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TÓPICOS EM SAÚDE E DIREITOS 
Carla Aparecida Arena Ventura 
Gustavo D’Andrea 
Ricardo Gonçalves Vaz de Oliveira 
Marinêz de Fátima Ricardo 
(Organizadores) 
Sociedade Brasileira de Comunicação em Enfermagem 
Ribeirão Preto, 2017
INFORMAÇÕES EDITORIAIS 
© 2017 by Carla Aparecida Arena Ventura et al. 
E-mail para contato com os organizadores: direito@gmail.com 
Capa: 
Carla Cristina Barizza 
Serviço de Criação e Produção Multimídia 
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP/USP) 
Imagens gratuitas: www.pixabay.com/pt (Licença Creative Commons CC0). 
Página deste livro na Internet: bit.ly/livrosaudedireito2017. 
Ficha Catalográfica feita pelos organizadores
T674 Tópicos em Saúde e Direitos / Carla Aparecida Arena Ventura… [et 
al.], organizadores. — Ribeirão Preto: Sociedade Brasileira de 
Comunicação em Enfermagem, 2017.
ISBN 978-85-64922-08-2
1. Direito. 2. Saúde. 3. Relações entre Direito e Saúde. I. Ventura, 
Carla Aparecida Arena. II. D’Andrea, Gustavo. III. Oliveira, Ricardo 
Gonçalves Vaz. IV. Ricardo, Marinêz de Fátima. V. Título.
CDU: 342.7:61
Mergulho em você mesmo 
Temos medo de estarmos conosco, mergulharmos em nosso interior. O silêncio e sua prática 
nos leva a esta possibilidade de encontro profundo e revitalizador. Com o silêncio, encontramos 
a paz e o amor incondicional vem com toda a força transformadora. O amor é a força mais sutil 
do mundo. O mundo está farto de ódio. E é este ódio irracional e distante da força criadora que 
destrói, corrompe e ensurdece a humanidade. 
Pare! Recomece! Reprograme-se... O silêncio pode ser o ponto chave desta nova caminhada. 
Pratique-o diariamente e transforme um pouco nosso mundo. Ouça-se. 
Temos de nos tornar a mudança que queremos ver no mundo. Você tem que ser o espelho da 
mudança que está propondo. Se eu quero mudar o mundo, tenho que começar por mim. 
Pratique diariamente o silêncio da paz. Respire profundamente algumas vezes. Inspire e sopre 
lentamente até ir relaxando e mergulhando dentro de si mesmo. Feche os olhos e silencie seus 
medos, preocupações e ansiedades diárias, por alguns momentos. Dê a chance à sua paz e a 
paz do mundo. 
Faça a sua parte, doe-se sem medo. O que importa mesmo é o que você é... 
Mesmo que outras pessoas não se importem. Atitudes simples podem melhorar sua vida. 
Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se você não fizer nada, não existirão 
resultados. Espalhe esta ideia. 
Transforme o mundo, a partir de você. Seja a mudança que você deseja para o mundo. 
— Mahatma Gandhi
SUMÁRIO 
 
TÓPICO: DIREITO À SAÚDE 
APRESENTAÇÃO 7
AUTORES 10
Direito à saúde no Brasil: do processo constituinte aos desafios à 
efetivação 
Erika Maria Sampaio Rocha, Rita de Cássia Duarte Lima, Joel Hirtz do 
Nascimento Navarro, Alexandre Andrade Alvarenga, Eliane de Fátima 
Almeida Lima, Maria Angélica Carvalho Andrade
15
O “estado de coisas inconstitucional” e o papel da Enfermagem na 
concretização do Direito à Saúde 
Augusto Martinez Perez Filho, Gustavo D’Andrea
33
O direito ao não convencional: sobre terapias complementares e 
práticas populares em saúde 
Marcela Jussara Miwa
47
Tópicos em Saúde e Direitos 
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TÓPICO: DIREITO À SAÚDE MENTAL 
TÓPICO: DIREITOS DE GRUPOS VULNERÁVEIS DA POPULAÇÃO 
TÓPICO: DIREITOS HUMANOS E PARTICIPAÇÃO SOCIAL 
Pessoas com transtornos mentais e garantias de direitos: uma 
reflexão sobre instrumentos e documentos internacionais 
relativos à Saúde Mental 
Bruna Sordi Carrara, Raquel Helena Hernandez Fernandes, Carla 
Aparecida Arena Ventura, Isabel Amélia Costa Mendes
60
A Enfermagem e os Direitos Humanos das pessoas com 
transtornos mentais e dependentes de álcool, crack e outras 
drogas 
Marciana Fernandes Moll, Cheila Cristina Leonardo de Oliveira Gaioli
76
A judicialização da internação psiquiátrica: contexto histórico e 
panorama atual no Brasil 
Rachel Torres Salvatori e Carla Aparecida Arena Ventura
88
O resgate de direitos sociais dos moradores de Serviços 
Residenciais Terapêuticos 
Vanessa Vieira França, Iracema da Silva Frazão
110
Infância e Adolescência: direitos e transtornos 
Marinêz de Fátima Ricardo, Michelle Andrea Marcos
129
Políticas públicas em saneamento básico: o controle social como 
subsídio à concretização 
Ricardo Gonçalves Vaz de Oliveira, Thiago Luiz da Silva
152
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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TÓPICO: ÉTICA, BIOÉTICA E DIREITOS HUMANOS 
Autonomia do paciente: uma discussão bioética 
Bruno de Paula Checchia Liporaci
166
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APRESENTAÇÃO 
O Direito é produto das relações sociais. Nesse sentido, relações de 
caráter emancipador ou conservador impulsionam a criação e transformação 
da ordem jurídica. O direito, pensamento e prática jurídica comprometidos com 
os direitos humanos podem converter-se em pauta política, ética e social que 
embase a construção de uma racionalidade mais abrangente e inclusiva. 
Dessa forma, a ideia de universalidade dos direitos humanos pode representar 
um marco que permita a todos criar condições para que a concepção de 
dignidade humana um dia se torne possível. 
Em contextos caracterizados por grandes desigualdades sociais, 
ressalta-se o desafio de buscar formas plurais de garantia dos direitos 
humanos, especialmente do direito à saúde. A concepção de saúde como 
direito humano consolidou-se a partir da segunda metade do século XX, 
gerando embates econômicos, políticos e sociais, especialmente sobre o papel 
do Estado em sua garantia. 
No Brasil, o sistema de saúde passou por profundas transformações 
influenciadas pela concepção de saúde como direito, o que levou a avanços 
conceituais e organizacionais por meio da criação do Sistema Único de Saúde 
(SUS), com a determinação de se oferecer à população um leque de ações 
integrais de saúde, com fundamento em uma compreensão mais global do 
indivíduo e em uma conceituação de saúde que ultrapassa a ideia de doença e 
envolve diferentes determinantes sociais. 
Esta obra reflete algumas das discussões empreendidas no âmbito do 
Grupo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem, Saúde Global, Direito e 
Tópicos em Saúde e Direitos 
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Desenvolvimento (GEPESADES) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto 
da Universidade de São Paulo (EERP-USP), buscando compreender as 
interrelações entre os direitos humanos e a saúde e as possibilidades de 
atuação de profissionais da saúde, especialmente dos enfermeiros, em 
conjunto com os profissionais do direito e a comunidade, na garantia do 
exercício dos direitos humanos por grupos mais vulneráveis da população. 
O GEPESADES foi criado e cadastrado no Diretório de Grupos de 
Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico 
(CNPq) em outubro de 2011 e iniciou suas atividades de estudo com reuniões 
para leitura na íntegra e discussão de diversas obras de Hannah Arendt, agora 
seguidas pelas obras de Michel Foucault. Nosso objetivo é estudar em 
profundidade diferentes referenciais teóricos que possam direcionar nossas 
pesquisas. Além das reuniões de estudos, também trabalhamos em conjunto 
com a Liga de Direitos Humanos e Saúde (LIDiHUS) e o Centro de Educação 
em Direitos Humanos e Saúde (CEDiHUS), ambos da EERP-USP, na 
organização e realização de atividades de extensão com a comunidade. Dentre 
as atividades desenvolvidas anualmente desde 2012, ressalto o Workshop 
Direitos Humanos e Saúde, com sua sexta edição realizada em 2017. 
Dessa forma, os capítulos do primeiro volume do Livro Tópicos em 
Saúde e Direitos foram construídos por membros do GEPESADES e também 
por pesquisadores convidados, e organizados sob a liderança e 
empreendedorismo do Professor Gustavo D’Andrea, com apoio dos co-
organizadores, Professora Marinêz de Fátima Ricardo e Professor Ricardo 
Gonçalves Vaz de Oliveira. Agradeço imensamente aos trêspor toda a 
dedicação para a excelência desta obra. Agradeço também profundamente a 
todos os autores dos 11 capítulos publicados neste livro, que compartilharam 
conosco os resultados de seus estudos desenvolvidos na área. 
São dez capítulos subdivididos em cinco tópicos: Direito à Saúde (três 
capítulos); Direito à Saúde Mental (quatro capítulos); Direitos de Grupos 
Vulneráveis da População (um capítulo); Direitos Humanos e Participação 
Social (um capítulo); Ética, Bioética e Direitos Humanos (um capítulo). 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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Optamos por incluir um tópico específico sobre saúde mental, uma vez que 
este representa o foco central da maioria das pesquisas desenvolvidas pelos 
membros do GEPESADES. 
A diversidade e abrangência dos temas discutidos nesta obra desvelam 
a complexidade de nossa área de pesquisa e atuação, assim como os grandes 
desafios a serem enfrentados para a efetivação da saúde como real direito de 
todas as pessoas. Nessa perspectiva, esperamos que a leitura destes artigos 
atue como disparador de reflexões, estudos e discussões profundas sobre 
possibilidades de ações provenientes da academia que, em conjunto com a 
comunidade, possam gerar mudanças em direção à maior equidade em saúde. 
Desejamos assim uma excelente leitura a todos! 
Carla Aparecida Arena Ventura 
Coordenadora do GEPESADES e CEDiHUS 
Tutora da LIDiHUS 
Novembro/2017 
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AUTORES 
Alexander Andrade Alvarenga 
Bacharel em Relações Internacionais pela Universidade Vila Velha (UVV); 
Mestre em Economia Política Internacional pela Universidade Federal do Rio 
de Janeiro (UFRJ), Pesquisador assistente em Saúde Global e Diplomacia da 
Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ). 
Augusto Martinez Perez Filho 
Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito de Franca – FDF, Master of 
Laws – LLM, pela Brigham Young University (EUA), Mestre em Direito pela 
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, Doutorando 
em Direito pela Faculdade Autônoma de Direito – FADISP. Professor no curso 
de Direito da Universidade Paulista – UNIP, Campus Ribeirão Preto - SP e no 
Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto -SP. Advogado. 
Bruna Sordi Carrara 
Graduação em Psicologia (2013), pelo Centro Universitário de Franca (Uni-
FACEF). Mestrado em andamento em Enfermagem Psiquiátrica (2016-2018) 
pela Universidade de São Paulo - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto 
(Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em 
Enfermagem). 
Bruno de Paula Checchia Liporaci 
Especialista em Direitos Humanos pela Faculdade de Direito de Ribeirão Preto 
(USP). Graduado em Direito. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em 
Enfermagem, Saúde Global, Direito e Desenvolvimento (GEPESADES-EERP/
USP) e do Grupo de Pesquisa: Direitos da Personalidade e as novas 
tecnologias da FDRP-USP (docente responsável: Profª. Drª. Lydia Neves 
Bastos Telles Nunes) 
Tópicos em Saúde e Direitos 
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Carla Aparecida Arena Ventura 
Possui graduação em Relações Internacionais pela Universidade de Brasília 
(1993), graduação em Direito pela Universidade Estadual Paulista Júlio de 
Mesquita Filho (1998), mestrado em Direito Internacional pela Universidade 
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2001) e doutorado em Administração 
pela Universidade de São Paulo (2004). Professor Associado do Departamento 
de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem 
de Ribeirão Preto. Diretora do Centro Colaborador da OPAS/OMS para o 
Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem e líder do Grupo de Estudos e 
Pesquisas em Enfermagem, Saúde Global, Direito e Desenvolvimento 
(GEPESADES-EERP/USP). 
Cheila Cristina Leonardo de Oliveira Gaioli 
Enfermeira Doutora do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências 
Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São 
Paulo. 
Eliane de Fátima Almeida Lima 
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de Graduação e 
Mestrado Profissional em Enfermagem da Universidade Federal do Espírito 
Santo, Vitória (ES), Brasil. 
Erika Maria Sampaio Rocha 
Médica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais(UFMG). Mestra e 
doutoranda em Saúde Coletiva pelo Programa de Pós-graduação da 
Universidade Federal do Espírito Santo(UFES), Vitória(ES), Brasil. 
Gustavo D’Andrea 
Advogado. Mestre em Ciências pela FFCLRP-USP (Psicologia). Doutor em 
Ciências pela EERP-USP (Enfermagem Psiquiátrica). Professor na 
Universidade Paulista (UNIP - Campus Ribeirão Preto). Membro do Grupo de 
Estudos e Pesquisas em Enfermagem, Saúde Global, Direito e 
Desenvolvimento (GEPESADES-EERP/USP). Autor do livro “O que esperar da 
Faculdade de Direito”. Autor do blog Forense Contemporâneo. Criador da 
Forensepédia. 
Iracema da Silva Frazão 
Doutorado em Serviço Social pela Universidade Federal de Pernambuco, 
Mestrado em Nutrição (área de saúde pública) UFPE, Bacharelado em 
Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia. Pós-doutorado em 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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Enfermagem /UFBA em Ética na Formação Docente. Professor Associado do 
Departamento de Enfermagem da UFPE / Centro de Ciências da Saúde. Atua 
no curso de graduação em Enfermagem na área de Enfermagem Psiquiátrica e 
Saúde Mental, professora dos cursos de mestrado e doutorado do quadro 
permanente do Programa de Pós-graduação em Enfermagem/UFPE. 
Coordenadora local do Edital PROCAD UFC/UFPE/UFPI. Líder do grupo de 
pesquisas Saúde Mental e Qualidade de Vida no Ciclo Vital. CNPq/desde 2007. 
Isabel Amélia Costa Mendes 
Graduada em Enfermagem (1968) e Enfermagem de Saúde Pública (1969) 
pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP (EERP-USP), Mestre em 
Ciências da Enfermagem UFRJ (1975), Doutor (1986) e Livre-docente em 
Enfermagem (1989) pela EERP/USP. É Professor Titular da EERP/USP desde 
1991 e Pesquisadora 1A do CNPq. Foi Diretora da EERP/USP em 2 mandatos 
(1994-1998 e 2002-2006), Vice-diretora (1990-1994) e nos mesmos períodos 
Diretora do Centro Colaborador da OMS para Pesquisa em Enfermagem. 
Presidiu a Rede Pan-Americana de Centros Colaboradores da OMS para o 
Desenvolvimento da Enfermagem (PANMCC) de 2003 a 2005. Diretora do 
Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para Desenvolvimento 
da Pesquisa em Enfermagem de agosto de 2006 a maio de 2017. Em julho de 
2007 foi eleita Secretária Geral da Rede Global de Centros Colaboradores da 
OMS para Enfermagem e Obstetrícia. Mandato: 2008/2014. 
Joel Hirtz do Nascimento Navarro 
Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Metodista do Sul, do IPA. 
Mestre em Gerontologia Biomédica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio 
Grande do Sula(PUCRS), doutorando em Saúde Coletiva pelo Programa de 
Pós-graduação da Universidade Federal do Espírito Santo(UFES), Vitória(ES), 
Brasil. 
Marcela Jussara Miwa 
Graduada em Ciências Sociais pela Unicamp. Mestre em Ciência Política pela 
Unicamp. Doutora em Ciências pela USP. Pós-doutora pela Escola de 
Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Áreas de interesse: Sociologia e 
Antropologia da Saúde; Terapias Complementares; Práticas Populares em 
Saúde; Direito à Saúde; Etnografia; Narrativas; Histórias de Vida. 
Marciana Fernandes Moll 
Graduada em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Federal do 
Triângulo Mineiro (1994), Especialização em Saúde Mental (2000), Mestrado 
em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (2008), Doutorado em 
Ciências (2013), Especialização em Docência na Saúde (2015) e Pós-
doutorado (em andamento com previsão de término em 2018). Atualmente é 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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enfermeira assistencial da Prefeitura Municipal de Uberaba, professora na 
Universidade de Uberaba (Graduação e Pós-graduação latu sensu) e 
Coordenadora de Cursode Pós-graduação latu sensu na Universidade de 
Uberaba. Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em 
Enfermagem Psiquiátrica, atuando principalmente nos seguintes temas: 
Enfermagem, Rede de Atenção à Saúde, Esquizofrenia, Saúde Pública, 
Depressão, Direitos humanos, Residências terapêuticas e Cidadania de 
pessoas com transtornos mentais. 
Maria Angélica Carvalho Andrade 
Médica, Professora adjunta do Departamento de Medicina Social e do 
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do 
Espírito Santo (UFES) – Vitória (ES), Brasil. 
Marinêz de Fátima Ricardo 
Graduanda em Pedagogia. Graduada em Letras. Mestre e Doutora em Estudos 
Literários. Professora na rede pública. 
Michelle Andrea Marcos 
Especialista em Direito Público. Advogada. Professora. 
Rachel Torres Salvatori 
Mestre em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ. 
Especialista em Saúde Suplementar pela Universidade de Brasília /UnB. 
Especialista em Regulação de Saúde Suplementar, com atuação na Diretoria 
de Fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Especialista em 
Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde pela Escola Nacional de Saúde 
Pública Sérgio Arouca - ENSP/FIOCRUZ . Doutora em ciências pela Escola de 
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - EERP/USP. 
Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem, Saúde Global, 
Direito e Desenvolvimento (GEPESADES-EERP/USP). Professora do curso de 
MBA da Trevisan Escola de Negócios de Ribeirão Bonito. 
Raquel Helena Hernandez Fernandes 
Graduação em Direito (2010), pela Faculdade de Direito de Franca. 
Especialização em Criminologia (2015), pelo Instituto Paulista de Estudos 
Bioéticos e Jurídicos (IPEBJ). Mestrado em andamento em Ciências 
(2016-2018), pelo programa de pós-graduação em Enfermagem Psiquiátrica da 
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 
(Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em 
Enfermagem). Docente de cursos técnicos. 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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Ricardo Gonçalves Vaz de Oliveira 
Mestrando pelo Programa de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e 
Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FFCLRP - USP). 
Especialista em docência no ensino superior (2013). possui graduação em 
Direito pelo Instituto Municipal Matonense de Ensino Superior (2012). 
Atualmente é escrivão de polícia da Delegacia Seccional de Polícia de 
Sertãozinho. Foi professor e coordenador do curso de extensão universitária de 
investigação criminal e ciências forenses do centro Universitário Moura Lacerda 
(2014). Pesquisador do Grupo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem, 
Saúde Global, Direito e Desenvolvimento (GEPESADES-EERP/USP) e do 
Observatório de Violência e Práticas Exemplares (FFCLRP/USP). 
Rita de Cássia Duarte Lima 
Enfermeira, Professora Titular do Departamento de Enfermagem e do 
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do 
Espírito Santo, Vitória (ES), Brasil. 
Thiago Luiz da Silva 
Bacharel em Direito pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Pós-
graduação lato sensu em História, Cultura e Sociedade pelo Centro 
Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto. 
Vanessa Vieira França 
Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Pernambuco, 
Bacharelado em Enfermagem pela UFPE, Residente do Programa de 
Residência Multiprofissional em Saúde Mental pelo Instituto de Medicina 
Integral Professor Fernando Figueira - IMIP (2016-2017). Membro do Grupo de 
Pesquisas Saúde Mental e Qualidade de Vida no Ciclo Vital - CNPq.
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Direito à saúde no Brasil: do 
processo constituinte aos 
desafios à efetivação 
Erika Maria Sampaio Rocha 
Rita de Cássia Duarte Lima 
Joel Hirtz do Nascimento Navarro 
Alexandre Andrade Alvarenga 
Eliane de Fátima Almeida Lima 
Maria Angélica Carvalho Andrade 
RESUMO 
O direito à saúde não está posto. Sua conquista se insere nas lutas cotidianas 
das arenas de disputas entre interesses e intenções diversas. Este texto traz 
uma reflexão sobre a complexidade da efetivação do direito à saúde no Brasil. 
Tem como ponto de partida as bases históricas das noções de direito à saúde 
Tópicos em Saúde e Direitos 
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no Brasil e aspectos importantes do Movimento da Reforma Sanitária que 
culminaram na maior política de inclusão da América Latina, que é o Sistema 
Único de Saúde-SUS. Em paralelo, o capítulo aponta ameaças e desafios 
éticos que se impõem à consolidação deste direito desde a sua homologação, 
na Constituição Cidadã de 1988, e seguem se explicitando ao longo do tempo, 
com articulações e estratégias políticas restringindo garantias e colocando o 
Estado em favor de interesses privados. 
INTRODUÇÃO 
No contexto nacional, a discussão sobre os desafios para 
sustentabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS) universal e gratuito tem 
sido parte de debates que dizem respeito à necessidade de rompimento com 
as desigualdades sociais, em que a garantia dos direitos é uma condição para 
a obtenção pelos cidadãos da ampliação do acesso qualificado ao sistema e 
serviços públicos de saúde. 
Este debate vem se estendendo desde a criação do SUS (PAIM 2008, 
PAIM et al., 2011) e, nos últimos anos, motivado pelas fragilidades e constantes 
ameaças ao sistema público de saúde, tem sido objeto de frequentes 
enfrentamentos entre aqueles que defendem a ampliação do SUS e os que 
advogam pela necessidade de reduzir o seu tamanho e abrangência. 
Assim, essas diferentes forças em disputa têm favorecido a emersão 
de importantes desafios ético-político-econômicos, produzindo muitas 
interferências na efetivação do direito à saúde. Segundo Santos (2015) e 
Menicucci (2014), as perdas de direitos vêm se acumulando na sociedade 
brasileira desde a conformação do arcabouço constitucional do sistema, nas 
décadas de 80 e 90, até os dias atuais, fruto das negociações com grupos 
representantes de interesses diversos, notadamente, os vinculados aos 
setores privados na saúde que têm exitosamente conseguido a inclusão de um 
subsistema privado dentro do SUS, limitando as garantias constitucionais 
relativas ao financiamento e ao controle social, fragilizando a efetivação do 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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direito à saúde e evidenciando a mercantilização das políticas de saúde 
(VIEIRA, 2016). 
Nesse sentido, a aprovação do SUS, na década de noventa, se 
constituiu num processo contra hegemônico, inclusive em disputa com a 
expansão do modelo neoliberal e sua tese de menos Estado e mais mercado. 
Em 1993, o Banco Mundial publicou um relatório intitulado “World development 
report 1993: investing in health”, que recomendava aos estados nacionais 
reduzir investimentos públicos em saúde, em nome da livre iniciativa do 
mercado privado (WORLD BANK, 1993). Estes interesses mercadológicos 
influenciaram no contexto interno de aprovação do SUS, disputando espaço 
com aqueles defensores da Reforma Sanitária Brasileira(RSB),e este embate 
ficou marcado na conformação possível do direito à saúde, tendo em vista as 
negociações entre estes grupos. 
Em conformidade com este pensamento, Vieira (2016) aponta a tensão 
no cenário nacional, na luta pelo estado de bem estar social, num momento 
tardio, em relação aos países europeus, e que se agravou recentemente com o 
discurso de ajuste fiscal e corte de gastos sociais. 
É tácito que as possibilidades de se implementar o direito à saúde no 
cotidiano das práticas são ditadas pela economia política vigente e, no atual 
contexto de economias globalizadas e preponderância do mercado 
internacional, novos riscos se apresentam para a efetivação desse direito. No 
confronto entre a lógica neoliberal e a democrática, o direito à saúde vivencia 
crescentes ameaças com privatização de sistemasde saúde tradicionalmente 
universais, custos crescentes para os usuários, diretos e indiretos e restrições 
severas às políticas sociais (GIOVANELLA, STEGMÜLLER, 2014), sendo esta 
discussão muito presente na agenda política atual (SCHEFFER, BAHIA, 2015; 
PAIM, 2015). 
Muitos estudos apontam as impactantes conquistas sociais alcançadas 
desde meados da década de 1970, com a organização da sociedade civil em 
torno das discussões e movimentos políticos em defesa dos direitos, da 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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cidadania, das concepções de saúde e sua determinação social. As mudanças 
prosseguiram após a 8° Conferência Nacional de Saúde (CNS),em 1986, com 
inquestionáveis avanços e melhorias nas condições de vida e saúde da 
população brasileira (SANTOS, 2015; PAIM et al, 2011; PAIM, 2015; MENDES, 
2013; BRASIL, 2014), que alcançaram um grande patamar com relação ao 
acesso aos serviços de saúde, mas a qualidade, que engloba a resolutividade, 
a abordagem integral e dialógica, o caráter de humanização que caracterizam 
um SUS digno e equânime, ainda apontam a necessidade da luta pela sua 
efetivação (CAMPOS, 2014; SOUZA et al., 2014; SARTI, 2015). 
Fleury (2009, p.744) afirma que para transformação de "direitos 
constitucionais em direitos em exercício" são necessárias políticas públicas que 
atuem na correlação de forças, de modo a favorecer o empoderamento dos 
sujeitos e a "construção permanente de sujeitos políticos", efetivando a RSB. 
Diante desse contexto, este capítulo constitui-se numa reflexão sobre 
as bases sociais e políticas no Brasil, cujo desdobramento sustentaram a 
construção nacional do direito à saúde, e as implicações de decisões e 
discussões atuais sob a perspectiva de efetivação desse direito na Constituição 
de 1988. 
Destaca-se o fato de que a consolidação do direito à saúde ocorre no 
cotidiano dos muitos cenários que envolvem as macro e micropolíticas 
institucionais. Com efeito, a garantia do direito à saúde traz como desafio 
compreendê-lo como ação social articulada às constantes disputas nas 
agendas políticas e, dessa forma, às posturas e ao compromisso ético político 
exigidos dos atores envolvidos no seu dia a dia. 
UMA REFLEXÃO NECESSÁRIA SOBRE A CONQUISTA DOS DIREITOS E A 
CONCEPÇÃO DE CIDADANIA BRASILEIRA 
As noções de direito e cidadania construídas por uma sociedade ao 
longo de sua história são os fatores que a mobilizam em defesa de suas 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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conquistas, especialmente em conjunturas políticas de disputa de interesses e 
de ameaças a direitos adquiridos. Nesse sentido, para uma reflexão sobre o 
tema torna-se necessário conhecer o percurso histórico vivenciado pelo povo 
brasileiro, marcado por uma frágil incorporação da cidadania, com modelos 
políticos, fortemente vinculados aos interesses do mercado externo, 
acarretando implicações diretas na consolidação do direito à saúde (LUZ, 2007; 
CARVALHO, 2013). 
A ordem cronológica com que se dá a conquista dos direitos civis, 
políticos e sociais, que caracterizam o cidadão pleno, é decisiva em relação ao 
modo como um determinado povo vivencia a cidadania e, portanto, define o 
quanto este coletivo desenvolve habilidades de resistência e luta em defesa de 
seus interesses e necessidades (CARVALHO, 2013). 
A sequência desta conquista, segundo Marshall, coincide com aquela 
que se deu, por exemplo, na Inglaterra: primeiro vieram os direitos civis, no 
século XVIII, coincidindo com a formação dos primeiros burgos. Depois, com o 
crescimento destes, por volta do século XIX, instituiu-se um poder controlador e 
administrador do coletivo, com a noção moderna de Estado e os direitos 
políticos. Só mais tarde, por volta do século XX, os cidadãos, agora mais 
instruídos e organizados politicamente, passam a reivindicar do Estado 
melhorias de condições de vida, tais como moradia digna, segurança, 
educação de qualidade, garantias trabalhistas, ou seja, os direitos sociais 
(MARSHALL apud CARVALHO, 2013). 
No caso do Brasil, a ordem cronológica com que se formalizaram os 
direitos aconteceu de modo muito diferente do que foi colocado por Marshall: 
primeiro obtivemos os direitos sociais, depois os civis e políticos. Carvalho 
(2013) questiona até o termo ‘direito’, já que, neste caso, não foram conquistas 
sociais, mas sim concessões, em maior ou menor número, conforme os 
períodos da nossa história. Nesse sentido, este autor destaca uma prática na 
política brasileira, que ele denominou de “estadania”, em lugar de cidadania, 
uma vez que o Estado sempre teve papel central, especialmente o poder 
executivo, que sempre foi o mais forte, seja como um duro controlador e 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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cobrador de impostos ou como distribuidor de benesses. Baptista et al.(2009), 
em uma análise da atuação dos poderes públicos, mostra a forte ação 
regulatória do poder executivo. 
Esta cronologia da conquista de direitos no Brasil relaciona-se com a 
formação do povo brasileiro com um característico distanciamento político, o 
que favoreceu a recorrente aparição do autoritarismo, seja em governos civis 
ou militares, visto em vários momentos da história brasileira, e a 
implementação de políticas que muitas vezes não representavam as 
necessidades reais da sociedade civil (LUZ, 2007; CARVALHO, 2013). Como 
exemplo, Luz (2007) destaca o processo de independência do Brasil, realizado 
a partir de negociações entre Portugal, Inglaterra e os latifundiários, que não 
representou um processo revolucionário ou uma mudança. Toda a burocracia 
portuguesa se manteve com o nosso primeiro imperador, Dom Pedro I, filho do 
rei de Portugal. Fomos Estado, sem termos sido nação (CARVALHO, 2013). De 
modo semelhante, a constituição da República brasileira também não 
representou de um processo amplo de transformação social, ao contrário, se 
deu atendendo a interesses, econômicos e políticos, de abrir o país ao 
mercado externo. A situação do país mostrava várias limitações à economia 
capitalista: uma população com baixíssimos índices de alfabetização, 
extremamente desinformada, e uma economia de tradição escravocrata, com 
mão de obra pouco qualificada e não assalariada, baixo consumo de 
manufaturas e com regime de produção com baixa circulação monetária. A 
mudança do regime atendeu então a interesses do mercado externo. A 
república, assim instalada, apresentou uma estrutura centralizadora, autoritária, 
vertical, não sendo representativa da diversidade da sociedade civil. Suas 
políticas públicas sociais são instáveis, distantes da população, exatamente por 
não representarem genuinamente a sociedade civil (LUZ, 2007). 
A revolta da vacina, no Rio de Janeiro, no início da República, ilustra 
bem o distanciamento entre a população e os agentes públicos. Os abusos 
significativos, constrangimentos e agressões sofridos pela população, 
constantemente desinformada sobre os procedimentos sanitários, contribuíram 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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para aumentar a desconfiança em relação ao governo, gerando maior 
instabilidade política, econômica e maior risco de epidemias (FAUSTO, 2008). 
Conforme, Lima et al (2013), as políticas estatais de saúde, no final do século 
XIX e início do século XX, tinham o foco nos interesses capitalistas de 
recuperação da força de trabalho que adoecida em função do quadro sanitário 
precário, dizimando parcelas consideráveis da população e impactando o 
processo produtivo emergente. 
Esta conformação política, segundo Luz (2007), trouxe três importantes 
características à sociedade brasileira, diretamente relacionadas à efetivação do 
direito à saúde. A primeira característica é um forte individualismo nas práticaspolíticas, distante das noções de solidariedade, características de sociedades 
democráticas, onde foram incorporadas as noções de cidadania. As ações de 
solidariedade demonstradas pelo povo brasileiro em situações críticas de 
sofrimento coletivo, tais como acidentes naturais, ou mesmo casos de 
sofrimento individuais, ou em campanhas de ajuda, não se estendem à atuação 
política. 
A segunda característica apontada pela autora (LUZ, 2007) se refere a 
um desconhecimento, pelo cidadão, dos limites entre o individual e o coletivo, 
que reverbera na confusão entre os limites do público e do privado e favorece 
aos mais fortes, detentores de poder nas decisões políticas. Esta característica 
torna a população muito vulnerável ao que é veiculado pela mídia que, de 
modo geral, defende os interesses do capital privado. 
E a terceira característica apontada, consequência da segunda, é o 
fato de as instituições civis ligadas ao poder público, que deveriam defender os 
interesses da sociedade, transformarem–se em centros de mando, controle e 
desconsideração do cidadão. Observamos muitas vezes que, ao adentrar no 
serviço público, o profissional desconsidera o usuário, aceitando que “em 
princípio, todos são iguais, mas há alguns mais iguais que outros” (LUZ, 2007, 
p. 297). 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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É relevante destacar também o mito do brasileiro como um povo 
pacífico, característica que foi sempre realçada, ganhando traços de 
passividade política e correndo risco de esvaziar o significado de conflitos e 
revoltas ocorridos na história do Brasil e que são hoje retomadas por 
historiadores (CARVALHO, 2013). 
Diante do exposto pelos autores (LUZ, 2007; FAUSTO, 2008; 
CARVALHO, 2013), entende-se que o processo histórico do povo brasileiro 
favoreceu uma estruturação frágil das concepções de direito e de cidadania, 
impactando negativamente a capacidade de articulação da população em prol 
da defesa de seus direitos, o que é fundamental na conjuntura política e 
econômica atual, na qual as políticas sociais são definidas conforme os 
interesses do mercado financeiro internacional (SANTOS, 2002; PAIM, 2015). 
A IMPLEMENTAÇÃO COTIDIANA DO DIREITO À SAÚDE 
No processo inicial de efetivação do direito à saúde, ressalta-se o 
afastamento das bases populares como importante dificultador das 
negociações na Assembleia Nacional Constituinte para a aprovação da 
Constituição Federal de 1988 (RODRIGUES NETO, 1997). Para simbolizar 
essa concentração de forças em torno das vias legislativo-parlamentar e 
técnico-científica e menos articulada com as massas populares, Sergio Arouca 
usou a alegoria do “fantasma da classe ausente” (PAIM, 2008). Esse caráter do 
movimento teve sérias implicações, uma vez que, desde seu início, limitaram a 
implementação ampla da Reforma Sanitária, tal qual vinha sendo elaborada 
(SANTOS, 2015; PAIM, 2008). 
O texto constitucional expressa os citados interesses em disputa, por 
exemplo ao contemplar a concepção de seguridade social, mas, ao mesmo 
tempo, garantir a liberdade à iniciativa privada, apresentada sob a possibilidade 
da complementariedade, como visto no Artigo 199° (BRASIL, 1988). De modo 
análogo, este antagonismo segue na legislação infraconstitucional. Na 
aprovação da Lei 8080/1990 (BRASIL, 2007a), todos os artigos referentes à 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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participação social e ao financiamento, bases de sustentação do SUS como 
reforma social ampla e não apenas uma reforma setorial da saúde, foram todos 
vetados e retomados na Lei 8142/1990, meses depois, com limitações ao 
funcionamento das instâncias participativas, dependência do poder executivo, 
indefinições em relação ao financiamento para a área da saúde e o 
condicionamento, para sua aprovação, da participação da iniciativa privada no 
sistema de saúde (BRASIL, 2007b; VASCONCELOS; PASCHE, 2013). 
Muitos princípios do direito à saúde ainda não se efetivaram, dentre 
eles a participação social (COSTA, 2003; PAIM, 2008). O pleno controle social 
se tornou uma ameaça, motivo da “colonização de instâncias participativas por 
interesses partidários, corporativos e de grupos” (PAIM, 2015, p. 81). A luta em 
defesa de interesses específicos e o corporativismo se fazem cada vez mais 
acirradas nas instâncias deliberativas das políticas públicas (SANTOS, 2015; 
SCHEFFER; BAHIA, 2015). A representatividade da sociedade civil, já 
comprometida pelo seu percurso histórico, se esfacela na prática das 
instituições, apesar das diretrizes constitucionais. Acresce a isso, as crises de 
várias dimensões na saúde pública, decorrentes de várias situações que vão 
do subfinanciamento crônico, a aposta no fracasso desse modelo, a não 
adesão das corporações profissionais, a postura insistente da mídia de só 
mostrar o SUS que não dá certo, aumentando a desinformação e descrédito da 
população sobre as potencialidades desse modelo. Alguns autores (MATTOS, 
2006; TEIXEIRA, 2011), questionam se o direito à saúde tem sido efetivamente 
uma conquista da sociedade. Nesse sentido, muitos autores apontam as 
diferentes formas de silenciamento de usuários e trabalhadores, no dia a dia 
nas instituições de saúde (MOREIRA; ESCOREL, 2009; GUIZARDI; 
PINHEIRO, 2006; WENDHAUSEN; CAPONI, 2002; MARTINS, 2008; SOUZA 
et al., 2012, PEIXOTO; LIMA, 2007). Por outro lado, estudos mostram que os 
usuários vêm desenvolvendo formas diferenciadas de participação que se dão 
fora das instâncias formais, estando presentes nos cenários das práticas de 
cuidado. Estes atores lutam por afirmar seu protagonismo da maneira que lhes 
é possível, seja por meio dos “barracos” nas unidades de saúde 
(QUINTANILHA et al., 2013), seja pelos caminhos alternativos construídos na 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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rede de serviços (MEHRY, 2013), seja pelo tensionamento criado com os 
trabalhadores nas unidades de saúde (SARTI, 2015). Destas formas, 
independente dos caminhos e escolhas eles contribuem para a construção do 
SUS no dia a dia dos serviços de saúde. 
AMEAÇAS À SAÚDE COMO DIREITO SOCIAL 
O direito à saúde só se fundamenta na política e na ação. Assim, as 
ofensivas ao direito à saúde não podem ser compreendidas descoladas de um 
conjunto de políticas e ações conservadoras e protetivas da hegemonia do 
capital, que vêm atuando em diversas frentes, sendo mais evidentes na saúde 
e educação dado o potencial transformador das mesmas. 
Uma das medidas que fortaleceu o setor privado e retirou o apoio 
político de parte da classe dos trabalhadores, teve início na época da fusão dos 
vários Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) no Instituto Nacional de 
Previdência Social (INPS) em meados da década de 1960. O governo optou 
por terceirizar a prestação de serviços médicos para este grande número de 
trabalhadores, fortalecendo o capital de empresas médicas com subsídios 
estatais, nascendo assim as grandes seguradoras de saúde (PAIM, 2008). 
Estes grupos constituíram fortes adversários nas negociações da 
Assembleia Nacional Constituinte e vêm, até hoje, posicionando-se 
politicamente em defesa das políticas de mercado privado em detrimento do 
setor público e espoliando duplamente os recursos públicos, pela utilização 
direta de equipamentos e infraestrutura do serviço público e pela garantia na 
legislação de isenção fiscal a um grande número de contribuintes, exatamente 
aqueles com melhores condições econômicas. O crescimento das empresas e 
cooperativas médicas, que se intensificou após a década de 1990, reduziu 
também o apoio de grande parte da classe médica, que passou a ter o foco no 
trabalho nestas empresas (MENICUCCI, 2014). 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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No Brasil, estasmedidas, iniciadas pelos Ministérios da Administração 
do Estado e do Planejamento, tornam-se cada vez mais explícitas nas políticas 
de retração social, com um drástico subfinanciamento, precarizações das 
remunerações e das relações de trabalho e a entrada da iniciativa privada por 
meio das terceirizações. Especialmente após 1995, quando teve início a 
segunda geração da Reforma do Estado que teve como marco o Relatório do 
Banco Mundial de 1997 e foi caracterizada pela participação da iniciativa 
privada nas políticas públicas e pela presença crescente das Organizações 
Sociais, empresas públicas de direito privado com o discurso da 
desburocratização da estrutura do Estado (ANDREAZZI, 2013). 
Outra estratégia restritiva foi o desvio dos recursos da Contribuição 
Provisória sobre Movimentações Financeiras (CPMF) da área da saúde, por 
meio da Desvinculação das Receitas da União (DRU) que retira ao todo 20% 
do orçamento da Seguridade Social (SANTOS, 2015). No ano de 2000, a 
aprovação de Emenda Constitucional 29, determinou como investimentos 
mínimos de recursos na saúde a taxa de 12% das receitas dos estados e 
Distrito Federal e 15% para os municípios, sem assegurar o percentual de 
investimento federal (SANTOS, 2015). 
A CF/1988 proíbe a utilização de recursos públicos para benefício de 
instituições privadas com fins lucrativos, mas permite o estabelecimento de 
convênios e subsídios a empresas privadas do setor saúde (BRASIL, 1988). As 
empresas de saúde se fortaleceram ao longo deste tempo atuando em duas 
frentes: na garantia de apoio político, por meio de investimentos pesados em 
campanhas políticas e junto aos parlamentares, garantindo que estes aspectos 
permaneçam intocáveis na legislação; e investimento na mídia, com 
campanhas subliminares valorizando a medicina suplementar e a paralela 
degradação ou invisibilidade das conquistas do SUS (DIRETORIA DO CEBES, 
2014; SCHEFFER, BAHIA, 2015; XAVIER, NARVAI, 2015). É frequente o uso 
do discurso em defesa do SUS, por candidatos que, após eleitos, atuam contra 
ele, aprovando medidas que favorecem a privatização e a lógica da saúde 
como bem de consumo (VIEIRA, 2016). 
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Asensi (2010, p. 15) afirma um constante tensionamento, no que diz 
respeito à garantia do direito à saúde, que como um direito social fundamental, 
tem “força normativa suficiente para sua incidência imediata e independente de 
providência normativa ulterior para sua aplicação”. No entanto, na prática, a 
estratégia de sobrevivência estatal é a escolha de grupos que serão 
favorecidos em detrimento de outros que arcam com o sofrimento e a falta de 
proteção social (ASENSI, 2010). Neste sentido, termos como ‘mínimo 
existencial’ e ‘reserva do possível’ são muito utilizados pelo Estado, ainda que 
não existam na Constituição, para condicionar a efetivação de direitos à 
condição econômica de custeá-los (ASENSI, 2010). ‘Mínimo existencial’ seria o 
conjunto dos direitos mínimos para uma vida digna, dentre os direitos 
fundamentais, e que não podem ser restritos pelo Estado. Mas, fica então a 
possibilidade de o Estado cortar direitos, que não façam parte deste conjunto, 
em caso de falta de recursos estatais. E a ‘reserva do possível’ justifica o corte 
de recursos para determinados setores, sob a alegação de que o Estado não 
possui condições de arcar com os custos (ASENSI, 2010). 
Este movimento de ameaça aos direitos, com retração do Estado, vem 
se mantendo na Europa e outros países da América Latina com aspectos 
diversos, mas tendo em comum o aumento das políticas de copagamentos, 
aumento dos custos diretos para os usuários e as privatizações (PAIM, 2015). 
Nesta lógica, uma estratégia denominada ‘cobertura universal de saúde’ foi 
liderada pela Fundação Rockefeller e pela Organização Mundial de Saúde 
(OMS) e teve início com a aprovação da resolução 58.33, em 2005, na 
assembleia da OMS. Com o discurso da sustentabilidade dos sistemas de 
saúde e dos riscos, aponta como solução a maior participação do capital 
privado como forma de proteção. Apesar do uso do termo universal, a proposta 
visa o enfraquecimento dos sistemas universais e a expansão dos sistemas 
privados e dos seguros de saúde. Ainda assim, o direito à saúde no Brasil se 
viu mais diretamente ameaçado após a 67° Assembleia das Nações Unidas, 
onde os representantes brasileiros se pronunciaram favoráveis à proposta da 
‘cobertura universal de saúde’, de acordo com a qual a saúde deixaria de ser 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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um direito e passaria a ser um bem de consumo (DIRETORIA DO CEBES, 
2014). 
Mendes (2013) mostra a experiência de países que optaram pela 
criação de sistemas de saúde para as parcelas da população com condições 
de arcar com copagamentos, sob a alegação de que haveria um excedente a 
ser investido em sistemas básicos, limitados nas tecnologias de média e alta 
complexidade, para maior cobertura de serviços para populações carentes. O 
resultado destas estratégias foi um maciço subfinanciamento dos sistemas de 
saúde nestes países, especialmente devido à baixa organização social e 
pequeno poder de vocalização desta parcela mais desfavorecida da população. 
Recentemente, Paim (2015, p.63) listou sérias ameaças ao direito à 
saúde, tais como: a rejeição da emenda popular Saúde + 10; a abertura da 
saúde ao capital estrangeiro; o orçamento impositivo; a obrigatoriedade de 
planos privados de saúde para empregados; o projeto de lei das terceirizações; 
o reconhecimento da constitucionalidade das Organizações Sociais (OS); e o 
compromisso do Governo com a proposta da cobertura universal da saúde. 
Segundo este autor, tais ameaças revelam que os três poderes do Estado 
Brasileiro atuam na contramão dos princípios e diretrizes do SUS. 
A alegação de insustentabilidade do SUS, frente à recente crise 
econômica, utilizado sistematicamente como justificativa de cortes de recursos, 
é uma falácia, pois são muitas as evidências do desmonte desta política de 
inclusão, a maior da América Latina, desde sua aprovação (VIEIRA, 2016). A 
sociedade brasileira, a exemplo do que ocorre em vários países, tem 
demonstrado insatisfação e descrença no atual jogo político comprometido com 
o capital financeiro especulativo e a macroeconomia global, ao mesmo tempo 
ficam evidentes as buscas por estratégias, verdadeiramente vinculadas ao bem 
estar coletivo e aos interesses nacionais. Assim, a possibilidade da retomada 
das diretrizes da RSB reside na participação da sociedade, assumindo os 
rumos do financiamento e entendendo que o SUS pertence a cada cidadão, o 
seu maior financiador (SANTOS, 2015). 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O SUS real vive contradições próprias de processos inovadores e em 
construção, numa sociedade tão complexa e diversa como a brasileira, em que 
a conquista de direitos, a construção da cidadania e o valor da vida se produz, 
de forma diferenciada e lentamente. Ao mesmo tempo em que se obtém 
ganhos reais de expansão do acesso qualificado aos serviços de saúde e 
melhorias de vários indicadores de saúde, vivenciam-se muitas mazelas 
decorrentes da desassistência cotidiana da população, bem como submetem 
os trabalhadores às precárias condições de trabalho, aumentando as situações 
de risco e vulnerabilidade laboral. 
Portanto, não podemos perder de vista que o jogo pela garantia dos 
direitos à saúde não está ganho, é uma conquista cotidiana nos diferentes 
espaços em ação e atuação, uma vez que os interesses do capital, da 
financerização da vida nos impõe estar sempre alertas. Dessa forma, a 
realidade nos impõe o desafio permanente de estarmos atentos às tensões e 
disputas de diferentes projetos de sociedades quevão sendo produzidas nas 
arenas, convocando-nos a não esmorecer na luta em defesa do já conquistado 
e na busca do almejado, que indubitavelmente tem sido representado pela 
maior política de inclusão social da América Latina, que é o SUS. Apesar do 
crescente subfinanciamento das políticas públicas, são inegáveis as conquistas 
e melhorias de vários indicadores de saúde da população brasileira. A 
cobertura exclusiva do SUS a 71% da população brasileira - cerca de 140 
milhões de pessoas -, em uma complexidade crescente do processo de saúde-
doença-cuidado, trouxe ao SUS reconhecimento internacional. 
As muitas vivências democráticas, as tantas experiências exitosas dos 
muitos SUS espalhados pelo Brasil deixam raízes e promovem mudanças nos 
cidadãos de direitos, sejam usuários, profissionais de saúde ou gestores. E, 
ainda que sejam tempos preocupantes, há esperança e somos capazes de 
pensar, falar e agir em meio a este cenário de ameaças. Podemos, nessa 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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caminhada, nos apropriarmos do sentimento legítimo de que nós somos o 
SUS. 
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O “estado de coisas 
inconstitucional” e o papel da 
Enfermagem na concretização do 
Direito à Saúde 
Augusto Martinez Perez Filho 
Gustavo D’Andrea 
RESUMO 
O princípio da integralidade, relacionado ao Direito à Saúde é revelador da 
dignidade da pessoa humana, pois, para além da mera existência, pugna pela 
qualidade de vida holística dos indivíduos. Ocorre que os serviços públicos de 
saúde no Brasil enfrentam carências das mais diversas em termos de 
qualidade, sendo frequentemente objeto de crítica pela opinião pública. Diante 
da baixa efetividade dos direitos fundamentais, o Poder Judiciário tem sido 
Tópicos em Saúde e Direitos 
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acionado no sentido de fazer valer, no caso concreto, as prerrogativas previstas 
abstratamente na lei. No entanto, a despeito dos esforços do Judiciário – de 
inquestionável eficácia no âmbito individual – a teoria do “Estado de coisas 
inconstitucional” sinaliza para a possibilidade de uma solução, em escala 
coletiva, para a questão da saúde pública, sem desfigurar a tradicional 
separação dos Poderes estatais. Trata-se da possibilidade de uma atuação 
mais incisiva do Poder Judiciário frente a situações em que se configure a 
reiterada e contínua violação dos direitos fundamentais, atingindo número 
indeterminado de pessoas. Neste diapasão, o profissional da enfermagem 
pode auxiliar sobremaneira, ao exercer a advocacia da qualidade na saúde 
pública. 
INTRODUÇÃO 
O princípio da integralidade, previsto no artigo 198, II da Constituição 
Federal estabelece que o Direito à Saúde há de ser compreendido a partir de 1
uma abordagem holística na qual atividades preventivas são aliadas às práticas 
de medicina curativa, permeando todos os aspectos do ser humano, desde o 
físico, biológico, até o psicológico e o meio ambiente no qual se encontra 
inserido o indivíduo. Trata-se do cerne da manifestação jurídica, quiçá, mais 
reveladora da dignidade da pessoa humana. Afinal: 
É no âmbito do Direito à Saúde que se manifesta de forma 
mais contundente a vinculação do seu respectivo objeto [...] 
com o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa 
humana. A despeito do reconhecimento de certos efeitos 
decorrentes da dignidade da pessoa humana mesmo após a 
sua morte, o fato é que a dignidade atribuída ao ser humano é 
essencialmente da pessoa humana viva. O direito à vida (e, no 
que se verifica a conexão, também o direito à saúde) assume, 
no âmbito dessa perspectiva a condição de verdadeiro direito a 
ter direitos, constituindo, além disso, pré-condição da própria 
dignidade da pessoa humana (SARLET, 2014, p. 591). 
 “Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e 1
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes 
diretrizes: [...] II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem 
prejuízo dos serviços assistenciais” (BRASIL, 1988).
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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Ocorre que os serviços públicos de saúde, em termos de qualidade, 
são frequentemente mal avaliados pela opinião pública tendo obtido a média 
20, numa escala de 0 a 100, onde acima de 50 pontos considera-se o serviço 
público como sendo de boa qualidade, tal como se verifica na pesquisa 
“Retratos da Sociedade Brasileira – Serviços públicos, tributação e gasto do 
governo”, publicada pela Confederação Nacional da Indústria – CNI (CNI, 
2016). 
Além disso, os noticiários divulgam sérias dificuldades no campo da 
saúde pública, em decorrência da falta de recursos, insuficiência estrutural e 
também toda sorte de desafios na área da gestão de recursos humanos, seja 
em razão número insuficiente de profissionais, seja pelas más condições de 
trabalho, ou mesmo pela remuneração inadequada (PUFF, 2016). Enfim, não é 
por demais afirmar que o Direito à Saúde, no Brasil, encontra-se em grave 
crise. 
Diante da baixa efetividade dos direitos fundamentais, o Poder 
Judiciário tem sido acionado no sentido de fazer valer, no caso concreto, as 
prerrogativas previstas abstratamente na letra da Carta Magna. Todavia, esta 
atuação tem sido de grande valia nas situações em que se pleiteia a 
determinação de cirurgias, o fornecimento de medicamentos ou a realização de 
tratamentos – ou seja, tudo isto - no plano individual. 
Nesse diapasão, o presente trabalho objetiva verificar como a teoria do 
“Estado de coisas inconstitucional”, acolhida pelo Supremo Tribunal Federal 
poderia representar efetivo ganho – em escala – na efetivação do Direito à 
Saúde. Além disto, pretende verificar o papel a ser desempenhado pelo 
profissional de Enfermagem, o qual, por meio da advocacia em saúde, poderá 
auxiliar no empoderamento dos usuários destinatários das políticas pública de 
saúde, bem como — diante de sua experiência direta com a realidade fática — 
obter e analisar as informações necessárias à melhoria de todo o sistema, de 
modo a se concretizar, materialmente, todo arcabouço legislativo exarado em 
termos de saúde pública. 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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O ESTADO DE COISAS INCONSTITUCIONAL 
O Supremo Tribunal Federal (BRASIL, 2015), em sede de Cautelar em 
Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental ao julgar ação na qual 
se discutia a situação de máximo abandono do sistema prisional brasileiro, no 
qual – historicamente - tem-se verificado o reiterado descumprimento de 
direitos humanos, entendeu que o mesmo se encontrava submetido a 
verdadeiro “estado de coisas inconstitucional”. Sobre o conceito de estado de 
coisas inconstitucional, Dirley da Cunha Júnior (2016, sem p.) leciona que: 
[...] o Estado de Coisas Inconstitucional tem origem nas 
decisões da Corte Constitucional Colombiana (CCC) diante da 
constatação de violações generalizadas, contínuas e 
sistemáticas de direitos fundamentais. Tem por finalidade a 
construção de soluções estruturais voltadas à superação desse 
lamentável quadro de violação massiva de direitos das 
populações vulneráveis em face das omissões do poder 
público. 
A primeira decisão da Corte Constitucional Colombiana que 
reconheceu o ECI foi proferida em 1997 (Sentencia de 
Unificación - SU 559, de 6/11/1997), numa demanda promovida 
por diversos professores que tiveram seus direitos 
previdenciários sistematicamente violados pelas autoridades 
públicas. Ao declarar, diante da grave situação, o Estado de 
Coisas Inconstitucional, a Corte Colombiana determinouàs 
autoridades envolvidas a superação do quadro de 
inconstitucionalidades em prazo razoável. 
Em outros termos, em havendo grave, duradoura e generalizada 
violação dos direitos fundamentais de modo a atingir um número indeterminado 
de indivíduos, e verificando-se que esse quadro resulta da: 
Omissão reiterada de diversos e diferentes órgãos estatais no 
cumprimento de suas obrigações de proteção dos direitos 
fundamentais, que deixam de adotar as medidas legislativas, 
administrativas e orçamentárias necessárias para evitar e 
superar essa violação, consubstanciando uma falta 
estrutural das instâncias políticas e administrativas [...] 
Há a necessidade de a solução ser construída pela atuação 
conjunta e coordenada de todos os órgãos envolvidos e 
responsáveis, de modo que a decisão do Tribunal é dirigida 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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não apenas a um órgão ou autoridade, mas sim a uma 
pluralidade órgãos e autoridades, visando à adoção de 
mudanças estruturais (como, por exemplo, a elaboração de 
novas políticas públicas, a alocação de recursos, etc.). (CUNHA 
JUNIOR, 2016, sem p.). 
Nessas situações, a atuação mais altiva do Poder Judiciário, 
imiscuindo-se de funções originariamente impostas aos demais Poderes, 
sobretudo o Poder Executivo não pode ser vista como um desrespeito à 
máxima da separação dos três Poderes (Executivo, Legislativo e Judiciário). 
Diz o referido julgado (BRASIL, 2015), cuja relatoria é da lavra do 
Ministro Marco Aurélio: 
Os cárceres brasileiros não servem à ressocialização dos 
presos. É incontestável que implicam o aumento da 
criminalidade, transformando pequenos delinquentes em 
“monstros do crime”. A prova da ineficiência do sistema como 
política de segurança pública está nas altas taxas de 
reincidência. E o que é pior: o reincidente passa a cometer 
crimes ainda mais graves. Segundo dados do Conselho 
Nacional de Justiça – CNJ, essa taxa fica em torno de 70% e 
alcança, na maioria, presos provisórios que passaram, ante o 
contato com outros mais perigosos, a integrar alguma das 
facções criminosas. A situação é, em síntese, assustadora: 
dentro dos presídios, violações sistemáticas de direitos 
humanos; fora deles, aumento da criminalidade e da 
insegurança social. [...] 
A responsabilidade pelo estágio ao qual chegamos, como 
aduziu o requerente, não pode ser atribuída a um único e 
exclusivo Poder, mas aos três – Legislativo, Executivo e 
Judiciário –, e não só os da União, como também os dos 
estados e do Distrito Federal. Há, na realidade, problemas 
tanto de formulação e implementação de políticas públicas, 
quanto de interpretação e aplicação da lei penal. Falta 
coordenação institucional. O quadro inconstitucional de 
violação generalizada e contínua dos direitos fundamentais dos 
presos é diariamente agravado em razão de ações e omissões, 
falhas estruturais, de todos os poderes públicos da União, dos 
estados e do Distrito Federal, sobressaindo a sistemática 
inércia e incapacidade das autoridades públicas em superá-lo. 
[...] 
Importa destacar que a forte violação dos direitos fundamentais 
dos presos repercute além das respectivas situações 
subjetivas, produzindo mais violência contra a própria 
sociedade. [...] 
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Repita-se: a intervenção judicial mostra-se legítima presente 
padrão elevado de omissão estatal frente a situação de 
violação generalizada de direitos fundamentais. Verificada a 
paralisia dos poderes políticos, argumentos idealizados do 
princípio democrático fazem pouco sentido prático. 
O quadro de amplo desrespeito aos direitos humanos, mencionado 
pelos ministros do Supremo Tribunal Federal autoriza que o Poder Judiciário 
determine aos demais poderes, sobretudo ao Poder Executivo, a realização de 
medidas concretas. Ou seja, trata-se, em tais casos, do Judiciário ordenar, 
exemplificativamente, a edição de atos administrativos ou mesmo a liberação 
de recursos contingenciados. 
Ressalta-se que o Poder Judiciário e demais órgãos a ele afetos, tal 
como o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, há muito têm contribuído para a 
efetivação do Direito à Saúde, conforme lição de Lucília Alcione Prata (2013, p. 
267): 
[...] o CNJ inova em vários segmentos da atividade judiciária 
recomendando aos Tribunais brasileiros medidas que não se 
limitam à prestação jurisdicional, mas que certamente servirão 
de uma base de dados para um diagnóstico da saúde com a 
finalidade de subsidiar a execução das políticas públicas por 
todos os segmentos da Administração Estatal. 
Ocorre que o Supremo Tribunal, ao acolher a tese do estado de coisas 
inconstitucional avançou no que tange à efetivação dos direitos fundamentais, 
deixando de concretizá-lo – “no varejo” representado pelas demandas 
individuais – para impor medidas de caráter genérico, tal como o fez na ADPF 
supracitada, ao determinar a imediata liberação de numerário pertencente ao 
Fundo Penitenciário Nacional, retidos a título de contingenciamento pelo Poder 
Executivo, além da implantação - em todo o território pátrio – da audiência de 
custódia. 
A mesma atuação, altiva e concretizante – ao menos em tese – é 
possível de ser realizada no âmbito dos serviços de saúde pública. No entanto, 
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faz-se necessário a descrição pormenorizada da real situação envolvendo os 
usuários do sistema único de saúde, com a obtenção de dados concretos 
obtidos a partir de pesquisas de campo, além da análise crítica implícita aos 
profissionais da Enfermagem, que podem auxiliar sobremaneira no processo 
de empoderamento dos usuários dos serviços de saúde. 
O PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM COMO ADVOGADO NA BUSCA 
PELA CONCRETIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE 
O ideário objetivado pelo constituinte aos diversos setores 
responsáveis pela elaboração de todo arcabouço jurídico relacionado à 
prestação dos serviços públicos de saúde acaba por ser desrespeitado no 
cotidiano da população, ensejando regular atuação do Poder Judiciário, no 
intuito de resguardar direitos. 
No entanto, para que esta atuação seja ampliada em termos coletivos, 
torna-se imperioso o contato direto com a realidade vivenciada pelos usuários 
destes serviços, ou seja, a identificação de oportunidades e carências de todo 
o Sistema Único de Saúde; uma análise crítica e empírica, que se encontra ao 
alcance do profissional da Enfermagem. Um dos meios para esta atuação é a 
advocacia em saúde. 
Não há, em português, um termo mais apropriado do que “advocacia” 
para fazer referência ao que, em inglês, se nomeia “advocacy”. Inescapável 
usar, portanto, um termo que é mais tradicionalmente empregado como 
dizendo respeito à função do advogado devidamente habilitado junto ao seu 
órgão de classe. Segundo Dallari et al (1996, p. 592-601), “é preciso distinguir 
a advocacia lato sensu, da advocacia stricto sensu, usualmente empregada 
para designar os serviços de um bacharel em direito”, sem que aquela 
prescinda desta. 
Os autores complementam: 
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A despeito da terminologia, as posturas do advogado em 
sentido amplo e do advogado tradicional divergem 
radicalmente ao menos em um ponto: o envolvimento político 
na causa. Ainda que o bacharel tenha convicções políticas 
coincidentes com o direito que defende perante o Poder 
Judiciário, esta não é uma característica definidora do trabalho 
que desenvolve. Já no caso de um advogado em saúde, tal 
envolvimento é condição absolutamente necessária para a 
elaboração de estratégias políticas. (DALLARI et al (1996, p. 
597). 
Por isso saber o que é advocacia em saúde é importante. Há uma 
grande carga subjetiva nessa prática, porquanto o engajamento em defesas de 
direitos acaba envolvendouma convicção interna, muitas vezes fundada em 
experiências pessoais, propósitos de vida e visões de mundo particulares. A 
frieza da burocracia, a impessoalidade da estrutura administrativa pública, 
direcionam o funcionamento do Estado para atribuições pré-definidas, gerando 
a ilusão de que cada profissional deve estar estanque nas suas tarefas 
contratuais, como se fosse possível prever cada parcela de acontecimentos e 
destinar recursos humanos para resolvê-los um a um. O mesmo acontece no 
setor privado. Isso faz com que passem a faltar verdadeiros gestores ou 
administradores, sendo substituídos por um funcionamento sistemático pouco 
sensível às demandas reais de saúde, especialmente do ponto de vista do ser 
humano na sua integralidade. 
Esse prisma, que merece apontamento é o trazido por Germani e Aith 
(2013, p. 41), com o tema "advocacia em promoção da saúde". Os autores 
tomam o assunto de maneira mais específica, abrangendo tópicos como 
capacitação e determinantes de saúde, oferecendo a seguinte definição: 


[...] podemos definir a advocacia em promoção da saúde como 
o conjunto coordenado e articulado de ações de cidadãos e/ou 
grupos sociais, voltado a influir sobre as autoridades estatais e 
sobre a sociedade em geral para promoção do bem-estar 
físico, mental e social dos indivíduos e da comunidade, para a 
garantia da equidade em saúde. 
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Tópicos em Saúde e Direitos 
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Os autores complementam tal definição, da seguinte forma: 
Percebe-se, pelo conceito exposto, que a advocacia em 
promoção da saúde envolve um conjunto de atores, saberes e 
fazeres que devem ser articulados na sociedade democrática 
para a fi nalidade específi ca de promoção da saúde, 
englobando, assim, elaboração e implementação de políticas 
públicas, ações de educação em saúde que apoiem modos de 
vida, desenvolvimento de ambiente saudável (domiciliar, profi 
ssional, comunitário), oferta de serviços com foco para a 
saúde, dentre outros temas interssetoriais fundamentais para a 
proteção do direito à saúde. (GERMANI; AITH, 2013, p. 4). 
A integração entre diferentes áreas é importante para o sucesso da 
advocacia em saúde, mas há diversas dificuldades, consubstanciadas, 
principalmente, em conflitos de interesses, incluindo econômicos, e problemas 
de validação de informações divulgadas nos meios de comunicação de massa. 
(GERMANI; AITH, 2013). 
Por isso, é importante analisar como no campo da Enfermagem os 
profissionais poderiam desempenhar a advocacia em saúde. Tomaschewski-
Barlem e colegas (2016) realizaram uma pesquisa qualitativa, procurando 
compreender como enfermeiros exercem a advocacia do paciente em contexto 
hospitalar. Os autores, por meio de análise textual discursiva, descobriram, 
entre os participantes de sua pesquisa, duas categorias referentes ao modo de 
proceder dos enfermeiros em relação ao tema central da advocacia por eles 
praticada em prol dos pacientes. São elas: a categoria representada pelo 
"diálogo franco"; e a das estratégias de resistência voltadas ao exercício da 
advocacia do paciente. 
No que se refere ao diálogo franco, a autoras citadas usam, também, o 
termo "coragem de verdade". De fato, na nossa cultura institucional, é preciso 
coragem e disposição para afrontar as práticas da equipe de saúde ou do 
próprio Estado, quando essas se mostram contrárias aos direitos dos usuários. 
Não se ignoram os riscos de conflitos profissionais, mas as autoras escutaram 
falas que traziam a ideia de que a franqueza vale o risco, e isso acaba 
colocando os enfermeiros mais conscientes de sua autonomia e em posição de 
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exercício de poder onde atuam. Já no aspecto da resistência, no trabalho 
citado, os enfermeiros mencionaram estratégias como exercício da autonomia, 
persistência e busca pelo conhecimento em termos de capacitação e 
qualificação profissional, bem como a exigência de condições melhores de 
trabalho. 
Contribuem para a composição de estratégias as etapas identificadas 
por Dallari e colegas: 
Para o desenvolvimento do processo da advocacia em saúde 
torna-se necessário passar pelas seguintes etapas: 
clareamento do problema, coleta de dados sobre a situação, 
elaboração de estratégias para se atingir os objetivos, 
apresentação das estratégias para a clientela de tal forma que 
a mesma tenha autonomia para selecionar as que melhor lhe 
convierem, aplicação da estratégia escolhida e avaliação.
(DALLARI et al, 1996, p. 591) 
Em resumo, na elucidação das etapas pelos autores, o clareamento do 
problema tem como foco identificar um problema real e a legislação aplicável, 
com coleta de dados para fundamentar estratégias. A escolha das estratégias 
depende da natureza do problema e a situação política do momento. 
Nota-se que não basta aos enfermeiros ter consciência da existência 
de uma prática como a advocacia em saúde. É preciso que, adicionalmente, 
compreendam seu significado e sua localização na conjuntura política, e 
busquem continuamente o aperfeiçoamento técnico e intelectual para 
compreenderem melhor cada problema e as estratégias aplicáveis. No campo 
mais direto, a atitude independente, corajosa e resistente compõe-se como 
perspectiva ideal para uma atuação mais influente no campo mais amplo da 
advocacia em prol do Direito à Saúde. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A situação crítica da saúde pública em nosso país demanda profunda 
reflexão e ações corretivas urgentes. Os exemplos de excelência merecem 
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tornar-se regra e uma abordagem holística se faz premente, na medida em que 
– guardada as proporções – não é por demais exagero dizer que a condição de 
estado de coisas inconstitucional, marcada pelo reiterado desrespeito aos 
direitos humanos, também pode ser verificada nesta área de serviços públicos. 
Neste contexto, o Poder Judiciário acaba por ser alçado à condição de 
protagonista no processo de concretização do Direito à Saúde, afastando-se de 
seu conceito tradicional de mero aplicador da lei, despontando como 
verdadeiro fomentador deste direito social: 
A atividade judiciária, divergente da atividade judicial que se 
limita ao julgamento da demanda, implica na convergência do 
Poder Judiciário ao sistema de proteção aos direitos sociais, 
conjugando esforços, dentro de sua esfera como Estado-juiz, 
para que não só os princípios de acesso à jurisdição sejam 
cumpridos, mas especialmente aliando esforços para a 
fomentação de novas políticas públicas, aptas a garantir a mais 
ampla proteção jurídica, social e econômica ao direito à saúde 
dos cidadãos brasileiros. (PRATA, 2013, p. 267). 
Ocorre que no desempenho do seu mister, o Juiz se encontra 
formalmente adstrito aos limites e provas contidas nos autos processuais, de 
maneira a carecer de maior exposição no que tange à realidade vivenciada 
pelos usuários dos serviços públicos de saúde. Não se olvida, aqui, da 
inspeção judicial, prevista no artigo 481 do Código de Processo Civil, instituto 
de grande importância que acaba por ser pouco utilizado ante a dificuldade 
prática de o magistrado deixar o local de seus afazeres comuns – com todas as 
consequências disto decorrentes, tais como a não realização de audiências, a 
não edição de sentenças e o não atendimento de advogados, dentre outros 
afazeres inerentes à carreira – para se deslocar até o local noticiado pelas 
partes, a fim de – pessoalmente – tomar conhecimento acerca da realidade dos 
fatos objeto do litígio que lhe fora apresentado. 
Nesta conjuntura, ganha especial importância o papel desempenhado 
pelo profissional da Enfermagem, haja vista sua incomum práxis, capaz de 
auxiliar sobremaneira o Poder Judiciário na efetivação do direito social à saúde, 
por meio da produção de dados e informações