3) testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares; 4) corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo pensamentos distorcidos por cognições mais realistas; e 5) identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes a padrões disfuncionais de pensamento.
-- A conceitualização cognitiva de caso é um trabalho permanente no decorrer de um tratamento; à medida que novos dados clínicos importantes são trazidos para a terapia, a conceitualização cognitiva será alterada e atualizada conforme necessário enquanto o tratamento evolui. Para preparar um plano de tratamento, uma conceitualização de caso individual é extremamente necessária, uma vez que guia as intervenções terapêuticas.
-- Explicação detalhada da lógica da TCC e da compreensão possível da problemática trazida pelo paciente, para que assim ele se sinta compreendido e acolhido. 
-- Questionamento Socrático como um meio de guiar o paciente em um questionamento consciente que permitirá que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido, um procedimento chamado descoberta guiada. Não é uma técnica persuasiva. 
-- Método indutivo: na medida em que toma as evidências dos dados como instrumento de avaliação da credibilidade das hipóteses. 
-- Treino das Habilidades Sociais: permite que o paciente se sinta mais confiante nos seus recursos para enfrentar situações sociais.
-- Exposição com Prevenção de Respostas (EPR) e Ensaio Cognitivo: inicialmente imaginária e posteriormente ao vivo. O ensaio cognitivo é uma técnica de imagística desenvolvida para auxiliar os pacientes a experimentarem as situações temidas imaginando que elas estão ocorrendo naquele exato momento. No consultório ou como tarefa entre as sessões, os pacientes são solicitados a “vivenciar” a situação temida na imaginação e construir as melhores estratégias de enfrentamento para superá-la com sucesso. Da mesma forma, através de imagens mentais, os pacientes podem ensaiar a solução dos problemas e o treinamento da assertividade conforme necessário para superar situações problemáticas.
-- Reestruturação cognitiva: correção de avaliações catastróficas geradoras de ansiedade e de evitação. 
-- O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sessão em andamento e o tratamento como um todo é rotineiramente solicitado para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepções equivocadas e mal-entendimentos que possam surgir durante a terapia.
-- Registro diário de pensamentos disfuncionais: anotar Data/hora; Situação; Sentimentos (especificar a emoção e assinalar a intensidade da emoção numa escala de 0 a 100); Pensamentos automáticos e o grau de convicção numa escala de 0 a 100; Resposta Racional; Reavaliação (reavaliar o grau de convicção em cada pensamento automático). O Registro de Pensamento Disfuncional (RPD) pode ser usado para auxiliar a rastrear os pensamentos que foram ativados pela situação estimuladora e que geraram a emoção e o comportamento subsequentes. Um exercício de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir, esclarecer e alterar os significados que atribuíram a eventos perturbadores e compor uma resposta alternativa ou racional.
-- Plano semanal de atividades diárias (PAD).
-- Teste de Realidade: Pacientes deprimidos muitas vezes apresentam expectativas disfuncionais sobre suas capacidades, e ficam surpresos com um resultado muito melhor do que esperavam. Conforme o paciente as testa, o resultado traz uma nova perspectiva.
-- Role-plays: Um paciente que teme situações sociais e apresente baixo desempenho social se beneficiará de role-plays com o terapeuta da situação temida para construir habilidades sociais inibidas e superar o problema. O terapeuta age como um modelo, para que os pacientes possam aprender a ter um desempenho social. Após suficiente role-play no consultório, os pacientes são estimulados a desempenhar em situações da vida real o que eles construíram no consultório.
-- Dessensibilização sistemática: É um conjunto de técnicas que pode ser utilizado para desenvolver algum tipo de habilidade, mudança de comportamento, alteração na duração ou percepção dos sintomas, ou no estabelecimento de novos repertórios de comportamentos.  É uma técnica de aproximação gradual ao estimulo e/ou situação fóbica, frente a que o indivíduo interpõe uma resposta incompatível com a ansiedade - o relaxamento habitualmente. Assim, na prática clínica, o cliente é treinado em uma resposta que é antagonista a ansiedade (relaxamento muscular progressivo), e então solicitado a que imagine uma série de situações que provoquem ansiedade enquanto está profundamente relaxado. Exposições ao estímulo evocador do medo in vivo (na vida real), frequentemente são utilizadas para uma dessensibilização perfeita. Esta técnica proporciona muita versatilidade no que se refere a sua aplicação em relação a fobias, pois a possibilidade de utilizar diferentes formas de apresentação dos estímulos fóbicos (in vivo, na imaginação, com meios audiovisuais, por procedimentos pictográficos), permite um bom ajuste as características do estímulo fóbico.
-- Inventários de depressão de Beck: Modelo cognitivo da depressão – tríade cognitiva: conjunto de 3 padrões cognitivos negativos, o 1º envolve uma visão negativa que o paciente tem de si; o 2º envolve uma visão negativa do mundo à sua volta e das experiências que ele provoca; o 3º envolve uma visão negativa do futuro, com antecipações de dificuldades e sofrimento.
-- SCID: Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos DSM-IV – Eixo I e Eixo II. 
-- Relaxamento: treino de relaxamento muscular progressivo e técnicas de respiração diafragmática que são procedimentos inibidores de ansiedade. 
-- Mais recentemente: enfoque terapêutico que enfatiza a análise funcional dos comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem em sessão, com os quais o terapeuta vai trabalhar e aplicar o princípio de reforçamento natural para a aquisição, manutenção e generalização do comportamento do paciente. O terapeuta interage com o paciente considerando-o como uma pessoa normal, que é tanto produto como produtor de contingências e isso determina a direção da modificação do seu comportamento e de sua identidade. 
Funcionamento no contexto clínico:
1º avaliação dos comportamentos-problema: avaliação e intervenção.
2º Análise Funcional do Comportamento: quando o paciente consegue observar e compreender as contingências ambientais determinantes de suas queixas.
-- Sujeitos psicologicamente saudáveis: sujeitos cujo comportamento está sob controle das contingências em vez de estarem excessivamente sob controle de regras; há um equilíbrio entre sua suscetibilidade aos reforços de curto e de longo prazo e procuram mudar o meio ambientequando este não os favorece. 
Aplicações clínicas:
Transtornos de ansiedade: funcionamento em looping – se um fóbico for exposto a uma situação social ameaçadora, seus pensamentos automáticos disparam e persistem como consequente aumento no nível de ansiedade, e assim por diante. 
Transtorno de pânico e agorafobia: funcionamento em espiral – um estímulo qualquer dispara uma avaliação inicial de perigo que produz ansiedade. Uma segunda avaliação é realizada sobre a própria reação de ansiedade, de modo distorcido e catastrófico, o que produz uma intensificação das reações que compõem a ansiedade, o que por sua vez produz interpretações ainda mais catastróficas. 
Fobia social: nos estados de ansiedade relacionados à avaliação, as situações sociais são percebidas como ameaçadoras porque representam possibilidades de ‘desmascaramento’ do indivíduo, uma vez que ele tende a se ver de maneira muito negativa, o que facilita sentir-se sempre na iminência de ser descoberto em suas deficiências. 
Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E.: aceitar a sua ansiedade até que ela desapareça. 
Aceite a sua ansiedade
Contemple as coisas em sua volta.
Aja com sua ansiedade.
Libere o ar de seus pulmões, bem devagar.
Mantenha os passos anteriores.
Examine seus pensamentos.
Sorria, você conseguiu!
Espere o melhor.