MICROBIOLOGIA AULA 10 (TRANSCRIÇÃO)

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MICROBIOLOGIA – AULA 10
Tema1: Tétano
O clostridium tetani penetra através da forma esporulada, vai germinar e na forma em que se multiplica produz a toxina tetânico esporulus (não produz a toxina tetânica). E ai essa toxina tetânica chega ate o sistema nervoso central e ai o que vai acontecer? Vamos ver a patogenia. O esporo penetrou em média 6 horas ele germina. 
Esse tempo vai depender da presença de tecidos vitalizados, a partir do momento que ele perfura tem uma laceração, o tecido já esta desvitalizado. 
O que vai influenciar mais aqui é a penetração de sujidades. Se penetram determinadas sujidades como, por exemplo, ferrugem isso vai levar a uma condição de anaerobiose e ai o clostridium tetani consegue penetrar. 
Esse local aonde o esporo do Clostridium tetani penetrou e germinou é chamado de foco tetânico, aqui a toxina tetânica através da inervação vai para o SNC e ai começa a aparecer os primeiros sintomas e sinais.
Ele penetra, geralmente tem ali um músculo esquelético e através da inervação vai para o interior da medula e lá vai causar alterações elétricas que leva a uma hipertonia muscular. 
Para entender isso temos que entender o mecanismo normal da concentração e descontração: O músculo tem o nervo inibitório e o excitatório. O excitatório faz com que haja excitação e o inibitório o relaxamento. A acetil CoA é o mediador químico do nervo excitatório e a glicina do inibitório. A acetil coA via se ligar ao nervo no músculo e ele contrai, logo após a glicina é liberada pelo nervo inibitório, se liga no nervo excitatório e impede que a acetil coA seja liberada, logo não há contração muscular, vai ter o relaxamento. 
O que a toxina tetânica faz? Ela inibe a liberação de glicina, se não tem glicina a acetil coA vai ficar sendo liberada logo terá uma contratura permanente. A toxina tetânica tem como principal função inibir a liberação da glicina. Levando a contratura permanente. 
O tétano pode ser dividido em acidental e neonatal: O acidental pode ser dividido em localizado, cefálico e generalizado.
O tétano localizado ocorre no local aonde tem o foco tetânico. Se eu espetei o pé com um prego o foco tetânico está ali no pé e ali começa o tétano localizado e vai levar a rigidez ou espasmos leves no local do ferimento. Produziu a toxina e ela terá uma ação local. Não é o mais comum o mais comum é o generalizado que começa com o tétano local depois começam a aparecer os sintomas que não dizem algo imediato daquele tipo de doença como irritabilidade e dores nas costas e nos membros, isso não quer dizer muita coisa.
Depois entra a fase de contratura permanente, nessa fase começam a aparecer os primeiros sinais clássicos do tétano como trismo (contração dos músculos do rosto que levam ao riso sardônico), opistótono (ou arco tetânico, é devido a contração dos músculos para vertebrais) e a rigidez muscular. Até que pode ter os espasmos paraxigenos (??) que são as convulsões. 
No riso sardônico a pessoa pode quebrar o dente, no opistotono a pessoa pode ter fratura nas vértebras principalmente na região cervical. Normalmente a pessoa que tem tétano tem fratura nas vertebras torácicas e cervicais em casos mais graves. A pessoa pode ter o trismo sem ter o riso sardônico. A contração paroxigenas tem a mesma incidência do trismo 
Tétano cefálico – é um tétano localizado só que perto do SNC, é o mais grave de todos.
Tétano umbilical – o período de incubação varia de 5 a 13 dias então características clinicas importantes membros inferiores em arco, hipertensão, os membros superiores com hiperflexão, trismo e opstotono intenso. Principais complicações: fraturas das vértebras principalmente cervical e torácica (mais na torácica do que na cervical), complicações pulmonares. 
O tétano é letal porque ele vai levar a incapacidade respiratória, a pessoa vai inspirar e por causa da ação da toxina tetânica ela não deixa descontrair, só vai haver a contração do diafragma. 
Quando tem o trismos (70% dos casos) a pessoa vai ter a incapacidade de tossir e deglutir levando ao acumulo de secreção no trato respiratório superior e o que tiver na boca vai para os pulmões levando a uma pneumonia por aspiração. Como evitaria isso? Colocando um aspirador na boca já que a pessoa não vai ter a capacidade de eliminar espontaneamente esse liquido. A pessoa também pode ter espasmo na laringe. 
Existe uma escala que mede a gravidade da doença considerando 6 itens: 
Período de incubação inferior a 7 dias - importante saber quando foi o provável acidente e calcular a progressão em 48 horas, lembrando que ela evolui rápido e observando o trismo. Depende da porta de entrada, por exemplo, se for próximo ao SNC é um agravante, observar os espasmos generalizados e quando o paciente tem febre alta superior a 40 graus, presença de taquicardia (em adultos a cima de 120 batimentos e em neonatos a cima de 150). Para cada aparecimento de um desses fatores acrescentar o valor 1. 
De 0 a 1 é o tétano leve – mortalidade relativamente baixa ( 10% ) 
De 2 a 3 é o tétano moderado – mortalidade de 10 a 20%
De 4 é o tétano grave – de 20 a 30%
De 5 a 6 é o tétano gravíssimo – 50% de mortalidade
O tétano acidental tem o índice de letalidade menor que o neonatal. O neonatal tem uma letalidade que chega a 80%. 
A principal causa de tétano neonatal é o uso de substancias no cordão umbilical para cicatrizar mais rápido. A criança não costuma passar dos 7 dias. A criança fica irritada, não consegue mamar no peito porque ela vai ter o acometimento do trismo e assim não consegue segurar o bico do peito, assim ela deixa de mamar e com isso também a evolução da doença se torna gravíssima, indo boa parte ao óbito. 
O diagnostico de tétano é essencialmente clínico, não se faz cultura porque o resultado positivo no foco infeccioso é menor que 30%. 
O tétano é uma doença de distribuição mundial existem alguns elementos epidemiológicos que dizem sobre a etimologia da doença indiretamente ligada. O primeiro é a idade, adultos tem maior incidência porque a criança é vacinada e o adulto não faz o reforço, sexo masculino tem maior chance devido a atividades profissionais com maior risco, falta de assistência médica.
A doença é facilmente prevenida com vacinação e não deveria ter casos de tétano. A região nordeste do Brasil é onde tem o maior número de casos e a centro oeste com menor número de casos. Antigamente a maior parte de casos de tétano era na zona rural, mas provavelmente a migração das pessoas fez com que aumentasse os casos nas zonas urbanas. 35 a 64 anos é a faixa etária com maiores casos de tétano. Com 20 anos aumentam o número de casos porque as pessoas não fazem o reforço da vacinação. A maior parte dos casos no Brasil de tétano são curáveis, mas 30% dos casos tem óbitos mesmo com todas as inovações tecnológicas ainda continua alto. 
Como se da à profilaxia do tétano? 
Existe a profilaxia primária que evita se a doença antes do acidente que é a vacinação de rotina cada 10 anos e em gestantes. A profilaxia secundaria onde a ferida tem um risco potencial de evoluir para o tétano. 
A vacina antitetânica é onde tem o opioide tetânico, é onde tem a toxina tetânica e o antigênico. 
Faz-se uma modificação química onde a parte tóxica não tem mais efeito, ela não se liga mais nos receptores naquela placa neuromuscular. No entanto ela ainda é capaz de induzir anticorpos contra ela. Faz-se uma modificação na toxina que mesmo que ela consiga se ligar ela não libera a glicina, mas ela consegue induzir anticorpos que neutralizam a toxina. E pode ser usado também na prevenção e no tratamento o soro antitetânico. 
Como é feito? O soro é o toxisóide injetado em cavalos, o cavalo vai formar anticorpos contra a toxina tetânica, só que nesse soro heterólogo também além de anticorpos contra a toxina vai vir proteínas do cavalo e isso pode levara uma reação do organismo. Então nesse caso usa-se a imunoglobulina imune humana que são pessoas que tem uma quantidade muito grande de anticorpos contra toxina tetânica e pega o soro dessas pessoas epartir dali se faz o soro. A vantagem é que não dá reação em pessoas já que as proteínas são iguais. 
A vacina contra o tétano é aplicada em 3 doses a partis dos 2 meses, é a pentavalente (difteria, coqueluche, tétano, influenza e hepatite B). Faz-se a aplicação dos 2, 4 e 6 meses de idade e aos 4 anos é feito a dose de reforço. São sempre 3 doses independente da faixa etária. O reforço é com apenas uma dose. 
Em adultos é feito apenas a dupla (difteria e tétano). Quando a cobertura vacinal aumenta diminui o caso da doença. 
O caso de tétano neonatal vem diminuindo devido à vacinação em gestantes. 
O tétano é uma doença que o paciente fica lucido, parece que está alheio a tudo, mas está lucido, entende o que se fala ao redor. Não se fala da situação do paciente junto a ele, a manipulação do paciente deve ser evitada dos casos de convulsões, o paciente tem um linear de excitação muito baixo então não pode ser colocado ventilador direto, usa-se ar condicionado e ele fica em isolamento, deve ser usada sedação e miorelaxante, antissepsia terapêutica na ferida, antibióticoterapia no local da ferida, se for menor apenas sistêmica, uso do soro antitetânico ou a imunoglobulina, se a extensão da ferida for muito longa se faz a irrigação da ferida com o soro, o soro somente vai eliminar o efeito da toxina ele não elimina o microrganismo isso só o antibiótico e o uso do soro é controverso. 
Esse paciente morre por parada respiratória logo ele precisa do respirador artificial fazendo com que o diafragma se movimente. Ele deve ficar em isolamento com temperatura baixa, pouca luz e som. A enfermagem deve ter maior cuidado com esse paciente já que será necessária a respiração mecânica. 
Em caso de acidentes deve-se ter 2 tipos de conduta dependendo do tipo de acidente:
Considera-se que o paciente não é vacinado, menos de 3 doses da vacina é considerado não vacinado, em caso de dúvida não foi vacinado, se o ferimento for leve faz-se uma dose da vacina naquele momento de depois completa não é necessário fazer o uso do soro, se tomou as 3 doses e a ultima foi a menos de 5 anos não precisa fazer a vacina. 
Se a pessoa não foi vacinada tem que fazer o uso da vacina e do soro caso a ferida seja extensa. A vacina vai demorar um tempo para ter a sua ação e por isso se usa o soro, se tomou a vacina em menos de 5 anos as 3 doses não é preciso fazer nada mas se tomou em 5 a 10 anos é feito apenas o usos do reforço da vacina. Mais de 10 anos se faz só o reforço, mas não tem a necessidade do soro. 
A pessoa não vacinada tem o tempo de latência maior, já a pessoa vacinada quando recebe o estimulo o tempo de latência pequeno, produz anticorpos rapidamente devido à célula T de memória. Dá tempo de combater a toxina tetânica por isso não precisa de sono. Somente os imunodeprimidos precisam do soro se tiverem tomado à vacina. 
O enfermeiro não tem o risco de ter tétano já que é obrigatório ter a carteira de vacinação em dia. 
Tema2: Difteria
É uma doença bacteriana transmissível, basicamente é caracterizada pela presença de uma pseudomembrana na região do orofaringe. 
O agente etiológico é o Corynebacterium diphteriae com bastonete gram positivo, e esfregaços corados e se apresentam semelhantes as letras chinelas. Essas bactérias são anaeróbias facultativas, em emio soro coagulado (meios de Loeffler ou PAI) crescem rapidamente, demoram 10 a 12 horas pra crescer. No meio agar chocolate telurito (ACT) eles podem apresentar três tipos coloniais: gravis, mitis, intermedius. É de acordo com o tamanho da colônia. 
A estrutura antigênica na parede celular tem glicopeptídeo antígeno K que são proteinas termolábeis. O principal fator de virulência é a toxina diftérica (exotoxina que inibe síntese proteica). Esse antígeno K e glicopeptideo estão relacionados com o poder de invasão dessas amostras, então, existem amostras que não são produtoras de toxina diftérica e que causam infecções, isso graças a esses dois antigenos. 
A toxina diftérica vai aderir à mucosa, é internalizada, entra na célula e inibe a síntese proteica dessa célula.
Quais são as formas clinicas da difteria? A principal é a angina diftérica. Tambem pode causar rinite diftérica, laringite diftérica, difteria hipertoxica (difteria maligna), difteria cutânea, outras – otite, ocular, vulvovaginite.
O agente etiológico pode causar diversos tipos de infecção, a infecção clássica que é uma infecção do orofaringe por toxina diftérica; pode causar outras infecções inclusive do orofaringe mas não é a difteria clássica, são as amostras que não produzem a toxina diftérica porem tem antígeno K e glicopeptideo que são responsáveis pela invasão dos tecidos. 
O C. diphteriae vai formar a chamada pseudomembrana diftérica, ou seja, ele adere na mucosa do orofaringe, se multiplica, produz a toxina e vai matar aquelas células ali. Ela pode ir para a laringe, quanto maior a extensão da lesão pior, porque a toxina vai ser absorvida e chegar na corrente sanguínea e ai vai atingir o miocárdio, nervos periféricos, rins, glândulas supra renais. Locais pouco vascularizados não tem tanta importância em termos de gravidade. Quando ela atinge essa região vai formar o chamado pescoço de touro.
Quais as complicações que podem ocorrer na difteria? Em primeiro lugar vai depender da localização e extensão da pseudomembrana, quanto maior a área atingida maior a quantidade de toxina produzida e maior a quantidade de toxina absorvida. Vai depender principalmente do estado imunitário do paciente. 
Se o paciente não tem imunidade contra a toxica diftérica ele vai produzir a toxina, vai ser absorvido, passar pela corrente sanguínea e vai pro coração causar a miocardite que pode ser precoce ou tardia. 
Precoce – ocorre entre 3 e 5 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas, a evolução da doença pra insuficiência cardíaca é muito rápida, as chances do paciente ir ao óbito é elevada. Quanto mais rápido o período de incubação da doença, maior sera a gravidade. 
Tardia – aparece com 1 semana ou duas semanas de evolução e tem uma certa gravidade porem bem menor que a precoce. As complicações neurológicas ocorrem no sistema nervoso periférico e tem complicações renais. 
O prognostico da doença vai depender do estado imunitário do paciente e da precocidade do diagnostico e tratamento da doença. 
A imunidade pode ser natural ou ativa. Natural – quando ocorre a doença inaparente e também devido a IgG da mãe que passa para o recém nato. Ativa – é com vacina com toxoide diftérico. Uma coisa importante é que o paciente tem a difteria porem ele não está imunizado para o resto da vida, não é necessário vacinar após a alta do paciente. 
Vamos supor que a pessoa seja vacinada contra a difteria e ela tem anticorpos contra a toxina diftérica circulantes, essa pessoa entra em contato com o C. diphteriae e esse C. diphteriae vai causar colonização ou infecção. Se causou uma colonização esse individuo não tem sinal de doença, porem ele esta la sendo portador. 
Como é feito o diagnostico laboratorial?
Começa com a coleta do material que é diferente quando você quer pesquisar bactéria no doente e no portador. 
Doente – o material é proveniente do orofaringe. Vai semear o material do doente no meio de ACT, por causa da facilidade dessa bactéria de crescer nesse meio, em 12 horas já formou colônias visíveis. 
Portador – material proveniente do nasofaringe. Só se semeia no meio leve, não se semeia em ACT porque pode inibir as bactérias. Depois identifica as colônias suspeitas e tem o resultado.
Ate que se prove o contrario qualquer bastonete gram positivo que cresce de ACT é diftérico. É necessário se fazer uma prova pra verificar a produção de toxina diftérica, é chamada de prova de Elek.
Não se espera o resultado laboratorial pra se tratar um paciente com suspeita de difteria. 
O homem é o único reservatório do microrganismo, pode ser o doente ou portador. O problema maio não é o doente, mas sim o portador porque ele não sabe que tem a bactéria mas trasmite essa bactéria. 
A forma de transmissãomais clássica é a direta através do doente para o portador pelo trato respiratório superior. E tem a forma indireta que pode ser através de objetos recentemente contaminados passando para indivíduos suscetíveis. O período de incubação varia de 1 a 6 dias. 
O individuo que esta com a bactéria esta eliminando em ate duas semanas após o inicio da doença. O portador pode eliminar por seis meses ou ate mais. A partir do momento que você da o antibiótico tanto pro portador quanto pro doente você elimina o estado de portador ou então elimina o bacilo diftérico do orofaringe em 1 a 2 dias de antibioticoterapia. 
Quanto à vigilância epidemiologia quais são as finalidades/propósitos? Em primeiro lugar, acompanhamento epidemiológico da doença – visa aplicar medidas de controle; avaliar o programa de imunizações; acionar medidas para evitar/diagnosticar e tratar precocemente a doença; medidas para diminuir a disseminação da doença por portadores entre os comunicantes. 
Quais são as medidas de controle em relação à fonte de infecção? Em primeiro lugar, detectar portadores; tratamento de portadores; isolamento dos pacientes e portadores (quando necessário); desinfecção concorrente; vacinação após a alta do paciente. 
E em relação a um novo hospedeiro? Faz a vacinação, são 3 doses da vacina, pode ser feita sistematicamente ou então de bloqueio que e quando você tem um aumento de numero de casos e vai começar a vacinar a população. Pesquisar os casos secundários; e a vigilância sanitária que é pra detectar quem são os comunicantes e tem que ter observação mínima de 7 dias dessas pessoas.
A vacina pra adulto não serve pra criança porque a quantidade de toxoide difterico é menor. 
O tratamento – tem o soro anti-difterico que é heterólogo (do cavalo), tem que fazer teste de sensibilidade, ele pode ser para tratamento, em casos grave se dá o soro por endovenosa com concentração sérica máxima em 30 min atingida, se for via intramuscular é em 12h. O soro confere uma proteção por 2 a 4 semanas. A antibioticoterapia elimina a bactéria. 
Tanto em tétano quanto difteria o soro não pode ser aplicado no mesmo local da vacina, alterar os braços. Quanto à epidemiologia temos de 4 a 5 casos por ano de difteria praticamente. 
Tema3: Coqueluche 
Doença transmissível, é uma doença infecciosa aguda que acomete o trato respiratório (traqueia e brônquios), é a famosa tosse de ritmo em radio. Tem um tosse seca intensa. O agente etiológico na maioria dos casos é o Bordetella pertusis que são bastonetes gram negativos exigente nutricionalmente.
A transmissão – o individuo vai eliminar a bactéria, ela vai penetrar através do trato respiratório superior e vai ate os brônquios. 
Fatores de virulência – fimbrias, toxina pertusis, etc
A bactéria vai penetrar pelo trato respiratório, vai se multiplicar e depois chega ate os brônquios. Dependendo da quantidade da resposta imune vai ter uma formação exacerbada de líquidos que pode obstruir os pulmões, os brônquios. Então tem acessos de tosse fazem transmitir pelas gotículas eliminadas que contem bactérias. 
 Os sintomas clássicos ocorrem na infância, então tem tosse seca e entrando depois na fase parosistica. É mais grave no adulto! Os sintomas aparecem entre 7 e 10 dias após contaminação, a principio parece resfriado (coriza e tosse), tem acessos de tosse, os lábios e unhas podem ficar azuis por falta de ar, podem ocorrer vômitos pós tosse e em alguns casos a tosse pode durar ate 2 meses. Complicações: pneumonia, convulsão, dano cerebral, morte. A contagiosidade vai aumentando ate chegar na coqueluche, quanto mais próximo maior a chance de transmissão. 
É uma das 10 maiores causas de mortalidade infantil, tem alta letatilidade em menores de 6 meses (principalmente menor de 3 meses) de idade; estima-se 50 milhões de casos no mundo e 300 mil óbitos no ano; é uma doença reemergente. 
 O esquema vacinal (vacina DTP + Hi + HB) -> 2,4,6 meses (+ 1 dose de reforço entre 6 e 12 meses após a terceira dose)
Tem a vacina inteira e a vacina acelular; na DTP você tem toxoide diftérico, toxoide tetânico e a bactéria inteira, na acelular utiliza-se parte das bactérias. Acelular é dada em adultos, mas se as crianças tiverem reação contra a vacina inteira ai pode dar a vacina acelular na segunda dose. A vacinação em gestantes tem que ser entre a 27ª e 36ª semana de gestação, com no máximo de 20 dias antes do parto. Sem vacinação dá-se duas doses da DT pra adulto e dTPa, se tomou uma dose da uma dose de dT + 1 de dTPa, se tomou mais de duas doses então da 1 dose de dTPa; o intervalo mínimo é de 1 mês tem que vacinar a cada gestação. Eficácia da dTPa para gestantes: 97,2% para difteria, 97,8% para coqueluche, 99,0% para tétano. Tem 91% de eficácia de proteção para o recém-nascido. 
As medidas de controle da coqueluche e redução da letalidade são através das drogas: Azitromcina (primeira escolha), Claritromicina (segunda escolha), Eritromicina – é contra indicada para menores de 1 mês de idade (terceira escolha). Introdução da vacina dTPa para gestantes.