CARDIOLOGIA 3 Valvulopatias

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CARDIOLOGIA 1
- Valvulopatias -
Anatomia
Ciclo valvar: Mitral >> Aórtica >> órgãos >> Tricúspide >> Pulmonar >> pulmões
Valvas atrioventriculares: separam os átrios dos ventrículos, a Mitral à esquerda e a tricúspide à direita.
Diástole: o sangue passa do átrio pro ventrículo, por isso as valvas AV estão abertas e a aórtica e pulmonar estão fechadas
Sístole: o sangue não pode voltar para os átrios, eles deve seguir para os leitos arteriais. Fecham-se as valvas AV e abrem-se a aórtica e pulmonar.
Tipos de lesão valvar
Estenose: restrição à abertura
Insuficiência: fechamento inadequado
Semiologia valvar – focos de ausculta
Mitral: é o único foco que não é fixo. Encontra-se no ictus no paciente (o ictus normal fica no 5º EIE na linha hemiclavicular >> este é o foco mitral esperado)
Tricúspide: borda esternal esquerda inferior
Aórtico: 2º espaço intercostal à direita do esterno
Pulmonar: 2º espaço intercostal à esquerda do esterno
Um sopro proveniente de uma valva pode ser audível em todo o tórax, mas será proveniente da valva em cujo foco em for mais audível.
Bulhas cardíacas
B1: produzido pelo fechamento simultâneo das valvas AV (mitral e tricúspide)
B2: Produzido pelo fechamento simultâneo da valva aórtica e pulmonar
Tempo B1-B2: corresponde à sístole >> todo sopro auscultado nesse tempo será um sopro sistólico
Tempo B2-B1: corresponde à diástole >> todo sopro auscultado nesse tempo será um sopro diastólico
B3: Logo após B2 (durante a diástole). Sugestivo de sobrecarga de volume
B4: Logo antes de B1 (durante a diástole). Sugestivo de sobrecarga de pressão (HVE)
Valvopatias
Coração direito: tricúspide e pulmonar
Coração esquerdo: mitral e aórtica – é o que cai na prova e será o foco da aula
	Estágios de progressão
	Estágio
	Definição
	A
	Não tem doença. Apenas fator de risco para valvopatia
	B
	Valvopatia leve a mederada assintomática (progressiva)
	C
	Valvopatia grave e assintomática
	D
	Valvopatia grave sintomática
	Indicação cirúrgica Indiscutíveis: doença grave se sintomática (D) ou
	com redução da FE (alguns C)
Estenose mitral
Valva mitral que não se abre adequadamente, dificultando o fluxo do AE>>VE
Causas: Reumática (95%) – “Lesão reumática crônica mais comum”
História natural: dificuldade de esvaziamento completo do AE >> hipertrofia de AE >> congestão pulmonar
Manifestações: 1) por hipertrofia de AE: arritmias atriais (FA), rouquidão (Síndrome de Ortner – compressão do n laríngeo recorrente pelo AE), disfagia (compressão do esôfago pelo AE);
2) por congestão: dispnéia (pior ao esforço)
“Pior ao esforço”: O paciente com estenose mitral não suporta aumento de FC, pois isso reduz o tempo diastólico, reduz o tempo de esvaziamento do AE e faz com que a congestão piore ainda mais - importância terapêutica.
Diagnóstico – exames complementares
ECG: mostra sobrecarga de AE – onda P alargada (>5q); V1: porção negativa da onda P >1q (Índice de Morris) >>> esses sinais são de sobrecarga de AE e podem SUGERIR estenose mitral
Raio-x de tórax: aumento do AE
- Sinal do duplo contorno à direita (cresceu para a direita)
- Sinal da bailarina: abertura do ângulo da carina (cresceu para cima)
- Aumento do arco médio (cresceu para a esquerda)
- No perfil: deslocamento posterior do esôfago (cresceu para trás)
Ecocardiograma: confirma o diagnóstico da doença valvar. Grave: área valvar <1,5 cm² >> cirurgia
Semiologia – características do sopro:
- Sopro diastólico (“ruflar diastólico”)
- Com reforço pré-sistólico (fica mais intenso logo antes de B1 devido a contração atrial)
- Acompanha de hiperfonese de B1 (fechamento mais intenso da mitral)
- Presença de estalido de abertura
Reforço pré-sistólico: em pacientes com estenose mitral que evolui para FA, o sopro continuará existindo, porém não terá o reforço pré-sistólico, pois o átrio não apresenta mais contração efetiva.
Tratamento
- Medicamentoso: Controle de FC (B-bloqueador)
- Quando intervir cirurgicamente? Estenose grave (área <1,5 cm²) + sintoma
- Como intervir? Comissurotomia percutânea com balão
Tromboembolia: paciente que tem trombos em átrio esquerdo está relativamente protegido contra eventos tromboembólicos, já que o êmbolo não conseguiria passar para o VE e atingir a circulação sistêmica. Fazer a comissurotomia permitiria a passagem desses êmbolos >> pacientes com trombo em AE devem fazer cirurgia aberta
Estenose aórtica
Valva aórtica que se não abre adequadamente, dificultando o fluxo do VE>>órgãos
Causas: degeneração calcífica (idosos), degeneração bicúspide (crianças), seqüela reumática 
História natural: dificuldade de esvaziar o VE >> Hipertrofia de VE (HVE) >> IC sistólica >> só dilata em fases tardias
Manifestações: 1) por hipertrofia de VE: aumento de demanda por oxigênio pode levar à hipóxia e angina (mesmo com coronárias pérvias); 2) por redução do fluxo: síncope; 3) Disfunção miocárdica: ICC com dispnéia progressiva
Diagnóstico – exames complementares
ECG: sobrecarga de VE (V5 e V6 – aumento de QRS e inversão assimétrica de onda T “strain”)
Raio-x de tórax:só altera em casos crônicos com dilatação
- Aumento do diâmetro transverso
- Deslocamento caudal da ponta (a ponta “mergulha” sobre o diafragma, não permitindo diferenciar a borda cardíaca da borda diafragmática)
Ecocardiograma: área valvar < 1 cm² é grave (cirurgia)
Semiologia – características do sopro
- Sopro sistólico (entre B1 e B2)
- Aumenta a intensidade no meio da sístole e reduz posteriormente – “em crescendo e decrescendo” ou “em diamante” ou “mesossistólico”.
- B4: logo antes de B1 (por sobrecarga de pressão)
Pulso Parvus e Tarvus: como o sangue sai com dificuldade para a circulação, o pulso sai com menor amplitude (parvus) e por adaptação, há um prolongamento do tempo sistólico, com pulso de maior duração (tarvus).
Tratamento:
- Medicamentoso: é insatisfatório (evitar B-bloqueador, pois acaba com o mecanismo compensatório)
- Quando intervir? Estenose grave (<1cm²) + sintoma ou FE < 50%
- Como intervir? Troca valvar por via aberta (muitos riscos) ou TAVR (implante de prótese por cateter) para pacientes com risco cirúrgico aumentado.
Insuficiência Mitral
Valva mitral que se não se fecha adequadamente
Causas
- Crônicas: prolapso mitral ou seqüela reumática
- Agudas: endocardite, IAM, reumático 
História natural: Possibilita retorno de sangue do VE>AE >> Hipertrofia de AE >> congestão. Além disso, o VE também trabalha com uma sobrecarga a mais de volume, pois o AE devolve para ele o volume regurgitado >> Hipertrofia de VE >> IC
Diagnóstico – exames complementares
ECG: já vimos - sobrecarga de AE e VE
Raio-x de tórax: já vimos – aumento AE e VE
Ecocardiograma: fração regurgitante > 50% é grave (cirurgia)
Semiologia – Característica do sopro
- Sopro sistólico (entre B1 e B2)
- Sopro em barra: mantém a mesma amplitude durante toda a sístole
- B3: logo após de B2 (por sobrecarga de volume)
Ictus desviado: como existe sobrecarga de volume o ictus pode estar desviado desde o início do quadro. 
Tratamento:
- Medicamentoso: tratar IC
- Quando intervir? Insuficiência grave + sintoma ou redução da FE
- Como intervir? Valvuloplastia ou troca valvar (Anel de Carvedier)
Insuficiência Aórtica
Valva aórtica que se não se fecha adequadamente
Causas
- Crônicas: lesões próprias valvares (seqüela reumática) ou lesões da a. aorta (aterosclerose, Marfan)
- Agudas: endocardite, dissecção aguda de aorta 
História natural: Possibilita retorno de sangue sistêmico>VE >> Sobrecarga de volume em VE >> HVE >> IC. 
Perfusão das coronárias: a perfusão das coronárias é feito durante a diástole em pessoas com valva aórtica competente. Nos pacientes com insuficiência aórtica o sangue volta com mais intensidade para o coração, reduzindo a PAD aórtica e, portanto, reduzindo a perfusão coronariana. Tal fato é agravado pela bradicardia, já que aumenta-se o tempo diastólico (mais sangue volta para o coração) e a PAD.
Diagnóstico – exames complementares
ECG: já vimos - sobrecarga de VE
Raio-xde tórax: já vimos – aumento VE
Ecocardiograma: fração regurgitante > 50% é grave (cirurgia)
Semiologia – Característica do sopro
- Sopro diastólico (após B2)
- Sopro protodiastólico: mais intenso no início da diástole
- Estenose mitral: o sangue que volta para o coração pode fazer pressão na mitral, dificultando sua abertura, dando uma estenose mitral funcional (não há lesão mitral) >> “Sopro de Austin-Flint”
- B3: logo após de B2 (por sobrecarga de volume)
>> este sopro é audível no foco aórtico, mas MELHOR audível no foco aórtico acessório, que fica no 3º espaço intercostal à esquerda (abaixo do foco pulmonar)
Ictus desviado: como existe sobrecarga de volume o ictus pode estar desviado desde o início do quadro.
“Tudo pulsa na insuficiência aórtica”: o leito vascular se enche e esvazia rapidamente, dando: 1) pulso em martelo d’água ou “Pulso de Corrigan”; 2) Sinal de Quincke: pulsação do leito ungueal; 3) Sinal de Müller: pulsação da úvula; 4) Sinal de Musset: pulsação da cabeça (“Ele concorda com tudo o que você fala”)
Tratamento:
- Medicamentoso: vasodilatar o paciente sintomático com Bloq canal de cálcio (Anlodipino, nifedipino)
- Quando intervir? Insuficiência grave + sintoma ou redução da FE
- Como intervir? Troca valvar (Anel de Carvedier)
	RESUMO: Valvopatias
	
	Estenose mitral
	Insuficiência Motral
	Estenose Aórtica
	Insuficiência Aórtica
	Sopro
	Diastólico
	(Holo)sistólico
	(Meso)sistólico
	(Proto)diastólico
	 
	B1 hiperfonética
	
	
	Martelo d'água
	Exame físico
	Estalido de abertura
	Desvio de ictus
	Pulsos parvus/turvus
	Austin-Flint (EM)
	 
	Reforço pré-sistólico
	B3
	B4
	"Tudo-pulsa"
	 
	 
	 
	 
	Desvio do ictus, B3
	 
	Dispnéia ao esforço
	
	Agina
	ICC
	Clínica
	FA
	ICC
	Síncope
	Angina com redução de FC
	 
	 
	 
	Dispnéia
	 
	Tto clínico
	Controle de FC
	Tratar ICC
	-
	Se sintoma: vasodilatador
	Cirurgia
	Caso grave, desde que sintomático ou com redução de FE