Siqueira Bioética Clínica

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Conselho Federal de Medicina
Sociedade Brasileira de Bioética
BIOÉTICA CLÍNICA
(MEMÓRIAS DO XI CONGRESSO BRASILEIRO DE BIOÉTICA, 
III CONGRESSO BRASILEIRO DE BIOÉTICA CLÍNICA E 
III CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE O ENSINO DA ÉTICA)
Brasília 
2016
Bioética clínica: memórias do XI Congresso Brasileiro de Bioética, III Congresso Brasileiro 
de Bioética Clínica e III Conferência Internacional sobre o Ensino da Ética
Conselho Federal de Medicina, Sociedade Brasileira de Bioética (SBB)
Conselho Federal de Medicina – CFM
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Sociedade Brasileira de Bioética – SBB
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Organizadores
José Eduardo de Siqueira, Elma Zoboli, Mário Sanches e Leo Pessini
Supervisão editorial
Paulo Henrique de Souza
Revisão e copidesque
Stéphanie Roque e Luan Maitan (Tikinet)
Projeto gráfico e diagramação 
Portal Print Gráfica e Editora Ltda-ME / Leandro Rangel
Ilustração de capa
Victória Romano
Tiragem
5.000 exemplares
Bioética clínica: memórias do XI Congresso Brasileiro de Bioética, III Congresso 
Brasileiro de Bioética Clínica e III Conferência Internacional sobre o Ensino da 
Ética / Organização de José Eduardo de Siqueira, Elma Zoboli, Mário Sanches, Leo 
Pessini. - Brasília: CFM/SBB; 2016. 
326 p.; 14x21cm.
ISBN 978-85-87077-43-1
1. Bioética clínica. 2. Congresso I. Siqueira, José Eduardo de, org. II. Zoboli, 
Elma, org. III. Sanches, Mário, org. IV. Pessini, Leo, org.
CDD 174.9574
Catalogação na fonte: Eliane Maria de Medeiros e Silva – CRB 1a Região/1678
Agradecimentos
Agradecemos ao Conselho Federal de Medicina (CFM) 
por todos esses anos de parceria com a Sociedade 
Brasileira de Bioética (SBB) e de contribuição para 
a Bioética nacional e internacional. Somos gratos, 
em particular, à Gestão 2014-2019 no apoio aos 
congressos e na elaboração desta publicação.
Agradecemos, também, aos professores José 
Eduardo de Siqueira, Elma Zoboli, Mário Sanches e 
Leo Pessini pelo importante trabalho na organização 
deste livro.
SUMÁRIO
Apresentação 
Prefácio
PARTe I: QUeSTõeS de FUNdAMeNTAçãO
1. O conflito público-privado na assistência à 
saúde (Regina Parizi)
2. Bioética clínica, biopolítica e exclusão social 
(Márcio Fabri dos Anjos)
3. Justiça sanitária como tema de reflexão para 
a bioética clínica (Elma Lourdes Campos Pavone 
Zoboli e José Roque Junges)
4. Bioética de intervenção – uma breve síntese 
de seus fundamentos e aplicações em tempos 
de globalização e desigualdades sociais (Volnei 
Garrafa e Leandro Brambilla Martorell)
5. Mistanásia: um novo conceito bioético que 
entra na agenda da bioética brasileira (Leo Pessini 
e Luiz Antonio Lopes Ricci) 
6. Bioética e espiritualidade (Waldir Souza) 
PARTe II: QUeSTõeS de ÉTICA APLICAdA
7. Tomada de decisão em Bioética Clínica 
(Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli)
8. Reflexão bioética sobre a responsabilidade 
cidadã e o ato de cuidar (José Eduardo de Siqueira)
9. Conflitos éticos presentes no início da vida 
(Mário Antônio Sanches e Evandro Arlindo de Melo)
 ........................................................................................... 11 
....................................................................................................... 15 
.............................................................................. 21 
......................................................................... 37
............................................................... 55
............................................. 73
................................................................... 95
................................ 123
............................................ 149
................ 177
................. 207
10. Reflexões bioéticas sobre a vida e a morte na 
UTI (Leo Pessini e José Eduardo de Siqueira)
11. Bio(po)ética narrativa: literatura, teatro 
e poesia como ferramentas no ensino e na 
aprendizagem da bioética (Jan Helge Solbakk)
12. Comitês de bioética clínica (Elcio Luiz Bonamigo, 
Bruno Rodolfo Schlemper Junior e Maria Teresa 
Campos Velho)
Posfácio
Sobre os autores
Sobre as entidades
................................. 229 
........................ 253 
.......................................................................................... 283
...................................................................................................... 307
..................................................................................... 312
................................................................................ 322
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 11
APReSeNTAçãO
A publicação deste livro tem um significado muito importante 
para a bioética brasileira, pois traduz parte do sucesso que foi 
o XI Congresso Brasileiro de Bioética, realizado na Pontifícia 
Universidade Católica de Curitiba (PUCPR), em setembro de 2015.
No evento, que também reuniu o III Congresso Brasileiro de 
Bioética Clínica e a III Conferência Internacional sobre o Ensino da 
Ética, foram comemorados os 20 anos de fundação da Sociedade 
Brasileira de Bioética (SBB) e homenageados grandes nomes da 
área, como o professor Giovanni Berlinguer, bioeticista italiano 
que muito contribuiu para o Brasil, e o professor Paulo Fortes, 
presidente da SBB (gestão 2009/2011); ambos falecidos em 2015. 
Portanto, a Sociedade Brasileira de Bioética e o Conselho Federal 
de Medicina, realizadores do evento, diante da importância e da 
qualidade técnica de que se revestiram as diversas conferências 
e palestras, aprovaram a publicação deste material do congresso 
relativo à bioética clínica.
O livro foi organizado em duas partes, sendo que na primeira 
prevalecem questões que integram a fundamentação da bioética 
clínica, ou seja, fatores e posicionamentos que repercutem na 
concepção da saúde e da doença, como a prática clínica baseada 
em critérios de justiça sanitária, a mistanásia sob o olhar bioético, 
os conflitos éticos interpostos nas formas de assistência à saúde, as 
desigualdades sociais como fatores determinantes das condições 
de vida e saúde, entre outros.
A segunda parte do livro, por sua vez, trata da aplicação das 
questões éticas e bioéticas – como de início e final de vida, 
doenças de grande impacto epidemiológico e com pouca 
atenção ou investimento –, bem como de determinados recursos, 
metodologias e instrumentos que podem nos auxiliar em escolhas 
e decisões marcadas por sofrimentos morais.
Bioética Clínica12
Assim, nós da SBB agradecemos, mais uma vez, a contribuição 
dos colegas, que além de prepararem suas palestras e/ou 
conferências, ainda se dispuseram a escrever os capítulos deste 
livro. Aos leitores desejamos uma ótima leitura. 
Regina Parizi
Presidente da Sociedade Brasileira de Bioética
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 15
PReFÁCIO
A ética das virtudes, ao longo da evolução histórica e filosófica 
da humanidade, recebeu diversas e importantes contribuições, 
como a do pastor alemão Fritz Jahr, que, em 1927, construiu um 
pensamento com características imperativas: “respeite todos os 
seres vivos como um fim em si mesmo e trate-os como tal, se 
possível”. 
O neologismo “bioética” foi utilizado, pela primeira vez, em 
1970, pelo bioquímico norte-americano Van Rensselaer Potter. 
Decorridos 46 anos, a bioética se apresenta, na atualidade, 
como a fronteira de um novo pensamento científico. Esse maior 
status epistemológico vem de sua transversalidade por temas 
específicos
e limites entre os extremos, como nascer/não nascer 
(aborto), morrer/não morrer (eutanásia), saúde/doença (ética 
biomédica) e bem-estar/mal-estar (ética biopsicológica).
Nos tempos contemporâneos, a bioética se insere em diferentes 
perspectivas de análise, nos campos de dilemas provocados pelas 
mudanças ocorridas nas relações sociais de um novo mundo, 
de extrema racionalidade, técnico e científico, e pelo avanço do 
conhecimento − como a clonagem (ética genética), os confrontos 
entre jovens e idosos (ética de gerações) e as agressões ao meio 
ambiente (ecoética).
A bioética passou a tratar das relações humanas, da prevenção e 
solução de conflitos, da atenção à saúde e à vida, com ênfase na 
dignidade do ser humano e em sua autonomia, em um contexto 
de convivência das liberdades. 
No âmbito da medicina, a bioética clínica – uma das áreas 
de aplicação desse método científico – proporciona, hoje, 
a oportunidade de reflexão e avaliação do melhor percurso 
profissional, na busca do resgate de um caráter humanista e 
Bioética Clínica16
humanitário e do crédito e respeito entre o médico e o paciente, 
submersos em um caldo de insumos materialistas. 
Bernard Lown, um dos mais destacados cardiologistas do 
século XX, com base em sua experiência de ensino e assistência 
profissional, observou que o conceito do médico como 
conhecedor do homem passou ao do médico, como conhecedor 
de uma técnica operativa sobre um órgão ou uma patologia.
De fato, a prática médica se tornou uma atividade em que o volume 
dos conhecimentos e a pluralidade das técnicas impuseram, com 
maior vigor, a exigência da especialização. Sem dúvida, a ânsia 
pelo saber radical pôs em risco uma acurada visão de conjunto do 
organismo humano e o sentido do próprio saber. 
Professor emérito de Harvard, em seu livro A arte perdida de curar, 
Lown chama a atenção para o foco desproporcional das escolas 
médicas no tecnicismo em detrimento da arte de ser médico. Para 
ele, a verdadeira “sabedoria médica” é adquirida pela capacidade 
de compreender um problema clínico a partir da integralidade do 
indivíduo.
Na procura desse elo perdido, no mister de cuidar do ser humano, 
de um ser em constante renovação nas relações consigo mesmo 
e com o meio que o cerca, de um ser em permanente vir a ser, 
o Conselho Federal de Medicina (CFM), com as suas normas e, 
particularmente, com o Código de Ética Médica, tenta estimular 
uma prática orientada por princípios fundamentais, que preservem 
a medicina como profissão a serviço da saúde do indivíduo, da 
coletividade, e exercida sem discriminação de nenhuma natureza. 
O compartilhamento de esforços do CFM com a Sociedade 
Brasileira de Bioética (SBB) nas realizações, em setembro de 2015, 
do XI Congresso Brasileiro de Bioética, do III Congresso Brasileiro 
de Bioética Clínica e da III Conferência Internacional sobre o 
Ensino da Ética é relevante ao futuro que precisa ser planejado e 
construído para ser justo. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 17
Eventos dessa envergadura, cuja síntese de palestras e debates 
preenche essas páginas que chegam ao leitor, são oportunidades 
ímpares para o fortalecimento dos compromissos hipocráticos, 
em um paradigma benigno-humanitário.
Temas como justiça sanitária, mistanásia, desigualdades 
sociais, doenças raras e negligenciadas, entre outros trabalhos 
produzidos por alguns dos mais renomados bioeticistas nacionais 
e internacionais, foram apresentados com maturidade, sapiência 
e humildade, indispensáveis às melhores reflexões. 
Por fim, nesta edição de Bioética Clínica, há de ser feita uma 
homenagem ao cirurgião e professor William Saad Hossne, falecido 
em 13 de maio de 2016. Conhecido como “pai da bioética” no 
Brasil, Hossne fundou a SBB e ajudou a criar a Comissão Nacional 
de Ética em Pesquisa (Conep), coordenada por ele entre 1996 e 
2007, um marco histórico na proteção dos direitos dos sujeitos de 
pesquisa. 
Culto, eloquente, comprometido com a profissão, com o ser 
humano e, sobretudo, com a ética, Hosnne certamente figura no 
mesmo panteão ocupado por Potter, Jahr e alguns poucos outros 
que defenderam, sem concessões, o respeito à autonomia, à 
justiça, à beneficência, à não maleficência e à equidade, princípios 
de base nos quais a bioética fixa residência como patrimônio 
universal e público da humanidade. 
Carlos Vital Tavares Corrêa Lima
Presidente do Conselho Federal de Medicina
PARTE I
QUESTÕES DE FUNDAMENTAÇÃO
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 21
O conflito público-privado na 
assistência à saúde
Regina Parizi1
No século XX, os debates sobre saúde – especificamente, 
assistência à saúde – assumiram diferentes enfoques mediante 
a conjuntura econômica e política mundial, principalmente 
nos países mais desenvolvidos. Assim, no período pós-guerra 
predominou um discurso solidário, de reconstrução dos países e 
elaboração de políticas que amparassem os cidadãos vulnerados 
pelos conflitos. No campo da saúde, a proposta foi criar sistemas 
universalistas, financiados com tributos estatais ou por intermédio 
do sistema de seguridade social, através da contribuição do 
trabalhador.
Entretanto, a partir da década de 1980, com o movimento 
neoliberal e de globalização da economia cresceram os conflitos 
na área da saúde, sobretudo diante do aumento de gastos 
(devido à grande incorporação de biotecnologia) e de demanda 
por serviços, em consequência do envelhecimento populacional. 
Dessa forma, enquanto para o setor público a saúde representava 
um ônus orçamentário cada vez maior, para o setor privado ela 
passou a ser uma das áreas de negócios mais lucrativos.
Aprofunda-se, pois, o principal conflito ético que vem integrando 
esse debate: considerar a saúde um direito humano fundamental. 
A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos da 
Unesco, de 2005, aponta a necessidade de o Estado regular essa 
área; enquanto os teóricos neoliberais defendem que ela não é 
uma obrigação estatal (mas que o Estado é responsável pelos 
mais pobres) e que o cidadão deve ser provedor de sua própria 
saúde. 
1. Presidente da Sociedade Brasileira de Bioética.
Bioética Clínica22
Marco regulatório
No Brasil, o direito à saúde foi consubstanciado pelos artigos 
196 e 200 da Constituição Federal, e regulamentado pela Lei nº 
8.080, de 1990, que criou o Sistema Único de Saúde (SUS). No 
entanto, esse mesmo arcabouço jurídico deixou livre à iniciativa 
privada a assistência à saúde, permitindo inclusive a dedução da 
contribuição fiscal com a assistência privada, conforme a Lei nº 
7.713, de 1988.
Esse cenário, embora não exclusivo da realidade brasileira, é 
produtor de conflitos que repercutem em diferentes setores da 
saúde, como na definição de fontes de financiamento, modelos 
assistenciais, distribuição da rede de serviços e profissionais, entre 
outros.
É importante ressaltar que, com a crise econômica dos países mais 
desenvolvidos iniciada na década passada (a qual se espraiou 
para os países mais pobres), a área da saúde é a que tem sofrido 
mudanças mais fortes no marco regulatório.
As reformas na legislação têm ocorrido especialmente no 
incremento de restrições no acesso à assistência à saúde nos 
sistemas universalistas – de maneira direta para o imigrante e 
indireta na instituição de taxas de copagamentos no momento do 
atendimento –, conforme se verifica, por exemplo, nas reformas 
introduzidas na legislação da Espanha (PERPIÑAN, 2013) e de 
outros países.
Esses debates, portanto, estão centrados nas dificuldades 
financeiro-orçamentárias dos países, cujas despesas crescentes 
acompanham o envelhecimento populacional e o aumento de 
custos com a agregação de tecnologias na saúde; enquanto a 
discussão dentro do campo ético é de que a saúde, assim como
a educação, é um direito de cidadania, devendo para tanto ser 
universal, sem qualquer discriminação de raça, credo ou condição 
socioeconômica.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 23
Modelo assistencial
Os conflitos dessa área têm forte repercussão no campo do 
consumo de serviços, uma vez que o setor privado é baseado em 
doenças/procedimentos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 
1992), sofrendo forte influência da oferta de novas tecnologias e 
produtos de saúde disponibilizados no mercado. Considerando 
esse contexto, Lucien Sfez (1995) publicou “Saúde Perfeita”, 
pesquisa desenvolvida com segmentos da classe média alta da 
França, dos Estados Unidos e do Japão em que foi observado 
alto grau de confiança desse extrato da população em relação à 
tecnologia para resolver seus problemas de saúde.
Por outro lado, na década de 1990, cresceu dentro do setor 
público – especialmente nos países com sistemas universalistas 
– o debate sobre um modelo assistencial voltado para toda a 
família, priorizando ações de promoção da saúde, com estímulos à 
adoção de hábitos saudáveis, envelhecimento ativo, entre outros. 
Um modelo, portanto, voltado para a promoção da saúde em 
contraposição ao modelo assistencial preconizado pelo mercado, 
que estimula o consumo excessivo de medidas de prevenção 
às doenças, sobretudo na realização de exames e utilização de 
medicamentos.
Outro debate importante, também implementado a partir desse 
período, é referente à estruturação dos serviços, que necessita de 
amplo acesso e cobertura assistencial. Desse modo, programas 
como os de saúde da família (MENDES, 2015) e regionalização 
da rede diagnóstica e hospitalar são propostas elaboradas para 
garantir a entrada no sistema de saúde, e referência para organizar 
o acesso a ações e tecnologias mais complexas.
Vários estudos2 mostram que essa incorporação de tecnologia 
– tanto no setor público como no privado, com os planos de 
2. Como Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas 
por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciais 
no estado de São Paulo, de Mário Scheffer, e Demandas jurídicas por coberturas 
assistenciais: estudo de caso: CASSI, de José Antonio Diniz de Oliveira.
Bioética Clínica24
saúde –, nos últimos anos, vem sofrendo influência crescente 
de um fenômeno denominado “judicialização da saúde”, que 
ocorre em diversos países. Nesse fenômeno, o setor judiciário 
intervém no sistema público de saúde ou de planos privados, 
determinando o acesso a exames e/ou medicamentos para 
um paciente ou, de forma mais ampla, para a sociedade no 
programa de assistência em questão.
As críticas sobre o modelo assistencial baseado em interesses do 
mercado vêm aumentando (MENDES, 2015), pois ele desequilibra 
os fatores de demanda e oferta na saúde, dificulta o acesso e cria 
vieses na assistência. Assim, preconizam a criação de redes de 
atenção à saúde, nas quais as ações e os serviços são regulados 
pelos programas de atenção primária, que priorizam as medidas 
de promoção à saúde e não somente as de prevenção de doenças.
A equidade tem sido o princípio norteador no debate e na 
formulação desses programas, conforme discutido pela 
Bioética da Intervenção (GARRAFA; PORTO, 2003) e da Proteção 
(SCHRAMM, 2008). São as características dos agravos de saúde e 
as necessidades das pessoas que devem definir as prioridades de 
acesso aos serviços e não o poder aquisitivo, como é determinante 
nos modelos de mercado.
Questões administrativo-operacionais
Grande parte dos conflitos que surgem nessa área é em decorrência 
do modelo assistencial e da disputa entre o setor público e o 
privado. Um exemplo disso é a migração dos profissionais da 
saúde para programas, setores e/ou países que oferecem melhor 
remuneração.
Esse fator tem uma influência tão grande atualmente que 
acabou se transformando em um dos problemas estruturais mais 
debatidos mundialmente: a formação de recursos humanos na 
saúde. Assim, vários países e o Brasil, hoje, estão às voltas com 
os conflitos e com a discussão de como equacionar a relação 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 25
quantitativa e qualitativa do perfil dos profissionais versus 
necessidade da população.
O Brasil, em particular, apresenta uma distribuição bastante 
heterogênea da rede de serviços e dos profissionais de saúde. 
Carvalho (2013) já mostrava que havia uma grande concentração 
dessa rede na região sudeste do país, que ultrapassava mais de 
50% dos médicos, serviços e operadoras de planos de saúde, 
que movimentavam a assistência e o mercado privado de saúde 
no país.
Essa questão ganha maior relevância quando avaliamos que, 
embora o Brasil conte com um sistema universalista de saúde como 
o SUS, ele não dispõe de uma rede de profissionais e serviços que 
garanta a assistência no setor público, o que determina a compra 
de serviços no mercado e, também, os conflitos entre os modelos 
público e privado de assistência à saúde.
Recentemente, a crise do Programa Mais Médicos – que foi 
elaborado diante do deficit desses profissionais no Programa 
de Saúde da Família (PSF) – ganhou proporções nacionais. É 
importante lembrar que o PSF foi concebido como contraproposta 
ao modelo assistencial baseado na lógica de mercado, com o 
objetivo de atuar na promoção da saúde e prevenção de doenças 
dos diferentes integrantes da família, nas diferentes etapas da 
vida e regiões do país.
O PSF sempre apresentou deficit de médicos, e, por isso, em 2013, 
o governo federal passou a admitir médicos de outros países para 
preencher as lacunas dos editais de contratação. Isso resultou 
em uma grande revolta dos médicos brasileiros, pois o governo 
dispensou a necessidade de equivalência do diploma estrangeiro, 
ferindo, assim, uma regra de reciprocidade que é praticamente 
universal na área da educação.
O grande conflito estabelecido é que uma parcela da população 
– sobretudo moradores de periferias, estados menos abastados e 
Bioética Clínica26
municípios de pequeno porte – apoia a medida, pois precisa de 
médicos; enquanto a outra discorda, defendendo o sistema de 
equivalência de diplomas, que visa à segurança da sociedade em 
relação à qualidade dos cursos de medicina realizados no exterior.
Do ponto de vista ético e político é necessário buscar uma solução. 
Para tanto, é fundamental que o governo e os profissionais de 
saúde, principalmente os médicos, elaborem propostas que 
atendam às necessidades da população em relação ao acesso 
à atenção, mantendo, por outro lado, as regras de segurança 
relativas à formação médica.
Questões econômico-financeiras
Tanto a globalização como a crise econômica, que foi sendo 
espraiada para diferentes países após 2008, impulsionaram o 
aumento da desigualdade com o incremento do desemprego e 
da concentração de renda, ampliando, assim, o contingente de 
pessoas vulneradas.
Diante da crise, vários países (sobretudo os europeus e com 
sistemas universalistas de saúde, como Espanha, Portugal, Grécia) 
fizeram cortes orçamentários, como medida de contenção 
de despesa, sendo a área da saúde uma das mais afetadas. A 
justificativa é a mesma: o crescimento acentuado de custos 
em decorrência da grande incorporação de biotecnologias, do 
aumento da demanda em função do envelhecimento populacional 
e dos fortes movimentos migratórios naquela região.
Por outro lado, mesmo os países em desenvolvimento, como o 
Brasil (que ainda apresenta um grande contingente populacional 
na margem da pobreza e da exclusão social), não aumentaram 
significativamente o investimento no setor público de saúde, 
como é possível observar na tabela a seguir, que apresenta as 
despesas da área em relação ao Produto Interno Bruto (PIB).
Conselho Federal de Medicina /
Sociedade Brasileira de Bioética 27
Percentual das despesas públicas e privadas na saúde em 
relação ao PIB, nos anos 2000 e 2010
despesas 
Países
% PIB despesas
Públicas
% PIB despesas
Privadas
% PIB despesas
Totais2
2000 20101 2000 20101 2000 20101
Alemanha 8,2 8,91 2,1 2,7 10,3 11,6
África do Sul 3,4 3,4 5,0 5,1 8,4 8,5
Brasil 2,9 4,1 4,3 4,9 7,2 9,0
Canadá 6,2 8,1 2,6 3,4 8,8 11,5
China 1,8 2,3 2,9 2,3 4,7 4,6
Espanha 5,2 7,0 2,0 2,5 7,2 9,5
Estados Unidos 5,9 8,3 7,8 9,1 13,7 17,4
Fed. Russa 3,2 3,5 2,2 1,9 5,4 5,4
França 8,0 9,2 2,1 2,6 10,1 11,8
Índia 1,1 1,4 3,3 2,8 4,4 4,2
Itália 5,8 7,4 2,2 2,1 8,0 9,5
México 2,4 3,1 2,7 3,3 5,1 6,4
Nova Zelândia 5,9 8,3 1,7 2,0 7,6 10,3
Reino Unido 5,6 8,2 1,5 1,6 7,1 9,8
1 Dados de 2009.
2 Totalização dos dados pela autora.
Fonte: ORGANIZAÇÃO PARA A COOPERAÇÃO E DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO (2012).
Algumas informações da tabela merecem ser ressaltadas, como 
o crescimento generalizado da despesa com saúde, na década 
analisada, em países de diferentes continentes. As despesas, para 
a maioria dos países, cresceram tanto no setor público quanto no 
privado, mas os que adotaram sistemas públicos universalistas, 
como Canadá e Reino Unido, conseguiram conter mais os 
gastos em relação ao PIB do que aqueles que adotaram sistemas 
predominantemente privados, como os Estados Unidos.
Observa-se, também, que os países em desenvolvimento, como 
Brasil, China, Índia e México, apresentam, em sua maioria, um 
maior percentual de despesa privada de saúde em relação ao PIB, 
Bioética Clínica28
mesmo quando contam com sistemas universalistas de saúde, 
como é o caso brasileiro.
Essa questão aumenta o grau de sofrimento e vulnerabilidade 
econômica das famílias, pois estudos de 2010 do IBGE mostram 
que as despesas com a saúde foram um dos itens de maior peso 
no orçamento familiar, chegando naquela época a 5,9% das 
despesas nas famílias de renda média e 7,3% nas de renda baixa.
O impacto dos gastos com a assistência à saúde para as famílias 
tem sido tão relevante que a Organização Mundial da Saúde (2012) 
divulgou um relatório mostrando que, somente no ano anterior, 
mais de 150 milhões de pessoas estavam pagando sua assistência 
do próprio bolso. Dessas, 100 milhões de pessoas foram à falência 
e empurrados para a linha da pobreza.
A saúde, portanto, que deveria ser um setor de distribuição de 
renda e de inclusão social, passou a ser um fator produtor de 
iniquidades ao gerar e ampliar diferenças injustas. Diante disso, a 
OMS apontou, nesse mesmo documento, que a pauta prioritária 
seria a discussão sobre financiamento e cobertura universal na 
assistência à saúde.
Apesar de haver maior consenso na discussão sobre financiamento 
– que também apresenta um intenso debate sobre a necessidade 
de aperfeiçoar a gestão para coibir desvios, desperdícios e 
ineficiências –, é na questão da cobertura universal que se 
estabelece o maior conflito e debate ético.
Os críticos sobre o posicionamento da OMS apontam que, embora 
a necessidade de universalização da cobertura assistencial seja 
também um consenso, há uma divergência importante sobre 
se essa expansão se daria mediante financiamento público 
ou privado, uma vez que em alguns países essa ampliação da 
assistência tem se dado pelo crescimento dos planos e seguros 
privados de saúde, inclusive com subsídios estatais.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 29
Assim como está evidenciado na tabela anterior, essa tem sido 
a realidade no Brasil, uma vez que há maior participação do 
financiamento privado, o qual cresceu bastante na década 
passada, chegando a uma cobertura de 50 milhões de brasileiros, 
em setembro de 2009 (BRASIL, 2009). No entanto, com a crise 
econômica, assim como nos países europeus, esses números 
começaram a diminuir, dado que a maioria dos planos privados 
de saúde são coletivos empresariais, ou seja, dependem do nível 
de emprego no país.
Os conflitos sob a perspectiva bioética
A bioética é uma disciplina que preconiza a ética aplicada à 
análise dos fenômenos e das condições de vida de todos os seres, 
inclusive do ambiente que habitamos, tendo como horizonte a 
responsabilidade para com as gerações atuais e futuras. Seus 
estudos tratam de valores éticos e morais que devem ser agregados 
ao desenvolvimento econômico dos povos, em conjunto com as 
dimensões humanas e sociais, as quais são imprescindíveis na 
área da saúde.
Essa disciplina é uma ferramenta cuja aplicação se dá tanto na 
discussão e elaboração de políticas quanto na orientação de 
instituições que prestam serviços e de pessoas nos cuidados e 
decisões, sobretudo no campo sanitário.
A bioética tem como base a transparência das informações, o 
reconhecimento dos interesses diversos, o respeito às divergências, 
a mediação de conflitos, a formulação e reformulação de acordos, 
considerando que muitas verdades são transitórias em função 
das desigualdades, da diversidade e da complexidade da vida 
contemporânea.
Na assistência à saúde, há uma variedade de fatores que 
interferem nos resultados. Todos eles são igualmente importantes 
e se retroalimentam, como as questões éticas que vão balizar 
Bioética Clínica30
políticas – que por sua vez vão estabelecer direitos na legislação, 
baseados nos conhecimentos técnico-científicos da área. Assim, 
ao se avaliar políticas e setores dessa área assistencial, é preciso 
levar em consideração se há uma conjugação coerente entre os 
elementos acima mencionados e se os resultados encontrados 
são culturalmente aceitáveis.
No Brasil, a saúde foi considerada, do ponto de vista ético, como um 
direito fundamental de todo cidadão, que deveria ser construído 
em um sistema lastreado no princípio ético da equidade, tendo 
como horizonte a universalidade e a integralidade da atenção, de 
maneira que fizesse frente às diferentes condições de saúde da 
população em decorrência das desiguais condições de vida da 
sociedade brasileira.
Grande parte dos países no mundo, hoje, adotam a equidade e 
a solidariedade como princípios norteadores das suas políticas 
de saúde, explicitados na Declaração Universal sobre Bioética e 
Direitos Humanos, da Unesco.
No Brasil e com as ideias expandidas para a América Latina, Garrafa 
e Porto (2003), desde a década dos anos de 1990, vêm apontando 
a equidade como princípio fundamental nas discussões das 
políticas sociais e na mediação de conflitos que ocorrem na 
assistência à saúde. Os autores preconizam, em decorrência 
do cenário da globalização, a utilização de uma corrente crítica 
denominada “Bioética de Intervenção” (BI), que tem a equidade 
como eixo central das políticas na redução das desigualdades 
produzidas pelos sistemas econômicos.
Nessa linha de pensamento, para a BI, os investimentos e as ações 
do Estado devem priorizar as populações mais necessitadas, 
dentro de um lógica utilitarista, consequencialista e solidária que, 
a partir de decisões e ações concretas, busquem a obtenção dos 
melhores resultados possíveis, para o maior número de pessoas, 
pelo maior espaço de tempo e que resultem nas melhores 
consequências coletivas.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 31
Atualmente, a crise econômica dos países mais desenvolvidos, 
gerada pela globalização do ideário neoliberal com repercussões 
nas políticas de bem-estar social, sobretudo nos países europeus, 
tem colocado o princípio da equidade no centro do debate, 
auxiliando na formulação de políticas sustentáveis que procurem 
combinar o desenvolvimento econômico, social e humano com a 
preservação das condições de vida no planeta.
Ao avaliar a participação do setor privado na saúde, por outro 
lado, poderíamos considerar que do ponto de vista econômico, 
do financiamento da assistência, seria uma medida
equitativa a 
participação do empresariado brasileiro (uma vez que mais de 
70% dos planos são coletivos empresariais) e de determinadas 
faixas socioeconômicas da população na contribuição de maiores 
percentuais para assistência à saúde. Nessa linha de reflexão, o 
setor público, no caso o SUS, poderia aplicar maiores recursos na 
atenção à população mais necessitada.
Alguns estudiosos, como Carvalho (2010), no entanto, refutam 
essa sugestão ao apontar o benefício da renúncia fiscal permitida 
pelo Estado brasileiro na assistência privada de saúde, que 
resultaria em um menor pagamento de impostos por parte das 
pessoas e do empresariado que utilizam a assistência privada de 
saúde. O Estado, nesse caso, perceberia um menor recolhimento 
de impostos, diminuindo o poder de investimentos no setor 
público, ou seja, para os mais necessitados.
A aplicação do princípio da equidade na contribuição tributária é 
fundamental, pois além de promover maior justiça fiscal e social 
na distribuição de recursos, no caso da saúde brasileira ela pode 
permitir a constituição de patrimônio público na construção da 
rede de serviços. Essa possibilidade não ocorre no financiamento 
direto, indireto e/ou na compra de serviços privados, além de 
aumentar a dificuldade do Estado na regulação do mercado, 
sobretudo porque este não é o maior financiador e nem o maior 
prestador direto de serviços de saúde no Brasil.
Bioética Clínica32
Além disso, determinadas regras assistenciais do setor 
privado, quando compatibilizadas com questões de equilíbrio 
financeiro e margem de lucro, podem gerar desigualdades, 
conflitos e distinções na atenção à saúde, como na questão do 
envelhecimento ou na interferência da autonomia do profissional, 
situações nem sempre compatíveis com os valores éticos e morais 
da sociedade.
Na bioética o entendimento é de que essas parcelas mais 
vulneráveis da coletividade não estão relacionadas somente com 
as de menor poder aquisitivo, mas também com pessoas expostas 
a condições de maior fragilidade, como crianças, gestantes, idosos, 
pessoas com deficiências, entre outros.
Tais condições, portanto, não podem ser objeto de negociação 
em relação a fatores que possam aumentar a condição de 
fragilidade, pois a saúde (definida como um direito do cidadão e 
dever do Estado) tem sua assistência financiada pela população, 
seja mediante contribuição de impostos ao poder público ou 
pagamento ao setor privado, tanto para diminuir os riscos de 
agravos à saúde como para contribuir com a dignidade da vida 
humana.
A bioética, portanto, tem se mostrado uma ferramenta de análise 
essencial nos debates dos sistemas de saúde, pois ao tratar de 
questões pontuais tem a capacidade de estender a análise para 
temas mais gerais, mantendo coerência com princípios éticos e, 
ao mesmo tempo, permitindo a discussão do contraditório, que, 
conforme Habermas (1987), nada mais é que a outra face da 
mesma razão.
O mundo como se apresenta, entretanto, com tantas diferenças 
e desigualdades entre os povos e as pessoas, demanda aplicação 
de princípios que possibilitem a abrangência dessa diversidade, 
sendo a equidade um dos poucos que se revestem dessa 
capacidade. Pois, como tão bem ressalta Ribeiro (2006, p. 8):
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 33
Quando definimos se queremos uma sociedade de ampla 
liberdade individual e de escassa solidariedade, ou uma que 
tenha muita solidariedade, mas limite a liberdade de empreender, 
esta é uma grande escolha – uma escolha política. É a escolha, 
digamos, entre o egoísmo esclarecido e a solidariedade.
Os debates sobre a universalização do acesso à saúde, não só no 
Brasil como no mundo, vêm refletindo essa tensão, tanto com o 
aumento, em um primeiro momento, do financiamento privado 
na saúde em decorrência da expansão do projeto neoliberal e 
da globalização econômica, como da sua crise com retração do 
financiamento nas últimas décadas.
Assim, bioeticistas, profissionais de saúde e organismos 
multilaterais, como a Unesco e a OMS, têm se debruçado sobre 
esses conflitos e a questão da cobertura universal na saúde, que 
permanece como um dos grandes desafios para a humanidade 
neste novo século.
O Brasil pode e deve aprofundar os debates em relação ao modelo 
de atenção, da melhor regulação público-privada entre o SUS e 
o setor privado de assistência, não se limitando a intervenções 
pontuais e fragmentadas, diante do agravamento dos problemas. 
Uma melhor governança desses setores, no entanto, exige 
posicionamento ético, diretriz e metas, que no Brasil devem 
concorrer para o acesso universal da população à saúde.
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Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 37
Bioética clínica, biopolítica e 
exclusão social
Márcio Fabri dos Anjos1
Em bioética clínica, tratar de exclusão social é como lidar com 
más notícias em saúde. Trata-se de um assunto desagradável 
até para ser abordado apenas na teoria. Isso se deve em parte 
porque é sempre penoso entrar em contato com as carências, a 
dor e o sofrimento das pessoas, e também porque tais situações 
perturbam o sossego ao se tornarem uma interrogação subjacente 
a nossas posturas pessoais diante dos fatos. Dessa forma, não é 
rara uma reação de rejeição quase a priori ao tema.
De fato, criamos instintivamente defesas – assim como anticorpos 
do sistema imunológico – e certa resistência a essa realidade, 
as quais nos impedem de tratar sobre a exclusão social. Essa 
característica foi identificada por Popper (2009) até mesmo 
em especialistas e em suas teorias científicas. Além disso, a 
desinformação sobre essa realidade social pode agravar esse 
quadro. Entretanto, é necessário lembrarmos o quanto a 
desigualdade excludente que nos rodeia também nos afeta 
(POCHMANN, 2015). De fato, a expressão “corpo social” não é uma 
simples metáfora, mas uma consistente analogia que inclui as 
relações de saúde que temos em comum, como veremos adiante.
Dentro dos vários aspectos que o tema abrange, este estudo 
visa a mostrar alguns fundamentos que ajudam a ilustrar uma 
aproximação da bioética às questões da exclusão social, tendo 
como referência as áreas clínicas da saúde. Nossa contribuição é 
de esclarecimentos conceituais, dentro de um contexto de outros 
estudos que expõem outros temas e aspectos.
1. Doutor em Teologia, docente do Programa de Doutorado em Bioética do Centro Univer-
sitário São Camilo (SP), coordenador do grupo de pesquisa sobre Fundamentos de Bioética 
nas Atividades Profissionais, membro da Câmara Interdisciplinar de Bioética do Cremesp, 
secretário da Sociedade Brasileira de Bioética (2015-2017), licenciado em Filosofia.
Bioética Clínica38
esclarecendo conceitos
Para maior compreensão do tema, selecionamos aqui alguns 
termos recorrentes em nosso assunto, em busca não apenas de 
uma melhor precisão conceitual, mas também para introduzir 
vários problemas que estão subjacentes às conceituações.
exclusão social: Na linguagem acadêmica, a expressão “exclusão 
social” tem usos variados – podendo ser um termo genérico, 
uma noção sugestiva (mesmo que imprecisa), um conceito 
bem definido ou uma categoria de análise – e é, de certa forma, 
considerada recente, uma vez que faz parte de diversas análises 
contemporâneas de processos sociais. Essa expressão ganhou 
força na década de 1980, com a percepção do que se chamou de 
“nova pobreza”, difícil de ser enfrentada por estar sendo provocada 
pela adoção de sistemas de vida social difusos, desfavoráveis à 
inserção das pessoas e grupos sociais nas novas formas de vida 
(LAFORE, 2008, p. 414). No Brasil, Martins (1997) a chamou de 
“nova desigualdade”. 
Mesmo que seja necessária uma discussão sobre as possíveis 
definições conceituais do termo, não se deve perder de vista 
nem obscurecer a dura realidade que lhe dá origem, ou seja, as 
disparidades das condições sociais – que abrigam sofrimento, 
dor, insalubridade e morte para grande número de indivíduos e 
grupos sociais. 
exclusão social inclusiva: A exclusão social denota uma violência 
(em geral mais implícita do que explícita) através de atitudes e 
gestos responsáveis pela não participação de indivíduos ou 
grupos de sujeitos humanos nas atuais formas de vida em 
sociedade. Isso acontece de diferentes modos – seja por meio 
de discriminação, interposição de obstáculos ou eliminação 
de condições favoráveis à participação – e se mostra por suas 
consequências, como pobreza, fome, insalubridade e demais 
condições desfavoráveis de vida, tanto mais paradoxais quanto 
se apresentam abundantes os recursos. É fácil perceber que a 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 39
exclusão tem formas variadas, com espaços filtrados de inclusão − 
o que não significa ser dolorosa e nefasta. Como veremos melhor, a 
exclusão social resulta de jogos de poder que atuam segundo suas 
conveniências e interesses, em que uma exclusão social radical e 
absoluta, mesmo que aspirada por poderosos, é praticamente 
inexistente. As exclusões sociais se dão de forma segmentada, 
inclusive por interesse dos próprios sistemas que excluem ou 
incluem as pessoas em diferentes áreas, sob o critério do poder 
de domínio que exercem. Uma amostra disso está na condição 
dos pobres para os quais se reserva uma faixa de mercado, em 
que o poder se serve das parcas potencialidades de consumo dos 
chamados “menos favorecidos” – um eufemismo que está cercado 
pela hipocrisia do poder oculto, particularmente responsável 
por tal desfavorecimento. Esses apartheids se multiplicam em 
diferentes áreas, dando lugar a “inclusões excludentes” também 
nas relações de cuidados de saúde.
desigualdade: Com frequência, o termo “desigualdade” recebe 
uma especificação da área em que esta se dá, como desigualdade 
econômica, étnica, de gênero e semelhantes áreas da convivência. 
Lexicamente “desigualdade” expressa uma condição de vida, 
enquanto “exclusão” alude a uma ação. Entretanto, o fato de 
se tomar com frequência uma pela outra parece se justificar 
pela estreita interação entre ambas: a desigualdade resulta 
de diferentes formas de exclusão, que a tornam crescente, 
persistente e resistente aos esforços de reversão. Por esse motivo, 
através da expressão “exclusão social” se busca chamar a atenção 
para o próprio processo com que se tecem as desigualdades. A 
desigualdade social é, às vezes, outro nome dado à exclusão e à 
inclusão subordinadas.
Nessa dinâmica de ação, “exclusão social” é uma expressão cuja 
razão de seu uso na bioética tem um caráter transitivo, isto é, 
visa chamar a atenção para um processo em curso que aspira 
à outra realidade. Desse modo, não é um jogo de provocação 
muitas vezes entendido como feito apenas para irritar e perturbar, 
mas, na verdade, pretende ser um caminho pelo qual se busca 
Bioética Clínica40
compreender a exclusão exatamente para se sair dela (CLAVEL, 
2000). Pensar sobre a exclusão social na bioética supõe um 
movimento de saída para a inclusão social, que, por sua vez, 
implica o desafio de compreender
as diferenças através das quais 
nos constituímos na vida.
diferença e igualdade: O conceito de “diferença” é de extrema 
importância quando se trata de pensar a ética da exclusão social, 
especialmente porque, às vezes, ocorrem equívocos ao se propor 
a igualdade como superação das desigualdades provocadas 
pela exclusão. As diferenças são pertinentes a nossa condição 
de ser. Mais do que isso, fazem parte essencial do megaprocesso 
de construção, sustentação e evolução da vida em todos os 
sentidos, pelo qual temos a possibilidade de nascer, crescer, nos 
sustentar, transformar e progredir exatamente pelas diferenças 
com as quais interagimos. A isso se deu modernamente o nome 
de “biodiversidade”, que, ao descrever a enorme variedade das 
formas de vida, mostra ao mesmo tempo a indispensável rede de 
relações com que se tece também a vida humana. Fritz Jahr (1924) 
formulara esses conceitos em termos de bioética, que foram 
aprofundados filosoficamente por Jonas (2004) e estudados, 
mais tarde, por vários autores como Naves e Sá (2013), que, em 
nossos dias, ressaltam o grande ambiente da vida entrelaçado 
pelas diferentes formas de vida biológica, e especificamente pelas 
diferenças nas experiências humanas do pensar e adotar formas 
de viver.
Resulta que seria um equívoco superar as desigualdades visando 
eliminar as diferenças, pois isso representa uma tremenda violência 
sobre os seres, bem como põe a grande questão do critério ou 
poder que decide sobre o padrão da igualdade que se impõe. O 
colonialismo (FEITOSA, 2015) é uma das críticas contundentes 
que põe ao descoberto a imposição de padrões de uma cultura 
sobre outra cultura, em suas formas de relações e produção de 
vida e sua moralidade; em que a pretensa igualdade implica 
desmerecer os valores do outro com consequente exclusão. 
Muitas vezes a saída desse processo de dominação é formulada 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 41
em termos de se postular igualdade, aliás, uma das bandeiras da 
Revolução Francesa. Contrapondo-se à desigualdade, o postulado 
da igualdade é sem dúvida uma vigorosa reivindicação ética, 
mas seu sentido fundamental, para não ser contraditório, deve 
subentender a igualdade de direitos de os diferentes sujeitos 
individuais e coletivos serem respeitados em suas diferenças. 
Em outros termos, postula-se igual qualidade de direitos em 
diferentes materialidades ou condições da vida das pessoas. Essa 
questão, como se verá adiante, tem uma particular incidência na 
área clínica.
Inequidade: Este termo nem sempre é reconhecido pelos 
dicionários e os aplicativos de correção automática, mas não 
são esses instrumentos que determinam a validade conceitual 
de um termo, pois eles correm exatamente atrás dos termos e 
códigos de linguagem para prestar o serviço de registrar seus 
significados. “Equidade” é o termo de referência ao qual se 
contrapõem dois outros: iniquidade e inequidade. Essa diferença 
de termos, ainda recente em nossa linguagem, presta um serviço 
à exatidão do discurso bioético para distinguir o envolvimento 
ético das pessoas nas desigualdades sociais. De fato, em sua 
conceituação básica, a equidade é o exercício virtuoso da justiça. 
Em contraposição, iniquidade significa a responsável adoção da 
injustiça, por procedimentos ou atitudes. Entretanto, a variação 
nas concepções de justiça se abre em grande debate de propostas 
e gera, consequentemente, uma interrogação sobre a retidão do 
seu exercício. Dessa forma, teóricos como John Rawls se veem 
diante da necessidade de explicitar a “justiça como equidade” 
(RAWLS, 2003). A bioética moderna, sensível à pluralidade dos 
discursos, cuidando de evitar um apressado juízo moral sobre as 
pessoas, serve-se do termo “inequidade” para expressar falta de 
equidade enquanto condição ou circunstâncias desfavoráveis 
a esta. A inequidade, portanto, se refere criticamente aos 
contextos, deixando para um segundo momento a avaliação 
ética das responsabilidades. Na literatura de bioética em inglês 
é recorrente o uso atual dos termos “iniquity” e “inequity”, com a 
variação conceitual de que falamos.
Bioética Clínica42
Corpo social como desafio em bioética clínica
A exclusão social, pelos termos de sua expressão, não se entende 
senão por referência às relações sociais. Uma primeira compreensão 
de clínica, centrada no cuidado hospitalar à saúde de indivíduos, 
pode subentender que a exclusão social não lhe diz respeito, isto 
é, que na estrita relação com o indivíduo, a clínica não se envolve 
com o sistema de relações sociais. A evolução das percepções 
sobre esse assunto leva a reflexão hoje a propor o conceito de 
clínica ampliada. Por ele se reconhece a necessidade de entender 
o ser humano “também na sua inserção social, política e cultural, 
na dinâmica de suas relações na família e comunidade, no acesso 
a serviços de saúde, trabalho, educação, entre outros aspectos 
que constroem seu processo de saúde/doença” (UNIVERSIDADE 
FEDERAL DE SANTA CATARINA, 2012, p. 11).
Superando uma visão de saúde e doença reduzida aos aspectos 
biológicos individuais, descobre-se a rede de relações sociais, 
implicada em condições de salubridade, alimentação, moradia, 
educação, trabalho, entre outras, da qual depende a saúde/doença 
individual. Isto implica dizer que serviços e tratamentos médicos 
prestados aos indivíduos estão estreitamente relacionados a 
fatores sociais interferentes na constituição de sua saúde/doença, 
sendo as situações individuais uma “representação da [sua] 
inserção humana na sociedade” (Ibid., p. 14).
A expressão “corpo social” é aqui provocativa, por considerar o 
alcance da exclusão social em bioética clínica. Sua analogia com o 
corpo biológico dos indivíduos, e as interações da saúde/doença 
individual com os processos sociais sugerem um ilustrativo 
exame da saúde/doença do próprio tecido social. A interação 
entre corpo e sociedade tem sido atualmente estudada em seus 
diferentes aspectos, como o ilustra a interessante obra de Turner 
(2008, 2014), mostrando especialmente espaços de interferência 
social na representação dos corpos e suas consequências para as 
formas de inserção, condicionamento ou exclusão das pessoas 
nas relações.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 43
Entretanto, o passo das interferências da sociedade nos corpos 
dos indivíduos, para se chegar à concepção da sociedade como 
corpo é constituído, na visão de Foucault, exatamente pela 
relação de poder que a sociedade exerce sobre a determinação 
dos corpos individuais. Esse filósofo descarta a ideia de que um 
corpo social seja constituído pelo conjunto das vontades, para 
afirmar que “não é o consenso que faz surgir o corpo social, mas 
a materialidade do poder se exercendo sobre o próprio corpo 
dos indivíduos” (FOUCAULT, 1986, p. 146). Esse corpo social que 
emerge pelo poder exercido não é anônimo, mas é constituído 
por sujeitos concretos de ação política atuando “através de um 
conjunto extremamente complexo de relações, que funciona de 
forma extremamente sutil nos seus movimentos” (RODRIGUES, 
2003, p. 119).
Isso permite dizer que o corpo social mostra o exercício de seu 
poder autoconstitutivo, nos corpos das pessoas. O rosto de 
pessoas excluídas mostra, no sofrimento de suas privações, a 
truculência do corpo social sobre si mesmo. Como também é na 
face de alegria das pessoas que se pode começar a ler o poder 
benéfico do corpo social em ação. De fato, Foucault se contrapõe 
a uma redução do poder a sua ação destrutiva, notando que “se 
apenas se exercesse de um modo negativo, ele seria muito frágil. 
Se ele é forte, é porque produz efeitos positivos” em diferentes 
níveis, como no campo do saber. E prossegue: “é a partir de 
um poder sobre o corpo que foi possível um saber fisiológico, 
orgânico” (FOUCAULT, op. cit., p. 149).
Comentando as concepções foucaultianas de poder, Machado 
(1986) ressalta que o poder não existe em si fora de práticas 
e relações, mas se constitui a partir delas. E conclui que “esse 
caráter relacional do poder implica que as próprias lutas contra 
seu exercício não possam ser feitas de fora, de outro lugar, do 
exterior, pois nada está isento de poder” (Ibid., p. XIV). Admitindo 
tal ponderação, há dois aspectos que merecem ser notados. 
O primeiro consiste na realidade de um exercício de poder 
ativamente destrutivo no desdobrar de suas relações. Foucault 
Bioética Clínica44
(op. cit., p. 145) é contundente em ressaltar o exercício do poder 
autodisciplinador do corpo social em vista de uma modelagem 
seletiva com procedimentos cirurgicamente excludentes:
É este corpo que será preciso proteger, de um modo quase médico: 
em lugar dos rituais através dos quais se restaurava a integridade 
do corpo do monarca, serão aplicadas receitas terapêuticas 
como a eliminação dos doentes, o controle dos contagiosos, a 
exclusão dos delinquentes. A eliminação pelo suplício é, assim, 
substituída por métodos de assepsia: a criminologia, a eugenia, 
a exclusão dos “degenerados”.
O segundo aspecto que merece atenção está na própria lógica da 
afirmação de que a fragilidade do poder do corpo social se mostra 
em seus aspectos negativos; somada à afirmação de que o poder 
não existe em si, mas se constitui nas relações, pode-se concluir que 
o rosto dos excluídos tem a capacidade de mostrar a fragilidade 
do poder. O poder histórico dos excluídos de transformar as 
relações sociais é um tema amplamente argumentado por Dussel 
(1995, 2000), comentado no interessante estudo de Pinto e 
Raposo (2014) e refletido por muitos autores em aproximações 
filosóficas comunitárias e de libertação. Entretanto, mesmo sem 
entrar nessa discussão, parece lógico reconhecer ao menos o 
poder atuante do sofrimento das pessoas excluídas em revelar as 
fragilidades do corpo social. Esse clamor que vem do sofrimento 
persiste como interpelação constante sobre os processos sociais 
das organizações do poder. Ele revela a impotência e fragilidade 
de sistemas sociais que se acham ideais, e bate igualmente às 
portas de indivíduos e grupos capazes de o escutarem.
Bioética clínica, exclusão e biopolítica
As necessidades dos cuidados em saúde estão implicadas nos 
jogos sociais do poder de tal modo que tem crescido a consciência 
de que uma adequada organização desses cuidados exige 
uma ação política na sociedade global. Vimos acima como as 
concepções propostas em termos de clínica ampliada se referem 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 45
à ampla rede de interações da saúde/doença com as diferentes 
áreas da convivência. O aprofundamento analítico desse fato tem 
procurado entender os bastidores dessas interações, os sistemas 
e organizações que delas resultam, e através de critérios éticos, as 
alternativas a serem propostas.
A “biopolítica” é um termo contemporâneo que, de modo geral, 
compreende as formas de exercício do poder sobre a vida em 
sociedade como sistemas de interferência e controle a serem 
devidamente considerados em vista do bem comum. Abre-se em 
diferentes concepções de política, com consequentes variações 
em sua conceituação (BAZZICALUPO, 2012). Aqui nos limitamos 
apenas a lembrar alguns autores e obras que trazem importantes 
contribuições aos fundamentos da bioética clínica diante da 
exclusão social. Destaca-se, nesse sentido, a crítica aos sistemas 
da saúde/doença, que subtrai a área médica dos sujeitos para 
servir ao interesse dos seus controladores. Uma importante crítica 
sobre tais distorções é feita por Ivan Illich em A expropriação da 
saúde: nêmesis da Medicina, de 1975.
Em 1979, foi publicada a primeira edição de Microfísica do 
poder, de Foucault, em que há explícitas considerações sobre a 
área clínica, abrangendo o nascimento da medicina social e do 
hospital, entre outros. Na mesma época, o autor desenvolve um 
curso no Collège de France sobre o nascimento da biopolítica, 
postumamente transcrito e transformado em livro (FOUCAULT, 
2004). Ele distingue na biopolítica uma forma de poder disciplinar 
que exerce controle sobre os corpos, que pode ser absoluto 
como o poder soberano de impor a pena de morte; e contrapõe 
a passagem às formas contemporâneas de biopoder, pelo qual 
se governam as dimensões globais da vida das populações, 
controlam as formas de fazer viver ou de deixar morrer (Id., 1999). 
Mais recentes, merecem atenção as contribuições de Hardt e 
Negri, principalmente na obra Império, em que argumentam 
sobre a articulação de um domínio não mais territorializado, mas 
Bioética Clínica46
tornado virtual e expandido com incrível eficiência, de tal modo 
que a sociedade se caracteriza 
por uma intensificação e uma síntese dos aparelhos de 
normalização e disciplinaridade que animam internamente 
nossas práticas diárias e comuns, mas, em contraste com 
a disciplina, esse controle estende bem para fora os locais 
estruturados de instituições sociais mediante redes flexíveis e 
flutuantes. (HARDT; NEGRI, 2001, p. 42-43)
A trilogia de Agamben em Homo sacer (2004) também dedica, 
nessa direção, o precioso volume O poder soberano e a vida nua. 
O autor, em intensa interação com pensadores contemporâneos, 
desenvolve a distinção entre o simples viver (vida nua), e as 
qualificadas e complexas formas do viver em grupo e sociedade 
(biopolítica). Valério (2013, p. 188) sintetiza que, para Agamben,
a partir da modernidade […] o espaço da vida nua, situado 
originalmente à margem do ordenamento, vem a coincidir 
com o espaço político e, assim, exclusão e inclusão, zoé e bíos, 
direito e fato, phýsis e nómos entram em uma zona amorfa e 
tornam-se indistinguíveis. Este espaço […] é o espaço biopolítico 
por excelência, pois, ao embaralhar as duplas categoriais 
fundamentais da política ocidental, o poder soberano tem diante 
de si uma vida nua sem qualquer mediação, ou seja, uma vida 
totalmente desqualificada, mas no entanto e justamente por 
isso, excessivamente politizada à mercê, portanto, de um poder 
que, no limite, é um poder de morte. 
Esposito (2004, 2008, 2012) contribui para o tema situando a 
biopolítica na contraposição dos conceitos de “comunidade” 
e de “imunidade”, na qual, sob certo sentido, a imunidade é o 
contrário de comunidade por ser isenção de obrigações de 
cuidado e de solidariedade nas necessidades comunitárias; mas, 
em outro sentido, assim como os corpos individuais necessitam 
de imunidade, também para os corpos sociais a imunidade tem 
dimensões benéficas. Essa é uma das interessantes vertentes com 
que Esposito coloca os desafios da biopolítica, inclusive diante da 
questão de métodos totalitários para defender um corpo social.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 47
Na América Latina, em perspectivas da bioética, muitos 
conceitos básicos da biopolítica vêm sendo pensados há várias 
décadas, mesmo que não seja sob esse título. Sem menosprezar 
a sensibilidade de teóricos de outras regiões a injustiças, a 
trajetória latino-americana, porém, tem se caracterizado por 
um procedimento inverso, colocando à frente a experiência das 
inequidades e exclusões sociais, solicitando de modo contundente 
teorias e práticas capazes de revertê-las. São ilustrativas, nesse 
sentido, as formulações teórico-práticas que, a partir da década 
de 1960, emergiram e se desenvolveram – como a teoria da 
dependência (SANTOS, 2000), a teologia da libertação (GUTIERREZ, 
1972), a teoria sobre a colonialidade do poder (QUIJANO, 1967), 
as propostas de Paulo Freire (1992) na Pedagogia do oprimido, 
a Bioética da Intervenção (GARRAFA; PORTO, 2003) e a Bioética 
da Proteção (PONTES; SCHRAMM, 2004; KOTTOW, 2004). Um 
momento também notável pela qualidade e
projeção mundial 
do pensamento latino-americano a esse respeito se deu com 
a realização, em 2002 em Brasília, do V Congresso Internacional 
de Bioética sobre o tema “Bioética: poder e injustiça” (GARRAFA; 
PESSINI, 2003).
Com a entrada do termo na linguagem acadêmica, as abordagens 
com referência explícita à biopolítica, em perspectivas de bioética, 
são hoje frequentes. De modo sistemático se realizam encontros 
acadêmicos organizados por universidades, como o V Colóquio 
Latino-americano de Biopolítica – realizado pela Universidade do 
Vale do Rio dos Sinos em 2015 –, voltado especificamente para a 
Educação.
Sem perder o foco deste estudo, vemos que a exclusão social está 
reconhecida como uma realidade sistêmica de grande proporção, 
cuja reversão exige atuações correspondentemente em âmbito 
de sistemas, sob o risco de se reduzir a ações assistenciais e 
paliativas. Essa percepção biopolítica tem sido uma expressiva 
marca da bioética na América Latina de modo geral e no Brasil em 
particular. Expressa-se com abundância em críticas e propostas 
referentes a políticas públicas, entre as quais, as políticas de saúde 
Bioética Clínica48
e, especificamente, clínicas têm um lugar privilegiado. É ilustrativa, 
nesse sentido, uma análise desenvolvida por Cunha (2014) sobre 
as propostas – lideradas pela Organização Mundial da Saúde e 
agências da Organização das Nações Unidas (ONU) – referentes ao 
lugar da saúde global na Agenda de Desenvolvimento Pós-2015. 
Cunha (Ibid.) identificou apropriadamente incoerências éticas 
nessas propostas de política internacional, que, à primeira vista, 
parecem bem consistentes. Seu estudo, derivado de tese doutoral 
assim como outros, indica que os cursos stricto sensu de bioética 
no Brasil vêm incentivando o aprofundamento dessa perspectiva 
crítica, com a inserção de nova geração de bioeticistas.
das teorias às práticas
Ao final dessa abreviada visita a fundamentos teóricos da bioética 
clínica perante a exclusão social, vale considerar os desafios de 
quem se encontra em meio às práticas diárias das atividades 
profissionais, gestão de instituições, pesquisa e serviços dos mais 
diversos cuidados clínicos. As teorias nem sempre se ajustam às 
práticas, às vezes por serem inadequadas aos contextos, ou mesmo 
insuficientes. Contudo, muitas vezes parecem distantes porque 
apontam para espaços a se conquistar, caminhos a percorrer.
A reflexão sobre exclusão social e aspectos da biopolítica pode 
parecer um devaneio para quem se dá conta dos condicionamentos 
e pressões que cercam seus empreendimentos e atividades diárias. 
E é compreensível que um sentimento de impotência leve com 
frequência a uma acomodação dentro dos sistemas, ou mesmo a 
estratégias de sobrevivência diante de poderes maiores. Mas, de 
um modo ou de outro, todo ser humano participa das relações 
sociais através de seus sistemas e organizações, sob a condição de 
não se fazer imune a suas dinâmicas.
Um ponto de desequilíbrio possível nessa condição é assumir 
a dimensão de poder que se tem (mesmo que seja limitada) e 
passar a interagir nas relações. Isso até se verifica com facilidade 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 49
nas competições frequentes entre indivíduos e entre grupos 
pela disputa de espaços e vantagens, mas mais se parece a 
uma simples reprodução do poder maior, como o biopoder que 
domina e orquestra as vontades individuais e grupais. Por isso, 
o desequilíbrio decisivo se dá nas escolhas que levam a escapar 
do poder como dominação, um poder no fundo frágil e medroso, 
como se apontou. Nesse contexto, o reconhecimento das 
exclusões sociais expõe as fragilidades do poder que domina. E a 
busca de superação das exclusões significa a opção por realizar o 
biopoder como realmente capaz de servir ao bem de todos.
A bioética na área clínica procura ser uma instância de atenção 
e crítica às questões éticas que permeiam as organizações 
e as atividades cotidianas. As exclusões sociais repercutem 
diretamente nessa área exatamente pela relevância dos benefícios 
que nela se propiciam, e que se tornam objeto de controle de 
muitos a serviço de interesses particulares. As leituras críticas, 
por mais árduas e incômodas que sejam, visam a uma construção 
conjunta, reconhecida e associativa das pessoas que lutam por 
convivências sociais cada vez mais includentes e participativas.
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Justiça sanitária como tema de reflexão 
para a bioética clínica
Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli1
José Roque Junges2
A inclusão da justiça sanitária na discussão da Bioética Clínica 
significa ampliar os referenciais éticos desta, fazendo-os ultrapassar 
os princípios da autonomia, beneficência e não maleficência, o 
que, de certa maneira, propicia a inclusão de outros enfoques 
nas reflexões, não as restringindo ao principialismo. As exigências 
éticas do cuidado clínico têm o direito à saúde como horizonte 
ético, que precisa balizar as reflexões e processos de tomada de 
decisão em conflitos morais. Isso significa partir de uma visão 
ampliada de saúde e clínica, que engloba os determinantes sociais, 
o contexto sociocultural e a (inter)subjetividade na compreensão 
e acompanhamento dos processos de saúde e doença. Por isso, 
preconiza-se que o ponto de partida e chegada da clínica seja 
a Atenção Primária à Saúde (APS), que se caracteriza pela visão 
ampliada de saúde e cuidado e é a porta de entrada preferencial 
do usuário para o acompanhamento clínico na Rede de Atenção 
à Saúde (RAS). Assim, a bioética clínica precisa se desfocar 
dos problemas morais típicos da realidade hospitalar a fim de 
englobar as questões éticas implicadas no cuidado longitudinal, 
característico da clínica ampliada. A inclusão da justiça e da 
responsabilidade sanitárias na reflexão da bioética clínica 
pretende responder à preocupação de não restringir as questões 
éticas ao nível individual do cuidado, mas incluir as dimensões 
coletivas, pois não se pode cuidar de alguém individualmente 
1. Docente associada da Universidade de São Paulo (USP), professora visitante do 
Programa de Doutoramento em Enfermagem da Universidade Católica Portugue-
sa (UCP) e coordenadora da Dupla Titulação para o Doutorado em Enfermagem 
(EEUSP/UCP).
2. Professor de Bioética nos cursos de graduação da área de saúde e professor/
pesquisador do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade 
do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa 
da Unisinos, líder do grupo de pesquisa CNPq “Bioética e Saúde Coletiva”.
Bioética Clínica56
se não existir, ao mesmo tempo, interesse pelo contexto social 
dessa pessoa, incluindo as possibilidades ofertadas pela RAS de se 
efetivar o direito à saúde (FORTES, 2003; FORTES; ZOBOLI, 2003).
Confrontar a bioética clínica com a justiça sanitária significa 
redirecionar as reflexões sobre justiça, ainda que tomada como 
princípio, para a perspectiva do coletivo e das políticas públicas, 
afastando-se do “hospitalocentrismo” e da especialização que 
marcam o sistema de saúde e a formação dos profissionais. A 
clínica precisa ser eticamente questionada a partir dos princípios e 
diretrizes do SUS: universalidade, integralidade e equidade. Estes 
são referenciais éticos que propiciam discutir o lugar do coletivo 
e o papel da responsabilidade sanitária na bioética clínica. Ao 
refletirmos sobre esta área, precisamos ter como ponto de partida 
não o hospital, mas a APS, que toma a atenção à saúde como uma 
produção corresponsável entre o trabalho coletivo da equipe e o 
usuário. Desse modo, as reflexões acerca da bioética clínica não 
envolvem somente problemas éticos da relação médico-paciente, 
ou melhor, esta relação abre-se em chave de cidadania e justiça 
sanitária. Nessa chave, quando se encontram o profissional de 
saúde e o usuário, entende-se que estão presentes no encontro 
de cuidado dois cidadãos: o que usufrui um bem público por 
direito (usuário) e o que tem a responsabilidade de distribuir e 
promover o acesso a esse bem. Ou seja, compreende-se que é, 
também, nesse encontro intersubjetivo, que se dá o trabalho vivo 
em ato3 da atenção à saúde, e que se efetivam, ganham vida e 
corpo na clínica os princípios e diretrizes norteadores da política 
pública de saúde. Os encontros de cuidado, assim, são vistos 
como espaço corresponsável de produção de saúde que inclui, no 
mínimo, duas pessoas (um usuário e um profissional) iguais em 
dignidade humana e cidadania – por isso, são merecedoras do 
mesmo respeito. O profissional de saúde e o usuário são pessoas 
com biografias e trajetórias de vida distintas e, no processo 
saúde-doença em tela no encontro de cuidado, estão em posições 
3. Na saúde, o “trabalho vivo em ato” é o trabalho humano no exato momento em 
que é executado e que determina a produção do cuidado. A produção na saúde 
realiza-se, sobretudo, por meio desse trabalho (MERHY; FRANCO, 2009).
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 57
e momentos diferentes. Assim, cria-se a necessidade ética de um 
diálogo entre ambos, com base na igual dignidade que têm para 
que seja possível o bem cuidar, o cuidado justo (ZOBOLI, 2009).
Atendendo ao que está determinado na Constituição Federal, 
as políticas públicas de saúde precisam ser responsivas e 
democráticas, pois respeitar o direito à saúde, como definido 
constitucionalmente, supõe mudanças de ordem social e 
econômica, que determinam condições precárias e insalubres de 
vida e trabalho e de ordem jurídica e política para que se deixe 
de perpetuar as desigualdades na distribuição de bens e serviços 
(ARAUJO, 2015; OLIVEIRA, 2015). Então, os recursos precisam se 
alinhar às reais e atuais necessidades de saúde da população, a 
fim de garantir a efetividade do direito à saúde, que perpassa a 
qualidade das ações e serviços. Dessa forma, será “considerado 
inefetivo o direito, se a ação ou o serviço não for realizado 
com qualidade” (OLIVEIRA, 2015, p. 81). Apesar de o sistema de 
saúde brasileiro ser universal, persiste a exclusão, iniquidades e 
o “despertencimento dos mais vulneráveis, acarretando trágicas 
perdas para a cidadania” (Ibid., p. 83). Portanto, para a efetividade 
do direito à saúde, é obrigatória a procura de soluções e o 
fortalecimento de iniciativas para combater a injustiça e a exclusão 
sanitárias
(Ibid., 2015).
O que abre espaço para a inclusão da justiça sanitária como 
tema de reflexão para a bioética clínica são as questões relativas 
à assistência compreendida como a efetivação de uma política 
pública que acontece no trabalho vivo em ato que preconiza a 
saúde como direito de cidadania. Somente com essa inclusão, 
cremos que será possível ampliar as discussões da bioética 
acerca da humanização da assistência (especialmente no SUS) 
e do corrente viés da culpabilização dos profissionais de saúde 
e dos usuários, e dirigi-las a partir de uma visão mais global da 
responsabilidade social (coletiva) na construção de um sistema 
público de saúde de base solidária e com governança sanitária.
Bioética Clínica58
Princípios do SUS na clínica
No principialismo de Beauchamp e Childress (2002), a autonomia, 
a beneficência, a não maleficência e a justiça caracterizam-se por 
ser princípios prima facie, isto é, todos são igualmente obrigatórios, 
a menos que, em determinada situação, um deles não se 
impuser sobre os demais. Por exemplo, quando as exigências da 
beneficência superam as da justiça, ou as da autonomia superam 
as da beneficência.
Os princípios do SUS – universalidade, integralidade e equidade 
(PAIM; SILVA, 2010) − não são prima facie, porque não entram em 
conflito entre si de forma que um seja mais obrigatório que outro, 
ou seja, são complementares. Esses três princípios se exigem 
mutuamente para que cada um possa atingir o respectivo objetivo: 
efetivar-se na atenção à saúde. Por isso, para que se chegue à 
justiça sanitária é necessário considerar os três princípios, sem 
dissociação. O alcance do objetivo de cada princípio depende do 
contexto coletivo da efetivação deste. Assim, o coletivo fornece 
as condições para que os princípios sejam efetivos e a justiça 
sanitária seja alcançada no exercício clínico.
A universalidade e a equidade se exigem mutuamente, 
entretanto, pautam-se por valores diversos. A primeira diz 
respeito à igualdade no acesso universal aos serviços para obter-
se respostas às necessidades de saúde, e a segunda se baseia na 
diferença no acesso aos recursos, uma vez que as necessidades e 
as respostas que estas requerem são diferentes (segundo os ciclos 
de vida e os contextos sociais). As diversidades específicas e as 
peculiaridades de cada situação de necessidade são objeto da 
equidade e corrigem a igualdade formal da universalidade, e esta, 
por sua vez, impede que aquela abra caminhos para privilégios no 
acesso. Essa correção mútua entre universalidade e equidade só é 
possível se os dois valores que esses princípios dos SUS suportam – 
igualdade (universalidade) e diferença (equidade) –, se efetivarem 
mais pela construção de condições coletivas que propiciem a 
concretização destes do que por considerações individuais.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 59
O termo acesso, por vezes, pode parecer impreciso por não 
distinguir oferta e uso dos serviços; o uso de acessibilidade, 
por outro lado, engloba efetividade do acesso e resolubilidade 
(TRAVASSOS; MARTINS, 2004). A efetivação da universalidade 
do acesso é desafio complexo na medida em que é determinada 
pela configuração dos serviços e rede de saúde; pelo contexto 
sociocultural e econômico configurador das necessidades em 
saúde; pelo modo como estas são percebidas, demandadas e 
ofertadas. O acesso efetivo, então, está ligado a e depende de 
três fatores: os processos de trabalho (nível micro), a organização 
dos serviços (nível meso) e o modelo do sistema de saúde (nível 
macro). Os limites e avanços usualmente apontados nas avaliações 
do acesso se referem, quase exclusivamente, aos níveis micro e 
meso, isto é, ao tipo de atendimento e à estrutura organizacional 
do serviço. Aborda-se pouco o desafio de transformação do 
modelo de atenção e gestão, verdadeira causa dos limites e o 
potencial facilitador dos avanços na realização da universalidade 
do acesso (BARBIANI et al., 2014). Isso significa que o uso efetivo, 
pelos usuários, da oferta disponibilizada pelo serviço de saúde 
depende da construção de condições coletivas, e estas, por sua 
vez, são dependentes, também, do modelo de atenção e gestão 
que podem facilitar o acesso e as respostas às reais necessidades 
da população. Portanto, a universalidade do acesso precisa estar 
associada à equidade no alcance e aproveitamento dos recursos 
necessários à resolubilidade dos agravos à saúde.
Pode-se falar de dois tipos de equidade: a horizontal e a vertical 
(ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 1999; SILVA; 
ALMEIDA-FILHO, 2009). A primeira se pauta pela universalidade 
no acesso, podendo ser confundida com este outro princípio do 
SUS. Nesse entendimento, equidade significa assinalar recursos 
iguais e equivalentes para iguais necessidades, isto é, a decisão 
sobre a destinação dos recursos financeiros, técnicos e humanos 
considera as necessidades e carecimentos da população e, 
uma vez que estas estejam definidas, todos têm acesso igual 
e equivalente aos recursos. A equidade vertical refere-se aos 
recursos diferenciados para níveis diferentes de necessidade, a 
Bioética Clínica60
fim de atender às necessidades de grupos específicos escolhidos 
devido à fragilidade, à urgência e à vulnerabilidade em que estes 
se encontram. Desse modo, torna-se eticamente legítimo – e até 
um imperativo – privilegiar determinados ciclos da vida e certos 
grupos no alcance de certas ações de saúde. A equidade vertical 
aprofunda a avaliação das necessidades e carecimentos em 
saúde, ao acrescentar a perspectiva da diferença e da diversidade 
ao enfoque da igualdade e da universalidade que caracteriza a 
equidade horizontal.
Se a universalidade e a equidade dizem respeito ao acolhimento 
no acesso aos recursos e aos serviços, a integralidade os completa 
porque oferece os referenciais éticos para balizar o itinerário do 
usuário na RAS, a partir dos valores primordiais de cuidado e 
vínculo. Não basta acolher os cidadãos no acesso aos serviços, é 
preciso reconhecer e fortificar o vínculo intrínseco ao encontro de 
cuidado e acompanhar a longitudinalidade do projeto terapêutico.
A integralidade diz respeito a práticas e a processos de 
atendimento, no qual incidem diferentes dimensões do ser 
humano e diversos níveis organizacionais do serviço. É possível 
falar em “integralidade focalizada”, ou seja, a que acontece no 
espaço delimitado dos serviços de saúde. Nessa vertente, a 
integralidade significa o encontro do usuário com a equipe 
de saúde preocupada e compromissada em realizar a escuta 
das necessidades de saúde da pessoa que busca o serviço com 
demandas específicas. A equipe é responsável por decodificar 
e atender da melhor maneira possível à demanda, verbalizada 
ou não, do usuário. A integralidade, nesta dimensão mais 
focal, decorre do esforço e da confluência de vários saberes da 
equipe multiprofissional no espaço concreto dos serviços de 
saúde (CECÍLIO, 2001). Um dos saberes profissionais é o técnico, 
entretanto, o autêntico profissional faz mais que operar técnicas, 
isto é, sabe operá-las de forma extremadamente competente e, 
também, sabe pô-las a serviço de um cuidado integral e justo 
(CORTINA, 2013).
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 61
Para a integralidade nos serviços, a prática da equipe 
multiprofissional deve pautar-se na capacidade de acolher 
e atender às necessidades de saúde dos usuários, que são 
captadas na expressão individual. Essa atitude de acolhimento 
e escuta ativa propicia a tradução das necessidades do usuário, 
com espaço para a complexidade em que se engendram, pois a 
atenção do profissional transcende o puro pedido explícito por 
assistência à saúde. A tradução, decodificação de uma demanda 
na complexidade e singularidade que simultaneamente a 
conformam possibilita
a concretização da integralidade na 
atenção dispensada por um serviço local de saúde. Esse tipo 
de integralidade propicia o acolhimento e o vínculo do usuário, 
solidificando a relação deste com os profissionais e com o serviço, 
e abre caminho para a integralidade como objeto de rede 
(referência e contrarreferência) (CECÍLIO, op. cit.).
Todos precisam ser mutuamente reconhecidos para conseguir 
levar a cabo uma vida realizada, saudável, ser um profissional 
competente e satisfeito, porque o individualismo é ilusão dos 
tempos modernos. No núcleo da vida social não estão indivíduos 
isolados que, em algum momento, decidem se associar, mas 
pessoas que já nascem em relação, ou seja, já nascem vinculadas; 
um vínculo de cuidado que torna possível a sobrevivência, o 
crescimento, o desenvolvimento biológico e cultural (CORTINA, 
op. cit.). A ética do cuidado é mote para a atuação zelosa no 
mundo e evita o preço da falta de cuidado: não prestar atenção; 
não escutar; estar ausente e não presente; não responder 
com integridade, respeito (GILLIGAN, 2013); não considerar a 
integralidade, a universalidade e a justiça.
A integralidade focada dos serviços de saúde é insuficiente 
para facilitar o acesso às tecnologias de ponta, para aumentar a 
resolubilidade das ações e para a melhoria do atendimento. Para 
isso, é preciso articular os diferentes pontos da RAS, os vários 
níveis de atenção e implementar ações intersetoriais para agir nos 
determinantes sociais de saúde. Essa é a integralidade em rede, 
resultante da articulação das diferentes especificidades e âmbitos 
Bioética Clínica62
de serviços da rede a partir de uma visão mais global do sistema 
de saúde, com múltiplos pontos de atenção, fluxos, itinerários de 
cuidado.
A “integralidade ampliada”, em rede, compreende a articulação 
das “integralidades focalizadas” em rede processual e institucional, 
em que cada serviço de saúde é um epicentro. As necessidades 
de saúde singulares e coletivas das pessoas e grupos devem 
constituir o alvo dos serviços de saúde, desde a APS até os serviços 
de alta e média complexidade, a fim de ser possível a articulação 
de fluxos e processos de diferentes níveis, envolvendo pontos de 
atenção da rede para que a integralidade no “micro” seja refletida 
no “macro” e vice-versa. A organização articulada dos diversos 
níveis “macro” possibilita maior integralidade ao nível “micro”, o 
que resulta em maior resolubilidade na resposta (CECÍLIO, op. cit.).
A integralidade ampliada é fruto da relação articulada e 
complementar entre a integralidade no cuidado de cada 
profissional e equipe e a integralidade da rede de serviços de 
saúde – com fluxos de referência e contrarreferência – e das 
ações intersetoriais sobre os determinantes sociais da saúde. 
Essa compreensão bidimensional da integralidade, focalizada 
e ampliada, possibilita radicalizar a ideia de que as múltiplas 
e singulares necessidades de saúde das pessoas, individual 
e coletivamente, sejam o foco, o objeto, a razão de ser, por 
excelência, de cada serviço e do sistema de saúde. A integralidade 
focada nas necessidades do usuário, em articulação com a 
ampliada na interação com a rede de saúde, é o mote ético da 
clínica ampliada, sendo essencial para inclusão da justiça sanitária 
como tema para a reflexão da bioética clínica.
Mattos (2001) aponta três níveis de integralidade. O primeiro 
decorre do movimento da medicina integral e se refere às atitudes 
dos profissionais nas práticas de saúde. O segundo diz respeito à 
organização dos serviços, assim, a integralidade não se restringe 
à atitude, mas marca o modo de organizar o processo de trabalho 
nos serviços de saúde. O terceiro nível de integralidade se refere 
às respostas governamentais aos problemas de saúde das pessoas 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 63
ou às necessidades específicas de grupos. É possível afirmar, então, 
que a integralidade é princípio ético basilar para a prática clínica, 
a organização do trabalho e a formulação das políticas de saúde.
Responsabilidade sanitária e cidadania na 
bioética clínica
Não existe justiça sanitária sem responsabilidade sanitária, pois se 
trata de encarregar-se das condições para que o direito à saúde 
se efetive numa situação concreta de necessidades e agravos à 
saúde. Essa exigência engloba, antes de tudo, a responsabilidade 
clínica que diz respeito ao diagnóstico, prognóstico e terapêutica 
do problema, queixa que aflige a vida de um indivíduo. Contudo, 
esse indivíduo provém de determinado contexto, vive em certo 
ambiente e pertence a um coletivo concreto que configura 
os determinantes sociais dos processos de saúde e doença e 
as condições socioambientais para levar a vida. Por isso, para a 
excelência do cuidado clínico individual, por imperativo ético, não 
se pode desconhecer esses determinantes e condicionantes; estes 
precisam ser objetos de interesse e atenção de quem se faz cargo 
do quadro clínico das pessoas que acorrem aos serviços de saúde. 
Isso significa ampliar e compaginar a responsabilidade clínica e a 
sanitária, a partir da preocupação com as condições ambientais e 
coletivas que possibilitam a efetiva recuperação e qualidade de 
vida das pessoas e grupos.
O termo “responsabilidade”, classicamente, associava-se ao 
conceito jurídico de imputabilidade, ou seja, a aplicação da pena 
e reparação do dano por determinada infração a uma obrigação 
legal. Aos poucos, o entendimento de responsabilidade foi 
adquirindo um cunho mais moral, passando da mera imputação 
para a atribuição e retribuição, isto é, atribuir a determinado autor 
a ação e debitá-la a este, pedindo contas. Com essa passagem da 
imputação para a adscrição de uma ação, tornar-se responsável 
passou a significar render contas. Essa compreensão moral de 
render contas exigiu reflexão sobre a capacidade de alguém 
Bioética Clínica64
ser imputado ou atribuído por determinado ato. A discussão 
sobre a capacidade de imputação ou atribuição, desenvolvida 
principalmente por Kant, dizia respeito à causalidade e à liberdade 
das ações humanas. Contemporaneamente, o significado moral 
de responsabilidade vem se aprofundando com a inclusão da ideia 
de solidariedade (LEVINAS, 1988) e de prevenção (JONAS, 2006). 
Isso significou o deslocamento do objeto da responsabilidade das 
ações (sentido jurídico de imputação e atribuição de ações) para 
o outro vulnerável e frágil, que corre riscos e pode sofrer danos – 
sentido moral de adscrição e cuidado de pessoas (RICOEUR, 1999; 
NEUBERG, 2003).
A responsabilidade no âmbito clínico não pode ficar reduzida ao 
sentido jurídico, por exemplo, da imputação e atribuição de erros 
médicos por negligência, imperícia e imprudência, mas precisa 
assumir o significado moral de fazer-se cargo e assumir alguém 
em sua vulnerabilidade. Isso requer que se inclua na clínica os 
valores da promoção da saúde, desenvolvendo a sensibilidade 
para a vigilância em saúde nos territórios e ambientes onde vivem 
os usuários sob a responsabilidade clínica do profissional, das 
equipes. Assim, a responsabilização clínica assume uma dimensão 
coletiva, imprescindível para o alcance da justiça sanitária.
A responsabilidade como imputação jurídica implica a 
compreensão individual do autor ao qual se atribui uma ação, ou 
seja, sempre há um indivíduo, alguém determinado, identificado 
que deve ser responsabilizado pela ação, em certo sentido, 
culpabilizado. Na visão moral da responsabilidade, ao fazer-se 
cargo de quem está em situação de vulnerabilidade, a adscrição 
da ação supera a atribuição individual, porque o cuidado 
requerido depende da equipe de saúde que se responsabiliza 
pelo enfrentamento coletivo da situação de desigualdade de 
poder e das condições que geram a vulnerabilidade, com vistas 
à construção de condições socioambientais de
empoderamento 
e cidadania.
Em seu sentido mais simples, cidadão é o membro de uma 
comunidade política, obrigado a certas responsabilidades que 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 65
são inerentes a essa condição de pertença a uma sociedade. Ser 
cidadão é uma das dimensões humanas com mais repercussão na 
vida de uma pessoa e na sociedade (CORTINA, 2001). Assim, não 
pode ser diferente para os profissionais de saúde e usuários dos 
serviços. A cidadania é um papel de todos, que se constitui em 
uma sociedade feita por relações interpessoais de pertencimento 
e equidade. A cidadania é via de mão dupla, dizendo respeito ao 
que representa a pessoa para a coletividade e qual o significado 
desta para a primeira, assim, as duas partes se reconhecem na 
experiência do dia a dia (Ibid.) para exercício de responsabilidades 
e efetivação de direitos.
O termo “cidadão” surgiu na Revolução Francesa para designar a 
igualdade e substituiu, assim, os títulos honoríficos da sociedade 
hierarquizada que havia sido derrubada. Alberga uma dimensão 
legal e política, que legitima a reclamação de direitos e delimita 
uma relação de participação na comunidade política, mas 
também tem as dimensões econômica, social, civil, intercultural, 
cosmopolita, organizacional. Na década de 1990, a cidadania já era 
uma síntese dos conceitos de justiça e pertencimento (Ibid.). Essa 
é a época da consolidação constitucional da saúde como direito 
no Brasil, resultando no SUS. Então, não parece demais afirmar que 
a cidadania precisa estar presente na clínica para se efetivarem 
a justiça e a responsabilidade sanitárias. A cidadania deve 
acompanhar a inclusão da justiça nas reflexões da bioética clínica. 
E não basta uma cidadania de direitos, respaldada em estatutos 
legais, ou seja, além da participação cidadã para o alcance das 
liberdades civis, políticas e os irrenunciáveis direitos subjetivos. 
É preciso construir espaços dialógicos para que se consiga uma 
sociedade melhor, que nos transforme em cidadãos conscientes 
e responsáveis (Ibid.). O sistema de saúde brasileiro tem previsto, 
em todos os níveis, espaços para o diálogo de todos os envolvidos 
nas ações, serviços e gestão de saúde, incluindo os governos. Com 
isso, não estamos deixando de lado que, apesar de ser essencial 
a participação ativa de todos, a administração dos governos tem 
a máxima responsabilidade pela saúde, especialmente a pública, 
pois está a cargo do planejamento, formulação, execução e 
Bioética Clínica66
controle das políticas públicas da área (LARIOS, 2015). Os espaços 
para diálogo já existem na saúde brasileira, então, é preciso 
envolver-se nestes como cidadãos responsáveis e zelar para que 
tais fóruns se guiem pela premissa ética da justiça em saúde, sem 
exclusões ou privilégios de grupos. Dessa forma, parece-nos que a 
bioética clínica tem que se articular com a bioética social.
Confiança e cidadania na bioética clínica
A existência de um estado de direito é uma conquista humana 
com caráter normativo que protege valores, bens e interesses 
da comunidade. O interesse em proteger esse estado de direito 
deveria ser suficiente para que os cidadãos respeitassem e 
cumprissem as leis com sentido de justiça. Mas, não basta 
a dimensão legal, pois corre-se o risco de pensar que todos 
os problemas se resolverão com a proliferação das leis, em 
detrimento da responsabilidade de construirmos, na relação 
com o outro, a coisa (res) pública, fazendo da cidadania algo mais 
operacional e concretizado do que declarativo (CORTINA, 2001). 
Os cidadãos discrepam entre si quanto aos interesses pessoais, 
preferências, visões de mundo, mas devem se unir por meio de 
um diálogo racional que concretize o empenho de cada um para 
pensar e equacionar conjuntamente (Id., 2013).
Para se criar estruturas propícias para a cidadania, requerem-
se relações de equidade e justiça, não de dominação e 
negação do outro, sendo estas fortemente influenciadas pelas 
organizações onde ocorrem (Id., 2001). Na saúde, isso se aplica 
ao encontro clínico e às políticas de saúde, aos serviços, às redes 
e ao sistema de saúde. É necessário estabelecer um mecanismo 
comunicacional capaz de relacionar realidades separadas a fim 
de efetivar alguns requisitos essenciais da cidadania, como a 
negociação, bidirecional e entre iguais, de programas, recursos e 
compromissos. Nesse tipo de comunicação, requere-se mais que 
informar, assinar recursos à distância ou divulgar os progressos 
dos programas acordados, ou seja, é preciso uma comunicação 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 67
que não pare na mera informação. Informar não é suficiente para 
transmitir, trocar a complexidade das situações e experiências 
vividas das realidades separadas, compartindo significados, e 
somente com esse tipo de partilha é possível reconhecer os 
problemas, capacidades, valores e potenciais dos envolvidos na 
comunicação e negociação. O desafio é produzir comunicações 
para a cidadania efetiva, evitando, ao mesmo tempo, o descuido 
e a intromissão desnecessária (Ibid.). Na atenção à saúde, isso 
equivale ao cuidado responsável (POSE, 2009).
Para compartir significados em uma comunicação passível de ser 
qualificada como cidadã, é preciso confiança, que se fundamenta 
em juízos de competência, sinceridade e permitem manter 
certo grau de entendimento mútuo (CORTINA, 2001). Na RAS, 
a confiança pode ser vista como a disposição de cada um para a 
produção corresponsável da saúde. Isso porque, na construção 
de uma tarefa comum, a confiança é a disposição para construir 
com os outros, aceitando as ações criativas e independentes de 
cada um, sem que essa independência signifique abandonar a 
responsabilidade pela tarefa comum e que, tampouco, a aceitação 
seja cega, pois isso seria confiança irresponsável e ingênua (Ibid.).
A confiança é uma experiência processual, ou seja, é construída 
paulatinamente, não está dada; engendra-se em relações estáveis, 
duradouras, mas não previsíveis. Ao esperar comportamentos 
previsíveis como base para confiança, implicitamente, está se 
aceitando um único ponto de vista como válido e, para alcançar 
a previsibilidade, cada um, usualmente, busca impor o próprio 
ponto de vista. Nessas situações, o que se tem é a submissão e não 
a confiança mútua (Ibid.). Na saúde, de forte tradição paternalista, 
de viés autoritário, essa construção dialógica da confiança para 
que as relações sejam pautadas por cidadania e justiça é um 
enorme desafio para a bioética clínica.
Na atenção à saúde, é preciso fazer a gestão de valores intrínsecos, 
ou vitais, como a vida, ser saudável, o bem-estar, a justiça sanitária. 
Qualquer perda de valor traz prejuízos irreparáveis (GRACIA, 
Bioética Clínica68
2012), por isso não podemos deixar de incluir a justiça sanitária 
nas reflexões da bioética clínica. A busca por uma progressiva 
sensibilização moral obriga os profissionais a considerarem a 
equidade nas decisões que tomam, sendo cada vez mais difícil 
trabalhar mecanicamente, sem reflexão (BORREL; CARRIÓ, 2011).
Considerações finais
É preciso compaginar a bioética clínica, institucional e social, 
tornando possível a análise das políticas de saúde, a gestão dos 
serviços, a distribuição dos recursos, as condições de trabalho 
dos profissionais. Mas é preciso avançar na direção de um debate 
plural sobre a concepção de justiça nas sociedades democráticas. 
Quanto à justiça, a bioética clínica preocupa-se com o respeito 
aos direitos dos usuários dos serviços; com a equidade, como 
não discriminação, alocação dos recursos, efetividade do direito 
à saúde; proteção do mais vulnerável, fragilizado; excelência 
profissional; continuidade do cuidado (CORREA, 2010).
A bioética desempenha importante função social de contribuir 
para a educação na autonomia
e responsabilidade das pessoas 
e, de modo especial, dos profissionais e gestores de saúde, a fim 
de que
passem de heterônomos a autônomos, de súditos a cidadãos, 
de pessoas submissas e obedientes a sujeitos críticos e maduros, 
capazes de reger-se pelo único motivo especificamente moral, o 
dever, em vez dos que são hoje mais frequentes, o interesse, o uso 
e os costumes. (Cortina, 2001, p. 27)
O atual momento da bioética deixa de ter como epicentro o 
enfrentamento e a resolução de casos extraordinários que 
requerem decisões urgentes para focar-se na educação para a 
cidadania, na gestão autônoma de valores relativos à vida, morte, 
corpo, sexualidade, saúde. No âmbito da assistência à saúde, 
essa mudança significa que as exigências profissionais atuais 
são muito diferentes das usualmente difundidas na formação e 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 69
na prática. Ampliando o olhar, temos que dizer que a bioética 
precisa sair dos hospitais, e mesmo do mundo da saúde, das 
mãos dos profissionais da saúde, para se converter em um tipo de 
mentalidade, uma nova cultura (GRACIA, 2014).
A responsabilidade não é somente a capacidade do profissional 
para responder pelos próprios atos, mas o dever de cuidar do 
outro, o usuário, a população que lhe está adscrita, dada à situação 
de vulnerabilidade em que se encontra (BENITO; RIGUERA, 2014). 
Para dar conta da responsabilidade sanitária em situação de 
vulnerabilidade, desigualdade e iniquidade é urgente que a 
bioética clínica inclua a justiça sanitária, em chave de cidadania, 
como tema de suas reflexões.
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Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 73
Bioética de intervenção – uma breve 
síntese de seus fundamentos e 
aplicações em tempos de globalização e 
desigualdades sociais
Volnei Garrafa1
Leandro Brambilla Martorell2
Introdução
Em 2001, na conferência de abertura do I Congresso Boliviano 
de Bioética, em La Paz, a expressão “bioética de intervenção” foi 
anunciada publicamente pela primeira vez. Até então, os textos 
e interlocuções relacionados com sua gênese se referiam a uma 
bioética dura (hard bioethics). Para Feitosa e Nascimento (2015), 
entre os anos de 1995 e 2002, a bioética de intervenção (BI) 
passou por uma primeira etapa que denominaram “gestacional”, 
tendo como marcos referenciais concretos de seu nascimento: 
duas conferências apresentadas, respectivamente, no Congresso 
Argentino de Bioética realizado em Mar del Plata (1998) e 
no V Congresso da Felaibe (Federación Latinoamericana de 
Instituciones de Bioética), desenvolvido no Panamá (2000); e as 
publicações dos artigos “Bioética, poder e injustiça: por uma ética 
de intervenção” (periódico O
Mundo da Saúde, 2002) e “Intervention 
bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power 
and injustice” (periódico Bioethics, da International Association of 
Bioethics, 2003).
1. Professor titular e coordenador da Cátedra Unesco e do Programa de Pós-Graduação 
em Bioética da Universidade de Brasília; membro do Comitê Internacional de Bioética da 
Unesco; diretor de Assuntos Internacionais da Rede Latino-Americana e do Caribe de Bio-
ética da Unesco – Redbioética, e presidente da International Association for Education in 
Ethics – IAEE (2017-2020).
2. Doutor em Bioética pelo Programa de Pós-Graduação em Bioética da Universidade 
de Brasília, e professor adjunto da Universidade Federal de Goiás.
Bioética Clínica74
Mas, na verdade, a concepção e o nascimento da BI foram 
resultado tanto de respostas à bioética de fundamentação 
teórica exclusivamente nortista – produzida no Hemisfério 
Norte, especialmente aquela bioética principialista de origem 
estadunidense – como também de respostas a provocações. Tais 
“provocações”, relacionadas de certo modo com a forma como 
os bioeticistas dos países periféricos vinham sendo testados na 
assimilação de tais conceitos, podem ser bem compreendidas 
e interpretadas com a leitura do texto “Provocações”, de autoria 
do escritor gaúcho Luis Fernando Veríssimo, reproduzido no final 
deste capítulo. 
Desde a década de 1970, com a expansão e popularização 
da bioética como novo campo de conhecimento, a bioética 
principialista passou a ser exportada (e obviamente importada) 
como “a” teoria universal e necessária. Essa bioética estrangeira 
– de fundamentação notoriamente individual, individualista e 
privada – foi produzida em outra cultura e em outros contextos 
para ser aplicada vertical e acriticamente a qualquer realidade, 
independentemente do país ou parte do mundo, direcionada a 
pesquisadores e pesquisados, profissionais e pacientes, fossem 
quais fossem suas origens, culturas e formas de vida. O frenesi 
causado pela bioética principialista fez que pensadores buscassem 
adaptar esses princípios mesmo quando a discussão bioética se 
relacionava a contextos coletivos (SCHRAMM; KOTTOW, 2001).
Pois bem, como aturar a provocação de viver em um país em que 
crianças nascem em lugares insalubres e muitas vezes até na rua, 
sem apoio e indispensável auxílio profissional? Em um país em que 
morram cinco crianças em uma família de onze (de acordo com o 
texto metafórico de Veríssimo…)? Em que meninos e meninas não 
possam estudar e desfrutar da infância para ajudar no sustento 
da família? Onde seus bioeticistas são testados diariamente no 
enfrentamento ético diante de situações dramáticas relacionadas 
a doenças da infância e falta de atendimento? Os princípios da 
autonomia, beneficência, não maleficência e justiça apresentados 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 75
por Beauchamp e Childress na sua histórica obra Principles of 
Biomedical Ethics (2013) seriam realmente capazes de contribuir 
para a resolução desses problemas? Apenas provocações…
Na contramão dos anos recentes e pouco humanos, no sentido 
social, mas historicamente comprometida com a “banda mais 
frágil da sociedade” (GARRAFA; PORTO, 2002), a BI desde sua 
adolescência se rebelou contra todo esse tipo paradoxal de 
injustiças. Assim, o contexto latino-americano, ao mesmo 
tempo em que demanda, também anseia pelo amadurecimento 
de correntes teóricas capazes de transformar suas iníquas 
realidades. Talvez, por isso, a BI tenha encontrado nessas quase 
duas décadas de vida diversos pesquisadores – especialmente 
jovens – interessados em desenvolver, ampliar e aprofundar seus 
fundamentos teóricos com o propósito de aplicá-los à realidade 
concreta onde vivem e atuam.
Desde sua apresentação mais formal para o mundo acadêmico 
na conferência de abertura do VI Congresso Mundial de Bioética 
realizado em Brasília em 2002, até os dias de hoje, a BI tem se 
posicionado criticamente contra as diferentes formas de injustiça 
encontradas, desvelando relações de poder assimétricas nas 
mãos de poucos privilegiados. Também, desde seus primórdios, 
se declarou como uma teoria em constante construção. Analisar 
a dinamicidade dos fundamentos epistemológicos da BI ao 
longo desses anos é uma forma de compreender esta hoje já 
influente vertente da bioética produzida no Brasil e direcionada 
à América Latina e ao Hemisfério Sul do mundo. Assim, este 
capítulo apresenta uma sucinta revisão sistemática da literatura 
científica, procurando mostrar como a BI tem sido fundamentada 
epistemologicamente e na prática desde sua apresentação e 
surgimento “oficial”, em 2002, feita por um dos responsáveis pelo 
presente capítulo (Garrafa).
Bioética Clínica76
Bioética de intervenção – um pouco de história 
e alguns números
A produção de conhecimento em bioética pode ser interpretada 
de acordo com a proposição de seus argumentos. Nesse sentido, 
são produzidos textos que têm o objetivo de fundamentar 
categorias morais, estruturando a teoria; e textos que se dedicam 
a aplicar determinadas categorias morais a alguma temática ou 
contexto específico, discutindo casos concretos. Em recente tese 
de doutoramento defendida por um dos autores deste estudo 
(MARTORELL, 2015), no caso específico dessa pesquisa relacionada 
com a BI, convencionou-se chamar estes primeiros de “textos de 
fundamentação” e os segundos de “textos de aplicação”.
Na direção acima apontada, portanto, a BI conta com produção 
textual em ambos os casos, sendo que um dos sinais de que 
ela tem influência no meio acadêmico é a presença de textos 
de fundamentação escritos por bioeticistas que não os seus 
criadores. Na revisão de literatura feita por Martorell (Ibid.), 
que incluiu a busca de artigos científicos, capítulos de livro 
e verbetes de dicionário produzidos entre os anos de 2002 e 
2015 (e que, metodologicamente, deixou propositadamente 
de fora monografias, dissertações e teses), foram encontradas 
nove publicações nesse contexto. A maior parte dos textos de 
fundamentação da BI encontrados (19) tinham como autores 
Garrafa e/ou Porto. Ainda que sem grandes pretensões de 
quantificar, é interessante registrar que praticamente 1/3 dos 
textos de fundamentação da BI encontrados (32%) tenham sido 
escritos por outros autores.
Em um apanhado completo, o número de textos referentes à 
BI publicados até 2015, e que fizeram parte da amostra da tese 
acima referida, chegou a 60. Mais adiante esse número será 
apresentado detalhadamente quanto aos seus autores, tipo e 
local de publicação, entre outros aspectos.
Do ponto de vista qualitativo, hermenêutico, encontrou-se nos 
textos de fundamentação da BI, a partir de seus criadores, uma 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 77
possibilidade de classificação do que se convencionou chamar de 
“diferentes momentos”. Alguns textos, principalmente os publica-
dos inicialmente, fundamentam a BI com uma clara intenção de 
apresentação inicial da teoria – este é o “primeiro momento”. O 
“segundo momento” é composto por aquele grupo de textos que 
propõe o aprofundamento dos fundamentos teóricos apresenta-
dos inicialmente. O “terceiro momento” diz respeito àquele em 
que há intenção de crítica (incluindo a autocrítica) a estes funda-
mentos. Ressalta-se que o sentido da interpretação do substantivo 
“momento” é o de “ocasião”, e não de “tempo”. Assim, não houve 
uma pretensão de engessar a classificação da produção de acordo 
com as datas de publicação dos textos, mas de relacioná-la com a 
intenção dos argumentos na ocasião da publicação. Em suma, em 
algumas ocasiões a fundamentação foi apresentada, em outras, 
aprofundada e, em outras, criticada.
No primeiro momento a BI compartilha a sua visão de mundo. Essa 
perspectiva pouco a pouco vai sendo apresentada
e constrói as 
premissas que justificam teoricamente suas propostas no campo 
da bioética.
Assim, procura mostrar que os principais conflitos morais 
existentes no Ocidente se relacionam à disparidade de poder e 
à inacessibilidade aos bens de consumo básicos à sobrevivência 
com dignidade da maior parte da população. Esses aspectos são 
agravados pelo modelo econômico capitalista (o mercado), que 
fomenta ainda mais as desigualdades entre os países (centrais e 
periféricos), se contrapondo aos Direitos Humanos Universais.
Ainda que a BI assuma a legitimidade da existência de Direitos 
Humanos Universais, há uma compreensão de que o universalismo 
ético é nocivo quando imposto verticalmente, em uma relação 
assimétrica de poder, legitimando dominações e desvalorizando 
culturas que tenham visões e fundamentos históricos diferentes 
do modelo capitalista existente dos países centrais.
Esse ponto ressalta o conflito entre universalismo e pluralismo 
moral, levantando uma importante questão: é possível que os 
Bioética Clínica78
diferentes parâmetros de moralidade encontrem um ponto 
comum? Para a BI, apesar de diferentes moralidades coexistirem, 
um mínimo comum é o fato das pessoas, em qualquer código 
moral, buscarem experiências de prazer e evitarem experiências 
de dor. Assim, BI apresenta a categoria teórica “corporeidade” 
para expressar a percepção sensorial de prazer e dor como 
condicionantes das ideias e do comportamento das pessoas. 
Para a BI, “o pacto social, seja ele qual for, decorre do uso dos 
parâmetros sensoriais” (GARRAFA; PORTO, op. cit.).
Fica claro, portanto, que as pessoas pobres são obrigadas a 
conviver com a dor (por inacessibilidade aos bens de consumo, 
como o direito ao acesso a serviços sanitários, normal no 
capitalismo, onde a saúde é tratada como um bem, como uma 
mercadoria, acessível a uns e inacessível a outros), enquanto as 
pessoas com possibilidades econômicas de acesso aos bens de 
consumo têm maior probabilidade estatística de conviver com o 
prazer (seja este alimentar, de moradia, transporte, saúde etc.).
Nesse sentido, vale a pena registrar as conclusões de uma tese de 
doutoramento defendida no final de 2014 no Programa de Pós-
Graduação em Bioética da Universidade de Brasília e que teve a BI 
como fonte inspiradora (AZAMBUJA, 2014). Na referida pesquisa, 
orientada por um dos responsáveis pelo presente capítulo e que 
contou com a participação rigorosa de expoente da bioética 
internacional na banca examinadora, a autora analisou metódica 
e exaustivamente, linha a linha, o capítulo referente ao “Princípio 
da Justiça” nas sete edições até agora publicadas (entre 1979 
e 2013) do livro já mencionado de Tom Beauchamp e James 
Childress. Muito embora o conceito de princípio da justiça 
desses autores tenha sido utilizado indistintamente por autores 
dos cinco continentes durante mais de quatro décadas, a tese 
de Letícia Erig Azambuja conclui, com base em dados empírica 
e fartamente demonstrados, que sua utilização é não somente 
equivocada, como também inadequada às realidades em que ela 
– acriticamente – passou a ser aplicada.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 79
A interpretação de “justiça” expressa por Beauchamp e Childress 
direciona as ações de saúde insistentemente ao campo individual 
e privado, excluindo qualquer forma pública de resolução 
para os problemas sanitários, entre muitas outras questões e 
exemplos cuja inclusão seria exaustiva nessa breve exposição. 
Diferentemente da proposta de Beauchamp e Childress – que 
consideram a ética biomédica como a própria bioética (frase 
lapidar que abre a sétima e última edição do seu livro) – para a BI, a 
nova bioética global por ela proposta incorpora obrigatoriamente, 
além dos originais temas biomédico-biotecnológicos, as questões 
sociais sanitárias e ambientais. Essa ampliação pioneira da agenda 
bioética internacional proposta pela BI desde seus primórdios, foi 
finalmente explicitada e reconhecida no âmbito internacional 
com o texto da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos 
Humanos da Unesco (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA 
A EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E CULTURA, 2005). 
Nessa linha de ideias, em resposta ao modo como a bioética 
historicamente tem se posicionado frente às injustiças, como 
ferramenta que segundo Garrafa e Porto (op. cit.) acaba se 
configurando como “neutral e asséptica”, é que a necessidade de 
sua releitura aparece. Assim, inicialmente a BI se apresenta como 
uma negação da realidade percebida, ou seja, declara o que a 
bioética não é, ou, ao menos, o que não deveria ser. Não deve 
ser despolitizada, não deve agir em favor dos mais afortunados 
economicamente e dos poderosos, não pode ter pretensões 
universais em um sentido impositivo e nem defender a liberdade 
individual irrestrita de modo a desconsiderar suas consequências 
coletivas e sociais.
Nesse ponto fica claro que a anunciação desse compromisso 
político-social da BI é necessária, pois, até então, os países centrais 
defendiam que a bioética deveria se ater somente às discussões 
relacionadas ao reduzido campo biomédico-biotecnológico, como 
a relação profissional-paciente ou a relação dos pesquisadores 
e das empresas patrocinadoras de pesquisas com os seus 
participantes. Como esse posicionamento dos países centrais 
em relação à bioética usa como referencial teórico praticamente 
Bioética Clínica80
único a bioética principialista, é oportuna e contundente a 
crítica realizada pela BI com direcionamento a essa escola de 
pensamento. Nesse contexto é que aparecem as categorias 
direcionadas às ações por ela proposta e ao enfrentamento 
das questões concretas a serem enfrentadas, ações estas que 
primam, inclusive, por posicionamentos diametralmente opostos 
pelo que ela entende como serem os pontos mais nocivamente 
exacerbados pela bioética principialista.
Breve referência aos “três momentos” do 
desenvolvimento da BI
O estudo retrospectivo acima já apontado mostra que o 
desenvolvimento da BI apresenta três “momentos” distintos. 
O primeiro momento aponta para a desigualdade de poder e 
de acesso a direitos básicos que trazem como consequência o 
sofrimento de grande parte da população. Como essa situação 
sustenta um importante conflito moral, apesar da pluralidade 
moral constatada nas sociedades atuais, assume-se que as 
diversas teorias morais podem concordar que sofrer é ruim e 
buscar o prazer é bom (corporeidade). A BI, no sentido de reverter 
a iniquidade existente, indica um cálculo utilitarista: “priorização 
de políticas e tomadas de decisão que privilegiem o maior número 
de pessoas, pelo maior espaço de tempo possível, e que resultem 
nas melhores consequências coletivas” (Ibid., p. 7).
Nesse primeiro momento podem ser identificadas algumas 
“categorias” utilizadas pela BI: bioética de situações persistentes 
e bioética de situações emergentes; países centrais e periféricos; 
bioética não neutra (ou politizada); mercado fomentador de 
desigualdades; direitos humanos universais; diversidade cultural 
e pluralismo moral; finitude dos recursos naturais; os quatro Ps 
(prudência, precaução, prevenção e proteção); corporeidade 
(prazer e dor); equidade; comprometimento com os excluídos 
(vulneráveis); responsabilidade; utilitarismo e consequencialismo 
solidário.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 81
Em seu segundo momento, a BI aprofunda o conceito de 
corporeidade. Tendo já definido em textos anteriores a 
corporeidade como um universal óbvio, já que todas as pessoas 
necessitam do corpo físico para existir e agir em sociedade, 
Porto e Garrafa (2005) inferem que deve existir universalmente 
um contexto de vida em que as funções essenciais à existência 
constituam uma realidade concreta. Esse contexto universal seria, 
portanto, aquele apresentado pela
compreensão e defesa dos 
Direitos Humanos Universais. Aqui também se pode perceber a 
possibilidade de defesa do argumento relacionado à necessidade 
de intervenção. Se todos manifestam o universal óbvio e 
necessitam de um mínimo existencial, representado pelo que se 
defende em garantia aos Direitos Humanos, quando este mínimo 
não se apresenta na realidade concreta, instala-se um contexto de 
desigualdade, de poder heterônomo às maiorias populacionais 
e de injustiça. Tratando-se de um conflito moral, é imperativa a 
intervenção na realidade para que a situação de injustiça possa 
ser superada.
Também se fixa na relação com os fundamentos dos Direitos 
Humanos, incorporando as noções de cidadania expandida e 
de direitos de primeira, segunda e terceira gerações. Sobre a 
cidadania expandida, a BI defende que a “legitimação e aceitação 
dos direitos não se restringem apenas às garantias asseguradas 
pelo Estado, mas estende-se à condição inalienável de pessoa, 
perpassando assim o conjunto de sociedades humanas” (Ibid., 
p. 118). Assim, a teoria bioética aqui discutida se compromete 
cada vez mais com a ideia dos Direitos Humanos como referenciais 
universais.
O aprofundamento também ocorre quando a BI passa a apresentar 
características inovadoras no que diz respeito à fundamentação 
teórica da disciplina, oferecendo aos estudiosos e demais 
interessados novos referenciais passíveis de utilização prática. 
Nesse sentido, a BI passa a incorporar novas categorias, quais 
sejam: empoderamento, libertação e emancipação (GARRAFA, 
2005). Essas três expressões são utilizadas para que o autor possa 
Bioética Clínica82
discutir a inclusão social no contexto epistemológico da bioética. 
De fato, essas categorias já são próximas à BI, pois colocam em 
primeiro plano os interesses dos vulneráveis, dos excluídos, 
oprimidos ou “condenados da Terra” – nas palavras de Paulo 
Freire, objeto de mais uma das teses doutorais que utilizou a BI 
como referência (SANTOS, 2014), com seus principais resultados 
apresentados em artigo (SANTOS; SHIMIZU; GARRAFA, 2014).
Sobre o empoderamento, Garrafa (2005) explica aos leitores 
a origem do uso trabalhado por Amartya Sen, afirmando que 
o empoderamento de sujeitos individuais – prioritariamente 
daqueles vulnerabilizados por processos históricos, destituídos 
de poder em relação notoriamente assimétrica e injusta – seria 
capaz de amplificar as vozes daquele segmento, podendo, assim, 
promover a sua inserção social, impactando positivamente nas 
suas vidas, transformando a realidade iníqua. O autor defende que 
as três expressões se assemelham, pois auxiliam na compreensão 
de que a inclusão social deve ser um processo de construção que 
tem como objetivo final a justiça social; mas ressalta que esse 
processo dinâmico de construção é principalmente realizado a 
partir dos que mais sofrem com as injustiças, isto é, os próprios 
vulneráveis.
Em um esforço para amarrar as três expressões à BI, um “bioeticista 
hipotético”, artifício utilizado na tese de Martorell como “observador 
isento dos fatos”, poderia rememorar que a BI se compromete com 
os vulneráveis que são os corpos que sofrem com as injustiças 
impostas pela assimetria na relação de poder (corporeidade), 
seja em quaisquer níveis. Inicialmente os vulneráveis deveriam se 
orientar pela “libertação”, ou seja, deveriam desvelar as relações 
de poder que os oprimem, tomando conhecimento do papel 
imposto a eles em um sistema organizado em nível macro. 
Desse modo, também seriam capazes de reconhecer a quem a 
manutenção das relações opressoras interessa e em qual sentido 
a mudança se posiciona. Após a tomada de consciência individual 
e coletiva, agregando significado, entraria o “empoderamento”, 
capaz de unificar os indivíduos em um grupo coeso que percebe 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 83
a responsabilidade das ações individuais para a mudança da 
realidade social. Por fim, seria a “emancipação” – isto é, o desejo 
pela conquista da liberdade e justiça social – o combustível que 
colocaria em prática o projeto de mudança da realidade. Em uma 
redução simplificadora, para a BI, nessa linha de pensamento, 
os vulneráveis reconhecem criticamente a realidade com a 
libertação, conectam-se (engajam-se) como sujeitos sociais com 
o empoderamento e executam seu projeto de inclusão social com 
a emancipação.
Por fim, o terceiro momento da BI inclui as críticas e autocríticas. 
Após incorporarem os estudos sobre a colonialidade na perspectiva 
teórica da BI, Nascimento e Garrafa (2011) problematizam um dos 
fundamentos da BI, o qual diz respeito ao utilitarismo orientado à 
equidade.
Assim, pensar na decisão melhor à maioria “está radicalmente 
ligada à capacidade racional de determinar o que realmente é 
privilégio (ou o melhor) para o maior número de pessoas” (Ibid., 
p. 295). Os autores afirmam que ainda que na orientação original 
da BI haja menção sobre “exceções a serem discutidas” e sobre 
um utilitarismo voltado para a equidade, tais fatos não seriam 
capazes de proteger as pessoas de situações de má aplicação 
da regra. Isso porque outro ponto da racionalidade moderna é a 
razão homogênea. Nesse sentido, as pessoas estão treinadas para 
compreender a realidade nessa perspectiva, desatentas ao fato 
de as relações de poder serem, ao contrário, fluidas e dispersas, 
heterogêneas e irregulares.
A crítica à coexistência do utilitarismo e equidade já havia sido 
ressaltada por Cruz e Trindade (2006). Por se tratar de autores 
diferentes dos seus criadores, em uma análise hermenêutica, a 
força de argumentação dos autores para a remodelação da BI é 
frágil, entretanto, é muito valiosa para a discussão crítica. Para 
esses autores, uma forma de conciliar o cálculo utilitarista com a 
equidade é incorporando o princípio do bem comum. Assim, a 
noção de quem é beneficiado nas ações utilitaristas seria alargada, 
Bioética Clínica84
aproximando-se da ideia de justiça equitativa. Por exemplo, 
algumas ações poderiam beneficiar diretamente e indiretamente 
grande número de pessoas, como no caso da vacinação, com a 
qual a população – como um todo – tem menos chances de sofrer 
com epidemias de determinada doença.
Após catorze anos de sua primeira publicação oficial, a BI 
continua a afirmar o sentido politizado de sua proposta – ações 
concretas em favor dos vulneráveis. Desde o início, reconhecendo 
a possibilidade e necessidade de reformulações em suas bases 
teóricas, ela demonstrou ser uma corrente aberta a discussões, que 
tem se transformado, aprofundando e incorporando referenciais 
teóricos e reequilibrando o papel de suas categorias aplicadas 
aos problemas reais, principalmente aqueles que persistem no 
hemisfério sul do planeta.
Produção acadêmica relacionada à BI: mostrando 
alguns números
Como já foi mencionado, a BI tem tanto produção de textos 
de fundamentação quanto de aplicação. Em ambos os casos, 
além da produção executada pelos seus criadores, Garrafa e/ou 
Porto, também são encontrados textos produzidos por outros 
pesquisadores, aqui chamados de “externos”. A seguir são 
apontados os principais resultados encontrados nas publicações 
nos formatos de artigos científicos, verbete de dicionário e 
capítulos de livro entre os anos de 2002 e 2015 (MARTORELL, 
op. cit.).
A revisão de literatura incluiu um total de 60 textos, sendo 28 
textos de fundamentação e 32 textos de aplicação. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 85
Quantidade de textos da BI avaliados por tipo e 
meio de publicação
Tipo e meio de 
veiculação Artigo
Capítulo 
de livro
Verbete/ 
dicionário Total
Fundamentação dos criadores 
da BI
11 7 1 19
Fundamentação dos externos 7 2 0 9
Aplicação dos criadores da BI 14 1 0 15
Aplicação dos externos 17 0 0 17
Total 49 10
1 60
Fonte: Martorell (Ibid.).
Dos 60 textos avaliados, onze (18%) foram publicados em língua 
estrangeira, sendo cinco em inglês (8%) e seis em espanhol 
(10%). Dos artigos publicados em periódicos nacionais (38 de 49), 
encontra-se que o periódico que a BI teve mais oportunidades 
de divulgar seus trabalhos foi na Revista Bioética do Conselho 
Federal de Medicina (CFM), com 14 artigos – o que representa 
28% de todos os artigos publicados até hoje. A Revista Brasileira 
de Bioética e a Ciência & Saúde Coletiva, juntas, representam mais 
22% (11 textos) das publicações, ou seja, esses três periódicos 
concentram a metade da publicação da BI. De modo geral, os 
textos foram publicados por revistas do Distrito Federal, do Rio de 
Janeiro, de São Paulo, do Rio Grande do Sul e do Paraná.
Como os aspectos relacionados diretamente com a fundamen-
tação da BI foram abordados em um tópico anterior, a partir de 
agora são enfatizados aqueles de relevância na análise dos textos 
que aplicaram a teoria em situações concretas. Sobre esses textos 
é interessante analisar que o grupo de autores externos, quando 
comparado com os criadores da BI, foi o que mais utilizou a teoria 
como uma ferramenta de análise de problemas morais.
Os temas (e subtemas) discutidos pelos criadores da BI foram: 
indústria farmacêutica (publicidade irregular ou ilegal de 
Bioética Clínica86
medicamentos, desvio na qualidade de medicamentos e papel 
do Estado no controle da indústria farmacêutica); questões 
de gênero (atividade voluntariada e trabalho doméstico); 
assistência em saúde (novas tecnologias incorporadas na saúde 
suplementar e o SUS, lógica de mercado e princípios do SUS 
no sistema suplementar, práticas não comprovadas em uso, 
e iniquidades em saúde bucal); antropologia (infanticídio, 
Direitos Humanos e pluralismo moral); diplomacia (relações 
diplomáticas e vulnerabilidade internacional); e formação escolar 
(potencialidades da bioética para transformação social).
Nesses contextos os criadores da BI utilizaram com maior 
frequência as categorias: intervenção do Estado, justiça, equidade, 
inclusão social e utilitarismo solidário. O referencial teórico que 
mais apareceu para fundamentar os textos de aplicação foi o 
“Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a 
context of power and injustice”, de 2002, ou seja, um dos textos 
iniciais da BI.
Já os temas (e subtemas) discutidos por autores externos foram: 
assistência em saúde em condições de vulnerabilidade (idosos, 
garantia de direitos e o papel do profissional da saúde, pessoas 
com deficiência e garantia da universalidade do acesso, mulheres 
e o respeito da escolha do tipo de parto, pacientes terminais e 
o respeito à dignidade, pacientes com aids e o estigma social, 
pessoas em situação de rua e a capilaridade do SUS, e população 
quilombola e o compromisso com a universalidade); alocação de 
recursos em saúde (atenção básica em defesa do direito à saúde e 
escassez de recursos materiais e humanos); iniquidade (injustiças 
no campo, a insegurança alimentar e a situação de saúde das 
crianças brasileiras); e temáticas diversas (atividade voluntária, 
formação escolar, perfil da pesquisa científica odontológica e 
publicidade irregular de medicamentos).
Nesses contextos os autores externos utilizaram com maior 
frequência as categorias: justiça, equidade, inclusão social, direitos 
humanos, intervenção do Estado, vulnerável e utilitarismo. O 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 87
referencial teórico que mais apareceu para fundamentar os textos 
de aplicação foi o capítulo do livro Bioética: poder e injustiça: por 
uma ética de intervenção, de 2002, ou seja, também um de seus 
textos iniciais.
Pensando conjuntamente nesse grupo de texto que aplicou as 
ferramentas teóricas da BI em contextos específicos é possível 
perceber que, independentemente da autoria, se de criadores 
ou de externos, a sua maioria optou por discutir problemas 
persistentes em bioética. Além disso, a BI foi utilizada mais 
frequentemente com o uso de categorias que desde o seu 
“primeiro momento” já vinham sendo trabalhadas, como justiça, 
equidade, direitos humanos e utilitarismo.
Pelas temáticas encontradas é possível estabelecer analogia 
com a leitura de mundo apresentada também pelo primeiro 
momento da BI, ou seja, a que indicava a origem de grande parte 
dos problemas morais na disparidade de poder e no sofrimento 
da maior parte da população em benefício do maior prazer à 
minoria. Os textos de aplicação, em geral, abordaram contextos 
em que existia clara disparidade de poder, como os mecanismos 
de submissão que uma sociedade machista opera em desfavor 
das mulheres; e/ou contextos em que uma minoria atropelava os 
interesses de uma maioria já vulnerável, como no caso da pressão 
da indústria farmacêutica no mercado de consumidores.
É interessante ressaltar que em alguns casos, além de existir uma 
relação de assimetria de poder entre as partes, a parte com maior 
poder está colocando em curso ações que prejudicam o lado mais 
vulnerável da relação. Quando desvelada a relação assimétrica 
de poder e o tipo de desfavorecimento que uma das partes tem 
sofrido, caracteriza-se o conflito moral, já que se expõe a injustiça.
Assim, é injusta a exploração das mulheres por uma sociedade 
machista, são injustas as condições de saúde bucal enfrentadas 
por grande parte da população que vive em um país que negou 
a sua responsabilidade com a saúde das pessoas e são injustas 
Bioética Clínica88
as determinações sociais que implicam à grande parte dos 
jovens brasileiros o acesso a um ensino de baixa qualidade e o 
agravamento dessa realidade.
Em alguns casos as soluções apresentadas aos problemas anali-
sados envolviam o uso da solidariedade crítica, empoderamento, 
libertação, emancipação e equidade. Entretanto, a categoria mais 
embandeirada como perspectiva para a resolução dos problemas 
foi a da intervenção do Estado. Como grande parte dos proble-
mas tem relação direta com contextos em que o Estado já possui 
legislação específica, recomendou-se nesses casos que o Estado, 
por meio de suas diferentes representações, atuasse exercendo a 
sua responsabilidade. Entretanto, não se tratava apenas de uma 
leitura legalista em que se determinava ao Estado o cumprimento 
cegado de suas regras, mas, antes, o desvelamento de uma injus-
tiça instaurada que tem como produto a geração de sofrimento a 
um grupo de pessoas (vulneráveis) e, em favor desse grupo, isto 
é, em favor da redução dos danos, recomenda-se a intervenção 
estatal. Esse ponto crítico da BI pode ser percebido quando se re-
comenda, no caso do infanticídio indígena, uma intervenção res-
ponsável e dialógica e não um cumprimento sisudo das leis do 
Estado brasileiro.
Considerações finais
Observa-se que a BI desde seus primórdios se apresentou ao mundo 
acadêmico como uma corrente da bioética latino-americana com 
marcação política muito clara. Apresentava a intenção de combater 
o monismo bioético que até então grande parte dos países e 
autores importavam verticalmente, aceitavam acriticamente e 
reproduziam, incluindo aqueles que sofriam as consequências 
dessa colonialidade do saber que travestia a colonialidade do 
poder exercida pelos países centrais aos periféricos (ou os do Norte 
aos do Sul) (NASCIMENTO; GARRAFA, op. cit.).
A BI se apresentou inicialmente por meio de categorias 
relacionadas de modo direto com a avaliação de conflitos morais, 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 89
especialmente aqueles relacionados a grupos com registro de 
considerável assimetria de poder, atuando em favor daqueles 
que têm sido prejudicados por essa diferença. Para combater 
as iniquidades apresentadas, ela considerou, na busca pela 
equidade e pela igualdade, o seu referencial
de justiça. E, se 
a maioria da população mundial sofre há tempos com a falta 
de condições de acesso a itens básicos relacionados com os 
Direitos Humanos, apenas para satisfazer o acúmulo de prazeres 
de minorias populacionais, a BI retratou a proposta utilitarista 
como uma saída possível para o contorno dessa situação. Assim, 
ela apresenta o utilitarismo não como um princípio maior a ser 
seguido cegamente em quaisquer situações, mas, antes, como 
uma expressão ou formato mais brando de utilitarismo, conectado 
pontualmente com a avaliação de um determinado contexto de 
iniquidades.
Por isso, também são importantes para a BI outras categorias, 
mais políticas, como a solidariedade crítica, o empoderamento, 
a libertação, a emancipação. Para a aplicação dessas e de outras 
categorias propostas pela BI, é indispensável estar atento às 
características de cada problema moral específico em análise. 
Caso sejam problemas em perspectiva macro, como aqueles 
percebidos pelas flagrantes desigualdades existentes entre 
países centrais e periféricos, há possibilidade do utilitarismo ser 
sustentado pela vulnerabilidade da maioria e, consequentemente, 
tornar-se necessária e justificada a intervenção utilitarista 
orientada à equidade. Mas, em outros contextos, diferentes, a 
noção de maioria, bem como o cálculo utilitarista, podem ser 
secundarizados ou até desprezados, mesmo que se tenha que 
lançar mão de outras categorias relacionadas com o contexto da 
BI para reforçar seus argumentos na busca de uma resposta mais 
adequada e justa ao problema em análise.
A BI, portanto, não veio como um pacote de ideias intromissivas 
que se apresentam como simplesmente capazes de resolver 
questões e problemas complexos da seara bioética. Pelo 
contrário, não sendo uma proposta acabada e muito menos 
Bioética Clínica90
baseada em prescrições apriorísticas, almeja desvelar, analisar 
e buscar saídas éticas que pretendam, pelo menos, diminuir as 
grandes disparidades e injustiças sociais constatadas nos dias de 
hoje, neste contraditório mundo globalizado e pretensamente 
“moderno”. 
Referências
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VERISSIMO, L. F. Provocações. In: _____. Zoeira. Porto Alegre: L&PM, 1982. P. 
29-30.
Provocações
Luís Fernando Veríssimo
A primeira provocação ele aguentou calado. Na verdade, gritou 
e esperneou. Mas todos os bebês fazem assim, mesmo os que 
nascem em maternidade, ajudados por especialistas. E não como 
ele, numa toca, aparado só pelo chão. A segunda provocação 
foi a alimentação que lhe deram, depois do leite da mãe. Uma 
porcaria. Não reclamou porque não era disso. Outra provocação 
foi perder a metade dos seus dez irmãos, por doença e falta de 
atendimento. Não gostou nada daquilo. Mas ficou firme. Era de 
boa paz. Foram lhe provocando por toda a vida. Não pôde ir à 
escola porque tinha que ajudar na roça. Tudo bem, gostava da 
roça. Mas aí lhe tiraram a roça. Na cidade, para aonde teve que 
ir com a família, era provocação de tudo que era lado. Resistiu 
a todas. Morar em barraco. Depois perder o barraco, que estava 
onde não podia estar. Ir para um barraco pior. Ficou firme. Queria 
um emprego, só conseguiu um subemprego. Queria casar, 
conseguiu uma submulher. Tiveram subfilhos. Subnutridos. Para 
conseguir ajuda, só entrando em fila. E a ajuda não ajudava. 
Estavam lhe provocando. Gostava da roça. O negócio dele era 
a roça. Queria voltar pra roça. Ouvira falar de uma tal reforma 
agrária. Não sabia bem o que era. Parece que a ideia era lhe dar 
uma terrinha. Se não era outra provocação, era uma boa. Terra era 
Bioética Clínica92
o que não faltava. Passou anos ouvindo falar em reforma agrária. 
Em voltar à terra. Em ter a terra que nunca tivera. Amanhã. No 
próximo ano. No próximo governo. Concluiu que era provocação. 
Mais uma. Finalmente ouviu dizer que dessa vez a reforma agrária 
vinha mesmo. Para valer. Garantida. Se animou. Se mobilizou. 
Pegou a enxada e foi brigar pelo que pudesse conseguir. Estava 
disposto a aceitar qualquer coisa. Só não estava mais disposto a 
aceitar provocação. Aí ouviu que a reforma agrária não era bem 
assim. Talvez amanhã. Talvez no próximo ano… Então protestou. 
Na décima milésima provocação, reagiu. E ouviu espantado, as 
pessoas dizerem, horrorizadas com ele:
– Violência, não!
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 95
Mistanásia: um novo conceito bioético 
que entra na agenda da bioética 
brasileira
Leo Pessini1
Luiz Antonio Lopes Ricci2
E se somos Severinos
iguais em tudo na vida,
morremos de morte igual,
mesma morte severina:
que é a morte de que se morre
de velhice antes dos trinta,
de emboscada antes dos vinte,
de fome um pouco por dia
(de fraqueza e de doença
é que a morte severina
ataca em qualquer idade,
e até gente não nascida).
João Cabral de Melo Neto,
Morte e Vida Severina
Introdução
Este capítulo tem como objetivo desenvolver o conceito de 
mistanásia (morte social, precoce e evitável) pelo viés da 
bioética social, cotidiana, crítica, latino-americana e integrativa, 
para evidenciá-lo de modo mais contundente e, talvez 
pretensiosamente, cravá-lo na agenda da bioética local e global, 
na produção científica e bibliográfica e no conteúdo das 
disciplinas afins, como algo orgânico e transversal na reflexão 
1. Pós-doutor pelo Centro de Bioética James Drane (Edinboro University of Pennsylvania), 
professor doutor no Programa de Pós-Graduação em Bioética
do Centro Universitário São 
Camilo (SP). Superior Geral dos Camilianos (Roma, Itália). 
2. Pós-doutor em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo (SP). Professor da Faculda-
de João Paulo II (Fajopa) em Marília (SP). 
Bioética Clínica96
referente à dignidade do viver e do morrer. O neologismo 
“mistanásia” foi cunhado em 1989 por Márcio Fabri dos Anjos, 
bioeticista brasileiro. Trata-se de um tema já existente e subjacente 
nas reflexões bioéticas, mas que ainda não aparece de forma clara, 
conceitual e suficientemente disseminado. Por essa razão, tem-se 
como motivação primeira o XI Congresso Brasileiro de Bioética 
(2015), cujo tema “Bioética e desigualdades” é extremamente 
conexo à reflexão que este texto propõe.
A bioética, como ética aplicada, situada num contexto social 
injusto e plural, visa a contribuir para a tutela, defesa e promoção 
da vida humana, sobretudo a vulnerada e exposta à possibilidade 
de morte mistanásica: precoce e evitável. Na perspectiva da ética 
do cuidado e responsabilidade, buscar-se-á oferecer propostas 
e contribuições bioéticas e éticas que potencializem a defesa da 
vida física, à luz da realidade brasileira e do modo latino-americano 
de pensar e fazer bioética, desde o lugar social, que é, com olhar 
alargado, resultado da indignação ética. Trata-se de elaborar uma 
reflexão bioética com os pés no chão, que responda aos anseios 
do aqui e agora, por meio do deslocamento de acento, para ir 
além, ampliar o horizonte, num movimento contínuo em direção 
ao outro vulnerado, ferido e ofendido em sua dignidade.
Para tanto, o conceito de mistanásia facilita esse papel, tanto como 
substantivo (mistanásia) quanto como adjetivo (mistanásica). 
Trata-se da “morte adjetivada”, com conotação ética, não natural 
ou normal. A morte é um substantivo, porém mistanásica 
(precoce e evitável) é um adjetivo que pede transformação social 
e pessoal. No Brasil, por conta da desigualdade social, há um 
exército de vulnerados em situação de risco. Essa realidade fez 
surgir uma produção bioética à brasileira, que tem conquistado 
seu espaço, ainda que reduzido, na reflexão global. Nesse cenário 
desfavorável, a bioética configura-se como uma espécie de ação 
afirmativa para corrigir o sistema e impedir ou diminuir as mortes 
evitáveis e precoces. A bioética, assumida tanto como substantivo 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 97
(conceitual) quanto como adjetivo (pessoal e institucional), pode 
perfeitamente cumprir esse papel de facilitar a dignidade do viver 
e do morrer.
Como afirma Bruce Jennings, editor-chefe da quarta e última 
edição da célebre Bioethics, “a bioética, se não for crítica, pode 
se tornar apologética ou ideológica” (JENNINGS, 2014, p. XXI, 
tradução nossa). Espera-se que esse texto seja conhecido por 
todos aqueles que cultivam uma sensibilidade samaritana de 
promover, proteger e cuidar da vida humana, principalmente 
aquela mais vulnerável.
Modo latino-americano de fazer bioética
A bioética aqui desenvolvida se ocupa também das questões 
sociais, sendo considerada como uma espécie de movimento 
social. Segundo Siqueira (2007), “a jovem e tardia bioética 
brasileira tem identidade própria e deseja contribuir de 
maneira amadurecida para a construção do pensamento 
bioético universal”. O Brasil tem algo novo a dizer ao mundo 
e alargar o horizonte da reflexão com a voz mistanásica que 
pode perfeitamente ser integrada à sinfonia da bioética global, 
transnacional e plural, objetivando o bem-viver, a justiça e a vida 
digna para os empobrecidos e vulneráveis, considerando que a 
bioética navega hoje por outros referenciais. Por essa razão, o 
conceito de mistanásia deve ser algo transversal na produção 
da bioética, não um tema isolado, justamente porque aborda 
questões vitais e centrais para uma vida com dignidade. De certo 
modo, subjacente a muitas falas, está o conceito de mistanásia, 
porém ele não é explicitado.
A conexão estreita entre a ética social e a bioética, entendida 
como ética aplicada com função social, busca criar condições 
dignas e decentes para todos, acrescida pelos novos desafios que 
derivam das questões emergentes e persistentes que tornam a 
vida precária, “nua” (AGAMBEN, 2007) – questão essencialmente 
Bioética Clínica98
política –, exposta à morte e vulnerada3. Trata-se da denominada 
“cultura da morte” (JOÃO PAULO II, 1995), que gera novas formas 
de exposição à morte, invisível e subtraída do olhar. Aqui se dá a 
distinção entre morte física (ser finito) e morte sociopolítica: deixar 
morrer e fazer morrer4, vida sobrevivente, futuro incerto, indigna 
de ser vivida, “matável”, vítima do biopoder (FOUCAULT, 2005), 
da cultura do descartável, da violência, da negligência política e 
abandono socioeconômico. Trata-se de uma exposição contínua 
à morte, na qual se introjetam instrumentos de reprodução 
sistêmica de desigualdades e exclusão.
Assim como o mandamento “não matar” põe um limite claro 
para assegurar o valor da vida humana, assim também hoje de-
vemos dizer “não a uma economia da exclusão e da desigualda-
de social”. Esta economia mata. O ser humano é considerado, em 
si mesmo, como um bem de consumo que se pode usar e depois 
lançar fora. Assim teve início a cultura do “descartável”, que, aliás, 
chega a ser promovida. Já não se trata simplesmente do fenô-
meno de exploração e opressão, mas duma realidade nova: com 
a exclusão, fere-se, na própria raiz, a pertença à sociedade onde 
se vive, pois quem vive nas favelas, na periferia ou sem poder já 
não está nela, mas fora. Os excluídos não são “explorados”, mas 
resíduos, “sobras”. (BERGOGLIO, 2013, p. 53)
A morte é uma realidade inevitável, o ser humano é temporal, a 
vida é finita. Contudo, o viver sofrido quase sempre leva a morrer 
fora do tempo ou “antes da hora”. A morte mistanásica pode sim 
ser removida. Sabe-se que os índices de mortalidade infantil, 
por exemplo, caíram consideravelmente; contudo, diminuiu a 
letalidade e não a morbidade e a exposição contínua à morte.
Intimamente relacionadas com as mortes prematuras estão as 
mortes devidas a causas evitáveis, pois eticamente correspondem 
a causas que não deveriam ocorrer, uma vez que estas causas 
3. Para pensar a bioética como chave de libertação e a partir dos vulnerados, sugerimos 
Bioética, Saúde e Vulnerabilidade: em defesa da dignidade dos vulneráveis, de Alexandre An-
drade Martins (São Paulo: Paulus, 2012). 
4. O espaço do “soberano” foi ocupado por novos atores que decidem sobre o viver e o 
morrer. Trata-se de um poder sistêmico. Por essa razão a morte está cada vez mais politiza-
da por conta da gestão biopolítica da vida (NOYS, 2005, p. 54-55). 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 99
poderiam ter sido eliminadas ou seus efeitos controlados, não 
levando os seus portadores ao êxito letal. (TAUIL; LIMA, 1996, p. 219)
Na evolução do pensamento bioético na contemporaneidade, 
muitos bioeticistas afirmam que a bioética deve ser assumida 
também como adjetivo, algo orgânico, que entra nas instituições 
e atividades humanas de forma interativa e transformadora. 
Não se trata de adjetivar a bioética, mas de fazer que ela seja 
principalmente um adjetivo: pessoa bioética, sociedade bioética, 
política bioética, instituição bioética etc.; trata-se de uma nova 
sensibilidade, um modo de ser biofílico5, uma expressão de 
valores. A bioética como adjetivo contribui para ler a realidade 
de modo mais completo para melhor escrevê-la. Ao se propor 
a bioética como adjetivo, estamos inserindo a dimensão 
existencial e vivencial no pensar e agir, integrando denúncia, 
anúncio e vivência.
Mistanásia é um relevante conceito por meio do qual é possível 
introduzir a dimensão profética, sempre latente e subjacente 
na produção bioética brasileira, e cada vez mais patente. Por
essa razão, na dimensão ético-profética se dá a distinção entre 
mistanásia e cacotanásia6, entre problemas emergentes e 
problemas persistentes, entre a bioética político-militante e a 
bioética das biotecnologias. Uma pessoa bioética é aquela que 
milita para salvaguardar a vida com qualidade e dignidade. 
Bioética como adjetivo permite o comprometimento, cuidado e 
encontro com o outro vulnerado e a consequente superação da 
indiferença: “quem deseja viver com dignidade e em plenitude, 
não tem outro caminho senão reconhecer o outro e buscar o 
seu bem” (BERGOGLIO, op. cit.). Isso implica “deixar a segurança 
da margem e se apaixonar pela missão de comunicar a vida aos 
demais” (Ibid., p. 10), bem como deslocar o eixo para as questões 
vitais que podem ceifar vidas ou que sejam de interesse dos 
destinatários da bioética. Mistanásia tem força convocatória: 
evitar a exposição contínua à morte por meio de práticas plurais 
5. Amor à vida, atitude humana e habitual. 
6. Morte má, ruim. Expressão cunhada por Berlinguer (1988). 
Bioética Clínica100
integradas no campo da bioética. Nesse ponto emerge o princípio 
de responsabilidade moral pela vida confiada aos cuidados das 
pessoas, sociedade e instituições. Pessini e Barchifontaine (2007b, 
p. 118) assim se expressam:
Procuramos fazer bioética com razão e coração, sensibilidade 
e compromisso com os mais vulneráveis da sociedade, 
alimentando o sonho de um futuro melhor, mais saudável e feliz 
para todos.
A bioética brasileira é elaborada pelo viés da inequidade7 social, 
que favorece o alargamento de horizonte e o deslocamento de 
acento.
A bioética brasileira, em sua fase adulta, caminhando para 
a maturidade, procura sim se inspirar em outros modelos de 
pensamento bioético, frutos de contextos sociopolítico-culturais 
específicos; mas, diferentemente de sua fase inicial, a infância, 
sinaliza que não é saudável importar, imitar e copiar modelos 
éticos. Temos uma originalidade e uma identidade próprias 
que precisamos resgatar e valorizar, superando o complexo 
histórico que nos foi imposto de incapacidade de pensarmos 
por nós próprios e de sermos inferiores aos outros, por estarmos 
situados no hemisfério sul do planeta entre os países em 
desenvolvimento. (Loc. cit.)
Pode-se constatar que a América Latina em geral e o Brasil em 
particular podem oferecer contribuições atuais e originais, 
deixando de ser apenas destinatários ou receptores passivos. 
Por outro lado, há também focos de resistências, preconceitos 
e impermeabilidade que aos poucos vão sendo superados. A 
constatação e provocação de Zimmermann (1987) produziram 
bons resultados, embora haja ainda um longo caminho a 
percorrer. O convite foi vencer o complexo de inferioridade e sair 
7. Inequidade (do inglês inequality) é um neologismo já bastante difundido no âmbito bio-
ético e sanitário e utilizado para designar desigualdade injusta e superável, cujas causas 
devem ser objeto de juízo moral. O termo não é apenas sinônimo de desigualdade, trata-se 
de assimetrias e diferenças sistemáticas, desnecessárias e evitáveis no cerne de popula-
ções e nas relações entre diferentes, atingindo, sobretudo, os pobres e vulneráveis. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 101
da menoridade. Segundo ele, há pensamentos próprios e práticas 
que podem ser jogadas no grande concerto do pensamento 
universal. Há muito a ser oferecido, contudo, em atitude de 
reciprocidade, humildade, sem excesso de autoafirmação e 
isolamento.
A bioética brasileira possui convicções autênticas que, em 
determinados momentos, entram em conflito com as convicções 
bioéticas convencionais que colocam o acento na biotecnologia, 
autonomia e principialismo. Urge ampliar o horizonte, deslocar o 
acento para as questões emergentes que afetam a vida vulnerada. 
Na América Latina
as interrogações giram em torno não de como se usa a 
tecnologia médica, mas de quem tem acesso a ela. Assim, um 
forte saber social qualifica a bioética latino-americana; conceitos 
culturalmente fortes como justiça, equidade e solidariedade 
deverão ocupar um lugar similar ao princípio da autonomia nos 
Estados Unidos. (PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2007a, 370-71)
Mistanásia, pelo fato de ser um conceito cunhado e construído na 
perspectiva latino-americana, justifica o interesse de se insistir no 
deslocamento de acento e inserção de um novo tema na agenda da 
bioética global. Dentre todas as disciplinas, a bioética deveria ser, 
a priori, por conta de sua natureza e conteúdo, uma das primeiras 
a se interessar pelas questões de sobrevivência. Entretanto, 
verifica-se uma parcial abstenção da bioética referente ao estudo 
e combate das causas geradoras de mortes mistanásicas. Dessa 
maneira, a reflexão bioética tradicional tem sido insuficiente. É 
necessário que haja um enfoque mais amplo, que pode ser dado 
pela contribuição da ética social. Não se pode deixar à margem 
questões sociais pertinentes e emergentes. O acento (enfoque) 
ao campo clínico e de fronteira não implica marginalizar ou 
negligenciar as questões sociais que vulnerabilizam e vitimam 
um número expressivo da população mundial. Parece ser essa 
a contribuição da bioética local: ser de fato ponte, aproximação 
entre a bioética de fronteira e a bioética cotidiana, evitando 
extremos ou distanciamento.
Bioética Clínica102
Na América Latina o bios tem um rosto, é personalizado, com 
forte apelo fenomenológico (“cuida de mim!”) e ético (“a vida foi 
confiada a mim!”). Já o ethos é compreendido dentro da dimensão 
sociocomunitária (BOCHATEY, 2003) e não intimista. Pessini e 
Barchifontaine (2014, p. 45-46), ao abordarem os novos tempos e 
as novas questões que são enfatizadas, assim se expressam:
Em termos de América Latina, esta última edição, no verbete 
História da Ética Médica nas Américas, de autoria de José 
Alberto Mainetti, da Argentina, fala do movimento da bioética 
nesse continente, sublinhando suas questões maiores. Uma 
macroética da saúde pública deve ser proposta como alternativa 
para a tradição anglo-americana de microética clínica. Maior 
ênfase deve ser colocada na importância da medicina social, na 
questão da justiça e equidade na alocação de recursos, bem como 
no acesso aos serviços de saúde. A América Latina não perdeu a 
esperança de ser o continente da justiça. Na visão de Mainetti “a 
revolução bioética sumarizada num bios de alta tecnologia e por 
um ethos individualista deve ser complementada na América 
Latina por um bios humanista e um ethos comunitário”.
Trata-se, portanto, de integrar tradição e inovação, sem rupturas 
ou contraposições nada producentes. Talvez seja esse o sentido 
atual de “ponte”, presente na intuição do pioneiro Potter (1971).
Para Neves (2005, p. 299), a bioética latino-americana, ao colocar o 
acento nas questões sociopolíticas, demonstra sua especificidade.
Considera então, por exemplo, que ao comum debate em torno 
do direito de morrer com dignidade se contrapõe, com uma 
acuidade acrescida, o direito de viver com dignidade; à questão 
da Procriação Medicamente Assistida (PMA) se contrapõe 
o controle da mortalidade infantil. Por conta das diferentes 
sensibilidades e pontos de vista alguns autores brasileiros fazem 
a distinção entre “problemas persistentes” da bioética – que se 
reportam invariavelmente à aplicação das biotecnologias – e os 
“problemas emergentes” que impedem o acesso alargado das 
populações aos benefícios da biomedicina. A bioética latino-
americana sem negligenciar as questões persistentes especifica-se 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 103
na atenção que dedica às questões emergentes. O problema 
emergente por excelência é o da pobreza em termos absolutos 
e comparativos. 
A bioética na América Latina procura contribuir para a construção 
de uma sociedade mais
equânime e conforme a dignidade 
humana. Trata-se de ser uma voz dos sem voz, uma expressão 
contextual e aplicada da mesma voz. Nesse ponto, a questão se a 
bioética deve ou não ser adjetivada se aproxima daquela colocada 
por Neves (Ibid., p. 285-286): bioética ou bioéticas? Para ela,
importa converter o sentido disjuntivo da expressão bioética 
ou bioéticas, num sentido copulativo – bioética e bioéticas –, 
colocando-nos assim para além da singularidade absolutista do 
modelo único da bioética e para além da pluralidade anárquica 
de um alargamento indiferenciado de seu âmbito. […] A bioética 
é a “voz”, por excelência, do cuidado e solicitude de cunho 
humanista. Esta “voz”, no seu “linguajar”, soa diferentemente 
em diferentes comunidades culturais, em afastadas regiões 
geográficas, ecoa com um distinto sotaque ou até segundo um 
dialeto local. É uma mesma língua que se vai falando de modo 
diverso.
Portanto, há lugar para uma bioética latino-americana que 
procura dar voz aos vulnerados e pobres, e assim romper com os 
silêncios letais.
A bioética implica um compromisso existencial e prático a favor 
de todas as pessoas, em especial dos mais fracos. Encontra-
se comprometida e obrigada com toda a vida concreta do ser 
humano real. A prontidão em servir os mais vulneráveis é uma 
dimensão constitutiva da bioética como saber prático normativo 
rigoroso. (LÓPEZ, 2006, p. 1200)
A bioética é global no sentido assumido por Neves (Ibid., p. 308): 
“bioética global como diálogo entre todos os ‘linguajares’ de uma 
mesma língua; como a harmonia perfeita de uma exuberância de 
sons, como uma bioética polifônica”. Frequentemente a bioética 
é adjetivada para melhor explicitar uma temática, nunca para 
levar à fragmentação. Não se quer “brigar” por nomes, títulos ou 
Bioética Clínica104
adjetivos. Não se trata de ideologizar a bioética, mas de facilitar 
a assimilação de um conteúdo indispensável: a questão da 
sobrevivência humana, intrínseca à bioética. Luta-se também 
pela inserção de conteúdos libertadores8 e não por “etiquetas”. 
A bioética pode contribuir para a transformação das estruturas 
e mecanismos que produzem marginalização e pobreza: as 
macroestruturas. Para tanto, ela precisa ser macro nos conteúdos 
e método.
É singular à reflexão latino-americana a atenção aos problemas 
reais e prioritários da população. Não se pode esquecer de que
na América Latina a bioética tem o encontro obrigatório com a 
pobreza, inequidades e exclusão social. Elaborar uma bioética 
somente no nível micro, sem levar em conta essa realidade, 
não responderia aos anseios por mais vida digna. (PESSINI; 
BARCHIFONTAINE, 2014, p. 55)
A reflexão latino-americana propicia a inserção de temas na 
agenda da bioética global, principalmente aqueles relacionados 
à saúde da população, equidade e justiça social. Ademais, sem 
desconsiderar as questões de fronteira, desloca o foco para as 
questões cotidianas e oferece uma resposta ao deficit (que deve 
ser admitido e não perpetuado) da bioética, já sinalizado por 
Potter (op. cit., p. 352).
Nos tempos presentes, eticistas médicos devem ir além 
do monitoramento tecnológico utilizado somente pelos 
superprivilegiados. Eles devem colaborar com os eticistas sociais 
e exigir medidas de saúde para os menos afortunados em casa 
(nos Estados Unidos) e nos países em desenvolvimento, onde a 
pobreza implica aids, malária, parasitismo e tuberculose.
A morte é inevitável e comum a todos; contudo, a desigualdade 
social pode antecipá-la, tornando-a desigual, com sérias 
implicações éticas. Diferente é a morte mistanásica que “perturba” 
8. Sobre a relação bioética e libertação, sugerimos “Bioética de intervenção e pedagogia da 
libertação: aproximações possíveis”, de Santos, Shimizu e Garrafa (artigo de 2014 disponi-
bilizado na revista Bioética). 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 105
justamente por ser evitável. Em alguns casos resiste-se insistente 
e inutilmente (distanásia) contra a morte natural, mas não contra 
a morte mistanásica. É na distinção inevitável e evitável que se 
elabora a verdadeira e eficaz resistência. Por essa razão, a bioética 
desperta para a compreensão de que muito pode ser feito para se 
evitar o mal na perspectiva da “resistência criativa”.
A bioética latino-americana quer ser uma voz integrativa e 
integradora na sinfonia possível da bioética. A mistanásia precisa 
ser cravada nessa orquestra em vista de torná-la mais concreta 
e completa. Sabe-se que os bioeticistas brasileiros deram uma 
grande contribuição e certamente influenciaram a inflexão da 
bioética e alargamento de horizonte. Nesse sentido, a bioética dos 
países emergentes não será apenas reflexo daquela elaborada no 
primeiro mundo, mas também fonte, que insere temas e amplia a 
reflexão.
Mistanásia: expressões precedentes, origem e definição
Antes de aprofundar o conceito de mistanásia, parece oportuno 
lembrar algumas expressões históricas para designar ou explicar 
o conceito de morte injusta.
Em 1900, Jacques Bertillon colocou a descoberto um fenômeno 
documentado, observado contemporaneamente em Paris, Berlim 
e Viena: a desigualdade social diante da morte (la inegalité sociale 
devant la mort). Após a consolidação do nazismo, foi realizado 
pela primeira vez na história um amplo programa, denominado 
por D’Agostino (1977) de “eutanásia eugenética: supressão de 
existências privadas de valor vital”. Tratava-se da eliminação direta 
e deliberada de indivíduos considerados inferiores ou deficientes 
para “melhorar” a raça ou para economizar os recursos públicos. 
Em 1984, o jesuíta francês Patrick Verspieren preferiu indicar 
outro adjetivo: “eutanásia social”. O abandono, ainda que não seja 
uma forma direta de assassinato, é o resultado de uma prévia e 
deliberada condenação à morte.
Bioética Clínica106
No curso da história, diversas sociedades condenaram à morte 
muitos de seus membros por tantos motivos, particularmente 
por motivos eugênicos ou econômicos; sob forma, por exemplo, 
de abandono dos velhos ou exposição de crianças débeis ou 
malformadas. Para indicar tais práticas se usa correntemente a 
expressão “eutanásia social”. (VERSPIEREN, 1985, p. 141)
Em 1988, Berlinguer, na conferência apresentada no Congresso 
de Bioética promovido pelo Instituto Gramsci sobre “Questões de 
vida: ética, ciência e direito”, introduziu dois relevantes conceitos: a 
distinção e relação entre bioética de fronteira e bioética cotidiana, 
e a cacotanásia. A percepção do autor se voltou para a questão da 
“discutível acentuação” das questões de fronteira.
A atenção vem suscitada, sobretudo, nos casos de fronteira, 
descuidando frequentemente dos problemas morais e científicos 
que envolvem milhões e até mesmo bilhões de homens na 
vida cotidiana. Discute-se justamente sobre alguns casos de 
eutanásia, de “boa morte” eventual, mas se ignoram milhões de 
cacotanásias, de péssimas mortes prematuras e imerecidas, que 
acontecem por falta de prevenção e de cuidados. (BERLINGUER, 
1988, p. 64-65)
Berlinguer inova e amplia a reflexão ao chamar a atenção para 
as questões da vida cotidiana, afirmando que a atenção da 
bioética não pode se concentrar apenas nos “casos de fronteira”. A 
perspectiva de Berlinguer, por ser bastante aderente à percepção 
latino-americana, certamente contribuiu para o nascimento do 
neologismo “mistanásia”, porém com outra chave hermenêutica.
Márcio Fabri dos Anjos, bioeticista brasileiro, rompeu com a 
adjetivação da eutanásia (social) e criou um novo e valioso 
conceito: mistanásia. Ao fazer uma contraposição entre eutanásia 
e mistanásia, ele afirma categoricamente em seu texto referencial 
(1989) que tanto o viver quanto o morrer devem ser revestidos 
de dignidade. Não se trata de matar, ajudar ou deixar morrer, 
mas de morte antecipada e totalmente precoce
(“anacrotanásia”) 
por causas previsíveis e preveníveis, mortes escondidas e não 
valorizadas. Nasce uma bioética crítica, afirmativa e preventiva.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 107
Ao entender a eutanásia como morte suave, feliz, a primeira 
situação que nos ocorre para contextualizá-la é o seu contrário. 
Parece importante falar, então, da morte infeliz, dolorosa, que 
chamaríamos de mistanásia. Isto nos remete, dentro da área 
da biomedicina, aos pacientes terminais sofredores, seja pela 
convicta recusa em não se interferir no processo de morte, seja 
pelo mau atendimento médico-hospitalar. Mas nos remete 
também muito além da área hospitalar. E nos faz pensar 
na morte provocada de formas lentas e sutis por sistemas e 
estruturas. A mistanásia nos fazer lembrar os que morrem de 
fome, cujo número apontado por estatísticas é de estarrecer. Faz 
lembrar, de modo geral, a morte do empobrecido, amargado 
pelo abandono e pela falta de recursos os mais primários. Mas 
também nos remete aos mortos nas torturas de regimes políticos 
fortes e que os deixam por fim como “desaparecidos”. Nesses 
casos, a mistanásia (do grego mis = infeliz) é uma verdadeira 
“mustanásia”, morte de rato de esgoto (do grego mys = rato). 
(Ibid., p. 6)
É relevante observar que o conceito surge no final dos anos 1980, 
após duas décadas de quase total silêncio na bioética brasileira 
(anos 1970 e 1980). Certamente uma contribuição para o avanço 
da bioética no Brasil, que se deu justamente no início dos anos 
1990.
Anjos (2005) esclarece que mistanásia quer significar a morte 
de pessoas cujas vidas não são valorizadas, acontecem nos 
porões da sociedade, no submundo; por isso são desconhecidas, 
desconsideradas ou mesmo ocultadas.
Neste conjunto de conceitos, pela experiência da morte infeliz 
dos pobres, injustiçados, pessoas que morrem no esquecimento 
e desespero, cunhamos também o termo mistanásia. Esses 
vários conceitos são um instrumento para lembrar previamente 
diferentes situações éticas do morrer, visando com isto facilitar a 
apreciação ética de situações concretas. (IHU ON-LINE, 2005, p. 21)
O desvelamento da morte silenciosa também é um modo de 
se atribuir justiça às suas vítimas, insistindo no argumento da 
responsabilidade moral pela vida confiada: a morte mistanásica 
Bioética Clínica108
“do outro” é sempre um evento “dos outros”; implica não deixar 
morrer. O termo mistanásia vem substituir a expressão eutanásia 
social frequentemente utilizada. “Fazemos isso por considerar este 
um uso totalmente inapropriado da palavra eutanásia e por achar 
mais apropriado o termo mistanásia: a morte miserável, infeliz, 
fora e antes do seu tempo” (PESSINI, 2004, p. 210)9.
No aprofundamento e divulgação ao público acadêmico do novo 
conceito de mistanásia, não podemos esquecer Leonard M. Martin 
– teólogo e bioeticista irlandês que viveu toda sua vida acadêmica 
no Brasil. Em 1998, Martin publicou, na obra coletiva do Conselho 
Federal de Medicina (CFM) Iniciação à Bioética, o importante 
artigo “Eutanásia e distanásia”, em que foi trabalhado o novo 
conceito de mistanásia (que substitui o conceito de “eutanásia 
social”, mais utilizado até então) em doentes e deficientes que não 
chegam a ser pacientes, isto é, mistanásia por omissão de socorro. 
Outro tipo de mistanásia é aquela que é praticada em pacientes 
vítimas de erro médico, e aqui temos as mistanásias por imperícia, 
imprudência e negligencia (MARTIN, 1998). Em 1999, dez anos após 
seu surgimento, o conceito adquire maior divulgação quando 
incorporado ao Dicionário Interdisciplinar da Pastoral da Saúde, 
através de seu verbete (Id., 1999). Desde sua origem o conceito 
foi adquirindo crescente consenso, difusão e ampliação. Martin 
(Ibid.) situa a mistanásia no âmbito da “omissão”, a expressão 
mais comum e difusa nos países em desenvolvimento: atua-se 
principalmente e não exclusivamente na combinação pobreza-
omissão social, facilitadora de morbidade e doenças.
Para Leonard Martin a expressão “eutanásia social” deve ser 
substituída pelo novo conceito de mistanásia. Vejamos como ele 
argumenta:
Uma frase frequentemente utilizada é “eutanásia social”. No 
entanto, considero ser este um uso totalmente inapropriado 
da palavra eutanásia e assim, deve ser substituído pelo uso do 
9. Mistanásia é um conceito assumido com frequência nos textos de Leo Pessini, como 
em Distanásia: até quando prolongar a vida? (São Paulo: Loyola, 2001) e Problemas atuais 
de bioética (em parceria com Christian Barchifontaine. São Paulo: Loyola, 2014). 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 109
termo mistanásia: a morte miserável fora e antes do seu tempo. 
A eutanásia, tanto em sua origem etimológica (“boa morte”) 
como em sua intenção, quer ser um ato de misericórdia, quer 
propiciar ao doente que está sofrendo uma morte boa, suave 
e indolor. As situações a que se referem os termos eutanásia 
social e mistanásia, porém, não têm nada de boas, suaves nem 
indolores. (Id. 1998, p. 174)
Esse novo conceito de mistanásia tem grande poder provocatório 
e convocatório, sobretudo no campo ético-moral, justamente 
por ser capaz de deslocar o foco ao situar a morte precoce na 
esfera do “mal evitável”, evocando o princípio moral de “evitar 
o mal”. A atribuição de responsabilidade moral e social pelas 
mortes evitáveis “sacode” as consciências, mobiliza para ações 
defensivas, preventivas e afirmativas em situações adversas e 
de vulnerabilidade, além de favorecer e insistir nas mudanças 
comportamentais e socioestruturais. Contribui também para 
evitar que seja negado às vítimas de mortes injustas o status 
de “vítima”. Pretende-se com a vitimização atribuir e cobrar 
responsabilidades, além de culpabilizar e punir, quando oportuno. 
Dentro da categoria de mortes mistanásicas, pode-se agrupar 
as mortes ocorridas por conta da violência, trânsito, suicídio, 
poluição, dependência química etc. Pessini (2014, p. 156), ao 
comentar o Mapa da Violência 2014 em seu artigo “O absurdo 
desperdício de vidas humanas no Brasil”, afirma:
Eticamente falando, nos assusta perante esse verdadeiro 
“holocausto silencioso” a atitude de certo conformismo e até 
indiferença das elites de nossa sociedade e governo, perante 
essas terríveis estatísticas de milhares de mortes perfeitamente 
evitáveis.10
Essa triste realidade tira as mortes mistanásicas da esfera do 
“normal” ou “natural”, e faz emergir uma questão que pode ser 
devidamente tratada à luz da bioética social. É “tirar do porão” 
e colocar em evidência a realidade na qual, principalmente, 
10. Sobre esse assunto, sugerimos o livro Bioética em tempos de globalização, de Pessini, 
Bertachini, Barchifontaine e Hossne (São Paulo: Loyola, 2015); e, especialmente, o capítulo 
“A mistanásia: morte em nível social, coletivo, infeliz e ‘antes do tempo’” (p. 156-159). 
Bioética Clínica110
encerram-se graves e urgentes implicações éticas, pois as 
mortes mistanásicas ocorrem à luz do sol, contudo as causas e 
implicações são colocadas metodologicamente nos subterrâneos 
que, por vergonha, comodismo ou negligência, a sociedade 
prefere manter escondidas. Trata-se de fazer emergir não o 
fato já do conhecimento de todos, mas o significado ético e a 
responsabilização pessoal, coletiva e social. É um papel que pode 
ser perfeitamente incorporado ao campo de interesse e alcance 
da bioética.
A mistanásia é geralmente a morte do pobre, resultado de uma 
vida precária e com pouca ou nenhuma qualidade. É uma morte 
indireta, causada pelo abandono, omissão ou negligência social e 
pessoal. Em 2002, o VI Congresso Mundial de Bioética, realizado 
no Brasil, em Brasília, incorporou, de certo modo, as perspectivas e 
percepções latino-americanas latentes no conceito de mistanásia 
e patentes na reflexão local. O VI Congresso,
ao abordar o tema 
“Bioética, poder e injustiça”,
cravou no coração da agenda bioética internacional questões 
relacionadas com as desigualdades e a exclusão social. Os debates 
e embates ocorridos, desenvolvidos em elevado nível intelectual, 
trouxeram à tona a necessidade para a bioética de incorporar ao 
seu campo de reflexão e ação aplicada temas políticos atuais, 
principalmente as agudas discrepâncias sociais e econômicas 
existentes entre ricos e pobres, entre as nações dos hemisférios 
norte e sul do mundo. (GARRAFA; PESSINI, 2003, p. 12-13)
O congresso acolheu, de certo modo, a novidade daquela bioética 
elaborada na perspectiva brasileira11 que, ao enfatizar a política 
e se deparar com inequidades sociais e questões originadas 
(ANJOS, 2000), contribuiu para a elaboração de uma bioética mais 
“politizada”.
11. A bioética no Brasil é marcada pelas aspirações por um mundo mais justo e feliz. Segun-
do Anjos (2002a, p. 67-68), “as tendências da bioética no Brasil oferecem um bom sinal e 
esperança, pois tem se constituído em um importante espaço de contribuição para trans-
formar a consciência nacional”. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 111
Os apelos, percepções, perspectivas e desdobramentos dos 
Congressos Mundiais12 ressoaram de certo modo na Unesco, 
que, em 2005, aprovou a Declaração Universal sobre Bioética e 
Direitos Humanos, após intenso debate, discussões e inegável 
contribuição latino-americana no que diz respeito à inserção da 
dimensão social na reflexão bioética13.
Tanto o Congresso de Brasília quanto a Declaração da Unesco 
representam, de certo modo, um “divisor de águas” na perspectiva 
bioética internacional, sinalizam que o alargamento da reflexão 
encontrou razoável permeabilidade e que, portanto, inaugurou-
se uma nova fase para a bioética, que, contudo, ainda está em 
construção. A relevante contribuição brasileira no processo deriva 
do mesmo húmus que produziu o conceito mistanásia: situação 
de inequidades sociais e hermenêutica libertadora atenta às 
necessidades reais e clamores que vêm do mundo dos pobres 
cuja concretude da vida destes constitui o ponto de partida da 
reflexão e ações derivantes.
Essa nova sensibilidade, de certo modo difusa, propiciou o 
pluralismo de adjetivos para a bioética – “bioética e bioéticas”, 
como já visto –, com função de contextualização e acentuação 
de questões relevantes. Por exemplo: bioética cotidiana, bioética 
de fronteira, bioética de intervenção, bioética de proteção, bioética 
social, bioética integrativa, bioética do dia a dia, biodireito, 
biopolítica, bioética à brasileira, bioética afirmativa (proposta 
deste texto) e, por fim, a mais recente, bioética como adjetivo e 
não adjetivada, proposta por Márcio Fabri dos Anjos.
O escopo é interrogar a atual estrutura social, política e 
econômica que gera, tolera e permite que mortes desnecessárias 
12. Segundo Pessini (2006b, p. 878), “levando em consideração a perspectiva dos oito Con-
gressos Mundiais, vemos que a bioética vai avançando globalmente (geograficamente), 
ampliando sua compreensão epistemológica e sua abrangência temática, enfrentando os 
desafios emergentes e sinalizando prioridades a seguir”. 
13. Os países do Norte propunham uma visão mais estreita da bioética no âmbito das bio-
tecnologias. Já os do Sul, principalmente os da América Latina, propunham uma visão mais 
larga e expansiva, no âmbito das questões sociais e ecológicas. 
Bioética Clínica112
ou evitáveis continuem ocorrendo. Não só interrogar, mas, 
também, propor iniciativas e atitudes éticas capazes de criar 
resistência a essa realidade e potencializar a cultura da vida. 
Segundo Freire (1984, p. 145), “a autenticidade da ação se dá 
quando a prática do desvelamento da realidade constitui uma 
unidade dinâmica e dialética com a prática da transformação da 
realidade”. Portanto, pergunta-se para transformar e não apenas 
para especular. A filosofia de ação da organização humanitária 
internacional Médicos sem Fronteiras, que socorre vitimados de 
desastres naturais e guerras, é muito significativa quando afirma: 
“ocupamo-nos de histórias com o final já escrito. E conseguimos 
mudar o final”. 
deslocamento de acento em bioética
Como já asseverado, este capítulo objetiva iluminar e propor 
alternativas e temas à agenda da bioética contemporânea, por 
meio do deslocamento de acento. Trata-se de chamar a atenção 
para se evitar o distanciamento e não perder de vista a realidade 
concreta de bilhões de seres humanos.
Foi Berlinguer quem introduziu a distinção entre bioética 
cotidiana e bioética de fronteira, numa conferência em março de 
1988. Na premissa de seu livro Bioética Quotidiana, o autor assim 
se expressa ao justificar o título da obra: 
O escopo é rechamar a atenção, que agora está concentrada 
em modo quase exclusivo sobre casos extremos de intervenção 
sobre a vida, isto é, sobre aquilo que antes dos desenvolvimentos 
recentes das ciências biomédicas eram impraticáveis, e, às vezes, 
até mesmo impensáveis sobre a existência de uma outra bioética, 
mais próxima à experiência de todas as pessoas e de todo dia. 
(BERLINGUER, 2000, p. VII, tradução nossa). 
Percebe-se o deslocamento da bioética que inicialmente se 
ocupava daquilo que acontecia a poucos e atualmente se orienta 
“por obra de muitos estudiosos e de consistentes movimentos 
de opinião, em direção àquilo que acontece à maioria, isto é, 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 113
em direção à vida e ao bem-estar da população, em particular 
da população dos países em via de desenvolvimento” (Ibid., p. 
193). O deslocamento não implica abandono de uma expressão, 
antes, quer contribuir para o diálogo e convergência das duas 
expressões da mesma bioética: de fronteira e cotidiana. Para que 
um polo apareça é preciso que o outro seja apenas deslocado, 
não combatido ou anulado. Segundo o Papa João Paulo II (op. cit., 
p. 87), “trata-se de cuidar da vida toda e da vida de todos”. 
Comumente a bioética abordava as questões de fronteira com 
pouca atenção àquelas cotidianas. Propõe-se ampliar o foco 
da bioética para as questões e situações produtoras de mortes 
mistanásicas, mesmo considerando que estas pertencem ao 
campo de interesse da ética social. Como afirmou Bompiani (1995, 
p. 8), “alguém poderia argumentar dizendo que a ética social já 
se ocupa dessas questões e que não seria o caso de incomodar a 
bioética e pedir sua intervenção. Contudo, trata-se de questões 
vitais”. Uma bioética elaborada em chave de libertação e na ótica 
dos vulneráveis pode contribuir para a superação dessa lacuna 
e consequente alargamento da reflexão, de modo que a vida, 
objeto primário da bioética, seja respeitada, defendida e sempre 
mais conforme a dignidade humana.
O termo “mistanásia” está muito além da questão semântica. 
Provoca nova reflexão, nova perspectiva hermenêutica e sincera 
atitude ética que implica: colaborar para eliminar ou ao menos 
diminuir todo sofrimento humano evitável, que torna a vida 
precária e sofrida, em que o começo é tão próximo do fim. Trata-
se de pensar a “bioética da parte dos fracos” (Ibid.), não apenas 
a partir da vida “em si”, mas da vida concreta, principalmente da 
“vida do empobrecido e vulnerado”, no sentido de “ir além”, de 
modo dialógico e relacional.
Seguindo a mesma linha de ampliação, recentemente, no Brasil, 
os bioeticistas Volnei Garrafa e Fermin Schramm cunharam duas 
expressões conexas e de certo modo complementares: “bioética 
Bioética Clínica114
da intervenção” e “bioética da proteção”14, respectivamente. O 
objetivo é apresentar uma bioética mais politizada e libertadora, 
que toque nas questões vitais para garantir vida humana com 
dignidade e qualidade. Trata-se de uma bioética contextual, 
educativa, de caráter crítico e solidário, não paternalista,
comprometida com os vulnerados (SANTOS; SHIMIZU; GARRAFA, 
op. cit.), como uma nova ferramenta, distinta do principialismo 
bioético até então hegemônico, para enfrentar situações 
emergentes e persistentes e, consequentemente, melhorar a vida 
das pessoas. Conjuga intervenção e proteção em favor da vida 
vulnerada. Sabe-se que não basta apenas “politizar a bioética”, 
o que de certo modo já aconteceu, urge “bioeticalizar a política” 
(HOSSNE, 2014). Portanto, trata-se de se interessar e de cuidar do 
homem todo e de todo homem, situado em seu contexto social. 
É justamente essa percepção de conservação e promoção da vida 
que favorece a inserção do tema da mistanásia na agenda da 
bioética mundial, com vantagens e benefícios para os pobres e 
vulnerados. Assim, tanto o tema da mistanásia quanto as vítimas 
dela deixam de ser marginais, trazendo implicações éticas que 
reclamam ações concretas e urgentes. Com esse novo enfoque 
que emerge da responsabilidade moral e sensibilidade social pelo 
respeito à vida, evita-se que seja negado o status de vítima às 
vítimas da mistanásia. Nesse aspecto, a América Latina mais uma 
vez oferece uma reflexão inquietante, emblemática e inovadora. 
Surge, assim, uma bioética do cotidiano, do dia a dia, assumida 
como adjetivo e imperativo ético.
A bioética de matiz brasileira possui um know-how que lhe 
é próprio, um método eficiente e completo que supera a 
dicotomia entre ação e reflexão, prática e teoria, gerando uma 
ação equilibrada e autenticamente humanista e humanizadora, 
reconhecida pela sociedade plural e paulatinamente incorporada 
ao pensamento global, confirmando que a sinfonia é possível e 
necessária. Cabe aos bioeticistas enfrentar os desafios do tempo 
presente, com vigor, criatividade e motivação, a fim de que a 
14. Sobre esses temas, sugerimos “Da bioética de princípios a uma bioética interventiva”, 
de Volnei Garrafa (2005a), e “Bioética da Proteção: ferramenta válida para enfrentar proble-
mas morais na era da globalização”, de Schramm (2008). 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 115
bioética tenha futuro e a vida em geral e a vulnerada em particular 
tenha futuridade.
Considerações finais propositivas: por uma bioética 
afirmativa
Ao mesmo tempo que se insiste, com recorrência, nos temas 
relacionados à longevidade, aprimoramento biológico e maior 
qualidade de vida, decorrentes do acelerado progresso científico-
-tecnológico, seguem situações emergentes que abreviam a 
vida ou sobrevida de uma considerável parte da população. 
É uma questão ética e bioética lutar contra a pobreza que gera 
pessoas vulneradas e expostas continuamente à morte. Trata-se 
de morte infeliz e vergonhosa, que caminha à frente dos pobres: 
“chegando, aprendo que,/nessa viagem que eu fazia,/sem saber 
desde o Sertão,/meu próprio enterro eu seguia./Só que devo ter 
chegado/adiantado de uns dias,/o enterro espera na porta:/o 
morto ainda está com vida” (MELO NETO, 1994). Urge “politizar a 
morte” mistanásica em vista de sua superação, considerando que 
a bioética na intuição original é, sobretudo, uma ciência moral e 
como tal deve integrar ciência e ética, especialmente ética social 
(adjetivada para melhor acentuação), para ser de fato “ponte”. Até 
quando permitir mortes mistanásicas? Não há escusas e tolerância 
para vidas ceifadas diariamente. Propiciar o “bem viver” para todos 
é um “bem árduo”, penoso, difícil e laborioso, mas factível.
Após o percurso analítico e reflexivo, visando a uma melhor 
compreensão e maior difusão do conceito de mistanásia, 
propõe-se a integração da dimensão afirmativa na bioética 
em vista da prescritiva: defender a vida vulnerada, exposta à 
morte mistanásica, por meio de ações e intervenções pessoais e 
institucionais que corrijam os processos que geram as situações 
emergentes e impedem a afirmação da vida e o viver digno, com 
o mínimo decente e qualidade. Propõe-se a bioética afirmativa15, 
15. No sentido lato e bioético: ações afirmativas que visam a superar ou minimizar as situ-
ações emergentes que provocam as mortes mistanásicas. 
Bioética Clínica116
adjetivada e a bioética como adjetivo, vivencial e orgânica. São 
mais duas vozes, ou “linguajares” (NEVES, op. cit.), na “bioética 
polifônica”. Já existe uma bioética de cunho brasileiro.
No Brasil, busca-se uma identidade bioética sem se desconectar 
do pensamento global. Sabe-se que a bioética de biotecnologias 
tem mais visibilidade e prestígio. Porém, urge insistir nos temas 
vitais de acentuado interesse na bioética cotidiana e brasileira. 
A bioética em geral e afirmativa em particular assumem a vida 
como princípio e conteúdo fundamental. A bioética afirmativa 
passa pela “dignificação” do ser humano e “negação da negação”16 
(momento afirmativo), considerando que os sem dignidade são 
reduzidos a objetos e suas vidas expostas continuamente à morte 
precoce e evitável. Urge fazer algo além de enterrar os mortos. A 
morte mistanásica deve sim ser tematizada pela bioética.
A bioética brasileira milita temas do cotidiano, na ótica dos 
vulnerados, como um movimento social e, de certo modo, uma 
ação afirmativa, na medida que busca bioeticalizar a política, 
o direito e instituições com poder de decisão e intervenção 
positiva sobre a vida. Parece ser esse o presente e o futuro, tanto 
dos bioeticistas quanto da bioética no Brasil, “recordando que a 
bioética brasileira é uma construção em andamento e de algum 
modo sempre o será. Mas é possível notar seu amadurecimento 
obtido nestes últimos anos” (ANJOS, 2007, p. 27). Trata-se de uma 
bioética crítica, viva, criativa e dialogante, construída em mutirão. 
De acordo com Pessini (2006a, p. 40), “a bioética na América Latina, 
sem dúvida, é uma forte esperança de construirmos um presente 
e um futuro de vida mais justos e saudáveis para todos”.
Por fim, espera-se tirar do “confinamento” e de certa forma 
cravar, de modo orgânico, no pensamento bioético e nas 
disciplinas e programas afins, o neologismo relevante e mais do 
que nunca atual: mistanásia. Afinal parece ser esse o imperativo 
da bioética brasileira: reflexão crítica e transformadora que 
16. Sobre a negação da dignidade, sugerimos a leitura de “Dignità: negazione e riconosci-
mento in un contesto concreto di liberazione”, de Dussel (2003).
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 117
acolhe as demandas sociais para não ser um discurso estéril e 
distante da realidade. Por essa razão é um “movimento cultural 
de sensibilidade ética de proteção à vida” (PESSINI, 2006a, p.46) 
para que todos possam viver e morrer com dignidade. Isso implica 
lutar por uma realidade que favoreça o “bem viver” para todos.
Qual é, então, o papel do bioeticista no Brasil? De acordo com 
Hossne (op. cit., p. 82-82), ser bioeticista é
ouvir outras vozes e evitar o isolamento; ser pilar e ponte. […] 
Atuar como pilar significa dar suporte, fornecer subsídios. Atuar 
como ponte implica abrir caminho para que a bioética adentre 
no âmbito cultural e na esfera de aplicação de sua disciplina. 
Dessa forma, é papel do bioeticista interferir e interagir no sistema 
e na cultura, considerando que ele sempre estará implicado nas 
questões colocadas: corrigir desde dentro, garantir presença e 
ocupar espaços de pensamento, diálogo e deliberação. Assim se 
dá a passagem da bioética casuísta ou temporal para uma bioética 
espacial e global, beneficente para todos. Urge seguir apostando 
no inédito viável (FREIRE, op. cit.) e no outro mundo possível.
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Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 123
Bioética e espiritualidade
Waldir Souza1
Introdução
A técnica, como práxis, configura a relação instrumental da 
pessoa com o mundo. Dessa forma, poderíamos dizer que ela é 
o prolongamento e o aumento da potência do corpo – não só 
física, mas também mental – que, por milênios, o ser humano 
procurou aprimorar. Finalmente, no fim do século XX teve início 
a Era da Informação, em que a informática e a robótica, por meio 
das máquinas, propiciaram o aperfeiçoamento e o avanço dos 
conhecimentos humanos (SGRECCIA, 2002). 
O desenvolvimento tecnológico da medicina (extrema 
tecnificação clínica; crescentes políticas de coletivização da 
saúde; consciência dos direitos do enfermo; importância da 
prevenção das doenças) e os progressos da ciência biológica 
(engenharia genética; técnicas de reprodução humana; 
transplantes de órgãos; intervenção em estados intersexuais; 
progressos técnicos quanto à reanimação e à diagnose pré-
natal) levantam novos desafios que a tradicional ética médica 
não consegue responder por seu caráter de pura deontologia 
profissional. Para tanto, é necessário um saber mais global e 
interdisciplinar e, principalmente, uma argumentação mais 
consistente. Assim surge a bioética como um estudo sistemático 
das dimensões morais das ciências da vida e da saúde (SOUZA, 
2009, p. 25).
A bioética, assim, se torna um fórum de discussão e de construção 
de consensos sobre os limites e objetivos de uma pesquisa 
1. Doutor em Teologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro 
(PUC-Rio), professor do Programa de Pós-Graduação em Teologia e em Bioética da 
Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) e membro do Comitê de Ética 
e Pesquisa no Uso de Animais da PUCPR. 
Bioética Clínica124
científica que envolve seres humanos, de uma prática médica a 
serviço da beneficência e autonomia do enfermo,
de uma política 
que assegure condições de saúde para todos e de uma ciência com 
consciência. Ela precisa envolver toda a sociedade civil, o pensar e 
o agir nutridos por uma espiritualidade que esteja em defesa da 
vida em todas as suas dimensões (JUNGES, 1999, p.13-15).
Por uma ética da vida
Uma das primeiras percepções do ser humano é o seu corpo. A 
criança começa a tocar partes do corpo e logo o percebe como 
lugar de prazer. Assim, vai paulatinamente tendo uma percepção 
do corpo como próprio, isto é, vai se apropriando do seu corpo e se 
expressando por meio dele. A experiência do corpo como próprio 
é essencial para se situar no espaço e no tempo, relacionar-se com 
os outros e agir sobre a realidade. O corpo próprio é a epifania da 
pessoa diante de si mesma e dos outros. Portanto, não se trata do 
corpo-objeto, mas do corpo-sujeito como dimensão constitutiva 
e expressiva do ser humano (JUNGES apud SILVA, s.d.).
De acordo com Junges (op. cit., p. 75-76), existem três significados 
para a palavra “corpo”. O primeiro é o corpo como substância 
material (totalidade física), e se refere à pura materialidade do 
corpo (cadáver). O segundo é o corpo como organismo vivo 
(totalidade biológica), uma estrutura de tecidos, órgãos e funções 
responsáveis pela vida biológica que o vivifica e o preserva 
da decomposição. O terceiro seria o corpo próprio (totalidade 
intencional ou pessoal), ou seja, o corpo como evento pessoal. 
Somente neste último caso podemos falar de corpo como 
autoexpressão do sujeito e de um “eu corporal” (intencionalidade 
e sentido de ser). O ser humano tem seu corpo, porque pode dar-
lhe intencionalidade e sentido que transcende o corpo físico e 
biológico. Porém, convém ressaltar que o ser humano adquire ou 
desenvolve a intencionalidade por meio do físico e do biológico. 
Assim, neste capítulo, desenvolveremos as duas afirmações como 
sendo válidas e inseparáveis.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 125
O corpo não pode ser reduzido a sua dimensão físico-material, 
limitando a vida a seu significado biológico. Considerar o corpo 
como expressão da pessoa como sujeito significa levar em 
consideração outras dimensões da vida. É dessa maneira que o ser 
humano se expressa, torna-se presente, exterioriza-se pelo corpo. 
É a dimensão de exterioridade do corpo próprio. Para isso se faz 
necessária uma compreensão filosófico-teológica do corpo por 
meio da mediação transcendental. 
A vida segundo o espírito se manifesta como propriamente 
humana. Ela o é justamente em virtude da correspondência 
transcendental entre o espírito e o ser. Com efeito, viver, para 
os seres vivos, é seu próprio existir. E, como o ser humano existe 
em sua abertura transcendental para a universalidade do ser ou 
em sua adequação ativa como ser, ele existe verdadeiramente 
enquanto espírito, isto é, a vida propriamente humana é a vida 
segundo o espírito. Por isto, o ser humano é capaz de transcender 
e ressignificar a sua realidade. Assim, ninguém tem o direito de 
tomar posse do outro, pois a posse nega a independência do ser.
Já o rosto diz por si mesmo, é inviolável e descontextualizado. Os 
olhos, absolutamente sem proteção, são a parte mais nua do corpo 
humano, entretanto, oferecem uma resistência absoluta à posse, 
em que se inscreve a tentação do assassinato: a tentação de uma 
negação absoluta. O outro é o único ser que pode ter a tentação 
de matar. Essa tentação do assassinato e essa impossibilidade do 
assassinato constituem a visão mesma do rosto. Ver um rosto já 
é escutar “não matarás”. E escutar “não matarás” é escutar “justiça 
social”.
Quando não há a violência (a tentação da posse, o matar) se 
trava a experiência espiritual − o acolher o rosto do outro com 
a novidade e implicação para o meu ser. Tudo o que eu posso 
escutar de Deus, e a Deus, que é invisível, deve chegar até mim 
pela mesma voz. Assim, “não matarás” não é apenas uma regra de 
conduta. Ela aparece como princípio do próprio discurso e da vida 
espiritual. A partir daí, a palavra (que sai do outro) é da ordem da 
Bioética Clínica126
moral, antes de pertencer a ordem da teoria. A presença do rosto 
é precisamente a possibilidade mesma de se escutar (LEVINAS, 
1976, p. 13-26).
Para Vaz (2001, p. 239-240), 
Sob dois aspectos, a vida segundo o espírito se apresenta como a 
fonte originária da qual flui o verdadeiro ser do ser homem: sob 
o aspecto da presença e sob o aspecto da unidade. Só o espírito, 
com efeito, é presente a si mesmo […] e, por conseguinte, só a 
vida segundo o espírito é, para o homem, vida de presença a 
si mesmo: de conhecimento de si e de autodeterminação, vida 
racional e livre. Nessa presença […] se cumpre, por sua vez, a 
unidade efetiva do ser homem – sua unidade espiritual – cujo 
núcleo ontológico reside na estrutura espiritual, segundo a qual 
se exerce a vida segundo o espírito. Como ser corporal, o homem 
vive a vida do corpo e como ser psíquico, a vida do psiquismo. E, 
na verdade, esse viver corporal e psíquico não é algo extrínseco 
ou acidental à unidade estrutural do ser humano, mas lhe é 
consubstancial, integrado, portanto, ao seu existir total […], 
embora sendo somática e psiquicamente determinada, a vida 
humana não pode ser denominada com propriedade “vida 
segundo o corpo” ou “vida segundo o psiquismo”. É vivendo 
segundo o espírito que o homem vive humanamente a vida 
corporal e a vida psíquica […]. A vida segundo o espírito será, 
portanto, para o homem, o exercício dos atos que manifestam 
o espírito como o princípio mais profundo e essencial da vida 
humana. Esses atos do espírito, ou atos espirituais, descrevem, 
na variedade de suas formas e de sua intensidade, a curva ou 
o itinerário fundamental da vida de cada homem, e assinalam 
os pontos segundo os quais é possível traçar o perfil de sua 
personalidade mais autêntica.
Bioética e teologia
A vida humana é, em primeiro lugar, um valor natural, racional-
mente conhecido por todos aqueles que fazem uso da razão. 
O valor da pessoa humana se torna precioso pela gratuidade e 
pelo dom do Espírito como reveladores da unicidade de cada ser 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 127
humano. Não cessa de ser para todos, crentes ou não, um valor 
intangível pelo exercício constante de se descobrir em movimento.
Segundo Sgreccia (op. cit., p. 47),
a Igreja Católica defendeu, mais que tudo, o princípio de 
harmonia entre ciência e fé, entre razão e revelação: uma 
harmonia nem sempre fácil e imediata, quer pela fraqueza 
da mente humana, quer pelas pressões ideológicas, quer pela 
dificuldade intrínseca dos problemas. É este um ponto delicado 
e essencial que implica a relação ser humano-Deus, natural-
sobrenatural, filosofia-teologia. Na Gaudium et Spes, Razão e 
Revelação têm o mesmo autor, que é Deus, merecendo, assim, 
igual respeito, exigindo apoio mútuo. Esse encontro é tanto 
mais urgente e necessário quanto mais nos movemos no campo 
das ciências experimentais, que têm como objeto realidades 
intramundanas e corpóreas, e usam um procedimento racional, 
pontual, desconsiderando às vezes, a visão sistêmica.
Essas ciências, citadas pelo autor, usam um “procedimento 
racional”, desconsiderando, às vezes, a visão sistêmica.
O diálogo entre ciência e fé só se dará se houver a intermediação 
da razão, que é a referência comum para uma e outra. Daí é 
que nasce e brota a exigência de uma reflexão filosófica-ética 
também no campo médico e biológico. (Ibid., p. 47-48)
Para Junges (2005, p. 113), 
A falta de uma visão sistêmica de conjunto e a desconsideração 
das inter-relações são a crítica que, em geral, se levanta na pós-
modernidade contra o paradigma hegemônico da ciência. Essa 
visão fragmentada torna-se mais problemática quando se trata 
de tecnologias aplicadas à vida e, mormente, daquelas
que 
pretendem intervir no ser humano. Nesse paradigma pode existir 
a possibilidade de querer justificar determinado procedimento 
técnico, partindo de uma visão reducionista do humano. Por 
isso, é importante apontar para os pressupostos antropológicos 
subjacentes à determinada prática biotecnológica. Nessa 
tarefa hermenêutico-crítica, a teologia desempenha um papel 
fundamental.
Bioética Clínica128
A teologia, no debate bioético sobre as biotecnociências/
biotecnologias aplicadas ao ser humano, ajuda a recordar 
duas dimensões antropológicas essenciais: a consciência da 
vulnerabilidade que leva a aceitar e a transignificar as limitações 
pessoais, base para a constituição da subjetividade e da 
correspondente autonomia; a consciência da alteridade que 
leva a reconhecer o outro como diferente, base para as relações 
intersubjetivas e de correspondente responsabilidade.
As intervenções das biotecnologias acontecem no âmbito do 
corpo humano. A estrutura antropológica do corpo é uma 
dimensão essencial do ser humano, e não apenas um acessório 
ou objeto de posse. O corpo humano é um evento pessoal e não 
um puro fato físico.
A racionalidade instrumental propulsora da ciência e da técnica 
moderna fragmenta a realidade e faz que o reducionismo se 
imponha sobre a visão sistêmica da realidade. Segundo Junges 
(Ibid., p. 115), 
essa tendência pode ter consequências catastróficas quando 
aplicada à vida e, mais ainda, ao ser humano […]. Isso 
aponta para outra dimensão esquecida pelo atual poderio 
biotecnológico da medicina: a espiritualidade. A dimensão 
espiritual abre o ser humano para realidades que estão além 
de sua estrutura somática e psíquica. Trata-se do âmbito 
do sentido da vida que transcende a pura configuração 
histórico-existencial, possibilitando a trans-significação das 
contingências e abrindo o horizonte do infinito. A doença, a dor, 
o sofrimento e a própria morte recebem uma nova significação 
que ajuda o ser humano a superar e a integrar essas realidades 
adversas […]. O espírito, como busca do sentido, encontra sua 
máxima expressão na simbólica religiosa.
Portanto, o espírito é a estrutura antropológica da experiência 
religiosa. Para o autor, “Deus é o sentido último da existência 
daquele que crê. A fé configura a vida daquele que põe toda sua 
confiança em Deus” (Ibid., p. 116). Isso é claro quando os limites da 
vida recebem uma ressignificação por aquele que a experimenta.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 129
A sagrada vulnerabilidade humana
Viver humanamente significa viver na vulnerabilidade. Um 
ser vulnerável é um ser quebradiço, cuja integridade está 
constantemente ameaçada por elementos externos e internos. O 
ser humano é um ser pluridimensional e inter-relacional porque 
tem distintas dimensões ou faces, e é capaz de estabelecer 
vínculos diferentes com seu entorno e com seu semelhante. É 
um ser exposto, e isto significa que deve se proteger, que deve 
construir um abrigo, uma capa protetora perante o mundo e o 
entorno (ROSELLÓ, 2009, p. 57-59).
O ser humano é vulnerável fisicamente, porque está sujeito à 
enfermidade, à dor e à decrepitude; psicologicamente, porque 
sua mente o torna frágil; do ponto de vista social, pois é suscetível 
a tensões e a ferimentos sociais; e espiritualmente, ou seja, sua 
interioridade pode facilmente ser objeto de instrumentalizações 
sectárias. Sua estrutura pluridimensional, seu modo relacional, sua 
vida, seu trabalho, suas ações, seu pensamento, seus sentimentos 
e, inclusive, suas fantasias são vulneráveis.
Por tudo isso, o ser humano é, em alguns aspectos, muito mais 
vulnerável que outros seres vivos, mas, em outros aspectos, mais 
hábil para se proteger da vulnerabilidade de seu ser. Para Roselló 
(Ibid., p. 60), “o recém-nascido é, de certo modo, a mais plástica 
epifania da extrema vulnerabilidade do ser humano”. Por revelar 
essa vulnerabilidade, proporcionalmente, também desenvolve 
estratégias e novas descobertas para o enfrentamento do seu 
limite.
A vulnerabilidade humana revela o seu limite e a sua possibilidade. 
Isso fica bem caracterizado pela dor humana e pelo sofrimento. 
Para a professora doutora Lucilda Selli (2008), há uma grande 
diferença entre eles. A dor é o resultado de fenômenos físico- 
-químicos que ocorrem em qualquer organismo vivo, enquanto 
o sofrimento é uma experiência humana que evoca sentimentos 
(desde força e fraqueza, coragem e medo), despertando emoções 
positivas e negativas na pessoa que sofre. 
Bioética Clínica130
Segundo a Associação Internacional de Estudo da Dor, a dor é 
“uma experiência sensorial e emocional desagradável associada 
a dano real ou potencial de tecidos ou descrita em termos de tal 
dano” (KOPF; PATEL, 2010, p. 3), e não é exclusividade da espécie 
homo sapiens. Mas por que o sentir dor é uma característica 
exclusiva do ser humano? A dor tem sentido? Qual?
Pode-se dizer que ela tem vários sentidos, como autoproteção, 
sinal de alguma alteração no organismo, autopunição, 
crescimento interior, que poderíamos traduzir, respectivamente, 
como dor física, mental, social e espiritual. Esses aspectos estão 
inter-relacionados e abrangem a totalidade do ser humano. 
Quando estamos em situação de sofrimento, por outro lado, 
a vulnerabilidade humana se torna mais aguda do que a dor. 
Segundo Selli (op. cit., p. 120), “na realidade, nem sempre quem 
está com dor sofre. O sofrimento é uma questão pessoal. Ele está 
ligado aos valores da pessoa e a situações circunstanciais que a 
afetam no seu ser total”. Portanto, o sofrimento é mais global que 
a dor, atinge o âmago, a vida na sua plenitude.
O sofrimento traz uma grande lição quando apropriado pelo 
próprio ser humano. 
A apropriação da realidade pessoal e a reação da pessoa são 
fundamentais para captar a mensagem contida nas situações de 
dor e sofrimento, interpretá-la e assimilá-la como oportunidade 
ou desventura. […] Tomar nas mãos a situação implica um 
processo de subjetivação no qual a pessoa passa a apropriar-se 
do seu problema, a reconhecer e a incorporar a necessidade de 
um reordenamento na vida. (Id., 2007, p. 298)
O sofrimento nos ensina a construir a nossa identidade. É um tempo 
de recolhimento. Para Rodrigues e Cardoso (2001), o sofrimento 
faz alusão a uma trajetória. Se, por um lado, a doença remete às 
razões para o sofrimento; por outro, a representação ou o discurso 
sobre a cura remete a uma experiência de sincronia, uma vez que 
apresenta o inverso ao sofrimento e à doença. O sofrimento revela 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 131
a grande manifestação da extrema vulnerabilidade e dependência 
humana, sobretudo quando o assola (Id., 2008, p. 121).
O sofrimento constitui uma realidade que acompanha a vida do 
ser humano em toda a sua trajetória de modos e formas diferentes. 
Na maioria das vezes, a existência humana recobra sentido pela via 
do sofrimento quando a pessoa consegue ressignificá-lo. Diante 
de alguém que sofre, a atitude mais adequada é a de silêncio, 
que evoca comunhão e engajamento, e solidariedade (atitude de 
estar com quem sofre e agir a seu favor). Essas atitudes remetem 
à igualdade de todos os seres humanos enquanto sofredores 
vulneráveis e necessitados (Ibid., p. 122).
Para Levinas (1976, p. 13-23), a vida espiritual é a experiência 
que se dá na relação com o outro (uma atitude ética). O rosto do 
outro é um elemento de significação (descontextualizado), uma 
ruptura com da mesmidade. Ele é anterior a mim. O que vai me 
constituindo é o além, o aquém. A linguagem do ser (poesia, arte, 
política, ética) revela o encontro com o rosto do outro. Por meio 
dessa palavra traduz-se esse rosto, trava-se o encontro. O rosto é 
uma palavra descontextualizada do discurso (perde-se o domínio 
do saber). É o mistério embebido
pela vulnerabilidade que realiza 
o encontro desmedido. A linguagem age sem submissão. Por isso, 
razão e linguagem são exteriores à violência (não tomar posse). A 
dimensão espiritual é justamente isso, razão e linguagem.
O sofrimento pode refazer o sentido da vida de uma pessoa. É 
diante do sofrimento que o ser humano prova, para si mesmo, 
sua capacidade de resistir, de fazer frente às situações mais duras 
e adversas da vida, de atribuir um novo sentido à realidade que 
vive e que o cerca. Esse novo sentido se torna possibilidade de 
ressignificar a situação de sofrimento e transformá-la em espaço 
privilegiado de aprendizado na construção de si mesmo e dos 
próprios ideais de vida. Vitor Frankl é esse grande exemplo. 
Para Frankl (1991), criador da logoterapia, “uma das principais 
características humanas está na capacidade de se elevar acima 
das condições biológicas, psicológicas ou sociológicas e crescer 
Bioética Clínica132
para além delas”. O sofrimento sempre foi e sempre será uma 
escola imprescindível de descoberta de significados e sentido, e 
Frankl é testemunha disso.
O sofrimento pode contribuir para que a pessoa reelabore sua 
escala de valores éticos ao provocar a revisão das próprias atitudes 
e ensinar a importância da humildade diante da própria finitude 
e fragilidade. Segundo Frankl (1991), sofrer significa crescer, 
enquanto para Roselló (op. cit.), sofrer significa amadurecer.
Para Selli (2008, p. 123), o sofrimento é um espaço privilegiado 
de encontro interior e de relação com o outro. Nessa perspectiva, 
o sofrimento constrói espaços de revelação, confidencialidade 
e possibilidade de abertura de si para o outro e de construção 
de verdadeiras amizades. Desperta confiança e capacidade de 
entrega, como também, sensibilidade e capacidade de compaixão 
e doação incondicional. Nessa relação pessoal e interpessoal, o 
sofrimento pode ser a pedra angular no evoluir de uma relação que 
expressa o mais profundo do ser humano, ou seja, a capacidade 
de amar e bem-querer. 
O sofrimento pode nos ajudar a compreender como de fato 
somos. Precisamos, inicialmente, aprender a nos liberar da ilusão 
do “eu”. O “eu” é uma ilusão feita de desejos, temores, ansiedades 
e obsessões. O sofrimento nos ajuda a despertar. Despertar é a 
arte de ver, com objetividade, a natureza das coisas em si mesmas 
e os registros negativos elaborados ao longo da vida − não as 
projeções. Despertar é saber dizer “não” às expectativas, é viver na 
realidade que nos cerca, sem, contudo, deformá-la negativamente, 
transformando-a em pesadelo. A experiência do sofrimento 
nos ensina a saber esperar, utilizar o potencial de nossa mente, 
expressar nossas emoções, desapegar, pois o apego é a raiz de 
todos os males, de todos os sofrimentos. Segundo D’Assumpção 
(2010, p. 75-90), o próprio sofrimento nos ensina o remédio para 
saná-lo. Perdoar talvez seja o remédio mais eficaz para acabar com 
o sofrimento. Perdoar é desapegar; é expressar as emoções; usar a 
mente, o corpo e o espírito para o desenvolvimento do potencial 
humano em função do cuidado com os outros e com a vida.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 133
O ser humano é um ser lançado num mundo hostil, isto é, o mundo 
é um lugar que não acolhe o ser com compaixão e misericórdia. O 
mundo recebe o ser humano e não se preocupa com ele, é somente 
mais um ente lançado na existência em um lugar nada amistoso, 
porém, não é possível existir fora do mundo, portanto, ser é estar 
no mundo. Tudo realizado pelo ser humano acontece no mundo, 
não há como fugir. A existência do ser humano é transcender o 
estar no mundo. Existir é, essencialmente, transcendência. Desse 
modo, o ser humano, ao dar significado para o seu habitat, projeta-
se nele e utiliza as coisas para transcender (MARTINS, 2008, p. 100).
espiritualidade e bioética
Todas as religiões são mensagens de salvação que procuram 
responder a algumas questões fundamentais em relação à vida 
do ser humano. São as perguntas sobre os eternos problemas 
humanos. Por que existimos? Por que sofremos? Por que 
morremos? O que governa o caminhar de cada pessoa e da 
humanidade? As religiões deveriam, portanto, ser levadas a 
sério. Elas têm a ver com o sentido e o não sentido da vida, com a 
liberdade e a escravidão das pessoas, com a justiça e a opressão 
dos povos, com a guerra e a paz na história e no presente, 
com a doença, o sofrimento e a saúde das pessoas (PESSINI; 
BARCHIFONTAINE, 2008, p. 5).
Por religião pode-se definir a expressão do sentir a presença de 
Deus por meio da relação que o outro vai provocando em mim. A 
relação com o outro (ética) aparecerá como relação excepcional: 
nela o contato com um ser exterior (outro), em vez de comprometer 
a soberania humana, institui-a e procede à investidura dessa 
soberania. A responsabilidade pessoal do ser humano com o ser 
humano (ética) provoca a experiência religiosa que Deus não 
pode anular – torna experiência de presença. Aquele (Deus) que 
criou e que sustenta todo o universo não pode suportar, não 
pode perdoar a falta de solidariedade, o crime que o ser humano 
comete contra o ser humano, que comete contra a vida. 
Bioética Clínica134
A irreligião, por outro lado, seria tudo aquilo que nega a relação 
com o outro (relação ética), que o submete à intervenção do 
inconsciente, e, por conseguinte, dos horrores e dos êxtases que se 
nutrem dele – tudo isso fala de violência (LEVINAS, op. cit., p. 13-23).
Por detrás do afã do conhecer, está a busca pela verdade, a 
necessidade de responder às perguntas vitais. Entender a 
linguagem divina, expressada por meio das grades questões e 
contradições humanas, que enobrece a vida, como também a 
ameaça. A verdade desempenha um papel fundamental no campo 
da ciência. O conhecimento só pode ser considerado “saber” na 
medida em que corresponde à verdade. Como para qualquer 
outra área, para a ciência, a busca da verdade é fundamental 
enquanto conhecimento, domínio, limite e relação. A busca da 
verdade no campo científico é, portanto, empreendimento que 
nunca termina (JULIATTO, 2012, p. 51).
Embora os fatos sejam a matéria dos cientistas, é preciso 
compreender que os fatos, em si, nunca são percebidos, pois 
as observações já nascem recobertas pelas expectativas que se 
fazem sobre o mundo. Nunca se sai para observar o mundo sem 
antes saber o que se quer observar. Dessa maneira, é possível 
afirmar que a verdade, mesmo no campo da ciência, não é simples 
evidência de fatos, mas construção teórica em que os fatos são 
filtrados pela forma como se quer enxergar. As ciências são formas 
diferentes de compreender a mesma realidade (Ibid., p. 51-52).
Esses elementos conduzem à compreensão de que 
a ciência pode ser dividida em inúmeras disciplinas; a quantidade 
de conhecimento que pode ser buscada em cada uma delas é 
ilimitada. A questão mais crítica a respeito do conhecimento é 
distinguir o que é essencial aprender e o que não é. (TOLSTÓI, 
2005, p. 61)
A ciência é limitada e, por isso, sua verdade é provisória. Segundo 
Juliatto (op. cit., p. 53), “para compreender o mistério da vida, e 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 135
assim se aproximar mais da verdade, é importante dar o salto para 
o além do conhecimento, no caminho da sabedoria”.
O que se diz sobre a verdade no campo da ciência, precisa ser 
também estendido para a espiritualidade. Para Archanjo (1988, p. 
69), “a Fé tem necessidade de toda a Verdade”, de tal forma que 
a vida seja contemplada em sua totalidade enquanto imanente 
e transcendente. A ação do espírito amplia a visão de mundo e 
da vida, dando sentido às escolhas e às decisões. Esse modo de 
compreender a realidade espiritual e a sabedoria que dele advém 
é necessário para se evitar formas distorcidas de fé ou uma fé que 
não se integra
à razão. A fé só se justifica na situação em que, não 
compreendendo tudo, a pessoa continua convencida de que é 
preciso seguir em busca da verdade. É preciso fazer da dúvida 
caminho e método para o acesso à verdade. A verdade da ciência 
e a verdade do espírito revelam a real necessidade de aproximar 
ciência e transcendência (JULIATTO, op. cit., p. 53-55).
Segundo Anjos (2007, p. 155, grifos do autor), “a compreensão 
da espiritualidade dentro da bioética passa necessariamente por 
um conceito básico que lhe dá suporte: o espírito. […] Espírito é 
um termo de origem latina que significa basicamente sopro, ou 
respiro. Corresponde ao termo grego pneuma”. 
Segundo Guzzo e Mathieu (1957, p. 893), em latim, os termos 
“espírito” e “alma” derivam da palavra sânscrita atman, que significa 
o “respiro”. O conceito de espírito, como que por um recurso de 
metáfora, serve-se do respiro para se referir ao vital, que se mostra 
em todos os animais pela respiração. De acordo com Schaffler 
(1995, p. 373), “originariamente, todos esses conceitos estão 
compreendidos no termo nefesh (hebraico), psiché (grego), anima 
(latim), para significar todo ser que respira”.
Uma importante conotação no conceito de espírito se dá com a 
ênfase que sai do respiro e se realça no conceito mais provocativo 
de sopro. Culturalmente, isso ocorre com a aproximação de 
pneuma ao termo bíblico ruah. O conceito bíblico enfatiza mais 
Bioética Clínica136
o sopro criativo pelo qual os seres se animam e se movimentam, 
ganhando vida. É possível dizer que o sentido do termo espírito 
“resulta do encontro de duas tradições: o conceito bíblico ruah, 
associado a pneuma, funde-se de algum modo com o conceito 
grego de nous (intelecto), conferindo um sentido-chave para a 
filosofia e para a teologia” (Loc. cit.).
Em meio a essas variações conceituais, a característica específica do 
ser humano, como ser pensante e livre, torna-se um fator decisivo 
para a conceituação de “espírito”. Para Anjos (op. cit., p. 156), 
o sopro que anima os humanos é considerado superior aos 
demais animais. Assim, em muitos contextos, o termo espírito 
passa a ser reservado para caracterizar a personalidade humana 
enquanto racional. […] Neste sentido, o espírito nos seres 
humanos corresponde à alma humana com suas propriedades 
superiores. 
A espiritualidade é uma dimensão constitutiva da condição 
humana. Será muitas vezes difícil identificá-la e caracterizá-la 
devidamente, mas de alguma forma ela estará ali presente no 
ser humano que age como tal, mesmo que não se explicite em 
termos religiosos. 
Como se pode observar, um sentido possível de espiritualidade 
seria relacionado com a atividade intelectual, que é uma fonte 
característica espiritual do ser humano. Nesse sentido, não 
haveria dúvida em dizer que a bioética é sempre uma atividade 
eminentemente espiritual, que não poderia ser reduzida somente 
ao sentido de atividade reflexiva da razão humana?
Segundo Anjos (Ibid., p. 158), 
Considerando o nascimento da bioética, pode-se admitir que 
ela, sob certo aspecto, deriva exatamente de uma grave suspeita 
sobre os rumos que tomam os conhecimentos humanos, em 
especial os científicos de nosso tempo. […] Tal suspeita faz temer 
pela sobrevivência da vida em um futuro não muito remoto. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 137
Zelar pela vida é o dever básico para com o futuro da humanidade, 
a partir do qual se podem deduzir todos os demais deveres para 
com os seres humanos futuros. Esses deveres podem então ser 
subordinados à ética da solidariedade, simpatia e equidade, de 
modo que, ao transpor os desejos, medos, alegrias e tristezas 
humanas, conferem-se a esses humanos do futuro, numa espécie 
de simultaneidade fictícia, o direito de que essa ética também 
concede aos contemporâneos e que a humanidade é obrigada 
a seguir, e cuja observância antecipada se transforma aqui 
numa responsabilidade particular da humanidade, por causa da 
causalidade inteiramente unilateral do papel humano como autor 
da sua condição (JONAS, 2006, p. 93).
O princípio da responsabilidade remete essa humanidade a 
preocupar, a importar com os seres humanos do futuro. Já se 
pôde perceber que a fé religiosa possui aqui respostas que 
a filosofia ainda tem de buscar, com perspectivas incertas 
de sucesso. A fé pode fornecer fundamentos à ética, mas ela 
própria não está disponível ali, e não pode apelar ao ausente 
ou ao desacreditado mesmo com o mais forte argumento de 
necessidade (Ibid., p. 96-97).
Ao afirmar o caráter decisivo, livre e individual que assimila cada 
pessoa humana, a fé demonstra possuir um conceito diferente 
das ideologias e utopias terrenas, e que supera o de uma simples 
sucessão linear de momentos orientados para um futuro que 
ainda não foi alcançado. Supera esse conceito, dando a essas 
ideologias a única base verdadeira e válida. Supera-o ainda, por 
abrir ao ser humano um futuro “supra-terreno” e “supra-histórico”, 
que escapa ao perene escoar do tempo. Esse futuro é a vida 
eterna, que amadurece e germina no tempo, é o único futuro que 
verdadeiramente já começou – agora mesmo e sempre agora – 
na livre e decisiva opção da fé e do amor (RAHNER, 1970, p. 222). 
Isso também poderia se chamar de graça, mover-se pelo espírito, 
espiritualidade. Ao chamá-la dessa maneira, diz-se algo decisivo 
sobre o ser humano (FAUS, 1987, p. 432).
Bioética Clínica138
A espiritualidade quer dizer que o ser humano tem realmente 
uma amabilidade, que é um presente e não permite mais que o 
agradecimento, mas que pode converter a vida num ato de sorrir. 
Espiritualidade é inverter a lógica de seus significados profanos: 
agora não a amabilidade de uma coisa que atrai o favor ou o dom, 
mas o favor de Deus, o que se volta amável ao ser humano. Outra 
vez é campo das relações humanas o que pode oferecer alguma 
analogia válida para entender essa beleza inenarrável de Deus 
para com o ser humano (Ibid., p. 432-434). A espiritualidade tem 
lugar no meio desse ser humano e desse mundo, como também, 
no meio dessa história marcada de impactos; não transportando 
a uma espécie de oásis.
As ameaças globais se declaram em fatos concretos e em 
previsões consistentes. A razão humana se mostra, portanto, ao 
mesmo tempo criativa e frágil. Diante dessa ambiguidade que 
fere a razão, o próprio Kant (apud FORTE, 2006, p. 71) se dobrou 
para reconhecer tal fragilidade, acrescentando que “somos 
absolutamente incapazes de explicar por que em nós este mal 
corrompeu diretamente a máxima suprema (da razão), embora 
este mal seja um ato totalmente nosso”. O lugar da espiritualidade 
na bioética está assim colocado, ao se reconhecer um “sopro” que 
“inspira” o conjunto das atividades humanas em alguma direção.
Quando se fala de espiritualidade na bioética, está se supondo um 
conjunto seletivo de aspirações (respirações) e inspirações que 
levam na direção da responsabilidade, da proteção e do cuidado 
diante da vida. Nesse sopro-inspiração entram particularmente 
os sentidos assumidos para a compreensão e o tratamento que 
reservamos ao outro diferente e semelhante a nós mesmos. Na 
relação com o outro, há um movimento de transcendência pela 
qual o indivíduo sai de si e vai além.
A necessidade de afirmar o sentido da vida e o propósito da 
existência aponta para um sentido fora da própria vida, de modo 
que a abertura do ser humano à transcendência, a um sentido 
maior do que a vida biológica, faz-se necessária para que a vida 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 139
humana seja possível. A afirmação do transcendente de maneira 
alguma significa impor determinado ponto de vista confessional 
religioso, tampouco respeitar a diversidade religiosa significa 
deixar de aprofundar a própria tradição. Afirmar que a vida 
humana faz sentido, e
definir esse sentido, precisa ser compatível 
com a afirmação de que a vida dos outros também faz (JONAS, 
op. cit., p. 39-42), mesmo que de maneira diferente (SANCHES, 
2004, p. 43).
Pretende-se dialogar com todos os que admitem a necessidade 
de um sentido da vida e de um sentido que demanda a afirmação 
de algum tipo de transcendência, algum sentido que seja maior 
que a vida biológica e que possa direcioná-la. Quem afirma que o 
conhecimento que detém, sozinho, explica toda a complexidade 
da vida está fechado para o diálogo ético, que exige acima de 
tudo, abertura. Quem afirma que a vida na face da terra carece 
totalmente de sentido também está excluído do diálogo, pois o 
que se pretende não é qualquer ação consensual, mas uma que 
brote, com coerência, do respeito a uma expectativa de vida 
significativa na face da terra (Ibid., p. 43-44).
Quando se dirige a uma comunidade científica, deve-se então 
buscar um fundamento para a ética que respeite a diversidade. 
Buscar um ponto de partida pluralista não é afirmar uma ética 
mínima. Seria o mesmo que falar em vida mínima. O fato é que 
a vida é complexa, e é inaceitável vivê-la de maneira mínima. O 
desafio é buscar um ângulo mais amplo de análise, que respeite 
a comunidade secular, entendendo que a própria diversidade 
religiosa é parte dessa comunidade. Convém destacar que 
a comunidade científica é formada também por pessoas 
profundamente preocupadas com as implicações éticas de suas 
ações.
Ao se refletir sobre o sentido da vida humana, é necessário 
considerar dois pontos vistos como fundamentais: é ético tudo 
aquilo que está em sintonia com o sentido da existência; e, sentido 
da existência exige um contínuo processo de transcendência. 
Bioética Clínica140
Com outras palavras, afirmar que a vida tem sentido é afirmar, 
intrinsecamente, um sentido transcendente a ela. Claramente 
essas afirmações requerem certo relativismo ético, quando se 
deseja abordar a ética num contexto pluralista (Ibid., p. 45).
A espiritualidade em bioética não pode se contrapor à razão. 
Ao contrário, ela se colocaria quase que como uma pergunta 
sobre “as inspirações da razão”. Dessa maneira, a espiritualidade 
adequada à bioética estaria sempre aberta aos dados científicos 
e à racionalidade, não sendo necessariamente religiosa, num 
sentido estrito. Mas a espiritualidade se nutre do apoio, ou seja, 
do sopro que partilha entre as pessoas, particularmente em 
sentidos e significados demonstrados em gestos e palavras. Não 
há dúvidas da necessidade de uma espiritualidade para crentes 
(praticantes de uma religiosidade) e não crentes (ANJOS, 2008, p. 
26-27).
A espiritualidade na bioética apresenta o ser humano diante de si 
e do outro na perspectiva da responsabilidade. Esse primado da 
afinidade sujeito-objeto na relação de responsabilidade se baseia 
incontestavelmente na natureza das coisas. Há de convir que a 
reciprocidade está sempre presente, na medida em que, vivendo 
entre seres humanos, o ser humano é responsável por alguém 
e também se torna responsabilidade de outros. Segundo Jonas 
(op. cit.), somente o ser vivo, em sua natureza carente e sujeita a 
riscos, pode ser objeto da responsabilidade. A marca distintiva do 
ser humano é o fato de ser o único capaz de ter responsabilidade, 
significa igualmente que ele deve tê-la pelos seus semelhantes, 
e que realmente ele sempre a tem, de um jeito ou de outro. A 
faculdade para tal é a condição suficiente para a sua efetividade. Por 
isso que, para Jonas (op. cit., p. 176), “ser responsável efetivamente 
por alguém ou por qualquer coisa em certas circunstâncias é tão 
inseparável da existência do homem quanto o fato de que ele seja 
genericamente capaz de responsabilidade”.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 141
Considerações finais
Sofrimento, dor e morte fazem parte da existência humana. 
Elas revelam a sagrada vulnerabilidade humana. Todos passam 
por algum tipo de sofrimento, dor e morrem. O ser humano é 
um ser-para-a-morte, e ter essa consciência de finitude, quanto 
mais cedo adquirida, pode ajudar na compreensão da existência 
humana, e, de seu cuidado e responsabilidade perante toda a 
vida, percebendo-a como existência de possibilidade (MARTINS, 
2008, p. 105).
Não há nenhuma dúvida de que as ciências trazem uma valiosa 
contribuição para a compreensão de quem a humanidade é e 
do que ela pode e pretende ser e fazer. Por outro lado, nenhuma 
ciência sozinha se torna confiável companheira, pois as ciências 
são passíveis de ser controladas por forças e movimentos sociais 
que podem ser destrutivos. Toda vez que uma ciência particular 
pretende explicar a totalidade da vida, a totalidade do humano, 
a partir de um único ponto de vista, ela falha. Daí surgem vozes 
que demonstram que a realidade é mais complexa e que o 
reducionismo deve ser evitado.
A extrema complexidade humana exige uma ética sistêmica 
na abordagem das questões atinentes a sua realidade (JONAS, 
op. cit., p. 265-273). É uma exigência interna do próprio 
discernimento. Optar por uma visão ética sistêmica não significa 
ter soluções prontas e definidas num receituário antropológico. 
Mas, interconectar e confrontar diferentes saberes que permitam 
ao ser humano encontrar o caminho de humanização que leve 
em consideração tanto a sua singularidade histórica, biológica e 
espiritual quanto a sua inserção particular numa família, grupo, 
etnia, país, religião e, a sua pertença universal à humanidade 
fundada em direitos e deveres para com o conjunto dos seres 
humanos (THIEL, 2000).
Uma espiritualidade que saiba nutrir um bom diálogo precisa 
necessariamente de uma teologia que saiba dialogar. Atualmente, 
a partir da reflexão proposta pelo diálogo entre teologia e as 
Bioética Clínica142
ciências naturais, uma série de novas proposições se tornam reais. 
Jürgen Moltmann (2007, p. 36) destaca uma citação de Pierre 
Teilhard de Chardin que faz alusão a esse processo: “Antes o homem 
parecia ter apenas duas atitudes geometricamente possíveis: amar 
os céus ou a terra. Aqui se abre um terceiro caminho: chegar aos 
céus atravessando a terra. Existe uma comunidade, a verdadeira 
comunidade – com Deus através do mundo”.
A ética não é um corolário da visão de Deus. Ela é a visão de 
Deus. Tudo o que eu posso ouvir de sua Palavra e lhe dizer 
razoavelmente deve encontrar uma expressão ética. Conhecer 
a Deus é saber o que é preciso fazer. A educação (a obediência 
à outra vontade) é a instrução suprema: o conhecimento dessa 
Vontade que é a base de toda a realidade. Na relação ética, o outro 
se apresenta ao mesmo tempo como absolutamente outro, mas 
essa alteridade radical não destrói, não nega a minha liberdade. A 
relação ética é anterior à oposição de liberdades. O rosto do meu 
próximo tem uma alteridade que não é alérgica, ela descortina 
o transcendente. O Deus do céu é acessível sem nada perder 
de sua transcendência, mas sem negar a liberdade daquele que 
crê. A responsabilidade pessoal do ser humano com relação ao 
ser humano é tal que Deus não pode anular. Por isso, a primeira 
relação do ser humano com o ser passa por sua relação com o ser 
humano (LEVINAS, op. cit., p. 13-23).
A espiritualidade aponta um “além” ou um “trans” em relação aos 
níveis de realidade e de percepção, mas um além ligado a eles. 
Portanto, é transcendente e imanente, permitindo o movimento 
ascendente e descendente entre os níveis de realidade 
(informação) e percepção (consciência). Esse encontro com o 
sagrado na transrealidade e na transpercepção é a condição da 
liberdade e da responsabilidade humana (JONAS, op. cit., p. 47-
49). Ele é a origem última dos valores humanos. 
A espiritualidade, 
como experiência, origina uma atitude transreligiosa que permite 
conhecer e apreciar a especificidade das tradições religiosas para 
Conselho
Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 143
perceber as estruturas comuns que as fundamentam, chegando a 
uma visão transreligiosa do mundo e superando uma concepção 
mecanicista e redutiva. (JUNGES, 2005, p. 107)
Eis o grande desafio que torna a bioética urgente e necessária. Sim, 
é possível falar de bioética e espiritualidade. A bioética movida pelo 
espírito proporciona um grande diálogo, uma responsabilidade 
antropocósmica, uma síntese que seja equilibrada, humana e, 
acima de tudo, aplicável às questões relacionadas com a ética da 
vida no seu dia a dia.
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PARTE II
QUESTÕES DE ÉTIcA APlIcADA
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 149
Tomada de decisão em Bioética Clínica
Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli1
A habilidade para a tomada de decisões é essencial para o 
alcance da excelência ética e a boa qualidade técnica da atenção 
à saúde, pois a primeira depende da responsabilidade moral nas 
escolhas feitas. Gracia (1991) afirma que a qualidade da prática 
clínica depende da qualidade da deliberação para a tomada da 
decisão, especialmente, porque esta ocorre em condições de 
incerteza – e, dessa forma, não pode ser exata, mas responsável, 
prudente, provável, passível de revisão e apropriada para a 
realidade concreta do caso. Os juízos éticos, como os clínicos, 
precisam considerar, para a tomada de decisão, as condições reais 
e as circunstâncias concretas das situações e contextos em que 
ocorrem. As escolhas para tomada de decisão se dão em meio às 
possíveis circunstâncias e situações nas quais os envolvidos se 
encontram, porque para fazerem a vida é preciso um contínuo 
“que fazer”2, ou seja, não se faz a vida por necessidade mecânica, 
mas elegendo e decidindo continuamente o que fazer, dentro das 
possibilidades (CONILL, 2014).
Deliberar não é algo inato ao ser humano, ou seja, as pessoas 
não sabem fazê-lo naturalmente. Deliberar é um assunto difícil 
e uma atividade, geralmente, malfeita (GRACIA, 2014). O tema 
das escolhas nas tomadas de decisão tem sido objeto de vários 
estudos para se entender a racionalidade e, mais recentemente, 
as neurociências têm contribuído com experimentos que 
exploram a incorporação das valorações no âmbito biológico, 
neurofisiológico. As pesquisas em neurociências têm apontado 
que a valoração é atividade produzida desde os estratos mais 
básicos do corpo humano, que apreciam castigos e recompensas 
consequentes às eleições. Assim, na perspectiva neurobiológica, 
os valores vitais, os que asseguram a sobrevivência e bem-estar, 
1. Professora associada da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).
2. “Que hacer” (CONILL, 2014, p.195).
Bioética Clínica150
são bases de toda escolha (CONILL, op. cit.). Sem dúvida, há bases 
cerebrais sem as quais seria impossível formular juízos, mas isso 
não significa que os causem. Quanto à moral, a neurociência 
pode até explicar as bases neuronais da conduta moral, mas 
não consegue encontrar os processos cerebrais que levam à 
fundamentação do agir moral (CORTINA, 2011). 
A natureza cerebral da ponderação de cursos de ação mediante 
processo de deliberação moral consciente ainda está por esclarecer, 
assim como o desenho de estudo necessário para experimentar 
essa questão (GRACIA, 2013). Há obstáculos metodológicos para 
evidenciar os processos neuronais que ocorrem para se chegar à 
fundamentação do comportamento moral: o método empírico 
não consegue dar conta da linguagem subjetiva, em primeira 
pessoa, que expressa a consciência e a experiência de liberdade, 
pois estas não se submetem à relação de causa e efeito que 
caracteriza, usualmente, a construção do conhecimento científico 
(CORTINA, op. cit.). A liberdade tem, ao menos, três dimensões: o 
livre arbítrio, que é “liberdade para” eleger entre meios que estão 
ao alcance; “liberdade de”, que é a indiferença a qualquer tipo de 
constrição externa ou interna; e “liberdade em”, que significa que 
as pessoas são livres, mas esta liberdade ocorre na realidade onde 
estão e da qual não podem sair, por isso, esta dimensão é anterior 
às duas primeiras (GRACIA, op. cit., p. 560).
Os conhecimentos recentes de neurofisiologia apontam a estreita 
correlação entre atividade neuronal e funções psíquicas, também 
aos atos livres, ou seja, há estímulos cerebrais específicos que 
desencadeiam decisões ou ações que, embora consideradas 
voluntárias ou livres, são precedidas por mudanças específicas 
no cérebro. A intenção de fazer algo é anterior à consciência 
dessa intenção, assim, nem toda intenção é voluntária, mesmo 
na vida moral. Há intenções voluntárias, mas a intenção não 
exige voluntariedade e as tendências mais básicas e primárias 
não são voluntárias, o que não significa que sejam moralmente 
negativas. Não há liberdade absoluta, mas liberdade de escolha 
entre possibilidades materiais anteriores à eleição. A liberdade 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 151
parte da oferta de determinadas possibilidades. A liberdade 
humana nunca é absoluta, pois é determinada por um leque 
de possibilidades ofertadas e sobre as quais é possível escolher. 
Como pode escolher no âmbito desse leque de possibilidades, o 
ser humano está acima destas, ou seja, as transcende, de forma 
que pode escolher entre as possibilidades com um critério alheio 
a estas: o dever. Esse é o momento transcendental da liberdade 
humana. A estrutura do livre arbítrio pode estar evolutivamente 
determinada, mas esta determinação é aberta, isto é, exige a 
ponderação intelectual e emocional de fatores e das escolhas 
possíveis. A liberdade consiste em eleger sobre as possibilidades 
disponíveis em cada situação e essa eleição não é neutra, mas é 
precedida por valorações e preferências da pessoa que escolhe. 
A intenção não equivale à liberdade de escolha, mas é uma das 
condições para que esta ocorra, sendo, portanto, prévia. Sem 
intenção não há eleição. Para decidir, primeiramente, não se pode 
aceitar diretamente qualquer das possibilidades oferecidas, é 
preciso um tempo antes de decidir, para ampliar o olhar sobre 
a situação e vislumbrar mais cursos de ação no repertório de 
possibilidades possíveis (CONILL, op. cit.).
A liberdade também influi nas decisões o caráter das pessoas 
que as tomam. Ao longo da vida, as pessoas, obrigatoriamente, 
forjam um caráter a partir de razões, sentimentos, experiências 
que têm. Embora o caráter possa levar as pessoas a agirem em 
determinado sentido, ele não é determinante, tanto que ninguém 
pode assegurar como se comportaria em uma situação concreta 
antes de enfrentá-la, sobretudo, em casos angustiantes nos quais 
estão em jogo coisas preciosas como a vida, a saúde, a dignidade. 
Portanto, o caráter forjado pela e na pessoa ao longo da vida 
influi as decisões e ações, mas não as determina (CORTINA, 2013). 
Quando a pessoa consegue agir em coerência com as convicções 
pessoais, aumenta a autoestima e, com isso, conquista o respeito 
dos outros. A pessoa reconhece a própria identidade na relação 
consigo mesma e, de forma inseparável, na relação com o(s) 
outro(s). Assim, a dimensão social se torna um traço constitutivo 
da consciência individual. As pessoas, ao longo da vida, mudam 
Bioética Clínica152
suas convicções, pois estas podem ser questionadas por novas 
crenças, ideias e opiniões; antigas concepções dão espaço 
para novas que, segundo as experiências vividas pela pessoa, 
satisfazem melhor a pretensão de coerência interna. É possível, 
também, que esse processo, em vez de debilitar as convicções, 
reforce-as (TARODO, 2014).
Na prática cotidiana dos serviços de saúde, vários fatores intervêm 
na relação clínica: cultura local; nível educacional; atitude e 
caráter do paciente e do profissional de saúde; a personalidade 
mais rígida ou mais dialogante do profissional e do paciente; a 
conformação da equipe multiprofissional; gestão do serviço; 
estrutura do sistema e rede de saúde; condicionantes interpostos 
por familiares, seguradoras, planos de saúde, disponibilidade 
de recursos, tempo (LÁZARO; GRACIA, 2006). Assim, pessoas 
autônomas podem realizar decisões não autônomas, sob a 
influência de fatores temporais, ignorância ou coação e, da mesma 
forma, pessoas não autônomas, com grande esforço, podem e, às 
vezes, realizam decisões autônomas muito concretas, procurando 
se informar antes de consentir ou recusar (GRACIA, 1991).
O relacionamento entre pacientes e profissionais de saúde, 
principalmente com os médicos, tem se transformado 
profundamente com o tempo; os primeiros deixaram o papel 
passivo que sempre lhes coube na relação clínica e tornam-se 
agentes. O respeito à autonomia do paciente é conquista histórica 
importante, entretanto, não significa que os profissionais de saúde 
tenham renunciado, ou devam renunciar, à promoção do bem 
dos pacientes, que segue sendo dever do exercício profissional. 
Às vezes, ouvem-se lamentos de profissionais saudosistas que 
sentem falta dos tempos quando o paciente se deixava guiar como 
criança; alegam que a relação clínica era mais fácil e que era mais 
simples a tomada de decisão. Mas, apesar de haver perdurado 
por séculos, a infância do paciente está acabada. O fim desta foi 
brusco e é recente, deu-se há apenas algumas décadas. Assim, 
não é fácil cada qual assumir os novos papéis que lhes compete 
com a remodelação da relação clínica (LÁZARO; GRACIA, op. cit.).
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 153
Ainda que a moralidade não seja mera convenção sócio-
histórica; é impossível separá-la da história concreta das 
sociedades e culturas. Assim, na ética não é possível estabelecer 
a racionalidade moral de maneira isolada do contexto social e 
momento histórico. Paradoxalmente, a razão moral é histórica 
e, ao mesmo tempo, potente transformador da história, ou seja, 
ela é, simultaneamente, histórica e supra histórica, por ser, em 
certo sentido, capaz de mudar o curso da história (GRACIA, op. 
cit.). Então, o debate, no âmbito das equipes de saúde, sobre a 
tomada de decisão na prática clínica, deve sempre levar em conta 
as circunstâncias históricas, sociais e econômicas que cercam a 
relação desta com o paciente, os serviços, o sistema de saúde, a 
constituição das profissões (LÁZARO; GRACIA, op. cit.).
Assim, para se compreender a complexidade e as peculiaridades 
da tomada de decisão no âmbito da relação clínica, é útil 
reconhecer a história desse relacionamento entre os pacientes e os 
profissionais, especialmente o médico que é tomado como ícone 
para muitos desses
estudos. Por isso, neste capítulo, se apresentam 
alguns modelos explicativos das transformações históricas do 
relacionamento entre os profissionais e os pacientes, antes de 
abordar a deliberação como forma sistematizada para a tomada 
de decisão na bioética clínica. Não se desconhece que é arriscado 
analisar fenômenos sociais complexos como a relação clínica, pois 
esquemas que facilitam explicações e entendimentos podem ser 
reducionistas e empobrecedores (Ibid.). Portanto, o propósito 
não é analisar a relação profissional-paciente, mas apresentar 
algumas compreensões sobre a transformação histórica desse 
relacionamento milenar, a fim de apontar circunstâncias históricas, 
sociais e econômicas que servem para a contextualização da 
tomada de decisão na bioética clínica. Se a bioética pode e deve 
ser vista como um movimento para revolucionar a ética (GRACIA, 
2013), parece indicado conhecer o que estamos a revolucionar na 
relação clínica ao assumir propostas sistematizadas, deliberativas 
para a tomada de decisão. 
Na relação clínica, os pacientes se baseiam num sistema de valores 
e na condição clínica, enquanto os profissionais se baseiam em 
Bioética Clínica154
outro sistema de valores e os conhecimentos técnicos. Isso requer 
ponderação, que significa ordenação, priorização e eleição, 
sendo igualmente importantes para decidir os procedimentos e 
a fundamentação (Id., 1991). Assim, para a tomada de decisão em 
bioética clínica, o melhor é apreciar cada situação particular por 
meio de procedimentos sistematizados e fundamentados. Estes 
auxiliarão os profissionais na apreciação minuciosa das situações 
e no manejo das áreas de incerteza e ambiguidade da clínica com 
vistas a decisões prudentes e responsáveis.
Nos problemas éticos da clínica não é indicado usar somente 
intuição ou bom senso, pois são precisos meios para se guiar na 
incerteza e no conflito que caracterizam essas situações. Há vários 
procedimentos para a tomada de decisão em bioética clínica, 
além da deliberação que é apresentada nesse capítulo. Nas 
mãos de algumas pessoas todos funcionam bem, enquanto com 
outras, nenhum dá certo. Usualmente, essas pessoas são as que 
aplicam mecanicamente os métodos, sem perceber e considerar 
a riqueza e complexidade da realidade (Id., 2009), sem o devido 
equacionamento ético ponderado e responsável.
da relação médico-paciente à relação clínica
O relacionamento entre médicos e pacientes se modificou 
em consequência de mudanças nos envolvidos e na própria 
relação, que alterou sua natureza. Um exemplo disso pode ser 
o segredo médico que, originalmente, era um dever do médico, 
sem o correspondente direito do paciente à privacidade e 
confidencialidade. Atualmente, é possível afirmar que os últimos 
embasam e justificam o primeiro, fazendo o respeito de um 
direito dever profissional. Essa transformação de “segredo como 
dever” para “segredo como direito-dever” demarca mudanças 
nos envolvidos, especialmente, no polo do paciente que passa 
à condição de sujeito titular de direitos, em decorrência de 
mudanças sociais de cunho mais amplo que o âmbito circunscrito 
da relação médico-paciente.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 155
Na concepção clássica, o “bom paciente”3 era o submisso, 
respeitador, que confiava cegamente no médico, tinha atitude 
dócil, não reivindicava, obedecia rigidamente às indicações 
do médico, sem muitos questionamentos. Laín Entralgo (apud 
LÁZARO; GRACIA, op. cit.) compreendia que no século XX a 
medicina foi marcada pela introdução no ato clínico do sujeito 
humano, da pessoa concreta que é o paciente. Isso aconteceu após 
a “rebelião do sujeito”4, quando os médicos se viram obrigados a 
introduzir, na forma de pensar e na prática profissional, os aspectos 
sociais, psíquicos e pessoais da doença. Para Laín Entralgo (Ibid.), 
a enfermidade atinge o corpo e, assim, o médico precisa explorá-
la como faria com qualquer realidade impessoal, objetivando a 
situação ao máximo possível, mas, como a enfermidade ocorre 
em uma pessoa, somente a relação objetiva ou distante não 
é suficiente, precisando de outra pessoal, momentânea ou 
constante. Com essa compreensão, a relação médico-paciente 
passa a ser vista como empreitada moral, a ponto de se considerar 
a moral como estruturante do ato clínico. O ato clínico, para Laín 
Entralgo, tinha um caráter estruturalmente moral (Ibid.; GRACIA, 
2010).
No século XIX, os médicos formavam uma classe burguesa e 
assumiam os valores tradicionais da profissão, considerando-se 
árbitro da vida do homem e merecedor de exercer, com monopólio, 
a alta missão social que tinham; regiam-se por códigos próprios 
que obrigavam a preservação do segredo médico, mas permitiam 
que os honorários fossem fixados, livremente, por eles mesmos. 
Ou seja, a medicina era profissão de exercício liberal e não ofício 
de assalariados, com raríssimas exceções. 
No século XX, a rebelião do sujeito chegou à clínica como 
repercussão de aspectos sociais mais amplos como a luta do 
proletariado contra as condições precárias nas quais viviam e 
trabalhavam. Na medicina, também viviam essa precariedade: 
havia uma “medicina para ricos” (LÁZARO; GRACIA, op. cit., p. 8), a 
3. No original, “buen enfermo” (LÁZARO; GRACIA, op. cit., p. 8).
4. No original, “rebelión del sujeto” (Loc. cit.).
Bioética Clínica156
dos médicos burgueses bem preparados, e outra para os pobres, 
feita por práticos, ou médicos assalariados, com pouquíssimo 
conhecimento científico. Essas “medicinas” tinham tipos diferentes 
de relação médico-paciente. Reformistas sociais e alguns 
médicos, com o apoio do movimento operário, lutaram contra a 
desigualdade assistencial vigente na época − o que impulsionou o 
desenvolvimento de sistemas coletivos de assistência médica, de 
caráter público, que tratavam a atenção à saúde dos trabalhadores 
como um direito exigível por razões de justiça e que, portanto, não 
podia continuar dependente de atos de benevolência dos mais 
abastados ou dos poderes públicos, outorgados nas situações 
de condições precárias. Além da reivindicação da assistência 
como direito, na clínica, a rebelião do sujeito repercutiu com 
a demanda do paciente para ser reconhecido como sujeito 
pessoal, ser escutado como sujeito linguístico e compreendido 
como sujeito biográfico e, assim, podendo trazer múltiplos 
elementos subjetivos e pessoais que influenciavam, ou inclusive 
determinavam, a aparição das doenças (LÁZARO; GRACIA, op. cit.). 
Não é mais a clínica de um corpo biológico, mas de uma pessoa 
com sua biografia e seu contexto social.
Mark Siegler (2011) descreve quatro fases da medicina e demarca 
as diferentes relações que se estabeleceram em cada uma destas 
entre o médico e o paciente. A “idade do paternalismo” (SIEGLER, 
Ibid.), também chamada “idade do médico”, marcava-se pela 
tendência autoritária e sacerdotal, tradicional da medicina desde 
os primórdios, aproximadamente, em VI a.C. Os conhecimentos 
técnicos que tinham e a estatura moral da qual gozavam os 
médicos justificavam a autoridade e o controle que mantinham 
na relação com o paciente e a sociedade. Assim, a beneficência 
era a diretriz tanto da dependência obediente do paciente 
como da autoridade do médico, que oferecia informação, 
especialmente quanto ao prognóstico, ajuda psicológica e alívio 
dos sintomas. Claro que não se pode estabelecer precisamente 
a duração de cada fase da medicina, até porque estas podem se 
sobrepor no tempo ou mesmo sobreviver em alguns aspectos até 
o momento, mas Siegler aponta que a fase do paternalismo se 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 157
estendeu até 1960. A partir de 1945, já apareciam características 
que permitiram delimitar a “idade da autonomia ou do paciente” 
(Ibid., p. 14, tradução nossa) com os avanços que possibilitaram
a 
compreensão das doenças e o desenvolvimento de tratamentos, 
superando-se a prevenção e a sanação dos sintomas, únicas 
alternativas na idade anterior. Na esteira dos Direitos Humanos, a 
relação clínica passou a se fundamentar nos direitos e na liberdade 
de escolha dos pacientes, com mais força para estes do que para 
a expertise médica, invertendo-se o que acontecia na idade 
anterior. O conceito médico e jurídico primordial para a relação 
médico-paciente era o consentimento informado, baseado na 
retórica de liberdade de escolha e no consumo. Segundo Siegler 
(Ibid., p. 15, tradução nossa), esta segunda fase não se efetivou na 
maioria dos países desenvolvidos com a “mesma virulência com 
que se manifestou nos Estados Unidos”. 
A terceira fase, “idade da burocracia ou do financiador” (Loc. cit.), 
iniciou-se quando entraram em cena organizações, públicas e 
privadas, que passaram a custear ou intermediar os gastos das 
pessoas com saúde. A qualidade da atenção de saúde prestada 
às pessoas, que sempre foi algo de difícil definição, deixava de ser 
um fim em si mesmo e passava a ser ponderada com os custos, 
incluindo a contenção destes, a eficiência e a rentabilidade. A 
quarta idade é marcada pelo compartilhamento das decisões 
entre o médico e o paciente; o modelo da relação é o do “acordo 
entre médico e paciente” (Ibid., p. 17, tradução nossa), com base 
na comunicação, discussão e negociação entre ambos. Nas 
versões extremas, o paternalismo médico e a autonomia dos 
pacientes implicavam o enfrentamento entre ambos na relação 
com vistas a determinar onde residia a autoridade máxima, dando 
espaço para a medicina defensiva. Nas decisões compartilhadas, 
os dois decidem, por meio de acordo, que direitos manter e que 
responsabilidades cabem a cada um, levando em conta a gravidade 
da situação e o local da assistência (consultório, hospital, domicílio, 
unidade básica de saúde); influenciam, também, nesse acordo 
as atitudes e as personalidades de ambos. O modelo de acordo 
assume que o médico e o paciente não sabem antecipadamente 
Bioética Clínica158
a melhor decisão para o bem deste e encontrá-la, de maneira 
compartida, é o objetivo fundamental dos encontros clínicos que 
eles mantêm. A questão central é o processo de negociação, a partir 
das circunstâncias da situação, que leva a um acordo de metas o 
alcance do bem mais apropriado ao paciente. Com isso, fomenta-
se uma relação clínica caracterizada pela participação e respeito 
mútuos mediante a tomada de decisões compartilhada. Os termos 
atenção centrada no paciente, tomada de decisão participativa, 
tomada de decisões com sensibilidade às preferências, medicina 
colaborativa e modelo de autonomia avançada indicam a relação 
clínica da quarta idade da medicina (Ibid., 2011).
Citando Alasdair MacIntyre, Siegler (Ibid.) afirma que, historica-
mente, o médico desempenhou três papeis simultâneos e 
interligados na relação médico-paciente: curandeiro com poderes 
mágicos; profissional de uma ciência aplicada, e administrador 
burocrático. Antes da revolução científica, o papel fundamental 
do médico era o de curandeiro; com os avanços científicos, ele 
se transformou, progressivamente, em um profissional de uma 
ciência aplicada e, finalmente, mescla este segundo papel com as 
funções de um administrador burocrático. 
Nas idades do paternalismo e da autonomia, a preocupação 
central era o bem do paciente, ainda que definido a partir de 
perspectivas diferentes. No paternalismo, o melhor para o 
paciente era definido segundo o ponto de vista médico; na idade 
da autonomia o paciente, com base na liberdade de escolha e no 
direito de autodeterminação, definia o que era o melhor para si 
mesmo. Na idade da burocracia, com o domínio do financiador 
e da preocupação com os crescentes custos e gastos com a 
assistência, o bem do paciente passou a ser ponderado com 
outros bens, como as necessidades de saúde da sociedade, a 
moderação dos custos totais da assistência. 
A tomada de decisão, então, não mais se restringe aos pacientes, 
aos médicos e aos desejos destes, mas se submetem cada vez mais 
aos desejos dos administradores, gestores e burocratas. Essa nova 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 159
situação traz certa distorção à meta da relação entre o médico e 
o paciente, que sempre foi o bem do último (Ibid.). Em sistemas 
públicos de saúde, especialmente os universais como o Sistema 
Único de Saúde (SUS), talvez seja mais apropriada a compreensão 
de que a clínica se amplia para a inclusão de aspectos sociais, 
da justiça sanitária, com os profissionais de saúde e os usuários 
assumindo papel de cidadãos corresponsáveis pela produção de 
saúde5.
Lázaro e Gracia (op. cit.) indicam como marco das transformações 
históricas da relação médico-paciente a primeira declaração dos 
direitos dos pacientes, emitida pela Associação Americana de 
Hospitais em 1973. Ela reconhecia, oficialmente, o direito de o 
paciente receber informação completa sobre a situação clínica 
na qual se encontrava, decidindo entre as opções possíveis, como 
adulto autônomo e livre. Assim, o paciente deixava de ser passivo 
para se converter em agente da relação. Isso provocou mudanças 
no outro polo da relação, pois o médico, que respondeu com o 
consentimento informado, passou de um papel sacerdotal a 
assessor democrático.
Na descrição histórica que Lázaro e Gracia (Ibid.) fazem da relação 
médico-paciente, eles assinalam que nas culturas primitivas e 
arcaicas as figuras do médico e do sacerdote se confundiam, 
estando nesse fato a origem remota da visão social da profissão 
médica: um personagem privilegiado, respeitado, poderoso, 
impune à lei, uma vez que ele mesmo era, no fundo, a lei. Esse era o 
papel social do “médico-sacerdote” (Ibid., p. 10), figura que convivia 
com a do “médico-artesão”, com formação empirista, praticante 
de manobras curativas elementares para as camadas mais pobres, 
inferiores da sociedade e que gozava de uma posição social similar a 
dos carpinteiros ou ferreiros, ou seja, não tinha poder ou autoridade 
que cabia ao outro tipo de médico. A medicina hipocrática levou 
à ascensão intelectual, social e profissional do médico, que passou 
5. Conferir o capítulo 3, “Justiça sanitária como tema de reflexão para a bioética clínica”, 
deste livro.
Bioética Clínica160
do papel de médico-sacerdote para o de “médico-filósofo”, cuja 
prática se baseava em uma teoria lógica e natural da saúde e 
doença. Entretanto, conservaram-se traços da fase sacerdotal, pois 
os médicos não estavam submetidos ao sistema jurídico comum, 
tinham o próprio código ético e o juramento profissional que 
impunham beneficência, obrigatoriedade do segredo profissional, 
conservação da pureza e santidade na vida pessoal e na medicina. 
As camadas populares da Grécia eram assistidas pelos empíricos, 
com curas artesanais, às vezes de caráter supersticioso. Na Idade 
Média, os saberes médicos da tradição greco-romana ficaram 
somente nos manuscritos conservados nos monastérios, por isso, 
fala-se de “medicina monástica” (Ibid., p. 12). Assim, a medicina e a 
religião se cruzaram novamente, com os monges se encarregando 
do cuidado aos doentes em enfermarias anexas aos monastérios. 
Aos poucos, iniciou-se a recuperação da cultura greco-romana 
com a tradução dos textos clássicos e a laicização da medicina, 
cujo exercício foi proibido aos monges, pela Igreja. A introdução 
do ensino da medicina nas universidades que se estruturavam 
contribuiu para a secularização da prática clínica. Assim, na Europa 
moderna, apareceram as instituições profissionais, autodeclaradas 
herdeiras da ética hipocrática. O caráter sacerdotal do início 
da prática médica se refletia na firme defesa da medicina como 
profissão, não ocupação de caráter mercantil, artesanal, e como 
prática de natureza
altruísta, cuja importância da missão justificava 
um estatuto especial, um rígido monopólio. Esses argumentos 
embasaram os médicos contra os defensores do liberalismo 
que, no século XVIII, questionavam os monopólios corporativos 
e defendiam o livre mercado e a livre iniciativa. No século XX, a 
instauração dos sistemas de seguridade social e a integração 
dos médicos a estes interferiram no exercício liberal da profissão 
médica, o que mudou do status social de profissionais liberais para 
funcionários ou assalariados, ainda que distinguidos. 
Outra transformação no exercício da medicina foi causada 
pelo trabalho em equipe, consequência da proliferação das 
especialidades e da evolução do conhecimento científico. 
Atualmente, o exercício liberal da medicina é exceção, estando, 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 161
a maioria dos médicos, a serviço das seguradoras, planos de 
saúde ou sistemas de saúde coletivos, públicos ou privados. 
Os profissionais passam, também, a responder pela prática da 
medicina ante os tribunais de justiça comum. Assim, a figura do 
médico deixou de ser socialmente privilegiada para ser mais um 
profissional entre tantos na saúde. Entretanto, o papel sacerdotal 
do médico não desaparece por completo, transforma-se com a 
força que ganharam os valores de saúde e bem-estar nos últimos 
tempos: o médico se transformou no novo sacerdote da sociedade 
de bem-estar. 
Muitas pessoas não seguem qualquer preceito religioso, mas 
obedecem as opiniões médicas ao decidirem o que comer; quais 
substâncias podem consumir e quais devem evitar consumir ou 
ter contato; os costumes de higiene, pessoais e domiciliares, e 
as atividades físicas que devem cultivar; as precauções com as 
relações sexuais. À medida que se radica na sociedade atual a 
busca obsessiva pela saúde perfeita, o médico passa de sacerdote 
para regulador da vida, expressando uma forma de biopoder. 
Por isso, a bioética tem insistido em recordar ao médico que este 
deve renunciar ao modelo histórico de caráter sacerdotal para se 
transformar em assessor democrático, na relação médico-paciente. 
Também esta relação mudou de natureza, pois o paciente não se 
relaciona na assistência somente com o médico, mas com a equipe 
de saúde que inclui diversas profissões dessa área; também não 
se considera a pessoa que busca assistência como paciente, mas 
usuários dos serviços de saúde, incluindo familiares, comunidade, 
amigos, colegas de trabalho, companheiros de estudo (Ibid.).
Se não ocorre a mudança de visão de paciente para usuário, não 
se reconhece a autonomia e cidadania ao paciente, não havendo 
espaço para que este assuma o papel de agente na relação com 
a equipe de saúde. Na relação paternalista, o relacionamento é 
vertical e assimétrico: o médico ordena como um pai benévolo e o 
paciente se deixa levar pelas decisões médicas como uma criança 
submissa. Com a instauração da equipe de saúde, sem reconhecer 
o paciente como adulto na relação clínica, essa relação passa de 
Bioética Clínica162
paternalista a oligárquica (p. 15), persistindo a verticalidade do 
relacionamento, pois o paciente continua submisso às decisões 
que outros tomam sobre a vida e a saúde deste − a única diferença 
é que deixa de ser o médico sozinho quem decide, cabendo isso 
aos profissionais da equipe. 
Dessa forma, aumentam as perspectivas consideradas para a 
tomada de decisão já que as equipes são multiprofissionais, mas 
o paciente segue passivo (Ibid.). E se não houver sinergia no 
trabalho em equipe, se a atenção não for centrada no usuário, 
este pode acabar se sentido desorientado, pois pode haver 
desencontro nas prescrições de cada profissional. A equipe de 
saúde precisa definir objetivos comuns, a fim de acompanhar o 
alcance dos resultados esperados. Isso trará vantagens para todos 
os envolvidos na relação clínica (FERNÁNDEZ, 2014). Por isso, é 
preciso avançar no sentido de relações de trabalho e clínicas que 
sejam democráticas, deliberativas e centradas no usuário.
A relação clínica “democrática” ganhou espaço no fim do século 
XX, sendo, de fato, uma inovação decorrente da consolidação 
dos direitos dos usuários dos serviços de saúde que instaura a 
tendência à horizontalização do relacionamento destes com a 
equipe de saúde. A tomada de decisão é feita por meio de um 
processo, às vezes longo e conflituoso, para ajustes da informação 
técnica apresentada pelos profissionais da equipe com os desejos 
e valores pessoais dos usuários, obviamente, dentro do marco 
formado pelas terceiras partes, sejam seguradoras, governo, 
familiares ou comunidade. 
Os dois polos da relação clínica são ativos: os profissionais 
da equipe têm conhecimento científico, experiência clínica, 
informação técnica e, por vezes, alguns conselhos; o usuário 
escuta o que recebe de informação; pede esclarecimentos quando 
precisar e confronta tudo com as crenças, os projetos, os desejos 
pessoais, as questões familiares. Ou seja, a equipe de saúde propõe 
e o usuário dispõe (LÁZARO; GRACIA, op. cit.), consolidando-se o 
consentimento como livre e esclarecido, não somente informado, 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 163
em um processo dialógico contínuo da relação clínica, não 
apenas um evento, muitas vezes mais formal que verdadeiro, 
antecedendo, especialmente, os procedimentos mais invasivos. 
Entre o tradicional paternalismo, o autonomismo radical e a 
rígida burocratização, a alternativa deliberativa e democrática 
para a relação clínica abre um leque de possibilidades para se 
desenvolver a prática clínica com respeito à dignidade e cidadania 
dos profissionais da equipe e os usuários, famílias, atendendo as 
reais e atuais necessidades de saúde destes. Com base em alguns 
estudos empíricos, Siegler (op. cit.) afirma que tomar decisões 
de forma compartilhada repercute positivamente na assistência: 
os usuários confiam mais na equipe, nos serviços, melhoram a 
adesão ao tratamento e se sentem mais satisfeitos com a atenção 
recebida; as decisões são mais adequadas do ponto de vista 
econômico; nas condições crônicas, como hipertensão, diabetes, 
úlcera péptica e artrite reumatoide há melhores resultados na 
evolução da doença e qualidade de vida dos usuários.
A relação clínica deliberativa é dinâmica e requer o estabeleci-
mento da troca compreensiva de informações sobre a situação 
clínica e as diferentes alternativas, riscos e benefícios para lidar 
com esta, em um processo de deliberação conjunto que inclua 
análise dos fatos, mas, principalmente, dos valores implicados. 
A qualidade da comunicação entre profissionais e usuários é de-
terminante na criação do ambiente de confiança que possibilita 
a deliberação e o compartilhamento de decisões, com corres-
ponsabilização. Assim, é importante que os profissionais se em-
penhem para facilitar o diálogo, garantir liberdade de expressão, 
respeito à intimidade, escuta ativa, atitude empática, não fazer 
juízos de valor, ser assertivo, congruente entre o que se comunica 
e como se comunica. É comum os profissionais alegarem falta de 
tempo suficiente para fazer que o paciente se sinta escutado e 
escute a si mesmo, sem dúvida, a sobrecarga de trabalho, comum 
nos serviços de saúde, dificulta as relações mais deliberativas, mas 
não as impede. Se o profissional, dispuser de habilidades comu-
nicacionais que permitam escutar o usuário tranquilamente, sem 
interrupções, julgamentos, demonstrando interesse e respeito, 
Bioética Clínica164
bastarão alguns minutos de diálogo (FERNÁNDEZ, op. cit.), pois 
essa atitude de quem está atendendo ficará patente em todos os 
atos, sejam estes feitos com muito ou pouco tempo disponível.
A tensão existente entre o paternalismo e a autonomia persiste na 
idade da relação burocrática do financiador, pois segue a disputa 
para a
definição de quem tem a máxima autoridade para tomar 
decisões: o médico; o paciente; o médico e o paciente, ou o agente 
financiador (pagador). Indaga-se se os médicos e pacientes podem 
tomar qualquer decisão ou se esta deve ser submetida à revisão 
de quem paga ou arca com os custos da decisão tomada (SIEGLER, 
op. cit.). A tensão pode aumentar tendo em vista a influência da 
medicina defensiva que acaba levando pacientes e profissionais a 
se verem como inimigos na relação clínica (FERNÁNDEZ, op. cit.).
As tensões, conflitos, fatos e valores que circulam na relação 
clínica e a necessidade de chegar a decisões compartilhadas e à 
produção corresponsável da saúde evidenciam a centralidade da 
deliberação para a tomada de decisão em bioética clínica, diante 
dos conflitos morais. Assim, apresenta-se, na sequência, a proposta 
de Diego Gracia (2009; 2001) para deliberação em bioética clínica.
deliberação na bioética clínica
A deliberação é um elemento inerente e constitutivo do ato 
moral, de forma que é difícil imaginar um ato moral que não seja 
deliberado (CONILL, op. cit.). O ato clínico é estruturalmente moral 
(GRACIA, 2010), então, é difícil imaginar o ato clínico que não seja 
deliberado e a relação clínica que não seja deliberativa.
A pergunta-chave na deliberação é: “qual o dever moral na presente 
condição?” (Ibid., p. 173). Para respondê-la é preciso considerar 
as exigências de uma sociedade perfeita de seres humanos (o 
deveria, do ideal) e as circunstâncias concretas em que a decisão 
está sendo tomada (o deve, do real) (Id., 2014). Aproximar a 
realidade do ideal é função da ética. Por exemplo, a afirmação de 
que todas as pessoas iguais e merecedoras de trato com a mesma 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 165
consideração e respeito, evitando discriminações e danos é uma 
formulação ideal, já que em muitos casos isso não corresponde 
à realidade, mas a ética tem a função de aproximar, ao máximo 
possível, em situações concretas, o real da formulação ideal (Id., 
1991). Como conseguir tal aproximação, definindo cursos de 
ação, é tarefa para a deliberação, que é sempre concreta, prática, 
e tem por objeto a eleição racional entre alternativas igualmente 
valiosas. Há uma variedade de fins últimos para a vida definidos e 
assumidos pelas pessoas. Muitas confundem a aspiração ideal de 
felicidade com o dever real e concreto que, muitas vezes, tende 
mais para a justiça social do que para a felicidade individual. Por 
isso, é preciso educar os cidadãos para a deliberação individual, 
pois tomam decisões que afetam esse âmbito, mas, sobretudo, 
é preciso educar na deliberação coletiva, que é o procedimento 
próprio da tomada de decisão na política democrática. Isto requer 
o exercício profundo, constante da tolerância ativa, a busca de 
valores compartidos e passíveis de serem benéficos a todos. Na 
avaliação das circunstâncias concretas para o alcance do que é 
benéfico a todos, é preciso reconhecer que ninguém é capaz de 
abarcar totalmente a complexidade da realidade, ainda que se 
empenhe ao máximo para conseguir tal propósito (Id., 2014).
A tomada de decisão na relação clínica ocorre em condições de 
incerteza, o que reforça a necessidade da deliberação. Prática 
clínica e deliberação estão intimamente relacionadas, de forma 
que sem uma história clínica minuciosa é imprudente qualquer 
tipo de consideração ética e que a qualidade da prática clínica 
depende da boa deliberação (Id., 1991). A deliberação dos 
conflitos morais na bioética clínica é a consideração dos valores 
e deveres intervenientes nos fatos concretos a fim de manejar 
a situação conflitiva, de maneira razoável e prudente, por meio 
de discussões e decisões baseadas no diálogo interpessoal. 
Quem delibera visa a obter soluções prudentes e não a decisão 
ideal, certa ou que maximiza resultados. A decisão prudente é a 
que mais aproxima a realidade do ideal em termos dos deveres 
morais, pois a racionalidade da deliberação não é idealista, 
pragmática ou utilitarista, mas crítico-hermenêutica (GRACIA, 2009; 
Bioética Clínica166
ZOBOLI, 2010). Então, a deliberação é itinerário sistematizado, 
contextualizado para a análise dos problemas éticos a fim de se 
encontrar soluções concretas, dentre alternativas prudentes. Essa 
análise não é abstrata, mas considera as circunstâncias concretas 
e consequências previsíveis. A meta da deliberação são cursos de 
ação prudentes e, na bioética clínica, a prudência se expressa na 
capacidade de valorar o que está envolvido no caso, com vistas a 
decisões razoáveis no âmbito da relação clínica.
Na deliberação, não se tratam as questões éticas, ou seja, os conflitos 
morais, como “dilemas”, confrontando-se argumentos pró e contra 
para chegar ao curso com maior probabilidade de ser o correto. A 
redução da ética a cálculos de probabilidade é incompatível com 
a deliberação. Nesta, os profissionais da equipe de saúde pensam 
conjuntamente e compartilham suas percepções entre si e com os 
usuários, ou seja, ativam o diálogo compreensivo entre diferentes 
sentidos morais. As diferentes perspectivas da realidade são 
importantes para aprimorar o sentido moral, pois esse é também 
coletivo e não só individual (GRACIA, 2001). O procedimento 
deliberativo é um recurso para ajudar a ordenação das discussões 
em torno de problemas éticos, por meio de passos sequenciais 
(POSE, 2009), que requer da equipe de saúde o desenvolvimento 
de habilidades comunicacionais, de equacionamento moral e 
maturidade emocional e psíquica dos envolvidos, profissionais 
e usuários. Gracia (2014) alerta que a deliberação depende da 
maturidade psíquica dos envolvidos, especialmente no âmbito 
moral, e da capacidade destes para controlar a angústia decorrente 
da vivência de situações de incerteza e risco, não se deixando 
levar pelo ímpeto de dirimir os assuntos sem a devida reflexão, 
com decisões de total aceitação ou completa recusa, ou seja, não 
optando pelas soluções extremas, usualmente trágicas quando 
a mais razoável, prudente é a intermediária. A angústia é grande 
aliada da imprudência; mas quem foi adequadamente capacitado 
e preparado para deliberar poderá controlar sua angústia e tomar 
decisões prudentes, de modo quase natural ou espontâneo, isto 
é, sem esforço excessivo. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 167
Na bioética clínica, o problema ético está inserido na relação 
clínica; é o caso no qual concorrem valores e deveres igualmente 
obrigatórios, valiosos, e os profissionais da equipe não sabem como 
agir. O problema ético é descoberto no caso como um conflito de 
valores no âmbito da relação clínica. Há casos que não interpõem 
dificuldades à equipe ou aos profissionais individualmente, pois 
a decisão a tomar está clara. Entretanto, alguns são conflitivos, 
contraditórios. Estes são descobertos como problemas éticos, 
e quando isso acontece o profissional se vê em uma espécie de 
“paralisia de sentido” (POSE, op. cit., p. 82, tradução nossa); não 
sabe o que fazer ou como agir, necessitando de auxílio, pois 
algo “martela” sua consciência moral. Os problemas éticos têm 
saídas morais, isto é, cursos de ação, soluções possíveis para se 
manejar no caso. Estas são sempre mais que duas, por isso fala-se 
de “problemas” éticos e não de “dilemas”. As saídas possíveis 
formam um leque, em cujos extremos estão as soluções que 
realizam um dos valores em conflito, à custa do aniquilamento 
do outro e, no espaço entre estes, situam-se saídas prudentes 
que concretizam ao máximo os valores em conflito ou os lesam o 
menos possível (Ibid.).
Fatos, valores e deveres: 
linguagem moral da deliberação
Na deliberação, os juízos morais decorrem do encadeamento 
dos fatos, valores e deveres envolvidos nos problemas éticos. 
Por isso, a decisão ética envolve três aspectos da realidade:
os 
fatos, orientados pela lógica cognitiva; a valoração, decorrente da 
estimação; os deveres, que são a obrigação moral de concretizar 
os valores na situação (ZOBOLI, 2013). O último é o âmbito mais 
propriamente moral.
A história da deliberação no Ocidente tem uma teoria mais antiga 
e outra mais moderna, entretanto, ambas se sobrepõem a ponto 
de se confundirem, pois em comum sempre houve o objetivo de 
tratar das questões de valores, ou melhor, dos conflitos de valores. 
Bioética Clínica168
Na concepção clássica, os valores eram qualidades objetivas das 
coisas, ou seja, eram tão objetivos quanto ao que chamamos, 
atualmente, de fatos. Nas culturas antiga e medieval, os dados 
objetivos eram os valores, sem distinção clara entre estes e os 
fatos. Tanto que eram comuns narrativas de “fatos” (Id., 2010, p. 
169), “façanhas” de heróis, que eram modelos de vida devido aos 
valores que encarnavam. Assim, fato era somente o que tinha 
valor ou a façanha que o realizava, ainda que não totalmente. 
Naquela época, vigia um “monismo axiológico” (Loc. cit.), como um 
conjunto de valores considerados verdadeiros, sendo os demais 
falsos ou tomados como desvios. Na modernidade, passou-se 
do monismo ao “pluralismo axiológico” (Ibid., p.170) e os valores 
passaram a ter caráter subjetivo. Essa mudança, em certa medida, 
pode ser considerada a marca da modernidade. Se com Platão 
os valores eram ideias, na modernidade passam a ter origem nas 
emoções, daí a necessidade de se respeitar os valores de cada um, 
ainda que não se coadune com estes. Com isso, os valores perdem 
o caráter intrínseco e se convertem em meros instrumentos a 
serviço do prazer, bem-estar, felicidade. Entretanto, se os valores 
são subjetivos, os fatos são objetivos e as decisões devem ser 
feitas com base em ambos. Na teoria de valores da modernidade, 
o pragmatismo estadunidense advoga que não existem valores, 
mas coisas que são valoradas, ou seja, não há valores, e, sim, 
valorações. Mais recentemente, passou-se a entender que os 
valores não são completamente objetivos como afirmava-se na 
antiguidade e tampouco são completamente subjetivos como se 
afirmou no início da modernidade. Gracia (2014), então, propõe 
uma “teoria construtivista” dos valores, que embasa a deliberação 
como um procedimento próprio da racionalidade prática, técnica 
e ética que abarca os âmbitos dos fatos, valores e deveres. Esses 
três âmbitos são elementos componentes do projeto humano, 
então, a deliberação é um procedimento intelectivo que dispõe 
o ser humano para a elaboração de projetos, sem que ninguém 
escape a isso (Id., 2011).
Depois do positivismo, “fato” é todo dado de percepção; algo 
objetivo, contundente, impositivo, observável por qualquer um. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 169
Aos fatos correspondem os juízos descritivos ou juízos de fato, 
isto é, a reprodução do dado perceptível observado na realidade: 
“o fêmur está fraturado” ou “a manhã está chuvosa”. Os juízos de 
valor expressam a estimação acerca da percepção: “tal ação é 
injusta”; “o que fizeram para o paciente é desumano”; “a manhã 
está bela”. Os fatos se percebem e os valores se estimam. 
O juízo moral tem início com os juízos de fato, pois permitem 
aprofundar o conhecimento da realidade, mas os fatos são só 
um dos âmbitos da deliberação. Delibera-se sobre fatos, valores 
e deveres (POSE; GRACIA, 2006). Na deliberação os fatos são 
compreendidos como suportes para os valores, pois a tudo que 
se percebe, necessariamente, atribui-se valor, não havendo fatos 
puros, já que estes estão sempre conectados a valores, que, por 
sua vez, não são dados concretos da percepção e não podem ser 
vistos, tocados ou se tornarem objetos de experimentos. Fatos e 
valores, então, são âmbitos distintos e relacionados da realidade. 
As ações se situam no âmbito dos fatos, mas as motivações 
e justificativas destas estão na esfera dos valores, aos quais 
correspondem os juízos valorativos que se apoiam nos juízos de 
fato. Como os valores se ancorarem nos fatos, sofrem influências 
sociais, históricas e culturais, portanto, os valores são, ao mesmo 
tempo, intuídos individualmente e construídos socialmente. 
A intuição individual que compõe os valores traz o risco do 
subjetivismo para as estimações e valorações, entretanto, não se 
trata só de preferências pessoais já que algumas delas são social 
e politicamente contestáveis. Ademais, há valores que devem 
ser assumidos por todos a fim de que a realidade se torne mais 
apropriada a uma vivência compatível com a dignidade humana: 
liberdade, solidariedade e beleza (ZOBOLI, 2013).
O dever, cujo conteúdo advém dos valores, corresponde ao 
aspecto formal da obrigação moral. Os deveres admitem dois 
níveis: o dever ideal ou “deveria”, e o dever realizável ou “deve”. 
No equacionamento ético, ponderam-se as proposições ideais 
e categóricas do âmbito do “deveria” e as possíveis e hipotéticas 
do nível do “deve”. A obrigação moral é concretizar o “deveria”, 
Bioética Clínica170
partindo-se do “deve”. Na deliberação, considera-se o âmbito do 
“deveria”, que é o momento de idealidade, da imagem-objetivo, 
para se chegar ao nível “deve”, ou seja, do que é possível concretizar 
dos valores em conflito. As decisões prudentes, tomadas com 
responsabilidade moral, por meio de uma boa deliberação, 
propiciam a articulação entre “deveria” e “deve”. Quando os 
deveres entram em conflito e os profissionais não sabem como 
agir para concretizar os valores na prática clínica, se olharem só 
para o mundo ideal não conseguirão chegar ao “devo” possível 
em cada caso. A deliberação facilita esse trajeto (Ibid.). Para que 
a relação clínica seja deliberativa é preciso considerar, além dos 
fatos, os valores e deveres da equipe de saúde, dos profissionais 
individualmente, dos usuários, familiares, gestores, dentro do 
contexto de cidadania dos sistemas e serviços de saúde.
Itinerário deliberativo
O itinerário do processo deliberativo inclui: deliberação sobre 
os fatos (apresentação do caso e esclarecimento dos fatos); 
deliberação sobre os valores (identificação dos problemas 
éticos do caso; indicação do problema ético fundamental e 
identificação dos valores em conflito); deliberação sobre os 
deveres (identificação dos cursos de ação extremos, intermédios 
e ótimo); deliberação sobre as responsabilidades (submissão do 
curso ótimo às provas de consistência de tempo, publicidade 
e legalidade). Em publicações anteriores (Id., 2010; 2013), foi 
exposto detalhadamente o procedimento deliberativo proposto 
por Diego Gracia; neste capítulo, destacaram-se alguns pontos 
significativos, tendo em vista a relação clínica deliberativa.
A deliberação sobre os fatos se inicia com a apresentação do 
caso, isto é, a revisão deste pela equipe, que repassa a história 
clínica, com ênfase nos aspectos éticos e dados sobre condições 
sociais, familiares, culturais, educacionais, religiosas e outros que 
possam ser importantes para compreensão da situação. Essa fase 
se assemelha às sessões clínicas e pode ser feita nas reuniões 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 171
das equipes de saúde. O foco é o problema ético, mas é preciso 
explorar detidamente os fatos da história clínica, pois estes são 
o suporte dos valores em conflito no caso. Ou seja, a história 
clínica é o suporte material do problema ético a ser analisado, da 
decisão a ser tomada. Assim, conhecê-la sob diversos aspectos, 
com a contribuição das diferentes perspectivas dos profissionais 
da equipe, contribui para o manejo das áreas de incerteza na 
deliberação. Essa revisão do caso é oportunidade para que os 
profissionais da equipe cheguem ao esclarecimento dos fatos 
do caso, indagando pontos que ficaram pouco claros ou que não 
foram incluídos na história clínica e podendo buscar
o usuário 
para que ele esclareça. O sucesso do procedimento deliberativo 
depende muito da compreensão do caso.
Assim também é a relação clínica deliberativa. Falhas na 
compreensão do caso se arrastam para as demais etapas da 
deliberação e comprometem a prudência da decisão, pois quanto 
melhor a compreensão do caso, mais fácil reconhecer os recursos 
disponíveis para propor cursos de ação realizáveis. A deliberação 
sobre os valores leva a inclusão destes na tomada de decisão e à 
identificação dos problemas éticos, que podem ser dificuldades 
e dúvidas. Por isso, a melhor maneira de conduzir esta etapa é 
problematizar o caso, ou seja, elaborar perguntas que possam 
facilitar a identificação dos valores em conflito. Nem todas as 
perguntas formuladas expressarão conflitos de valores, mas 
contribuem para explorar a complexidade da situação vivida na 
relação clínica, a partir das visões dos participantes, que podem 
ser muito distintas. 
É importante que nessa etapa os participantes não se ponham a 
debater as questões levantadas. A ideia é listá-las para ampliar a 
compreensão da situação com a inclusão das várias perspectivas. 
Como é impossível analisar todas as questões levantadas, convém 
identificar um problema ético, um ponto conflitivo da relação 
clínica que será objeto especial da deliberação. É importante, para 
uma relação clínica deliberativa, incluir a perspectiva do usuário e 
dos familiares nesta etapa. Na questão escolhida, é preciso situar 
Bioética Clínica172
os valores, pontos em conflito para a deliberação dos deveres, 
com a identificação dos cursos de ação, que são as alternativas 
para condução, solução do caso. 
Os valores em conflito se dispõem em dois polos opostos, sendo 
que a cada um destes corresponde um “curso de ação” extremo, 
que realiza, na relação clínica, só um dos valores em conflito, 
aniquilando o outro. Os cursos extremos são imprudentes 
e precisam ser evitados, ainda que sejam as primeiras vias 
vislumbradas para o manejo do caso. As saídas morais que ficam 
entre os polos extremos são os “cursos de ação intermédios”, que 
permitem compaginar valores em conflitos, lesando-os o menos 
possível, ou seja, realizando-os ao máximo, dadas a concretude da 
realidade e das circunstâncias. O exercício delicado e atencioso de 
comparação dos cursos intermédios propostos permitirá chegar a 
decisão sobre o “curso ótimo”. Para ser responsável, o “curso ótimo” 
escolhido (ou seja, a decisão tomada) deve ser, principalmente, 
passível de publicização.
Face ao pluralismo moral, os profissionais de saúde precisam 
desenvolver hábitos, habilidades e competências deliberativas 
para aprimorar a qualidade da atenção à saúde, considerando 
as circunstâncias, peculiaridades e concretude da realidade das 
situações, sem perder de vista a imagem-objetivo das obrigações 
éticas, das formulações ideais compatíveis com a dignidade e 
cidadania dos envolvidos na relação clínica. A relação clínica 
deliberativa depende de respeito mútuo; humildade; modéstia 
intelectual; desejo de enriquecer a compreensão da situação com 
escuta, trocas de opiniões, argumentos, pensar junto, e abertura 
ao outro e ao novo. Essas atitudes precisam ser cultivadas, porque 
estão, direta ou indiretamente, envolvidas na relação clínica, como 
estão os usuários, profissionais, gestores, familiares e cuidadores. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 173
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Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 177
Reflexão bioética sobre a 
responsabilidade cidadã e o ato de cuidar
José Eduardo de Siqueira1 
Introdução
Os modelos éticos tradicionais dominantes até o século XIX se 
caracterizavam por uma ênfase nas ações humanas que atendiam 
ao imperativo categórico kantiano. A busca pela universalização 
dos atos morais praticados por homens e mulheres habitantes 
de comunidades heterogêneas em seus costumes tornava quase 
impossível imaginar um imperativo da razão humana que pudesse 
contemplar a condição de universalizável, conforme proposto por 
Immanuel Kant (1985).
Foram necessárias duas guerras mundiais para compreendermos 
a dura realidade descrita por Freud (1981) como “pulsão de 
morte”, condição psicológica que, segundo ele, conferia aos 
seres humanos obscuros desejos de autoaniquilação, que se 
exteriorizavam na realidade fática por meio de atitudes de 
heterodestruição. Desse modo, seria pouco razoável atribuir valor 
moral universal para todos os atos humanos, já que muitos deles 
representariam a exteriorização do impulso para a destruição do 
outro (Ibid.).
Do mesmo modo, até o século XIX, a natureza detinha um 
verdadeiro poder normativo e a liberdade humana se encontrava 
inteiramente submetida a um horizonte natural e imutável. A 
partir da segunda metade do século XX, passamos a constatar que 
os avanços técnico-científicos assumiam características de um 
1. Professor titular da Escola de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná 
(PUCPR), professor permanente do Programa de Mestrado em Bioética da PUCPR, coordenador 
do curso de Medicina da PUCPR, membro assessor da Red Bioética da Unesco para América 
Latina
e Caribe, e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Bioética (SBB/2005-2007).
Bioética Clínica178
quase ilimitado poder de transformação das naturezas humana 
e extra-humana, subjugando inteiramente o homo sapiens ao 
homo faber. Por outro lado, a relação entre a técnica e a ciência 
passou a ser dominante, e o produto dessa união – a tecnociência 
– adquiriu poderes extraordinários, produzindo avanços que 
ganhavam tal autonomia que foi considerado desnecessário 
submetê-los a qualquer juízo de valor. Husserl (1994), numa famosa 
conferência sobre a crise da ciência europeia e a fenomenologia 
transcedental2, já identificava a existência de um buraco cego no 
objetivismo científico, o que ele, então, denominou de “o vazio da 
consciência sobre si mesma” (Ibid., 1994).
A partir do momento em que, de um lado, ocorria o divórcio 
entre a subjetividade humana (reservada ao campo da psicologia 
e da filosofia) e a objetividade da produção do conhecimento 
(considerada como território exclusivo da ciência), passou-se 
a privilegiar o desenvolvimento de tecnologias refinadas para 
desvendar todos os mistérios da natureza. Tal condição foi 
criticada por Morin, que a identificou como sendo a “ignorância 
da ecologia da ação” (1993, p. 235), uma vez que esta desconsidera 
que, a partir do momento em que o processo de busca do 
conhecimento tem início, o domínio das ações que o sucedem 
escapa ao controle do pesquisador e passa a ser conduzido por 
agentes alheios ao campo da ciência, os quais passam a definir 
outros objetivos que não os originalmente concebidos. Seria 
ocioso enumerar exemplos desse desvio, bastando recordar que 
o conhecimento gerado pela energia liberada pela fissão nuclear, 
entre outras iniciativas científicas nobres, permitiu a produção 
das bombas atômicas estadunidenses lançadas sobre Hiroshima 
e Nagasaki. 
Por outro lado, é importante reconhecer que os fundamentos 
da ciência moderna têm suas raízes no século XVII, com René 
Descartes e Francis Bacon, que privilegiavam o poder operativo da 
ciência. Em De l’Avancement des Sciences, publicado originalmente 
2. Conferência realizada em novembro de 1935 na Universidade de Praga.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 179
em 1603, pouco antes de sua morte, Bacon conclamava os homens 
a unirem forças “para dominar a natureza, tomar de assalto e 
ocupar seus castelos e suas praças” (BACON, 1999, p. 127). De 
fato, os homens de ciência fizeram tudo o que foi possível para 
responder à altura a proposta baconiana, privilegiando desde 
então, um novo modelo de colaboração entre técnica e ciência, 
de modo que qualquer pesquisa científica passaria a ser efetuada 
por meio de um íntimo diálogo entre a busca do conhecimento 
e sua aplicação prática imediata que atendesse aos interesses 
daqueles que detinham o poder
Sobre o tema, Popper (1972, p. 330) formulou um juízo bastante 
benevolente ao afirmar que
a história das ciências, como a de todas as ideias humanas, é 
uma história de sonhos irresponsáveis, de teimosia e de erros. 
Porém, a ciência é uma das raras atividades humanas, talvez a 
única, na qual os erros são sistematicamente assinalados e, com 
o tempo, constantemente corrigidos. 
No século XX, passamos a reconhecer que, diante da possibilidade 
de prejuízos à natureza humana e extra-humana decorrentes 
dos avanços tecnocientíficos fazia-se mandatório que, 
simultaneamente à produção de novos conhecimentos, a ciência 
deveria acolher as necessárias e prudentes contribuições de 
ponderações éticas sobre valores essenciais à vida. Nessa mesma 
linha, destacamos o brado de alerta de Edgar Morin e Anne Brigitte 
Kern (1995, p. 174), descrito em seu livro Terra-Pátria:
Eis a péssima notícia, estamos perdidos, irremediavelmente 
perdidos. Estamos perdidos, mas temos um teto, uma casa, uma 
pátria. É a nossa pátria, o lugar de nossa comunidade de destino, 
de vida e morte. O evangelho dos homens perdidos nos diz que 
devemos ser irmãos, não porque seremos salvos, mas porque 
estamos perdidos. 
Gilbert Hottois (1991, p. 178), bioeticista belga, igualmente 
ponderou que “tanto a recusa obscurantista, quanto a glorificação 
imprudente da tecnociência podem ser nefastas para a qualidade 
Bioética Clínica180
de vida das gerações futuras”. É importante considerar que 
somente o ser humano é capaz de mudar o curso da história por 
meio de suas ações e escolhas, as quais precisam ser submetidas 
a uma prudente reflexão ética. Essa responsabilidade impõe a 
todos – sobretudo aos cientistas envolvidos na produção do 
conhecimento – deveres que considerem a preservação da 
existência humana em sua forma mais autêntica. A obrigação 
se torna significativamente maior em função do poder de 
transformação e da consciência que temos de todos os possíveis 
danos oriundos de ações irrefletidas.
Van Rensselaer Potter, criador do neologismo “bioética”, abordou 
em Global bioethics: building on the Leopold legacy a questão da 
responsabilidade na busca pelo conhecimento. Dirigindo-se 
especificamente aos cientistas, Potter (1988, p. 152) recomendou 
que eles “pensem a bioética como uma nova ética da ciência que 
combine humildade, responsabilidade e competência, que seja 
interdisciplinar e intercultural e que faça prevalecer o verdadeiro 
sentido de humanidade”. 
Assistimos, no século XX, inúmeros infortúnios, bastando, para 
tanto, considerar as perdas humanas acumuladas nas duas 
grandes guerras e a insensata degradação do meio ambiente. 
Por quais sendas caminhamos que nos fizeram perder a noção de 
comunidade solidária e nos deixamos dominar por um obstinado e 
irresponsável individualismo? Talvez a resposta para essa questão 
provenha da escolha equivocada que fizemos ao privilegiar 
as regras do “eu isolado” para representar a superioridade da 
parte sobre o todo, condição que nos desobrigou de qualquer 
responsabilidade para entender e atender os e aos problemas 
da comunidade humana. Amartya Sen (2011) identificou 
como o mais enganoso mote da reflexão pós-moderna o 
fato de termos considerado que as pretensas virtudes dos 
mecanismos regulatórios do livre mercado deveriam respeitar 
os interesses individuais, o que, por serem óbvios na sociedade 
liberal, dispensariam quaisquer iniciativas com a finalidade de 
efetuar juízos éticos para averiguar eventuais consequências 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 181
sociais danosas dessa prática. O autor conclui afirmando que 
o capitalismo, ao tentar mostrar com incomparável riqueza de 
detalhes que a economia com base científica deveria sempre 
flutuar ao sabor do mercado, não teria o objetivo de defender 
a democracia, mas a liberdade de movimentação dos grandes 
capitais internacionais dominados por pequenos grupos (Ibid.), o 
que parece comprovado por dados recentes da economia mundial 
que mostram que apenas 1% da população mundial detém 90% 
da riqueza de todo planeta. 
Mais recentemente, o economista francês Thomas Piketty publicou 
O capital: no século XXI, resultado de quinze anos de pesquisa 
sobre a evolução da política econômica de vinte países ao longo 
dos últimos duzentos anos. Na conclusão dessa pesquisa, o autor 
afirma que 
a lição geral de minha pesquisa é que a evolução dinâmica 
de uma economia de mercado e de propriedade privada, 
deixada à sua própria sorte, contém forças de convergência 
importantes, ligadas sobretudo à difusão do conhecimento e 
das qualificações, mas também forças de divergências vigorosas 
e potencialmente ameaçadoras para nossas sociedades 
democráticas e para os valores de justiça social sobre as quais 
se fundam. (PIKETTY, 2014, p. 155)
A subestimação do valor da dignidade humana, associada a 
problemas crônicos como a fome, a miséria, a insalubridade e o 
desemprego, tem permitido o desenvolvimento da violência em
todos os níveis da sociedade, desde o doméstico até o comunitário. 
Esse mal-estar tem estimulado densa produção acadêmica 
em busca de conceber modelos alternativos que retomem os 
ideais de solidariedade e paz, conquistas duramente alcançadas 
pelas democracias modernas. Adela Cortina (2001), assim como 
outros autores, recupera o modelo universalista kantiano e a 
ética discursiva de Habermas para propor a construção de uma 
sociedade que possibilite a existência de mínimos de justiça 
que se façam presentes na sociedade global. A autora enfatiza 
que tais patamares mínimos não surgirão da tradição política 
Bioética Clínica182
liberal que atende preferencialmente aos interesses individuais, 
mas por meio de ações afirmativas do Estado que promovam a 
inclusão social. Além disso, Cortina (2001) alerta que um mundo 
injusto, que subestima a solidariedade e os direitos humanos 
fundamentais, não reúne condições mínimas para a convivência 
social harmônica, o que favorece o surgimento de movimentos 
populistas e fundamentalistas que buscariam ressuscitar os antigos 
regimes totalitários e a negação das conquistas democráticas. 
Segundo a autora, somente ultrapassando o individualismo, o 
nepotismo e os regimes de exceção, desfazendo as fronteiras 
entre os países e fortalecendo a solidariedade entre os povos seria 
possível alcançarmos a paz social.
Entre nós, Schramm e Kottow (2001) e Garrafa e Porto (2003), 
respectivamente, propuseram a bioética de proteção e a bioética 
de intervenção, que atribuiriam ao Estado o papel de protagonista 
de iniciativas que buscassem instituir políticas de inclusão social 
e transformações sociopolíticas com a finalidade de emancipar 
os excluídos. Considerando essas postulações, uma pergunta se 
impõe: as atuais democracias representativas do Ocidente têm 
condições para implementar essas transformações? O que se 
constata, em nível global, contrariamente, é que são crescentes os 
índices de pobreza extrema, insalubridade, insegurança, falta de 
acesso à educação e à saúde, circunstâncias que só fazem ampliar 
o já enorme contingente de marginalizados sociais. Por outro 
lado, segundo Sen (1999), limitar o conceito de pobreza à simples 
condição de insuficiência de renda pessoal seria um inaceitável 
reducionismo, sendo certo, em sua opinião, que o único caminho 
para o exercício autêntico de promoção da cidadania não seria 
outro senão a emancipação dos marginalizados sociais.
A falta de referenciais, a crise de legitimidade do Estado e o 
crescimento de vazios institucionais que são ocupados pelo 
crime organizado somente têm feito crescer o desencanto 
existencial de indivíduos que, tomados pelo medo, perdem o 
sentido de identidade por faltar-lhes adequado suporte social. 
Assim, vemo-nos inseridos em uma sociedade globalizada, com 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 183
expressivos avanços tecnológicos e uma pequena parcela de 
pessoas detentoras de enormes fortunas convivendo com enorme 
contingente de miseráveis, condição que vem sendo denominada 
por alguns autores como o “enriquecimento empobrecedor” 
da pós-modernidade. A identidade pessoal que deveria ser 
harmonicamente construída na riqueza da diversidade cultural 
foi substituída pela patética lógica do eu isolado, assim descrito 
por Bloom (1989, p. 162) ao se referir à juventude estadunidense.
O futuro indeterminado e a falta de um passado vinculante 
significam que a alma dos jovens se encontra em um estado se-
melhante ao dos primeiros homens, espiritualmente desnudos, 
desconectados, separados, sem relações herdadas ou incondi-
cionais com nada ou alguém. Podem ser o que quiserem, mas 
não têm nenhuma razão particular para ser nada em especial. 
Em consequência dessa verdadeira tirania do Eu, o Outro 
passa a ser visto como elemento estranho a ser desprezado, 
violentado e excluído, o que torna cada vez mais corriqueiro em 
grandes centros urbanos a destruição física do outro. Um caso 
emblemático dessa insana crueldade foi registrado no assassinato 
do líder indígena pataxó Galdino dos Santos. Convocado para 
representar sua comunidade em reunião da Funai, Galdino, sem 
local para pernoitar, adormeceu num banco de parada de ônibus 
em Brasília. Enquanto dormia, cinco jovens de classe média 
embeberam seu corpo com álcool e atearam-lhe fogo. Com 
queimaduras de terceiro grau acometendo 90% do seu corpo, o 
líder indígena faleceu. Um dos jovens envolvidos, em depoimento 
publicado na edição de 21 de abril de 1997 do Correio Braziliense, 
assim justificou o ato criminoso: “foi apenas uma brincadeira! Não 
sabíamos que era um índio, pensávamos que fosse um mendigo 
qualquer.”. Nesse depoimento fica caracterizado que os jovens 
agressores poderiam não ter cometido o crime caso soubessem 
antecipadamente que a vítima era um líder indígena, pois o 
ataque se destinava a algum morador de rua. 
A propósito desse crime, Endo (2005) faz referência a um estudo 
realizado pela Unesco em Brasília, no qual foi constatado que, na 
Bioética Clínica184
percepção dos jovens de classe média entrevistados, humilhar 
travestis, prostitutas e homossexuais seria um comportamento 
menos grave do que pichar prédios públicos, destruir orelhões ou 
placas de sinalização de trânsito. Além disso, mais de 20% desses 
jovens consideraram injustificável impor qualquer punição em 
decorrência da conduta por eles perpetradas ao destratar aquelas 
pessoas. Entretanto, indivíduos que têm esse tipo de atitude 
deveriam ser punidos pelo fato de terem assumido publicamente 
condutas socialmente reprováveis (Ibid.). No momento que a 
globalização econômica derruba todas as fronteiras nacionais, o 
mundo convive com insuportáveis índices de miserabilidade, fome 
e a mais explícita e persistente violação dos direitos humanos. 
Basta observar o iníquo tratamento imposto aos milhares de 
refugiados sírios, que, fugindo da guerra, buscam acolhimento 
nos países da Europa Ocidental. Nunca foi tão urgente atender 
ao desafio de recriar uma ética de solidariedade responsável para 
humanizar a humanidade. 
Foi nesse cenário de desencanto que surgiram as éticas aplicadas, 
entre elas a bioética, imbuída do propósito de oferecer subsídios 
éticos para enfrentar os conflitos morais que emergem dessa 
situação de caos social. 
O tema da responsabilidade na visão de 
pensadores contemporâneos
Em A política como vocação, Max Weber estabeleceu uma distinção 
entre ética da convicção e ética de responsabilidade, considerando 
que, no caso da primeira, os fins justificariam os meios de todas 
as ações humanas (pressuposto defendido pelos pensadores 
marxistas); no da segunda, seria resgatada a tradição kantiana 
de universalização das ações morais. O autor assim detalha suas 
avaliações sobre os dois modelos:
1. A vida humana comportaria diferentes campos de ações onde 
teríamos uma tensão entre moral, política e religião, o que poderia 
redundar em conflitos insolúveis e que a atitude prudente seria 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 185
aceitá-los naturalmente e que a ninguém poder-se-ia atribuir o 
direito de valer-se de uma posição de superioridade para impor 
suas convicções pessoais a outrem.
2. Todos os seres humanos deveriam responder pelas 
consequências previsíveis de seus atos. A esse respeito, Weber 
expõe seu ponto de vista de que quando as consequências 
de uma ação praticada por pura convicção se revelassem 
desagradáveis, o partidário de tal modelo ético não consideraria 
como necessariamente culpado o agente que a promoveu, mas 
sim, outras variáveis aleatórias como “o mundo, a tolice dos 
homens ou a vontade de Deus, que assim criou os homens”. 
Por outro lado, os partidários da ética de responsabilidade, ao 
contrário, considerariam que a responsabilidade pelos atos 
praticados caberia exclusivamente
ao agente que os praticou, 
sendo descabido transferir para outrem as consequências 
nefastas de suas próprias ações.
3. A ética de responsabilidade consideraria como pressuposto 
que os meios deveriam ser adequados aos fins a serem atingidos 
e que não poderia haver fins altruístas que justificassem o recurso 
a meios incompatíveis com a realização dos autênticos objetivos 
das metas originais. (WEBER, 1980, p. 81)
Igualmente, no Ensaio sobre neutralidade axiológica nas ciências 
sociológicas e econômicas, publicado em 1917, Weber (2003) 
estabelece uma distinção entre a obtenção dos fatos produzidos 
pela ciência e as possíveis avaliações valóricas deles decorrentes. 
À época o que mobilizava a atenção da comunidade acadêmica 
era a questão da liberdade de cátedra, condição essa que facultava 
ao professor total liberdade para manifestar juízos pessoais sobre 
matéria de sua área de conhecimento. Weber (Ibid.), entretanto, 
argumenta que seria desproporcional, em matéria política e de 
convivência social, qualquer argumento que pudesse justificar a 
superioridade do ponto de vista particular de qualquer professor 
sobre os defendidos por outros pensadores. Considerou que 
seria imoral que o professor pudesse valer-se de sua posição 
hierárquica para influenciar ou mesmo doutrinar seus alunos. 
Ao mesmo tempo, a intelectualidade alemã debatia com muita 
paixão a questão teórica das ciências sociais, configurando-se, 
Bioética Clínica186
então, uma verdadeira disputa entre os que defendiam a adoção, 
nessa área do conhecimento, dos mesmos rigores metodológicos, 
marcadamente quantitativos, empregados nas investigações 
desenvolvidas no campo das ciências naturais. Contrariamente, 
outros pensadores consideravam imprescindível a inclusão, nesse 
âmbito da pesquisa, de valores de ordem subjetiva e não somente 
dos fatos obtidos pelas experimentações advindas do campo 
das ciências exatas. É importante considerar que a produção do 
conhecimento, até a primeira metade do século XX, foi muito 
influenciada pela filosofia positivista proposta por Auguste Comte, 
que entendia a sociologia como campo da ciência capaz de 
explicar os fenômenos sociais de maneira inteiramente racional. 
Ao prescindir da incorporação de valores subjetivos, circunscrevia 
os limites das pesquisas sociológicas à singela tarefa de pura 
descrição dos fenômenos sociais, o que tornava o diálogo entre 
ciência e filosofia uma tarefa quase impossível. Por um longo 
período, assim caminhou a produção do conhecimento, no restrito 
território analítico e quantitativo, condição essa que colocava as 
pesquisas de natureza qualitativa no pouco respeitável campo de 
iniciativas acadêmicas de discutível rigor científico. No entanto, 
Max Weber não considerava haver qualquer incompatibilidade 
em acolher, simultaneamente, parâmetros quantitativos e 
qualitativos nas pesquisas científicas. 
Em A ética protestante e o espírito do capitalismo, originalmente 
publicado em 1905, Weber estudou os mais diversos compor-
tamentos humanos que aproximavam a ética protestante e o 
racionalismo presente no capitalismo da era pós-industrial. À 
época, era comum comparar as percepções de valores morais 
que diferenciavam o comportamento de católicos e protestantes, 
sendo que os primeiros subestimavam as atividades lucrativas 
do modelo empresarial, enquanto os protestantes adotavam 
posturas opostas, que foram definidas por Weber como a “busca 
pela alegria de viver” (2008, p. 28). Segundo o autor, essa 
percepção não fazia parte da mensagem original do luteranismo, 
mas foi incorporada posteriormente em decorrência de um 
processo histórico denominado de vocação ascética, condição 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 187
essa que preconizava que o verdadeiro sentido da vida humana 
seria dependente de uma predestinação divina, em que o acúmulo 
de riqueza material apenas identificaria as pessoas escolhidas por 
Deus para demonstrar sua manifestação entre os homens. A tese 
de Weber (Ibid.) encontrava respaldo nos textos de Richard Baxter, 
importante figura do metodismo que pregava que a ociosidade 
seria a maior expressão do pecado contra Deus e que para estar 
seguro de seu estado de graça, todo homem deveria trabalhar 
incansavelmente para demonstrar seu merecimento diante 
das graças divinas. Baxter orientava que os verdadeiros crentes 
deveriam trabalhar, poupar e enriquecer, pois somente dessa 
maneira poderiam demonstrar seus merecimentos pessoais para 
obter a salvação eterna ao resistirem de maneira incondicional 
ao ócio e ao prazer. Desse modo, Weber procurou estabelecer 
uma relação direta entre o puritanismo e o capitalismo. Alguns 
sociólogos de então consideraram que a hipótese de Weber teria 
sido presumivelmente confirmada ao constatar que os principais 
fundadores da próspera indústria química inglesa seriam, em sua 
maioria, calvinistas.
Bem, o que essa tese weberiana teria a ver com o objetivo deste 
ensaio? Para responder a essa questão, é necessário compararmos 
o ideário político que norteia as ações em saúde pública de dois 
países, um majoritariamente protestante (Estados Unidos) e 
outro com o maior número de pessoas devotas do catolicismo 
no planeta (Brasil). Consideraremos, para tanto, o pensamento de 
dois filósofos contemporâneos, Robert Nozick e Franklin Leopoldo 
e Silva. 
Em 1974, Nozick publicou Anarchy, state and utopia, em que 
questiona a validade do conceito de justiça distributiva, 
argumentando que os direitos individuais seriam tão inalienáveis 
e abrangentes que nenhum governo democrático estaria 
autorizado a destinar verbas públicas, provindas de impostos 
sobre rendas, para atender a programas sociais com a finalidade 
de beneficiar pessoas carentes, sem que elas próprias fizessem 
suas devidas contribuições aos cofres do Estado. Segundo o autor, 
Bioética Clínica188
atitudes dessa natureza somente favorecem a manutenção do 
estado de inércia dessa população de indigentes que deixam de 
exercer suas responsabilidades sociais esperando passivamente 
as benesses proporcionadas por um governo paternalista. Para 
ele, apenas um Estado mínimo, limitado a fazer cumprir contratos 
e oferecer segurança para as pessoas contra arbitrariedades, 
roubos e fraudes, estará justificado na sociedade liberal. Assim, 
qualquer governo que utilize o poder a ele atribuído pelo voto dos 
contribuintes deve estar impedido de implementar programas 
assistenciais destinados às pessoas pobres. Dessa maneira, entre 
as premissas que um país democrático deve adotar como cláusula 
pétrea está a de não obrigar qualquer cidadão a fazer o que não 
for de sua própria vontade, incluindo-se contribuições financeiras 
para beneficiar pessoas carentes eventualmente existentes na 
comunidade (Ibid.). 
Esse ideário político ainda predomina na sociedade estaduni-
dense. Uma evidência disso é a intransigente oposição do 
Partido Republicano às iniciativas do governo Barack Obama na 
tentativa de implementar, por meio do Obamacare, propostas 
que garantam assistência médica para uma parcela significativa 
de residentes nos EUA, indivíduos que não possuem um plano de 
saúde privado − condição extremamente onerosa no mercado de 
seguro-saúde daquele país. Estamos falando de uma população 
que oscila em torno de 40 milhões de indivíduos, um enorme 
contingente de pessoas que se encontra impedida de gozar dos 
benefícios de acesso a atendimento médico, no país que detém 
os melhores serviços sanitários do mundo.
Silva (1998), por sua vez, faz uma análise em “Da ética filosófica 
à ética em saúde”3 sobre a crise da razão e as éticas aplicadas, 
oferecendo especial destaque para a bioética e sua expressão 
na saúde humana, argumentando que a nova disciplina seria 
um instrumento essencial para responder questões atinentes à 
relação entre ciência e o plano de
valores humanos. Essa crise, 
3. Capítulo do livro Iniciação à Bioética, publicado pelo Conselho Federal de Medicina 
em 1998.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 189
segundo ele, teria sido provocada por conjunturas históricas 
ligadas à superestimação do lucro em detrimento do sentimento 
de solidariedade devido aos mais vulneráveis. É importante 
recordar que, conforme os preceitos da ética kantiana, não se 
poderia atribuir preço à dignidade humana. Para o autor, nada, 
portanto, justificaria que uma pessoa pudesse sofrer, em sua vida 
pessoal, condições iníquas ou degradantes, sobretudo na área 
da saúde. Concluindo sua exposição, Silva (Ibid., p. 36) se dirige a 
todos os que detêm responsabilidade na área sanitária: “É preciso 
conhecer a realidade [de carências sociais] e as situações sobre 
as quais se vai exercer o juízo ético, mas fazer com que esse juízo 
traduza uma mera justificação do que existe é propriamente 
renunciar a ética”.
Dessa forma, é possível perceber que a distância que separa o 
pensamento do filósofo brasileiro do ideário defendido pelo 
estadunidense Nozick é inversamente proporcional àquela que 
o aproxima da ética do um-para-o-outro do filósofo francês 
Emmanuel Lévinas (1993), cujo pensamento, de maneira breve, 
apresentaremos mais adiante neste capítulo. 
Hans Jonas (1995), filósofo alemão falecido em 1993, introduziu 
a figura da heurística do temor para justificar a adoção de uma 
atitude prudencial diante das incertezas morais geradas pelas 
intervenções tecnocientíficas. O autor identificou a produção 
como marco inicial do uso inadequado da tecnologia, e, como 
marco posterior, o lançamento das bombas atômicas em Hiroshima 
e Nagasaki. Jonas, em entrevista à revista Esprit de maio de 1991, 
disse: “Ela [bomba atômica] pôs em marcha o pensamento em 
direção a um novo tipo de questionamento, amadurecido pelo 
perigo que representa para nós próprios o nosso poder, o poder 
do homem sobre a natureza” (GREISCH, 1991, p. 12).
Mais do que a consciência de um apocalipse brusco, Jonas (op. cit.) 
reconheceu a possibilidade de um apocalipse gradual, decorrente 
do uso imprudente dos avanços tecnológicos. O autor ponderou 
que, até o século XX, o alcance das prescrições éticas se restringia 
Bioética Clínica190
unicamente ao âmbito das relações interpessoais. Era uma ética 
antropocêntrica e voltada para um momento histórico específico. 
A intervenção tecnocientífica, após o domínio da fissão nuclear, 
mudou drasticamente essa singela realidade, submetendo toda 
a natureza aos desígnios humanos, passível de ser alterada 
radicalmente – o que, por si só, passou a exigir a criação de um 
novo pacto de responsabilidade entre homem e natureza. Jonas 
(Ibid.) conclui afirmando que essa nova proposição ética deveria 
considerar a convivência harmônica entre o homem e a natureza 
extra-humana. Com semelhante percepção, Morin e Kern (1995, 
p. 67) assim se pronunciaram sobre a relação entre humanidade e 
a vida em nosso planeta:
Os minúsculos humanos sobre a minúscula película de vida que 
cobre um minúsculo planeta perdido num descomunal universo. 
Mas, ao mesmo tempo, esse planeta é um mundo, a vida é um 
universo pululante de bilhões e bilhões de indivíduos […] Nossa 
árvore genealógica terrestre e nossa carteira de identidade 
podem hoje finalmente ser conhecidas, ao término do quinto 
século da era planetária. E, é justamente agora, no momento 
em que as sociedades espalhadas sobre o globo se comunicam, 
no momento em que se joga coletivamente o destino da 
humanidade, que elas adquirem sentido para fazermos 
reconhecer nossa pátria terrestre.
O fato é que a contabilidade econômica convencional 
utilizada pelos especialistas valoriza o progresso técnico e 
subestima a degradação ambiental, o que acaba por permitir a 
implementação de políticas predatórias ao equilíbrio ecológico. 
O sistema de avaliação das diferentes manifestações de vida 
existentes no planeta é bastante precário, e sequer se tem ideia 
do número de espécies de plantas e animais que se extinguem 
a cada ano por ações humanas intempestivas. As intervenções 
que provocam destruição ambiental e que foram introduzidas 
nestas últimas décadas traduzem-se hoje por uma redução das 
terras agriculturáveis e um incontrolável desequilíbrio ecológico. 
Em decorrência desses agravos, são crescentes os gastos com 
projetos de descontaminação de mananciais hídricos e com o 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 191
tratamento de enfermidades como o câncer de pele, diferentes 
formas de alergia, enfisema pulmonar, asma brônquica, entre 
outras doenças respiratórias (SIQUEIRA, 1998). A incapacidade de 
adequar uma tecnologia não agressiva à vida sensível do planeta 
está modificando uma realidade de milhões de anos e gerando 
destruição da camada de ozônio, assim como um insatisfatório 
desenvolvimento humano, o que resulta em mais pobreza e 
iniquidade social. Há, portanto, um vínculo entre a degradação 
do meio ambiente e as injustiças sociais. A distância que separa 
as nações ricas das pobres se amplia, e não existem indicadores 
satisfatórios que apontem para a correção dessa triste realidade 
(COMISIÓN MUNDIAL DEL MEDIO AMBIENTE Y DEL DESARROLLO, 
1992). Os índices que indicam a longevidade dos japoneses se 
aproximam dos 80 anos, enquanto os observados nos habitantes 
da África subsaariana não alcançam 50 anos de vida.
Ocorre que as mudanças ora introduzidas no meio ambiente são 
cumulativas, e os agentes responsáveis por essas transformações 
não mais estarão presentes nos séculos vindouros para responder 
por seus atos. As gerações futuras não delegaram poderes às atuais 
para essas abstrusas decisões, tão somente colherão os frutos 
amargos delas decorrentes. A maioria dos atuais governantes 
não presenciará os efeitos mais graves das chuvas ácidas, do 
aumento global da temperatura do planeta, da incontrolável 
desertificação e da perda irreparável de sua biodiversidade. Em 
recente manifestação pública, o presidente Obama alertou que a 
atual geração de humanos é a primeira a sentir os efeitos nocivos 
da degradação ambiental e, talvez, seja a última que possa adotar 
medidas que salvem o planeta de um desastre de proporções 
inimagináveis. 
Estamos acostumados a conviver com problemas de complexidade 
moral limitada, que pouco servem para nos habilitar a compreender 
as inquietantes dimensões das incertezas éticas que ora se fazem 
presentes. A tecnociência somente enxerga o preto e o branco, 
enquanto a ética percebe o cinza e suas diferentes tonalidades. 
Diante desses interrogantes, assim se manifestou Jonas (op. cit., p. 55): 
Bioética Clínica192
Em consequência da escala inevitavelmente utópica da 
técnica moderna, a salutar distância entre questões cotidianas 
e questões extremas, entre ocasiões que exigem a vulgar 
prudência e ocasiões que pedem por profunda sabedoria, está 
reduzindo-se a passos largos […]. Se a nova natureza do nosso 
agir requer uma nova ética de responsabilidade a longo prazo, 
co-extensiva ao raio de alcance do nosso poder, requer também, 
e em nome dessa mesma responsabilidade, uma nova espécie de 
humildade. Uma humildade que não é igual a que antes existia, 
ou seja, que já não o é em face da pequenez, mas antes em face da 
excessiva magnitude do nosso poder, que se traduz pelo excesso 
do nosso poder de agir […]. Em face das potencialidades para 
– escatológicas dos nossos processos tecnológicos, a ignorância 
das implicações últimas torna-se ela própria uma razão para que 
se faça uso de comedimento responsável [em nossas ações]. 
O exercício da medicina e a responsabilidade ética 
envolvida no ato de cuidar 
 Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas [usadas 
 que já têm a forma de nosso corpo e esquecer os nossos
caminhos que nos levam sempre aos mesmos lugares. 
 É o tempo da travessia e se não ousarmos fazê-la 
 teremos ficado para sempre à margem de nós mesmos. 
 Fernando Pessoa,
Livro do desassossego
Emmanule Lévinas, lituano de nascimento, estudou filosofia na 
França, aprofundando-se no campo da fenomenologia com Husserl 
e Heidegger. Incomodado com o racionalismo da modernidade 
que privilegiava a exaltação do Eu, dedicou-se a refletir sobre a 
importância do Outro, inspirando a corrente filosófica conhecida 
como “ética da alteridade”. Lévinas (1993) rejeita a compreensão 
do sujeito como uma mônada, e todo seu projeto filosófico deve 
ser entendido como a busca por pensar a partir de uma abertura 
que rompesse a estrutura monádica que a modernidade passou 
a atribuir ao ser humano. Segundo o autor, somente a atitude do 
um-para-o-outro ofereceria resposta satisfatória à inquietante 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 193
questão apresentada no livro do Gênesis, quando Deus pergunta 
a Caim sobre o paradeiro de seu irmão Abel, e dele recebe a 
evasiva resposta: “Acaso sou guardião de meu irmão?” (BÍBLIA). 
Lévinas entende que a cada um dos seres humanos é atribuída, 
de maneira indelegável, a tarefa de ser responsável pelo Outro, 
sobretudo àqueles socialmente mais vulneráveis. No entender 
de Lévinas, a comunidade humana somente sobreviveria se 
devotasse atenção à prática do incondicional acolhimento do 
Outro que sofre. O filósofo é contundente ao afirmar que só há um 
movimento possível na vida de qualquer pessoa, qual seja o de 
dirigir-se para fora de si na busca de alcançar o Outro. Movimento 
esse que exige uma generosidade radical, pois significa se 
deslocar incondicionalmente ao encontro do Outro, sem nutrir 
qualquer expectativa de recompensa pelo mérito dessa ação. Para 
Lévinas (op. cit.), essa ação deve ser encarada como “uma obra 
sem remuneração”, pois a alteridade seria a representação mais 
cabal da própria ética. Ele também pondera que esse movimento 
deveria buscar a superação de sua própria época, de seu próprio 
ego, pois a rendição à epifania da face do Outro caracterizaria 
um ofício não somente gratuito, mas que requereria de quem o 
exercesse uma “oferta a fundo perdido”. Assim, Lévinas responde à 
questão “de onde vem esse choque quando passo indiferente sob 
o olhar do Outro?”: “a relação com o Outro questiona-me, esvazia-
me de mim mesmo e não cessa de apresentar-me possibilidades 
sempre novas de atendê-Lo. Não, me sabia tão rico, mas não 
tenho mais o direito de guardar coisa alguma [para mim]” (Ibid., 
itálicos nossos). Segundo ele, o Outro se manifestaria como um 
ser interpelante, o rosto falaria e articularia um discurso primordial 
que nos convoca para a liturgia da entrega incondicional. O 
rosto do Outro se imporia sem que pudéssemos permanecer 
impassíveis ao seu apelo, sem que pudéssemos, igualmente, 
alegar irresponsabilidade pelo sofrimento que dele transparece. 
Diante da exigência do Outro, o Eu perderia o direito de se manter 
alheio. Completa o filósofo:
a epifania do absolutamente Outro é representada por seu 
rosto que me interpela e [impõe-me] uma ordem [para atender] 
Bioética Clínica194
sua nudez, sua indigência. Sua presença [por si só] consiste em 
desordenar o próprio egoísmo do Eu. Assim, na relação com o 
rosto [do Outro] delineia-se a retidão da orientação ética. (Ibid., 
1993, p. 56)
Oxalá os profissionais de saúde sejam receptivos à voz de Lévinas 
e possam se orientar por ela para cuidar de seus pacientes. 
Igualmente, a reflexão bioética se insere nesse roteiro de busca 
pela excelência no exercício da medicina. No artigo “Bioethics: 
science of survival”, Potter (1970) define a bioética como um 
instrumento para ser utilizado com a finalidade de superar os 
exíguos limites reflexivos proporcionados pelas disciplinas 
acadêmicas, oferecendo aos pensadores novas possibilidades 
de construções interdisciplinares que facilitem o nascimento de 
uma ciência para a sobrevivência da espécie humana. Pode-se 
perceber, portanto, plena sintonia entre as recomendações de 
Jonas, Lévinas e Potter.
Nas ciências da saúde, há muito se propõe a necessidade de 
humanizar o relacionamento entre médico e paciente. No século 
XX, o clínico espanhol Pedro Lain Entralgo (1983, p. 433) já 
ensinava que “o profissional que pretendesse exercer a medicina 
como arte, deveria habilitar-se no saber de humanidades”. No 
âmbito da tomada de decisões clínicas sempre prevaleceu a 
assimetria entre o saber profissional e a passividade do enfermo 
no acolhimento irrestrito às orientações sugeridas por aquele que 
detinha o conhecimento técnico. Essa condição de assimetria 
relacional ficou conhecida como “paternalismo médico” e se 
manteve imutável até que os próprios pacientes, insatisfeitos com 
a atenção que lhes era prestada, passaram a assumir a condição 
de agentes autônomos, capazes de decisões sobre seus próprios 
corpos. Tradicionalmente, por ocasião das discussões clínicas, só 
havia espaço para a obediência às normas deontológicas, território 
de preceitos morais definidos pela própria corporação médica 
em seus códigos profissionais. Com um arcabouço bem definido 
de regras − não passíveis de questionamentos −, os professores 
apresentavam aos alunos regras de conduta médica a serem 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 195
seguidas sem que fosse necessário levar em conta as opiniões dos 
pacientes. Esse modelo de atitude, preso às normas, caracterizava 
uma situação de imobilismo moral que transformava profissionais 
e pacientes em reféns de ordenamentos deontológicos e 
que obrigava, sobretudo os enfermos, a permanecerem 
estacionados na incômoda condição de menoridade moral. 
Nessas circunstâncias, não era infrequente que muitos estudantes 
considerassem exercício inútil a discussão de casos clínicos que 
envolvessem conflitos morais, argumentando que não haveria 
justificativa plausível para fazê-lo em face da obrigatoriedade 
da mais irrestrita obediência às normas contidas nos códigos 
deontológicos vigentes. O modelo cartesiano-flexneriano de 
ensino e o paternalismo médico se mostravam, portanto, como 
instrumentos pouco adequados para capacitar estudantes para a 
atitude de respeitar a autonomia do paciente a tomar decisões 
frente a conflitos morais complexos que diziam respeito à sua 
própria vida pessoal.
Se o caráter moral básico do estudante de medicina deve 
ser considerado parcialmente estruturado mesmo antes de 
ingressar na faculdade, é imperioso reconhecer, entretanto, que 
significativa parcela de sua formação ética possa ser adquirida e 
enriquecida durante o período de sua graduação acadêmica. O 
modelo cartesiano dividiu a unidade complexa do ser humano 
em partes cada vez menores do conhecimento e entregou às 
inúmeras disciplinas autônomas a tarefa de construir o saber 
médico. Como resultado, o período de aprendizado acadêmico 
transformou-se em exercício obsessivo de acumular e empilhar 
informações sem a preocupação de selecioná-las e organizá-las. 
No entendimento de Morin (2001), a universidade está formando 
profissionais com cabeça bem cheia, quando, contrariamente, 
deveria prepará-los para serem dotados de cabeça bem feita, pois 
mais importante que o acúmulo indiscriminado de informações 
científicas, fundamental será organizá-las por meio de interações 
com outras áreas do saber, de tal forma que o conhecimento 
possa adquirir sentido. Nos primeiros anos da década de 1970, 
André Hellegers (1971), primeiro diretor do Instituto Kennedy 
Bioética Clínica196
de Bioética, afirmava que os problemas que se apresentariam 
aos médicos, nos anos subsequentes, seriam cada vez mais 
de natureza ética e menos de ordem técnica. O extraordinário
crescimento da medicina tecnológica foi desacompanhado de 
imprescindível reflexão ética, o que levou Potter a sugerir critérios 
sobre quando não utilizar toda tecnologia médica disponível em 
tomada de decisões clínicas nos cuidados prestados a pacientes 
acometidos por enfermidades terminais (POTTER, 1988).
Se, por outro lado, considerarmos a rotina imposta cotidianamente 
no atendimento médico, concluiremos que os sintomas que 
trazem o paciente para uma consulta carregam, invariavelmente, 
significativa parcela de incertezas. Dessa maneira, os pacientes 
passam a portadores de mensagens que precisam ser 
adequadamente decifradas, obrigando o profissional que as ouve 
a ser cuidadoso nas recomendações que fará ao paciente. Ademais, 
existem suficientes evidências neurocientíficas a indicar que os 
seres humanos diante de qualquer enfermidade, experimentam 
alterações sensoriais que resultam de uma complexa interação 
entre recepção, interpretação e representação de suas 
inseguranças pessoais. Essa condição foi muito bem descrita por 
Susan Sontag (1984) em seu livro A doença como metáfora, no 
qual a autora relata o impacto de diferentes enfermidades na vida 
das pessoas:
A doença é o lado escuro da vida, uma cidadania onerosa. Todos 
que nascemos temos essa dupla cidadania, no reino da saúde e 
no reino da doença. Embora todos gostaríamos de usar só o bom 
passaporte, mais cedo ou mais tarde, cada um de nós é obrigado, 
pelo menos por um tempo, a se identificar como cidadãos 
daquele outro grupo. 
Isso nos faz compreender melhor a importância de formar 
profissionais que estejam bem preparados nas quatro áreas 
essenciais de aprendizagem propostas pela Unesco, quais sejam: 
aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a viver junto 
e aprender a ser, melhor dizendo, não basta que os estudantes 
detenham conhecimentos teóricos ou grandes habilidades 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 197
técnicas, mas é necessário que saibam atender adequadamente as 
pessoas que padecem de sofrimentos físicos, psicológicos, sociais 
e espirituais (CENTRO INTERNACIONAL DE PESQUISAS E ESTUDOS 
TRANSDISCIPLINARES, 1997). É necessário, portanto, reconhecer 
a pertinência de Fernando Pessoa ao afirmar, em seus versos, 
que há um momento em que se torna necessário abandonar as 
roupas que de tão usadas já assumiram a forma de nossos corpos. 
Ou seja, há um momento em que devemos esquecer os caminhos 
que nos levam aos lugares de sempre e ousar na busca da outra 
margem de nós mesmos. Assim, quem está cativo a um modelo 
obsoleto do ensino da medicina precisa se libertar para alcançar o 
Outro, conforme nos ensina Lévinas (op. cit.). Somente assim será 
cumprido o preceito hipocrático de que “onde está presente o 
amor ao homem estará presente também o amor à arte [médica]” 
(CAIRUS, 2005, p. 211).
A convicção de alguns de que a ciência tem respostas para tudo 
decorre de visão distorcida da realidade. É preciso estarmos atentos 
para reconhecer que, com benefícios, os avanços tecnocientíficos 
também impõem riscos. Em medicina, particularmente, riscos 
e benefícios constituem variáveis que coexistem quando da 
aplicação dos extraordinários progressos da propedêutica armada 
e da terapêutica. Essencial é preservar sempre o espírito crítico, 
conhecendo insensatas atitudes que possam conter os avanços 
da biomedicina, e, simultaneamente, reconhecer como pouco 
razoável cultivar um otimismo acrítico que ignore os riscos neles 
contidos. Frequentemente somos dominados pelo fascínio da 
tecnociência e temos a ilusão de que o acúmulo de conhecimentos 
é suficiente para nos fazer felizes e para dominarmos os segredos 
da vida. Precisamos estar atentos para a contundente crítica de 
Nietzsche (2001, p. 277) ao cientificismo:
Vós sois seres frios, que vos sentis encouraçados contra a 
paixão e a quimera. Bem que gostaríeis que a vossa ciência se 
transformasse em adorno e objeto de orgulho! Afixais em vós 
mesmos a etiqueta de realistas e dais a entender que o mundo é 
verdadeiramente feito tal qual vos parece. 
Bioética Clínica198
Impedir o avanço da ciência é uma total insensatez, atitude inócua 
e rigorosamente contra a essência da natureza humana, cuja 
aspiração sempre será a de construir novas realidades. Entretanto, 
é pouco razoável considerar, como propõem os pensadores 
positivistas, que o homem da era tecnocientífica deve aplicar os 
conhecimentos adquiridos sem qualquer tipo de controle social. 
Contrariamente, Giovanni Berlinguer (2004, p. 35) pondera que “a 
velocidade com que se passa da pesquisa pura para a aplicada é, 
hoje, tão alta que a permanência, mesmo que por breve tempo, 
de erros ou fraudes pode provocar catástrofes”. Se, de um lado, 
temos os seguidores do preceito baconiano − que estabelece 
que o simples fato de dominarmos o conhecimento é suficiente 
para nos autorizar a empregá-lo da maneira que melhor nos 
aprouver −, do outro podemos ouvir vozes mais prudentes, como 
a de Potter. Resumindo os princípios da bioética, o autor afirma que 
seu saber “é limitado, mas o combinarei com os conhecimentos 
e opiniões de outros homens inteligentes, inspirados no sentido 
ético, e provenientes de várias disciplinas, para ordenar minhas 
convicções e ações” (POTTER, 1971, p. 184, tradução nossa).
Felizmente, entre o laissez-faire e a satanização da tecnociência nos 
é oferecido o sensato caminho da prudência. O impressionante 
crescimento da tecnologia médica foi sendo assimilado na 
prática profissional de maneira inadequada, pois de método 
complementar acabou assumindo a condição de protagonista 
essencial na elaboração do diagnóstico médico. Atrofiou-se 
enormemente a habilidade em colher anamneses elucidativas, 
o exame físico detalhado se transformou em exercício cansativo 
e, até mesmo, desnecessário diante do poder inesgotável 
das informações fornecidas pelos equipamentos. A medicina 
tecnológica alterou o roteiro na elaboração do diagnóstico 
e, por consequência, também do procedimento terapêutico. 
Originalmente, rica arte de relacionamento intersubjetivo, a 
medicina foi reduzida a um pobre ofício de leitura de variáveis 
fornecidas por equipamentos de tecnologia de ponta. Escutamos 
sem ouvir, pois fomos treinados para subestimar as expressões da 
subjetividade dos pacientes. As visitas às enfermarias, realizadas 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 199
em muitos hospitais universitários, transformaram-se em uma 
sequência monótona de leitura de uma interminável relação de 
exames subsidiários (KANH, 1988). Do mesmo modo, diante do 
desenvolvimento de pesquisas clínicas multicêntricas envolvendo 
grande número de pacientes acompanhados por longos períodos, 
criou-se a ilusão de que os resultados por elas obtidos deveriam 
se tornar o único guia fiel para orientar as condutas terapêuticas 
a serem adotadas por profissionais de saúde. Entretanto, assim 
agindo, os médicos deixam de considerar que os resultados 
apresentados por esses grandes trials não necessariamente 
guardam relação com os casos concretos atendidos por eles 
em suas rotinas clínicas diárias. É preciso considerar que esses 
estudos nos revelam dados estatísticos referentes a uma amostra 
de sujeitos de pesquisas espalhados por todo mundo e que a 
simples transposição a contextos particulares das informações 
deles advindos constitui grave equívoco que devem ser evitados 
(BOBBIO, 2014).
Com relação ao uso inadequado de métodos de investigação 
diagnóstica, Bernard Lown, um dos mais conceituados 
cardiologistas do século XX, descreveu que, de um milhão de 
cinecoronariografias realizadas em 1993 nos EUA, duzentas mil 
foram normais; concluindo que “se as lições de meu mestre, 
prof. Samuel Levine, fossem seguidas, poucos pacientes com 
coronárias normais teriam sido submetidos a tal estudo, invasivo
e dispendioso” (LOWN, 1996, p. 23).
Outro território em que a tecnologia, ao lado de importantes 
contribuições para salvar vidas, acabou por induzir a adoção de 
condutas inadequadas, foi o das Unidades de Terapia Intensiva 
(UTI). É desnecessário ressaltar os benefícios proporcionados 
pelas novas metodologias diagnósticas e terapêuticas, já que 
incontáveis foram as vidas salvas em situações críticas, tal como 
na recuperação de doentes com infarto agudo do miocárdio 
e/ou enfermidades com graves distúrbios hemodinâmicos, 
cuja recuperação somente pôde ser alcançada com o uso de 
engenhosos procedimentos terapêuticos. Ocorre que nossas UTI 
Bioética Clínica200
passaram a receber, também, pacientes com doenças crônicas 
incuráveis que, embora apresentando os mais diversos agravos 
clínicos, foram contemplados com os mesmos cuidados oferecidos 
aos agudamente enfermos. Se para estes com frequência era 
alcançada uma recuperação satisfatória, para os doentes crônicos 
pouco se oferecia, além de uma sobrevivência precária, muitas 
vezes limitada a uma condição de vida vegetativa. Até que 
ponto deve se considerar pertinente introduzir procedimentos 
tecnológicos de suporte vital em pacientes com enfermidades 
incuráveis? Os cursos de medicina tradicionais são pródigos em 
ensinar aos estudantes muito sobre tecnologia de ponta e pouco 
sobre o significado transcendente da vida humana (SIQUEIRA, 
2005). Perdemos a capacidade para compreender a dimensão 
do ensinamento contido no antigo aforismo “à medicina cabe 
curar às vezes, aliviar muito frequentemente e confortar sempre”. 
Os médicos são educados para interpretar a vida humana como 
fenômeno estritamente biológico e se valem de toda a tecnologia 
biomédica para perseguir essa vã utopia. A obsessão de manter 
a vida biológica a qualquer custo os conduz à obstinação 
terapêutica. Temos, portanto, um grave dilema ético que é 
cotidianamente apresentado aos médicos intensivistas, ao serem 
obrigados a tomar decisões sobre em que circunstâncias clínicas 
se impõe não utilizar toda a tecnologia disponível nas UTI.
Considerações finais
Enfatizamos mais uma vez ser desnecessário apontar os benefí-
cios oferecidos à humanidade em decorrência dos avanços tec-
nológicos da medicina moderna. Basta recordar as precisas infor-
mações obtidas pelos tomógrafos, pela ressonância magnética, 
pela medicina nuclear, as contribuições da ultrassonografia como 
método diagnóstico, o decisivo valor da mamografia na detecção 
precoce do câncer de mama, as minuciosas informações obtidas 
pela endoscopia digestiva e pela cinecoronariografia. Do ponto 
de vista terapêutico, poderiam ser lembradas as cirurgias realiza-
das por intermédio de videolaparoscopia, as microcirurgias e os 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 201
procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, efetuados com 
o auxílio da robótica, condições que tornaram quase inexistente a 
distância entre a realidade e a ficção científica. Dispensável, por-
tanto, exaltar as contribuições da tecnologia biomédica. 
Entretanto, torna-se imprescindível refletir sobre o uso adequado 
de todo esse custoso aparato. Consideramos oportuno recordar 
as lúcidas afirmações do prof. José Paranaguá de Santana que, 
por ocasião do XXXVIII Congresso Brasileiro de Educação Médica, 
realizado em setembro de 2000, assim se pronunciou: 
O avanço científico e tecnológico realizado nos marcos da 
concepção flexneriana, especialmente na segunda metade 
do século XX, é uma evidência que dispensa argumentação 
comprobatória, por outro lado, e também sobre esse aspecto, não 
pairam discordâncias, tem-se observado, mais que estagnação, 
franca deterioração dos padrões éticos no curso de prestação de 
serviços médicos. (SANTANA, 2000)
Há, pois, ampla concordância em condenar as ações que resultaram 
na formação excessivamente técnica e pobre em conteúdo 
humanístico do profissional médico. Precisamos resgatar a original 
confiança que sempre permeou a relação médico-paciente, pois 
somente por meio dela poderemos compreender o ser humano 
enfermo em todas suas ricas e complexas dimensões.
Em suma, o desafio que temos pela frente é o de continuar 
exercendo a medicina como técnica refém de um arsenal 
crescente de equipamentos ou o de resgatar a acurácia clínica, 
a reflexão e o exercício crítico na indicação dos procedimentos 
terapêuticos. Não podemos esquecer, igualmente, que os avanços 
da tecnociência já seduzem enorme contingente de pacientes 
que, com muita frequência, procura atendimento médico 
apenas para conseguir realizar o sonho de submeter-se aos 
últimos procedimentos inventados pela tecnologia biomédica. 
Cresce a confiança depositada nas informações fornecidas 
pelos equipamentos na mesma proporção em que decresce 
o reconhecimento da competência pessoal do médico para 
Bioética Clínica202
formular diagnósticos clínicos sensatos. Será que assistiremos 
passíveis a descaracterização do exercício da medicina como arte 
e aceitaremos que os médicos assumam a condição de dóceis 
marionetes manipuladas pelo fundamentalismo tecnocientífico 
ardilosamente patrocinado pelas grandes empresas de 
equipamentos médicos e de produtos farmacêuticos?
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Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 207
Conflitos éticos presentes no 
início da vida
Mário Antônio Sanches1
Evandro Arlindo de Melo2
Introdução
Cada detalhe do amplo portfólio que compõe a realidade pode 
ser compreendido de múltiplas maneiras, talvez porque o detalhe 
é sempre mais do que ele mesmo e, certamente, também porque 
múltiplos são os olhares que o contemplam. Enfatizando a 
perspectiva cultural, o antropólogo Marshall Sahlins (1979, p. 78) 
afirma que “o olho que vê é o órgão da tradição”3. Assim, no diálogo 
entre as diferentes ciências − próprio da bioética −, podemos 
também afirmar que o “o olho que vê é o órgão da academia”. 
As ciências são fortemente identificadas por seu método e, assim, 
cada detalhe da existência é submetido, perscrutado, investigado, 
analisado de diferentes ângulos, de modo que ele se revela 
diferente para cada olhar. É própria do olhar acadêmico a convicção 
de que alguma objetividade é possível, e quem estuda bioética 
participa da crença de que tal objetividade virá como resultado 
das múltiplas “trocas de olhares” (mantendo seu duplo sentido: 
“trocar olhar” com os parceiros da academia – reconhecendo neles 
legitimidade de interlocução; e “trocar de olhar”, num exercício 
honesto de enxergar na perspectiva do outro.
Essa sintética reflexão hermenêutica se faz necessária em bioética, 
principalmente quando abordamos a questão do início da vida. 
1. Pós-doutor em Bioética pela Universidad Pontificia Comillas (Madri, Espanha), doutor em 
Teologia pela Escola Superior de Teologia (EST), professor titular do Programa de Pós-gra-
duação em Teologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), e coordenador 
de mestrado em Bioética na PUCPR. 
2. Doutorando e mestre em Teologia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR).
3. Frase que Sahlins atribui a Franz Boas.
Bioética Clínica208
As diferentes escolas de bioética se justificam pelos diferentes 
olhares que lançam sobre a vida em si mesma e, por isso, essas 
diferenças vão surgir quando se busca identificar seu início. Se 
a definição de vida escapa a nossa compreensão, pode escapar 
de nós também a percepção de que estamos ou não diante dela. 
Desse modo, faremos aqui o esforço de recolher os diferentes 
olhares – principalmente os históricos, filosóficos e científicos – 
sobre o início da vida, sem esconder o ângulo de nossa visão e 
buscando respeitar, situar e questionar, com honestidade, outros 
olhares. Isso reafirmando nossa crença básica: há pontos em que 
a objetividade e o consenso são possíveis, e há aspectos que nos 
provocam a manter o diálogo na expectativa de um consenso 
futuro, ou buscar uma postura que exprima a defesa do bem 
comum, a vida.
Eis a questão: quando se inicia a vida de um novo ser humano? De 
um modo geral, essa pergunta se refere ao momento de início de 
um novo ser humano, e não é uma pergunta retórica ou teórica, 
pois a resposta tem implicações enormes, tanto na esfera moral 
quanto na econômica, tanto no âmbito legal quanto no científico. 
A relevância dessa pergunta está historicamente marcada por uma 
busca pela resposta necessária para orientar tomadas de decisões 
práticas – relevante no contexto deste livro sobre bioética clínica. 
Ao longo da história, teóricos buscavam orientações para a 
avaliação moral e jurídica sobre o aborto. Evidentemente, a 
questão do aborto continua vinculada à problemática do início da 
vida − e não será abordada neste capítulo, principalmente porque 
esse tema traz muitos outros aspectos para o debate4. No final 
do século XX, a questão do início da vida foi recolocada, pois três 
novas situações (viabilizadas pelo desenvolvimento científico) 
reclamam resposta urgente: o surgimento da contracepção 
com os métodos antinidatórios, o surgimento das técnicas de 
4. Sobre o tema “aborto”, sugerimos os artigos “O aborto numa perspectiva pastoral”, de 
Mário Antônio Sanches (REB: Revista Eclesiástica Brasileira, fasc. 285, jan. 2012), e “Aborto 
numa Igreja mestra e mãe: na perspectiva de agentes de pastoral”, de Mário Antônio San-
ches, Castorina Casagrande e Eva Gomes (Revista Atualidade Teológica, v. 48, 2014). 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 209
reprodução assistida, e a importância atribuída às células-tronco 
embrionárias.
No âmbito da bioética clínica, a indagação sobre o início da 
vida se faz necessária, pois inúmeros são os conflitos éticos que 
estão relacionados a essa problemática. Para alguns conflitos, a 
resposta dada poderá ser suficiente; para outros, no entanto, 
as nossas convicções a esse respeito apenas compõem um dos 
aspectos da realidade a ser considerado. Em alguns momentos, 
o consenso entre todos os envolvidos pode ser possível; em 
outros, os profissionais de saúde deverão considerar os valores 
dos familiares, que nem sempre podem estar em sintonia com os 
seus. Estaremos, portanto, atentos na busca de relacionar o tema 
com questões que ocorrem rotineiramente em todos os serviços 
de saúde, que amparam e cuidam da vida nos seus primeiros 
momentos.
Início da vida: velha problemática
A polêmica sobre a questão de quando se inicia a vida de um 
novo ser humano marcou o início do século XXI, principalmente 
no Brasil. Contudo, essa é uma indagação que remonta a tempos 
antigos, cuja história precisa ser aqui brevemente contada. Toda 
vez que percorremos o caminho histórico do desenvolvimento de 
uma ideia, alguns cuidados são necessários para não incorrermos 
em uma análise anacrônica. No caso aqui estudado, precisamos 
perceber que a temática fora abordada em uma intrincada rede 
de pensadores que incluíam filósofos, teólogos, juristas, cientistas 
e autoridades políticas e eclesiásticas, que abordavam o tema sem 
a separação
de campos do conhecimento como são definidos 
nos nossos dias. Muitos desses pensadores, como Aristóteles, 
desenvolveram trabalhos de referência em múltiplas áreas do 
saber. Outro aspecto necessário é perceber que cada pensador 
é filho de seu tempo e o diálogo atual em bioética necessita ser 
feito com honestidade, para não assumir posturas arrogantes 
e depreciativas em relação a pensadores do passado devido as 
Bioética Clínica210
suas posições científicas. É inútil contrapor a ciência do século 
XXI à filosofia medieval ou vice-versa. Nessa área, por exemplo, 
o teólogo dos nossos tempos precisa estar atento aos dados da 
biologia atual e, assim, cada área de estudo precisa ficar atenta ao 
fato de que a outra também se desenvolveu.
Sobre o tema do início da vida foram propostas duas teorias5, 
uma relacionada com Aristóteles e a outra com Hipócrates, dois 
filósofos indispensáveis no estudo das questões biológicas e da 
medicina.
Estudiosos do assunto, como Javier Gafo (1979), apontam que 
Aristóteles (384-322 a.C.) é dependente da embriologia do seu 
tempo ao descrever o início da vida humana e o faz a partir de 
sua concepção filosófica hilemórfica, ou seja, que cada objeto ou 
ser vivo é composto de matéria e forma. Desse modo, o ser huma-
no só poderia ter forma humana na medida em que tem matéria 
correspondente. Sua embriologia se dá pela percepção de que o 
sangue menstrual é a base em que o sêmen faz gerar o embrião, 
como a ação do coalho sobre o leite. Compreendia-se que esse 
processo ocorria de modo muito lento, sendo que no início não 
haveria matéria suficiente para sustentar a forma humana. Com-
preendendo a alma como a forma do ser humano, passou-se a de-
fender que o embrião só a “recebia” aos 40 dias (se fosse homem), 
e aos 90 (se fosse mulher), marcando o preconceito contra o sexo 
feminino. 
O embrião possui desde o princípio uma tríplice alma em potência 
de modo que “o feto teria, sucessivamente, uma alma vegetativa, 
uma alma sensitiva, e por fim uma alma racional, exclusivamente 
humana” (PAULA, 2007, p. 63). Surge assim, a teoria chamada 
de “animação tardia” ou “formação tardia”. Essa teoria, por estar 
amparada na figura de autoridade de Aristóteles, teve muitos 
seguidores − como os médicos Galeno e Fídias, e teólogos 
como Agostinho e Tomás de Aquino − e, portanto, predominou 
no pensamento ocidental até o final do século XVIII, quando foi 
5. Cf. Sanches, Vieira e Melo (2012).
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 211
superada pela consolidação da embriologia moderna. Essa escola 
aceitava que há “um espaço de tempo em que o embrião já existe, 
porém no qual não seria plenamente humano, por carecer de 
alma racional” (GAFO, op. cit., p. 57, tradução nossa).
Hipócrates (460-370 a.C.), por sua vez, defendia que “o novo ser 
surge da fusão do sêmen masculino com o sêmen feminino” 
(Ibid., p. 60). Essa posição teve menos seguidores, mas foi apoiada 
pelos epicuristas e pensadores da Escola de Alexandria. Segundo 
essa teoria, o feto, desde o início, já está “animado” ou formado 
− e por isso foi chamada de “teoria da animação imediata”. Essa 
tese também foi apoiada por alguns pensadores cristãos, que 
defendiam que “o embrião humano recebe diretamente de Deus 
sua alma racional no mesmo momento da concepção” (Loc. cit.). 
Assim, os pensadores se dividiam na defesa de uma ou outra 
tese. No cristianismo, o debate tinha muita repercussão por 
causa das suas consequências práticas sobre a condenação do 
aborto. A partir da Idade Média, a teologia de Tomás de Aquino 
se tornou dominante na Igreja, fazendo que a tese da animação 
tardia continuasse sendo a principal. Como consequência, 
podemos dizer que na Igreja o aborto sempre foi tratado com 
gravidade, ou seja, tirar a vida humana em qualquer período de 
desenvolvimento era considerado pecado grave. Somente depois 
do aparecimento da alma racional, o aborto foi qualificado como 
crime (LEONE, 2007, p. 52-53).
Na Idade Moderna se inicia uma retomada nos estudos a respeito 
do início da vida, de modo que as embriologias herdadas da 
antiguidade passam a ser revistas e questionadas, e os maiores 
debates se dão entre diferentes teorias − como os que aceitavam 
o preformismo e a epigênese. Nesse período, o desenvolvimento 
da ciência e a construção do microscópio revelaram a existência 
dos gametas. O preformismo defendia que no gameta havia uma 
pessoa em miniatura e, assim, cada novo ser humano é o simples 
resultado do crescimento de um embrião pré-formado (RAMOS, 
2006, p. 16). A epigênese defendia que a formação do indivíduo 
Bioética Clínica212
ocorreria a partir de algo amplo que ganha novas estruturas 
e que não existia qualquer esboço da futura organização 
morfológica do indivíduo (resultado da união do espermatozoide 
e do oócito). A epigênese se tornou, então, o primeiro passo em 
direção à biologia moderna, que supera a embriologia da época, 
quebrando a concepção definitiva da pré-formação na semente 
ou nos fragmentos seminais. No final do século XVIII, com as 
contribuições do embriologista estônio Karl Enrst von Baer (1792-
1876)6, a biologia moderna supera de vez as teorias anteriores 
da embriologia, desvendando claramente a fertilização como o 
processo que promove o início da vida humana.
À luz desse breve relato histórico, somos convidados a nos tornar 
mais cautelosos e tolerantes, pois certamente todas as áreas 
do conhecimento – nas diversas ciências – que pesquisam a 
respeito do início da vida ainda podem se desenvolver e provocar 
revoluções surpreendentes.
Início da vida: diferentes indagações, 
diferentes respostas.
O debate que assistimos no Brasil na primeira década do nosso 
século – amplamente veiculado por ocasião da proposição da 
Lei de Biossegurança – mostrou-se controvertido e infrutífero, 
pois os diferentes setores envolvidos (religiosos, científicos, 
biotecnológicos) formulavam a pergunta ao seu modo e, portanto, 
encontrava respostas diferentes. Para uma abordagem ampla da 
questão precisamos refletir sobre as diferentes maneiras de como 
a pergunta sobre o início da vida fora feita. Eis algumas das mais 
importantes maneiras de formular a questão: 1) Quando se inicia 
o processo biológico que dá origem a um ser humano? 2) Quando 
se inicia a formação de um novo organismo da espécie humana? 
3) Quando o novo embrião pode ser considerado um indivíduo? 
4) Quando o novo ser humano é senciente? 5) Quando a vida do 
6. Baer descobriu, em 1827, óvulos nos mamíferos (SANCHES; VIEIRA; MELO, 2012). 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 213
novo ser humano é viável? 6) Quando um novo ser humano pode 
ser considerado uma pessoa?
O modo como formulamos as perguntas já está marcado 
pelo nosso modo de abordar a problemática, pois em muitas 
das indagações que fizemos há a expressão “ser humano”. 
Metodologicamente compreendemos que não há boa reflexão 
ética a partir de equívocos científicos, por isso definimos, como 
ponto de partida, que um “ser” é “humano” na medida em que 
possa ser identificado biologicamente como pertencente à 
espécie Homo sapiens. A partir desse ponto podemos analisar o 
modo como cada indagação foi feita.
Quando se inicia o processo biológico que dá origem a 
um ser humano?
A indagação assim formulada exige uma resposta difusa, que 
pode ser imprecisa, mas nos possibilita colocar algumas questões 
importantes para o debate. A compreensão do início da vida como 
“processo” já revela que a indagação foi feita a partir do olhar da 
biologia. Aqui é relevante retomar a expressão “o olho que vê é 
órgão da academia”. 
Parte da filosofia clássica foi influenciada pelo grego Parmênides 
(530-460 a.C.), que insistia que “o ser é e não pode não ser, o 
não ser não é e não pode ser” (apud PAVIANI, 2001, p. 20). Uma 
leitura
superficial dessa tese, usualmente chamada de “princípio 
da contradição”, pode levar as pessoas a buscarem o instante 
em que algo passe do “nada” ao “ser”. Esse olhar filosófico busca 
sempre a essência das coisas e espera encontrar o momento em 
que o “ser” surge. Também o jurista busca definir esse “instante” 
e o faz de modo positivo, constituindo tal momento a partir de 
uma norma externa.
O biólogo, por sua vez, está diante de uma realidade interna e 
dinâmica, e empiricamente visualiza que uma célula se transforma 
em duas, um ser se divide e se multiplica, numa transformação 
Bioética Clínica214
contínua, em processo. Reconhecer a realidade biológica como 
processo – cremos que estamos diante de um dado objetivo da 
realidade – nos leva a uma conclusão que, se for honesta, deixará 
de buscar o “exato instante” do início da vida de um novo ser 
humano. 
A própria fecundação é um processo que dura cerca de 24 horas e 
se inicia quando o espermatozoide penetra entre a zona pelúcida 
e a membrana plasmática do oócito, “e é então que ocorre a 
singamia, ou seja, o mergulho do espermatozoide no oócito 
sob a força propulsora dos microfilos e das proteínas” (SERRA; 
COLOMBO, 2007, p. 178) e se conclui com a fusão dos dois 
pró-núcleos, dando lugar ao oócito fecundado. Esse processo 
pode ser assim descrito:
Depois da penetração do espermatozoide no oócito – fatores 
citoplasmáticos parecem controlar o crescimento dos pró-
núcleos feminino e masculino. Ocorre a replicação do DNA nos 
pró-núcleos em desenvolvimento ao aproximarem um do outro. 
Quando os pró-núcleos masculino e feminino entram em contato 
suas membranas se rompem e os cromossomos se misturam. 
Rapidamente os cromossomos da mãe e do pai se organizam 
em torno de um fuso mitótico, preparando-se para uma divisão 
mitótica comum. Neste momento pode se dizer que o processo 
de fertilização está concluído e o ovo fertilizado é chamado de 
zigoto. (GARCÍA; FERNANDEZ, 2001, p. 25)
O olhar do biólogo nos ajuda a ver a realidade como processo, 
mas ele pode também nos confundir ao não perceber que os 
processos que ocorrem podem ser diferentes. Desse modo, ao 
responder à indagação acima, notam-se posições que insistem 
que não há como definir o início da vida de novo ser humano, 
pois os gametas já estão vivos e a vida se torna assim um 
processo continuado. Essa realidade biológica pode conduzir ao 
vitalismo que atribui igual valor ao gameta, ao zigoto e a todas 
as células vivas. Nesse momento, a compreensão dos processos 
biológicos precisa ser diferenciada, pois o processo que faz um 
organismo crescer não pode ser confundido com o processo que 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 215
o origina. Comparar um gameta com um zigoto é, antes de tudo, 
uma péssima ciência, pois o gameta é célula de um organismo 
enquanto o zigoto é um novo organismo. Igualar essas duas 
realidades causa mais confusão do que esclarecimento sobre a 
questão estudada, além do mais, não cremos estarmos diante de 
um problema ético quando descartamos “células vivas” do nosso 
corpo, o que ocorre rotineiramente por ocasião de um banho, 
por doação de sangue e muitas outras situações. Não podemos 
tratar parte de um organismo com o mesmo valor que tratamos o 
organismo em si mesmo.
No contexto clínico é muito relevante que o profissional de saúde 
tenha em mente o desenvolvimento de cada novo ser como 
processo em que as etapas não são estanques, nem determinadas. 
Seria interessante fazer parte do planejamento familiar – quer 
seja por processo natural, reprodução assistida ou adoção – a 
consciência de que ser pai ou mãe é estar disposto a se envolver 
em um projeto aberto:
Destacamos que todos os projetos de parentalidade – 
independentemente do modo como venham a ocorrer – precisam 
ser compreendidos como projetos abertos para a novidade, 
com uma boa porcentagem de imprevisibilidade. Gerar filhos é 
gerar novidades, novidades estonteantes em muitos sentidos. 
Primeiramente porque se trata de gerar vida, e ela não se submete 
aos nossos planos facilmente. (SANCHES, 2013, p. 49)
É relevante que o profissional de saúde supere a tentação do 
reducionismo. Quando uma clínica de reprodução assistida 
oferece, como parte do serviço, o sequenciamento genético de 
embriões, coloca-se perigosamente à beira do reducionismo 
genético, passando aos clientes a falsa segurança de que se 
um embrião é “perfeito” do ponto de vista genético, ele será 
um bebê também “perfeito”. Fica relegado a segundo plano o 
processo do desenvolvimento embriológico, que está sujeito 
a muitos acidentes biológicos e ambientais, que pode causar 
más-formações de diferentes tipos.
Bioética Clínica216
Quando se inicia a formação de um novo organismo 
da espécie humana?
Esta pergunta também reclama uma resposta específica e é dada 
pelo próprio desenvolvimento da biologia moderna, sendo uma 
resposta de consenso científico, enquanto não houver uma nova 
revolução na embriologia. O complexo processo da fecundação 
gera como resultado um zigoto que contém os cromossomos, 
com os genes, que derivam do pai e da mãe. Para Hernández 
(2008, p. 43, tradução nossa), “esta célula totipotencial de grande 
especificação constitui o início de todos os seres humanos como 
indivíduos únicos”. Após a formação do zigoto, inicia-se a clivagem, 
que consiste em repetidas divisões do embrião, resultando 
em um rápido aumento do número de células. A clivagem 
normalmente ocorre enquanto o embrião atravessa a tuba 
uterina, rumo ao útero. Não cremos ser necessário descrever aqui 
as etapas do desenvolvimento embrionário – de zigoto à morola 
e ao blastocisto –, mas fica evidente que a clivagem indica que 
o embrião está vivo, se cessar a clivagem é porque o embrião 
morreu. Por volta de setenta horas, após o início da fecundação, o 
novo ser se constituirá de uma dezena de células, os blatômeros. 
No estágio pré-implantatório, o blastocisto tem cerca de 100 
células. Essa ida do zigoto ao útero é, assim, descrita por García e 
Fernández (op. cit., p. 31):
Imediatamente após a fertilização, o zigoto sofre uma mudança 
pronunciada em seu metabolismo e inicia vários dias de 
clivagem, durante os quais o embrião ainda contido dentro 
da zona pelúcida é transportado através da tuba uterina para 
dentro do útero. Aproximadamente 6 dias mais tarde, o embrião 
se prende ao revestimento do útero. 
O especialista em embriologia poderá (com um eucariótipo) 
analisar um blastômero e identificar a que espécie esse 
determinado embrião pertence. Sendo um embrião humano, 
ele poderá dizer que tal embrião tem as características genéticas 
próprias de um ser pertencente à espécie Homo sapiens sapiens, 
para ser mais preciso.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 217
Sem esse conceito claro de que cada embrião humano é 
um organismo vivo e pertencente a nossa espécie, muitos 
procedimentos utilizados nas clínicas de reprodução assistida não 
teriam sentido, como o diagnóstico genético pré-implantacional 
(PGD), realizado usualmente antes do quarto dia. É uma biópsia 
que visa a emitir um diagnóstico sobre um indivíduo. Caso a vida 
ainda não tivesse se iniciado, o diagnóstico seria impossível, e 
se o embrião não tivesse identidade já bem definida, qualquer 
diagnóstico seria inútil.
Nesse ponto houve muita discussão inútil ao redor do debate 
sobre a Lei de Biossegurança, mas o que a biologia nos diz é isto: 
não sabemos exatamente o momento em que se iniciou a vida 
desse organismo, mas que, iniciada a clivagem, estamos diante 
de um organismo vivo pertencente à espécie humana. Não 
esperamos que o biólogo saia do laboratório com respostas a 
respeito da dignidade desse novo organismo, que valor ele tem, 
se é pessoa ou não, muito menos se esse organismo precisa de 
proteção especial do Estado.
Essas respostas não serão dadas pela 
biologia. Por outro lado, negar que o embrião esteja vivo e seja 
um organismo da espécie humana é desprezar todo o avanço da 
biologia moderna, que enterrou definitivamente a embriologia 
aristotélica.
Quando o novo embrião pode ser considerado 
um indivíduo?
Essa indagação é, sem dúvida, marcada por diversos olhares − 
legislativo, jurídico e filosófico −, mas se afasta bastante do olhar 
da biologia, embora se construa ao redor de dúvidas razoáveis 
suscitadas por dois fenômenos observados no desenvolvimento 
embrionário: 1) alta percentagem de embriões que não chega à 
fase de blastocisto e, mesmo no processo natural, não chegam a 
uma nidação bem-sucedida, mesmo porque, desde os anos de 
1970, na área da bioética já se reconhecia que a alta mortalidade 
embrionária apresenta uma dificuldade muito grande para o 
reconhecimento de uma vida humana plena desde a fecundação 
Bioética Clínica218
(ZALBA, 1972 apud GAFO, 1979, p. 174); e 2) A possibilidade de o 
embrião se dividir, como a formação de gêmeos monozigóticos, 
que se dá usualmente até o fim da segunda semana pós- 
-fecundação. Essas possibilidades no desenvolvimento do embrião 
são de fato inquietantes e talvez só possam ser plenamente 
explicadas por futuras descobertas científicas.
Esses dados biológicos têm sido utilizados como base para 
legislações (como a britânica) para permitir a manipulação do 
embrião antes dessa data. Nesse contexto, surgiu o termo 
“pré-embrião”, atualmente não mais utilizado. Tal posição 
descaracteriza o embrião como tendo vida humana propriamente 
dita, ou melhor, não aceita que o embrião até essa data seja 
considerado um indivíduo da espécie humana, visto que ele pode 
ainda se dividir. É curioso que esse argumento, com base nos 
processos biológicos, não é estritamente da biologia, pois evoca o 
conceito filosófico de “indivíduo”.
É importante lembrar que ser “indivíduo” significa ter uma 
identidade própria a qual não se confunde com a de outros 
indivíduos. Nesse sentido, o conceito se aplica ao embrião, que é 
um organismo em si mesmo e não mais células dos progenitores. 
Castro (2008, p. 106, tradução nossa, grifos do autor) aponta que 
isto não significa indivisibilidade: “quando se fala de indivíduo 
como indivisum in se, quere-se significar a unidade interna e não 
a inidivisibilidade”. A base da reflexão aqui é a própria biologia, 
pois, “nos seres vivos acontece que toda célula é indivídua, 
pelo mesmo conceito de célula, toda célula está separada de 
outras quaisquer células em tecido pela membrana plasmática 
e, sem dúvida, toda célula é divisível […]”. Velázquez (2003, p. 
56, tradução nossa) indica outros elementos que tornam difícil 
concluir que o embrião é indivíduo apenas após o 13º dia: “além 
da questão dos gêmeos, há ao menos mais dois fenômenos que 
questionam a suposta e irreversível individualidade do embrião 
mais novo com posterioridade à segunda semana depois da 
fertilização: a formação de quimeras e a formação de siameses”.
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 219
Desse modo, deste ponto de vista é controverso alegar que o 
embrião, antes da segunda semana, tenha menor valor por não ser 
ainda um indivíduo. Todavia o fato de que uma alta percentagem 
de embriões morre naturalmente nos primeiros dias de vida – quer 
seja em laboratório, quer seja no corpo materno – honestamente 
nos coloca em uma posição de muita cautela ao afirmar que todo 
embrião tem igual valor, ou que o valor de embrião tem o mesmo 
valor do feto. Do ponto de vista de aconselhamento e orientação, 
diante desse quadro, é extremamente relevante distinguir a 
questão do mal natural e o mal moral.
É recorrente depararmos com pessoas que sofrem e se angustiam 
diante de um aborto espontâneo, que pode ocorrer após uma 
gravidez por processo natural ou após a transferência de embriões 
nos casos de reprodução assistida. Esse sofrimento ocorre quando 
a gravidez é desejada e a pessoa se vê diante da frustração de um 
projeto de parentalidade. No entanto, é fundamental situar tal 
sofrimento no contexto da vulnerabilidade própria de todo ser 
humano, pois decorre de um mal natural, e não transformar tal 
sofrimento em problema moral, que busca responsabilizar alguém 
pelo ocorrido. Portanto, tratar a perda natural de embriões, ou os 
abortos espontâneos, como aquilo que realmente são – eventos 
naturais – pode ajudar as pessoas envolvidas a lidarem com tal 
situação, sem acrescentar sofrimentos desnecessários a esses 
eventos, muitas vezes já bastante estressantes e angustiantes.
Por outro lado, é necessário muito cuidado diante do seguinte 
raciocínio, que temos visto em bioética: a morte de alguns 
embriões nos primeiros dias é um fato natural, a seleção 
embrionária equivale à morte de embriões nos primeiros 
dias, logo, a seleção de embriões pode ser equiparada ao fato 
natural de que alguns embriões morrem nos primeiros dias. 
Evidentemente que esse raciocínio é falso, por lógica interna e, 
também, pelo fato de que não há como saber se os embriões 
descartados pela seleção embrionária seriam os mesmos que 
iriam morrer naturalmente.
Bioética Clínica220
Quando o novo ser humano é senciente?
Esta indagação tem sido recorrente nesse debate, mas a rigor 
não se trata mais de uma pergunta sobre o “início da vida”, mas 
a respeito de quando se inicia no embrião a sensibilidade à dor. 
Relacionada com essa questão, indaga-se a respeito de quando se 
inicia no embrião a formação do córtex cerebral. Essas questões 
são relevantes, pois a capacidade de sentir dor e a atividade 
encefálica são importantes para definir a eticidade ou não de 
muitos procedimentos, principalmente relacionados ao fim da 
vida humana, mas também os que envolvem outros animais 
sencientes.
Desde a década de 1970 se discute em bioética se o critério da 
morte cerebral, usado para justificar alguns procedimentos no 
fim da vida de uma pessoa, poderia ser comparado à ausência 
do cérebro no embrião, para justificar procedimentos que 
inviabilizam a vida do mesmo ou até mesmo como critério de 
“início da vida” (GAFO, op. cit., p. 140). Evidentemente que usar a 
formação do cérebro como critério para definir o início do embrião 
não é correto cientificamente, pois o embrião precisa estar vivo e 
já em boa fase de desenvolvimento para criar as condições para a 
formação do cérebro. Todavia o argumento pode ser usado como 
critério jurídico, pois há um maior compromisso do Estado em 
não submeter os cidadãos à tortura e sofrimentos deliberados. A 
dificuldade sempre será definir o momento do início da formação 
cerebral, pois também estamos diante de um processo, uma vez 
que o sistema nervoso humano começa a se desenvolver por 
volta dos 17 dias, enquanto a maturidade do cérebro só se realiza 
aproximadamente aos 18 anos (Ibid., p. 172).
É o sentimento humano diante das pessoas que sentem dor – 
principalmente quando essa dor se trata de um filho ou uma filha 
– que leva as pessoas a buscarem uma possível solução no quadro 
que usualmente se chama de “bebê remédio”. Trata-se de gerar 
um bebê (um novo filho ou filha) com o propósito de fornecer 
células compatíveis para o tratamento de uma criança enferma. 
Conselho Federal de Medicina / Sociedade Brasileira de Bioética 221
Certamente essa decisão é tomada no contexto de uma situação 
extremamente dolorosa de ver um filho ou filha padecendo de 
enfermidade sem outra possibilidade de tratamento. 
A imprensa tem noticiado casos em que vários embriões são 
fertilizados, os quais são submetidos ao PGD para selecionar o 
embrião compatível que será transferido para o útero materno 
com expectativa do nascimento de um bebê que poderá ajudar no 
tratamento do irmão ou irmã enfermo. Os embriões incompatíveis 
são eliminados ou criopreservados, com finalidade