aula Toxina Botulínica

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TOXINA BOTULÍNICA
APLICAÇÃO EM BIOMEDICINA ESTÉTICA
Contração muscular
• A contração muscular é caracterizada pela liberação excessiva de 
acetilcolina no entroncamento neuromuscular
• Em uma unidade neuromuscular normal, um impulso nervoso dá início à 
liberação de acetilcolina, levando à contração muscular
Hipertrofia muscular
• Excesso de contração muscular torna o músculo hipertrofiado
• Tônus = estado parcial de contração da musculatura quando está em 
repouso (diferente de relaxamento completo e favorece a contração rápida)
• Tonicidade na hipertrofia é 
aumentada
• Hipertrofia forma sulcos e rugas de forma acentuada no momento da 
expressão, podendo permanecer um pouco menos marcado mesmo quando o 
músculo não está em contração, acarretando em aparência 
envelhecida/agressiva
O que é a toxina botulínica?
• Ahn et. al. (2000):
• Toxinas botulínicas = agentes proteicos paralisantes que agem 
bloqueando a condução neuromuscular por inibir a liberação de 
acetilcolina de forma reversível
• Atua impedindo a contração dos músculos faciais que dão origem 
às rugas
• Com a interrupção da contração, ocorre o relaxamento muscular e 
estas se atenuam
• As toxinas botulínicas são exotoxinas produzidas pelo Clostridium botulinum
• Bacilo de grandes dimensões, gram positivo, anaeróbio e esporulado 
Mecanismo de ação
 Ao ser injetada intramuscularmente no ventre do músculo, verifica-se uma rápida 
difusão para a junção neuromuscular interferindo na liberação de acetilcolina
• A toxina age seletivamente 
no terminal nervoso 
colinérgico, sem 
ultrapassar a barreira 
cerebral
• Lembrando...
• Entre o músculo e os nervos existe uma placa responsável pela transmissão do 
estímulo nervoso que produz a contração muscular
• A toxina age nessa placa, 
dificultando a 
transmissão do estímulo
• Resulta no relaxamento 
da musculatura
• Permite alongamento maior dos músculos injetados
• A toxina não se liga às fibras nervosas dos troncos nervosos ou da região 
pós-sináptica
• A toxina provoca uma denervação
química reversível, degeneração 
axonal distal e uma ação prolongada, 
porém transitória, sobre a placa 
motora
A TBA não afeta a síntese ou
armazenagem do 
neurotransmissor. A denervação
química provocada pela toxina
estimula o crescimento de 
brotamentos axonais laterais
Um desses brotamentos nervosos
estabelece uma nova junção
neuromuscular.
Esse processo ocorre 
aproximadamente 90 dias após a 
paralização da musculatura
Marcas no mercado
• BotoxAllergan Inc: marca pioneira (americana)
• Outras: Dysport (Galderma - Suíça), Xeomin (Merz Biolab - Alemanha), 
Prosigne (Cristália - China), Botulift (Medy-Tox – Coréia do Sul)
• Nomes diferentes em outros países 
 Botox:
 Lançamento: 1989 
 Apresentação: secado a vácuo
 Frascos de 100 U e 50 U
 100 U: excipiente = 0,5 mg de albumina humana e 0,9 mg 
de cloreto de sódio, sem conservantes 
 Recomendação do fabricante: armazenar antes de diluir 
em -5°C (estudos afirmam que pode >°C)
 Dysport:
 Lançamento: 1991
 Apresentação: liofilizado
 Frascos: 500 U e 300 U
 500 U: excipiente = solução de albumina humana 20% 
0,125 mg e lactose 2,5 mg
 Recomendação do fabricante: armazenar antes de diluir 
em 2°C – 8°C
 Prosigne:
 Lançamento: 2001
 Apresentação: liofilizado
 Frascos: 100 U e 50 U
 100 U: excipiente = gelatina bovina 5 mg, dextran 25mg e 
sacarose 25mg
 Recomendação do fabricante: armazenar antes de diluir 
em -20°C – 5°C e depois 2°C – 8°C
 Xeomin
 Lançamento: 2010
 Apresentação: liofilizado
 Frascos: 100 U 
 100 U: excipiente = albumina humana 20% e 1g sacarose 5 mg
 Xeomin é livre de complexos proteicos associados à toxina de 
150 kDa, isso é o excipiente!
 Recomendação do fabricante: armazenamento em temperatura 
ambiente 15°C – 30°C e depois 2°C – 8°C
 Botulift:
 Lançamento: 2006
 Apresentação: liofilizado
 Frascos: 100 U
 100 U: excipiente = albumina humana 0,5 mg e NaCl 0,9 
mg (como Botox)
 Recomendação do fabricante: antes e depois da 
constituição em refrigeração 2°C – 8°C
Indicações
 Principais áreas da face em que se pode 
utilizar a toxina botulínica são a região frontal 
(testa), a glabela (entre os supercílios) e a 
região periorbitária (pés de galinha)
 O terço superior da face tem sido alvo de 
tratamento com TBA, visto estarem as rugas 
de expressão, hipercinéticas, facilmente 
notadas 
 Área mais fácil de tratar: testa
 Músculo frontal repetidamente contraído conduz ao 
enrugamento da pele adjacente (perpendicularmente) 
resultando em rugas horizontais (sendo as fibras verticais)
 Contração do frontal = elevação das sobrancelhas
 No uso estético: adultos a partir de 20-25 anos para prevenir a formação de 
algumas rugas e a partir de 30-35 como auxiliar no tratamento de rugas
 A toxina botulínica não preenche rugas, apenas paralisa a musculatura que causa 
as marcas de expressão. Ela funciona por meio da atividade nervosa e deve ser 
combinada com outros tratamentos antirrugas
 Lifting facial
 Hipertrofia orbicular
 Bunny-lines (linhas de coelho, pela 
contração do músculo nasal)
 Linhas supra labiais
 Peau d’Orange
 Linhas mentonianas
 Bandas platismais
 Assimetrias faciais
 Podem ocorrer naturalmente (utilização assimétrica dos músculos da face) 
 Induzidas por doenças
 Condução equivocada de tratamentos estéticos (com ou sem TBA)
 Sorriso gengival
 Redução da contração do músculo levantador do lábio superior (porção nasal), músculo 
responsável pelo seu levantamento
 Quando este músculo se encontra em hiperatividade, conduz a uma elevação excessiva 
do lábio superior, levando à exposição da gengiva
 Linhas de marionete (contração excessiva do 
músculo depressor do ângulo da boca)
 Hiperidrose localizada
Só se 
precisar
mesobotox
(pápula)
Pedir para 
contrair 
durante 
injeção
arqueamento
agulha 
apontada pra 
fora
melhor fazer 
mas com 
menos e evitar 
mefisto
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Bom lembrar: injeção no MÚSCULO, não SUBMUSCULAR
Contraindicações e 
complicações
Preenchimento
• Técnica que visa corrigir pequenas imperfeições
• Ex: sulcos, rugas, cicatrizes
• Implante de substâncias compatíveis com a pele 
(biomateriais) sob a área tratada, elevando-a e 
diminuindo sua profundidade
• Efeito mecânico
• Efeito biológico: estímulo de colágeno
• Função: fortalecer, repor ou substituir componentes 
naturais das camadas da pele
 Sulco nasogeniano acentuado
 Lábios senis
 Sulcos das comissuras labiais
 Rugas periorais
 Rugas glabelares
 Cicatrizes atróficas de acne
 etc
Estética labial
• Proporção labial: 1cm de espessura, tanto em cima quanto embaixo (variação na literatura)
• Lábio superior um pouco mais projetado, acompanhando a arcada dentária superior
• Limites nítidos
• “Filtrum” evidente
Região Malar e Zigomático
• Visibilidade e bom posicionamento
• Queda com avanço da idade (gravidade + depleção de 
volume)
• Reflete em piora do sulco nasogeniano
• Material de alto peso molecular no plano profundo 
desde o periósteo
• Aproveitar proeminência óssea para melhor projeção
• Geralmente muito produto 
11: malar, 12: zigomático
Comissura oral
• Desalinhamento em relação ao lábio
• Alto peso molecular
• Retroinjeção em leque
• Sustentar a comissura
• Não sobrepor material na gordura já acumulada
• 0,01 por retroinjeção
Mento
• Material de alto peso molecular
• Periósteo
• 90º• 30G
• Microgenia e assimetrias 0,3 + 0,3 + 0,2 + 0,2
Linhas da mandíbula
• Suavemente em proeminência
• O preenchimento também auxilia a amenizar pequenos 
acúmulos de gordura ao lado do mento
• Melhora a linha de divisão rosto x pescoço
• Indicação: rosto em formato oval ou triangular
120°
anestesia
pertuito
Inserção cânula 25G x 50
2 retroinjeções – 0,3 + 0,3
0,2
0,2
Massagem modelando
Técnica
• Antes de aplicar pressionar o êmbolo cuidadosamente até que seja visível uma
gota na ponta da agulha.
• Ténica de Alinhavo Linear: usado para levantar cuidadosamente a ruga ou a 
dobra.
• Técnica Pontual: Preencher pontualmente.
 Massagear sempre após a aplicação do produto, para se adaptar ao contorno do tecido adjacente.
 O contorno da agulha deve estar visível sem que sua cor seja visível. 
 Para cada área de tto é recomendado uma dose máxima de 2ml..
 Pode-se colocar gelo no caso da área inchar. 
 Em pacientes com flacidez, realizar o procedimento em duas etapas.
 Rever o paciente entre 07 e 15 dias, pode ser necessário um reforço.
Lembre-se: o menos é sempre mais!!!
Produto ideal
• Biocompatível
• Não-antigênico (relativo a 
ou próprio de antígeno) 
• Não pirogênico, 
• Não-inflamatório
• Não tóxico
• Fácil de usar
 Não migratório
 Longa duração
 Absorvível
 Aspecto natural 
 Acessível
Produtos disponíveis no mercado
• Diferentes biomateriais
• Duração:
• Temporária (absorvíveis)
• Permanente (não absorvíveis)
• Origem:
• Animal
• Sintética
Ácido Hialurônico
 Glicosaminoglicano
 Polissacarídeo
 Composto por dissacarídeos poliméricos
 Ácido D-glicurônico + N-acetil-D-glicosamina
 Cadeia linear
 Não-imunogênico (sem teste prévio)
 Absorção gradativa ao longo dos meses
 Substância de maior experiência na prática clínica 
de preenchimento
 Diversas apresentações
 Durabilidade variável
 Facilidade de manejo
 Planos de aplicação mais facilmente identificados
 Propriedades físico-químicas bem conhecidas
 Mecanismo de degradação bem estudado
 Poucos relatos de complicações
 Degradação
 Turnover muito dinâmico 
 1 dia na pele 
 1-3 semanas na cartilagem
 Degradado por hialuronidases
 Também pode ser degradado por radicais livres
 Obtenção de produtos
 A partir da crista de galo, purificado, no intuito de extrair ao máximo as proteínas animais e diminuir a 
possibilidade de fenômenos alérgicos
 Fermentação bacteriana, de cepas geneticamente modificadas de Streptococcus
 Estrutura
 Quando utilizado com cadeia linear tem como função apenas a hidratação dérmica, permanecendo no 
organismo no máximo 48 horas
 Para o papel de preenchedor dérmico, com manutenção do resultado por meses, a estrutura física do 
produto tem que sofrer modificações
 As cadeias lineares passam por reações químicas gerando ligações cruzadas poliméricas
 Formação de rede, dificultando a degradação do produto industrializado
 Substâncias utilizadas: reticuladores
 Ex: BDDE, adivinilsulfona, 
dimetilformaldeído
 Na maioria das vezes, os produtos a base de AH são aplicados na forma de retroinjeção linear
 A agulha é inserida em todo o seu comprimento abaixo da ruga e o produto e injetado ao mesmo 
tempo em que ela é retirada lentamente
 Outra opção são as injeções pontuais
 Indicações
MÃOS
CICATRIZES
 ANESTESIA
 As anestesias tópica, infiltrativa ou por bloqueio são meios facultativos para controle da dor 
durante o tratamento
 CONTRAINDICAÇÕES
 As contra-indicações relacionam-se aos portadores de doença autoimune, presença de 
material de preenchimento permanente no local da aplicação e história de alergia prévia ao 
AH
PRECAUÇÕES
 Não deve ser administrado perto de regiões anatômicas onde haja patologia ativa da pele, 
inflamações ou condições relacionadas.
 Não deve ser injetado em regiões onde já existe uma aplicação de preenchedor definitivo.
 Não deve ser realizado logo após peeling químico ou Laser de CO2 Fracionado. Somente
após total recuperação da pele.
 COMPLICAÇÕES
 Infrequentes (<1%)
 AH = apontado como implante mais seguro
 Eventos adversos :
 Precoces: eritema, edema, equimose/hematoma, 
necrose, infecção e nódulos
 Tardios: granuloma, reação alérgica, cicatriz 
hipertrófica
 Correlações de eventos adversos com impureza no produto 
decorrente da fabricação
 Nódulos: 
 Indesejável, mas não é complicação grave
 Tratamento cuidadoso para preservar resultado estético
 Mais comum em aplicação superficial
 Pode ser associado com efeito Tyndall: descoloração azulada na zona de aplicação, pode ser confundido com 
equimose 
 Resultado de aplicação muito superficial (gel reflete comprimento de onda azul)
 Solução: pequenas injeções de hialuronidase
 Diferente de reação granulomatosa (tardia)
 Uso de cânula facilita o aspecto homogêneo
 Nódulo não inflamatório
 Muito material acumulado
 Pode resultar de uma aplicação onde já havia material ou aplicação muito superficial
 Palpável e pode ser visível
 São bem definidos
 Não cresceram ao redor do local da injeção
 Podem responder a massagem rigorosa 
 Geralmente necessita hialuronidase
 Nódulo inflamatório
 Antibioticoterapia e até mesmo excisão cirúrgica
 Edema malar 
 Estudo retrospectivo: 51 pacientes (AH infraorbital), 12 tiveram edema prolongado (>1 mês) 
 Possibilidades: aplicação superficial capaz de comprometer a drenagem linfática da região
 O AH não deve ser utilizado na região infraorbital em pacientes com histórico de retenção de 
líquidos nessa região
 Contornar a situação: prednisona 
oral (0,5mg/kg) por 1-3 dias pós 
procedimento ou hialuronidase
(melhora 24h após injeção)
 Alterações nos contornos
 É uma das complicações mais comuns
 Mais provável em pacientes com pele fina e flácida
 Deve ser evitada a aplicação superficial de AH, assim como a sua utilização em partículas grandes
 O risco diminui com injeções mais profundas (área supraperiostal)
 A aplicação de massagem pode resolver as irregularidades na superfície decorrentes das injeções 
mais profundas
 Aquelas causados por injeções mais superficiais podem necessitar de aplicação de hialuronidase
 Neovascularização
 Novos capilares, arteríolas e vênulas podem ocorrer no local da injeção
 Podem desaparecer sem tratamento ou necessitar intervenção com laser ou luz pulsada
 Ocorre em função do trauma, expansão do tecido ou ainda excessiva massagem
 Hiperpigmentação
 Fototipos mais altos tem uma tendência a desenvolver hiperpigmentação após trauma
 Preenchedores podem causar hiperpigmentação pós-inflamatória em pacientes com fototipo IV-VI mas 
também pode ser visto em outros fototipos
 Parestesia
 Dano a um nervo
 Complicação rara
 Pode ocorrer em função de trauma direto com a agulha, laceração parcial ou massagem excessiva em região 
traumatizada
 Pode ser transitório, reversível ou permanente (no caso de rompimento completo do nervo)
 Tratamento pode envolver cápsulas de uso oral com produtos de propriedades neurotróficas (vitamina B12, 
ácido fólico...)
 O local mais “fácil” de ocorrer esse dano é a região infraorbital (no nervo infraorbital)
 Uma injeção profunda, com a ponta da agulha em contato com o osso impossibilita a injeção intraneural ou 
intraforminal
 Só é preciso cuidar a intensidade da massagem para não compactar o material no forame
 Necrose 
 Decorrência de oclusão vascular
 Pode ocorrer com qualquer preenchedor
 O maior problema refere-seàs áreas 
vulneráveis, que dependem fortemente de 
um único vaso arterial, como a região da 
glabela ou sulcos nasolabiais
 O primeiro sinal é dor desproporcional na 
região
 É preciso tomar uma atitude o quanto antes
 O paciente deve receber hialuronidase
 A área deve ser massageada e aplicado compressa 
quente para promover vasodilatação
 A abordagem pode envolver corticoides, aspirina 
(prevenir formação de coágulo), antibioticoterapia, 
dentre outros
 Outras questões que facilitam essa situação: injeções 
muito volumosas, agulhas de pequeno 
tamanho/calibre, agulha “parada” ao invés de agulha 
em retroinjeção
 Edema
 A natureza hidrofílica do AH 
pressupõe que quanto mais 
concentrado o material ou 
quanto maior o número de 
partículas, maior a absorção 
de água
 HIALURONIDASE
 Degrada reversivelmente o ácido hialurônico existente ao redor das células, reduzindo 
temporariamente a viscosidade e tornando o tecido mais permeável
 Passou a ser utilizada para promover a degradação do AH injetado 
 No Brasil, temos Hyalozima® (Apsen) 
 Cuidado com hidrólise excessiva: aspecto atrófico / depressivo
 Preparo: misturar todo diluente com pó liofilizado na ampola. Aspirar conteúdo e usar 
mínima dose possível (0,1ml por ponto). Resposta em 24h. Repetir aplicação se necessário 
10-15 dias após. Descartar totalmente a sobra
CUIDADOS
 Não expor a área tratada a intenso calor ou frio nos primeiros dias, evitando o risco de inflamação
 Eritema pode permanecer por 1 semana
 O edema pode levar até 96h
 Pequenas granulosidades são geralmente resolvidas dentro de 1-2 semanas
 A região de aplicação pode ficar um pouco dolorida
 Para reduzir riscos de contusões é recomendado interromper o uso de anti-inflamatórios, vitamina E, varfarina ou aspirina 
aproximadamente 2-3 dias antes do procedimento (avaliar a possibilidade)
 Aplicações labiais podem utilizar aciclovir como medida profilática
Questões
• Qual o mecanismo fisiológico da paralização muscular promovida pela injeção de toxina botulínica?
• Por que a toxina tem duração aproximada de 4 a 6 meses?
• A aplicação da toxina botulínica exige que o paciente não faça massagem na área tratada, 
especialmente nas primeiras 4h pós aplicação. No caso do preenchimento, a massagem é muitas vezes 
recomendada. Por que existe essa diferença?
• Como o preenchimento com ácido hialurônico pode ter uma duração de até 18 meses?
• A aplicação de toxina botulínica e preenchimento são indicadas em casos distintos. Quais seriam as 
possíveis diferenças entre essas situações?