Paralisia Braquial Obstétrica

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PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA
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INTRODUÇÃO
O mecanismo do parto é de extrema importância na gênese desse traumatismo, sobretudo no parto pélvico e cefálico.
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HISTÓRICO
O primeiro tipo de plexoterapia foi descrito por Smellie em 1764, no entanto o termo PBO só foi instituído em 1872 por Duchenne de Boulogne;
Thornburn, 1903 foi o primeiro a afirmar que a lesão era o resultado de excessivo estiramento ou ruptura do plexo braquial durante o parto.
Século XX início de técnicas cirúrgicas;
No geral associa-se a partos complicados causando tração/compressão dos nervos (tocotraumatismo); 
	OBSERVAÇAO: Lesões do PB, traumáticas, envolvendo adultos, mais de 90% dos pacientes são do sexo masculino.
(FERRERIA, 2001).
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NERVO ESPINHAL
NERVO ESPINHAL= raízes ventrais (motoras) + raízes dorsais (sensitivas) [várias radículas]
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ANATOMIA DO PB (SEGMENTO) 
Raízes do nervo espinhal que se unem com o plexo braquial 
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PLEXO BRAQUIAL
Plexo BRAQUIAL: UNIÃO DOS RAMOS PRIMÁRIOS ANTERIORES
Intervalo que compreende as raízes cervicais de C5, C6, C7, C8 a T1;
A união dos ramos primários anteriores = TRONCOS (distais aos mm. Escalenos, no triângulo cervical posterior, acima da clavícula)
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	PLEXO BRAQUIAL  
Dos TRONCOS surgem os FASCÍCULOS e destes emergem os NERVOS
PB ►►É FORMADO PELAS RAÍZES VENTRAIS DOS NERVOS ESPINHAIS DE C5 A T1
TRONCO SUPERIOR: C5 e C6
TRONCO MÉDIO:C7
TRONCO INFERIOR:C8 e T1
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OBS 1: cada tronco possuí uma divisão anterior e posterior
OBS 2: a partir da divisão dos troncos são formados os cordões
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C5
C6
C7
C8
T1
TRONCO SUPERIOR
TRONCO INFERIOR
TRONCO MÉDIO
DIVISÃO 
POSTERIOR
DIVISÃO 
ANTERIOR
DIVISÃO
 ANTERIOR
DIVISÃO
POSTERIOR
DIVISÃO
POSTERIOR
DIVISÃO
 ANTERIOR
CORDÃO
POSTERIOR
CORDÃO
MEDIAL
CORDÃO
LATERAL
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OS CORDÕES...
Componentes mais longos do plexo braquial;
Localizam-se abaixo da clavícula até a região axilar;
Os nervos periféricos originam-se dos diversos segmentos do plexo braquial;
Exceção: n. escapular dorsal e n. torácico longo = originam-se diretamente dos ramos primários anteriores.
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FISIOPATOLOGIA
Seddon (1975)
Segundo Gabriel (2001), as lesões nervosas são classificadas em três grupos, que indicam seu nível de gravidade: 
N E U R O P R A X I A
A X O N O T M E S E 
N E U R O T M E S E.
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NEUROPRAXIA
	Ocorre bloqueio fisiológico de condução nervosa (alteração da mielina), sem que haja interrupção anatômica do nervo (s/degeneração nervosa). 
	Quando o bebê apresenta neuropraxia, pode se recuperar espontaneamente em torno de 4 a 6 semanas sem incapacidade residual.
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AXONOTMESE
	Consiste na interrupção anatômica do axônio. A axonotmese é mais grave que a neuropraxia, onde o nervo já apresenta interrupções tanto na mielina quanto no axônio.
	Nesse caso, a recuperação é mais lenta, pois o axônio leva até 4 semanas para começar sua recuperação
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NEUROTMESE
Consiste na completa destruição anatômica (ruptura do nervo por secção ou avulsamento dele).
É um dos tipos de lesão mais graves, sem nenhuma chance de se recuperar espontaneamente, sendo necessário tratamento cirúrgico. 
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PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA
3.1 DEFINIÇÃO
3.2 INCIDÊNCIA
3.3 MECANISMO DE AÇÃO
3.4 FATORES DE RISCO
3.5 LESÕES ASSOCIADAS
3.6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E CIRÚRGICO
3.7 EXAMES COMPLEMENTARES
3.8 TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.9 PROGNÓSTICO 
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3.1 DEFINIÇÃO
PBO é o resultado de parto laborioso onde há lesão neuronal por tração ou avulsão das fibras do PB durante manobras (obstétricas). Em geral as fibras superiores do PB são as mais acometidas.
É uma paralisia flácida parcial ou total que acomete o membro superior decorrente de uma lesão do plexo braquial, causada no momento do parto. 
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3.2 INCIDÊNCIA
Vem declinando gradativamente com a melhora dos cuidados obstétricos;
A incidência varia de 1:4000 nascidos vivos até 2/1000;
São acometidos indivíduos de ambos os sexos 1:1;
As lesões geralmente são unilaterais e o MSD sofre maior n°. de lesões que o MSE (posição occiptoanterior esquerda propicia que o ombro direito fique preso sob o púbis) – Distócia de ombro.
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3.3 MECANISMO DE AÇÃO 
 Qualquer força capaz de modificar as relações normais entre o pescoço, cintura escapular e úmero pode causar lesão do PB.
A lesão é provocada por um TRACIONAMENTO sobre a porção supraclavicular do PB e em geral está relacionada com um parto difícil.
Fatores como a intensidade da lesão e o local determinam o prognóstico.
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A PORÇÃO SUPERIOR (C5, C6 - C7) pode ser lesada pelo desvio lateral da cabeça, acompanhado pelo abaixamento da cintura escapular que provoca distensão dos nervos, comprimindo-os contra as primeiras costelas, lesando a PORÇÃO SUPERIOR do PB.
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Distócia de ombro – 50% PBO
Necessidade de manobras além da suave tração para o desprendimento dos ombros no momento do parto;
Intervalo maior que 6º segundos entre a saída da cabeça e dos ombros durante o parto;
0,2 – 3% nos partos vaginais (emergência obstétrica)
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A PORÇÃO INFERIOR (C8-T1) pode ser lesada pela abdução exagerada do ombro, quando acompanhada de tração sobre os braços, esta manobra provoca distensão e compressão dos nervos sob o processo coracóide.
Pelve 
Canal do parto
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 Recém-Nascido > de 4 kg.
 Apresentações fetais anormais;
 Parto prolongado (laborioso);
 Baixa estatura materna; 
 Mãe obesa (aumento de mais de 12 kg)/ diabética / muito sedada
 Líquido amniótico diminuído (amniodrâmio);
 Crânio volumoso (macrossomia) .
 Durante o parto (uso de fórceps, vácuo-extrator)
 Apresentação pélvica (bilateral);
 Gestação gemelar, 
 Mal posicionamento do RN;
 Hipotonia do RN, dentre outros
3.4 FATORES DE RISCO
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3.5 PREVENÇÃO
Informações do pré-natal e peso na gestação;
RN macrossômicos (grandes), através da US, facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco. 
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3.6.1 PB ALTA (C5/C6) SUPERIOR OU DE ERB-DUCHENNE I
Corresponde a 80 a 90% dos casos. 
A criança não consegue elevar (abduzir) o ombro, flexionar o cotovelo, ou RE; 
Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão; 
Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador;
Ocorrerá paralisia flácida de todos os músculos inervados por essas raízes: deltóide, rombóide, elevador da escapula, serrátil anterior, supinador do antebraço, braquial, braquiorradial, supra-espinhoso, infra-espinhoso e bíceps.
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TIPO ERB-DUCHENNE / C5 – C6 / C7
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3.6.2 - PARALISIA BRAQUIAL ALTA (C5/C6/C7) SUPERIOR OU DE ERB-DUCHENNE II
 Bom prognóstico p/ recuperação da mão, mas 60% apresentaram déficit ombro/cotovelo. 
 
(PARALISIA DO OMBRO, COTOVELO COMPROEMTIMENTO DOS FLEXORES DOS DEDOS E DOS EXTENSORES DO PUNHO)
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Flexão do cotovelo e supinação do antebraço. 
Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar. 
Reflexo bicipital e radial presentes.
3.6.3 - PB BAIXA (C8/T1) TIPO KLUMPKE TRONCO INFERIOR (EM 5% DOS CASOS)
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Acomete primariamente mão
As PO: causam pouca alteração sensitiva
 Comprometimento motor grave
 Prazo de maior recuperação: até 1 ano de vida
3.6.3 - PB BAIXA (C8/T1) TIPO KLUMPKE TRONCO INFERIOR
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TIPO KLUMPKE C8 E T1
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3.7 LESÕES ASSOCIADAS
FRATURA DA CLAVÍCULA
FRATURA DO ÚMERO
SUBLUXAÇÃO DO OMBRO
TORCICOLO
PARALISIA DO DIAFRAGMA
PARALISIA DO NERVO FACIAL
LESÕES CEREBRAIS
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3.8 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
EXAME CLÍNICO;
REGISTROS ELETROMIOGRÁFICOS (nos primeiros três meses de vida);
RADIOGRAFIAS (observar se há fraturas das costelas, cintura escapular, etc).
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3.10 TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento da PBO deve ter início o mais precocemente possível.
O tratamento é realizado por imobilização no berçário do RN pelo prazo de 1 a 2 semanas, com o objetivo de possibilitar a reabsorção da hemorragia e do edema, diminuir a dor.
Então, indica-se fisioterapia suave para prevenir as retrações musculares e deformidades osteoarticulares.
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PROGNÓSTICO
Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos 3 (três) primeiros meses e recuperação entre o 6º e 12º mês (75% a 80% dos casos).
A Contração do bíceps antes de seis meses é sinal de bom prognóstico. 
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PROGNÓSTICO
Se não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses:
Evoluirá com paralisia persistente;
Atrofia muscular;
Contraturas articulares com considerável prejuízo da função;
Dificuldades e/ou incapacidade para a realização de determinadas atividades.
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IV. INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA PBO
 AVALIAÇÃO
 TRATAMENTO
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O DÉFICIT DE INERVAÇÃO DÁ LUGAR À DEFORMIDADES POR CONTRAÇÕES MUSCULARES ALTERADAS DURANTE O DESENVOLVIMENTO
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Escala de Mallet
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braço
antebraço
metacarpo
 Fita métrica
Prega do cotovelo
5 cm
5 cm
 medida de circunferência 	(trofismo)
metacarpo
Medidas bilaterais
Medidas bilaterais
MEDIDAS COMPARATIVAS
MENSURAÇÃO OU PERIMETRIA MMSS: 
 COMPRIMENTO P/ SEGMENTO E TOTAL;
 CIRCUNFERÊNCIA (TROFISMO).
PARALISA OBSTÉTRICA
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4.2 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
	
O tratamento da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança.
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PRINCIPIOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
O tratamento fisioterapêutico baseia-se:
Na promoção das melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional, 
Em proporcionar condições ambientais necessárias para os músculos poderem assumir a função, logo após a regeneração das estruturas nervosas,
Em treinar o controle motor mediante exercícios.
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
 Evitar contraturas e deformidades
 Manter ou aumentar a amplitude do movimento
Promover estimulação Motora
Promover estimulação sensorial
Criar melhores condições para a recuperação da capacidade funcional
Orientar e conscientizar os pais sobre a importância da continuidade do tratamento domiciliar mediante a realização de exercícios orientados pelo fisioterapeuta.
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Incentivar a função
 Incentivar o DNPM da criança
Proporcionar condições para uma melhor recuperação funcional.
Evitar posturas viciosas e incentivar a autoimagem do membro, etc.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
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UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS / RECURSOS
	Cinesioterapia clássica
	Estimulação precoce
	Eletroestimulação (*)
	Estímulos Proprioceptivos
	Conceito Bobath
	Técnica de Kabat
	Técnica de Rood
	Hidroterapia
 Integração sensório-motora (objetos lúdicos)
	Mecanoterapia
	Utilização de órteses.
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Posicionamento
Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). 
A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. 
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Posicionamento
Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados. 
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Mobilização passiva suave
A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança mostre-se pouco cooperativa, ela poderá está sentindo dor. Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente.
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Mobilização ativa
Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. 
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Movimento ativo
À medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.
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Proteção para evitar maiores estiramentos
Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos. 
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Estimulação sensorial
Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também pulseirinhas no punho do lado acometido para que a criança toque- as com a outra mão estimulando a percepção do membro. 
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Estimulação do desenvolvimento motor
Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos membros superiores. 
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Estimulação do desenvolvimento motor
criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apóie e movimente o membro superior envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do membro superior acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão. 
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Hidroterapia
Os exercícios da hidroterapia são indicados para a criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função. 
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Órteses
Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as atividades. 
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Tratamento
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