16 Fundo ocular

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Faculdade de Medicina da Universidade 
do Porto 
Serviço de Fisiologia 
 
 
 
 
 
 Observação do fundo ocular 
 Texto de Apoio 
 
 
 
Dr. Amândio Rocha Sousa 
Prof. Doutor Adelino Leite Moreira 
Porto, Ano Lectivo 2006 / 2007 
 
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 O OFTALMOSCÓPIO 
 
O oftalmoscopio foi inventado por Hermann von Helmholtz, e é um instrumento para 
observação do olho. O seu uso crucial é para avaliar a saúde da retina e do humor aquoso. 
Em 1915, Willam Noah Allyn e Frederick Welch inventaram o primeiro 
oftalmoscópio directo portátil precursor dos aparelhos 
usados normalmente na clínica em todo o mundo. Este 
instrumento era um aperfeiçoamento da invenção de 
von Helmoltz's e tornou-se um dos instrumentos mais 
importantes da prática médica. A companhia de 
equipamento oftalmológico formada na altura ainda 
hoje é uma referência em equipamentos de oftalmoscopia e designa-se de Welch Allyn. 
 
 EXAME OFTALMOSCÓPICO 
 
O exame oftalmoscópio é o exame da porção posterior do globo ocular o que inclui o 
exame da retina, disco óptico, coroideia e vasos sanguíneos. 
A oftalmoscopia pode ser efectuada de formas variadas, agrupando-se em a 
oftalmoscopia com o apoio da lâmpada de fenda, oftalmoscopia indirecta simples e a 
oftalmoscopia directa. 
 
Oftalmoscopia com lâmpada de fenda: É um processo em que o doente é sentado 
numa lâmpada de fenda. Esta é um aparelho normalmente 
usado em oftalmologia para avaliação do segmento 
anterior do globo ocular. Esta oftalmoscopia pode ser 
directa ou indirecta. Na primeira usam-se lentes de 
contacto, enquanto na segunda se usam lentes indirectas 
de 60, 66, 78 ou 90 dioptrias (D) interpostas entre o olho 
do doente e a lâmpada de fenda, sem contacto, permitindo 
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a observação da retina em esteriopsia (isto é visão tridimensional), sendo a imagem 
invertida. O campo de visão neste caso é mais largo que na oftalmoscopia directa. Este 
exame é normalmente efectuado com dilatação pupilar farmacológica. 
 
Oftalmoscopia indirecta: O doente é sentado numa cadeira com as costas inclinadas 
para trás cerca de 45º. O examinador coloca na cabeça o 
oftalmoscópio indirecto. A observação é feita também 
com a interposição de uma lente de 20 ou 30 D. Neste 
caso a imagem é também estereoscópica e é observado 
um campo grande da retina. A oftalmoscopia indirecta 
faz-se normalmente após dilatação farmacológica da 
pupila. 
Este exame pode demorar 5 a 10 minutos e obriga o 
doente a olhar para as diferentes posições do olhar. 
Permite uma melhor visualização da rotina, mas obriga a um grande treino por parte do 
médico que o efectua (que normalmente é um oftalmologista). 
Em ambos os casos o uso de dilatação pupilar conduz à dificuldade de visão em 
ambientes normalmente iluminados e à perda de acomodação (dificuldade de focagem 
para o perto). Este efeito pode reverter somente ao fim de várias horas, sendo em alguns 
doentes só reversível no dia seguinte. O uso de óculos de sol e a impossibilidade de 
efectuar tarefas relacionadas com a visão do perto são consequências da realização deste 
exame. 
 
Oftalmoscopia directa: o doente é sentado, sendo o ambiente escurecido para evitar 
a miose (constrição da pupila) despertada pela luz. O 
exame é efectuado com a observação através da pupila, 
usando o oftalmoscópio, da papila, vasos, retina e por fim 
mácula. O oftalmoscópio possui uma fonte de luz com 
vários filtros de cor diferentes (normalmente 3), diâmetros 
de luz diferentes e um sistema de focagem que permite 
observar o fundo ocular. Este permite compensar a 
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potência dos óculos que o examinado, se for o caso, possui. Após a observação o doente 
experimenta um fenómeno de pós-imagem (mancha escura no campo de visão) que 
desaparece prontamente. Para efectuar a focagem a roda dentada, que muda a potência da 
lente em causa, deve ser ajustada até que a papila se torne nítida. A imagem que é 
visualizada, ao contrário da oftalmoscopia indirecta, não aparece invertida. Apesar de não 
ser necessário para a oftalmoscopia directa por vezes procede-se à dilatação pupilar com 
um midriático (tropicamida, por exemplo). A observação após dilatação deve ser 
efectuada cerca de 15-20 minutos após a instilação de uma ou duas gostas (espaçadas de 
5 minutos) do fármaco. Não se deve fazer dilatação pupilar a doentes inconscientes ou a 
doentes com glaucoma. 
 
A observação de olhos esquerdos deve-se ser feita com o nosso olho esquerdo, 
enquanto a observação dos olhos direitos deve ser feita com o nosso olho direito. O 
oftalmoscópio deve ser aproximado o mais possível ao olho, devendo a sua parte superior 
quase encostar ao supra-cílio. O doente deve olhar em frente e fixar um objecto que esteja 
distante. Nessa altura e a partir de uma distância de 30-50 cm do doente devemos fixar 
através do oftalmoscópio o reflexo vermelho do fundo ocular (luar róseo) e 
aproximarmo-nos do doente segundo um ângulo lateral de 30º do plano vertical. Há 
medida que nos aproximamos do doente devemos encostar os dedos sua face, usar os 
dedos para segurar a pálpebra superior, se necessário, e observar o fundo ocular. 
 
Antes de iniciar a fundoscopia deve-se verificar: 
 
• se a fonte de luz funciona 
• se o tamanho do circulo de luz varia do maior para o mais pequeno 
• ajustar a potência da lente ao zero 
 
Assim seguidamente se descrevem os principais passos da fundoscopia directa: 
 
1.Ter a luz ambiente da sala de observação reduzida (evita a miose) 
2.Quer o doente quer o examinador devem estar em posições confortáveis 
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3.Indicar ao doente um objecto específico e distante para ele fixar o olhar durante o 
exame 
4.Ligar o oftalmoscópio com uma intensidade de luz moderada para evitar a miose 
5.Usar a abertura mais pequena do oftalmoscópio (spot de luz mais estreito) para 
olhos não dilatados e a maior (spot de luz mais largo) para olhos dilatados 
6.Colocar a mão que não está a segurar o oftalmoscópio na cabeça do doente ou no 
seu ombro para podermos estimar a distância a que este se encontra 
7.Usar a nossa mão e o nosso olho direito para observar o olho direito do doente (e a 
nossa mão e olho esquerdo para observação do olho esquerdo do doente). 
8.Olhar através do oftalmoscópio para o doente a uma distância de cerca de 50 cm, 
procurando o seu luar róseo. 
9.Seguir o luar róseo e aproximar-se do doente lateralmente segundo um ângulo de 
30º até chegar próximo do seu nariz. 
10.Focar o disco óptico 
11. Seguir a arcada supero-nasal 
12.Voltar ao disco óptico e seguir a arcada 
infero-nasal 
13.Voltar ao disco óptico e seguir a arcada 
superotemporal 
14.Voltar ao disco óptico e seguir a arcada 
infero-temporal 
15.Focar a mácula (temporal ao disco óptico); se não conseguir pedir ao doente para 
olhar para a luz do oftalmoscópio (nessa altura ele fixa com a fovéola). 
 
 
 
 ANATOMIA NORMAL DA RETINA 
 
Disco óptico Zona de saída do globo ocular das fibras do nervo óptico. Com um 
diâmetro aproximado de 1,5 mm é composto por um anel externo (bordalete 
neuroretiniano) e por uma escavação mais interna do interior da qual emergem os vasos 
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retinianos (a artéria central da retina ou a veia e os seus ramos). Corresponde ao “ponto 
cego” do campo visual. Normalmente a relação entre a escavação e o disco no seu 
diâmetro não deve ultrapassar os 0.5 (sendo 0.6 um dos critérios de glaucoma). 
 
Vasos retinianos. Os vasos retinianos são os ramos da artéria e da veia central da 
retina. Ambos se dividem à saída no disco óptico em vasos superiores e inferiores e estes 
em nasais e temporais. As veias são mais largas que as artérias e à saída no disco óptico 
possuem pulsatilidade (em cerca de 80% dos indivíduosnormais), a qual se perde com a 
subida da pressão ocular ou da pressão intra-craneana. 
 
Mácula – Zona central na fóvea e que se extende em 360º por um raio igual à distância 
entre a fóvea e o disco. Tem aproximadamente 5.5 mm de diâmetro. Nesta área há uma 
grande concentração de pigmento xantofilico o qual absorve a luz azul e protege a mácula 
da formação de radicais livres. 
Fovea – Depressão no centro da macula com 1,5 diametros de disco de tamanho que 
contém a maior concentração de cones de toda a retina. Nesta zona a relação cone- célula 
Disco optico 
Escavação no n 
optico 
Veia 
Arteriolas 
Fovea 
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bipolar é de 1:1 ao contrário do resto da retina em que vários fotorreceptores convergem 
para uma célula bipolar. No seu centro existe uma depressão com cerca de 350 mm de 
diâmetro com um alinhamento perfeito dos fotoreceptores com a luz. É nesta zona que a 
retina humana tem mais poder discriminativo e designa-se de fovéola. 
 
 
 
Como permite detectar fases iniciais de muitas doenças graves a oftalmoscopia é um 
exame complementar de muito valor diagnóstico. Tem uma fiabilidade de 90-95%. Para 
além das doenças oculares típicas a oftalmoscopia permite avaliar o sistema 
cardiovascular, o sistema nervosa central e a repercussão ocular da diabetes. 
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 ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO FUNDO OCULAR 
 
A oftalmoscopia é usada por rotina no exame completo do olho. Esta é capaz de 
detectar patologias oculares como o glaucoma, o descolamento da retina, as neuropatias 
ópticas ou a degenerescência macular relacionadas com a idade. Por outro lado é 
frequentemente usada na avaliação de repercussões oculares da diabetes, da hipertensão 
arterial ou de outras doenças vasculares. 
 
Papiledema 
Em doentes com cefaleias o aparecimento de um edema da papilla bilateral ou 
papiledema, na oftalmoscopia é um sinal chave para o diagnóstico de hipertensão 
intracraneana que poderá ser consequência de um hidrocefallus, de uma hipertensão 
intracraneana benigna, ou de um tumor cerebral, entre 
outras patologias. Este edema é consecutivo à 
transmissão da pressão intracraneana ao espaço 
subaracnoideu que envolve o nervo óptico com 
consequente estase venosa, interrupção do fluxo 
axoplasmático, rápido e lento, e edema. O disco fica 
hiperémico, com perda dos contornos e margens, e 
perda da pulsatilidade venosa. Nas fases tardias podemos observar exsudatos duros na 
mácula. O papiledema tem instalação rápida (4-5 horas) mas pode demorar semanas a 
desaparecer 
 
Glaucoma: Neuropatia óptica consecutiva ao aumento 
da pressão intraocular, condicionando perda de fibras 
nervosas. Nesta neuropatia a relação escavação/disco está 
aumentada, o que por si só é diagnóstico de glaucoma (com 
hipertensão ocular ou de pressão normal). Para além do 
aumento da relação escavação/disco (acima de 0.6) também 
as alterações da papila entre as quais hemorragias, entalhes, 
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irregularidades do bordalete neuroretiniano, enfartes de fibras do bordalete, entre outras 
são sinais de glaucoma. 
 
Hipertensão arterial 
Na hipertensão arterial as alterações da 
vasculatura retiniana mimetizam as alterações os 
vasos cerebrais no decorrer da evolução da 
hipertensão e podem fazer prever risco de 
acidentes cerebro-vasculares. Estas alterações vão 
desde o espasmo arteriolar, formação de 
exsudatos moles e duros, às alterações nos 
cruzamentos arterio-venosos ou ao edema da 
papila. 
 
 
 
 
Descolamentos da retina / rasgaduras da retina: 
 Normalmente observadas durante a oftalmoscopia indirecta, já que estão 
confinadas a áreas aonde a oftalmoscopia directa não tem acesso. Consistem no descolar 
da retina neuro-sensorial do epitélio pigmentado da retina e são uma urgência 
oftalmológica cirúrgica. 
 
 
Diabetes ocular: 
 Em doentes com diabetes a observação regular por oftalmoscopia, 
preferencialmente indirecta, (em cada 6 meses ou 1 ano) é 
mandatório para o rastreio e seguimento da retinopatia diabética, 
a qual nas sociedades desenvolvidas é a causa mais importante de 
cegueira na idade adulta. 
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A presença de microaneurismas, exsudatos duros, hemorragias e edema macular 
caracterizam a repercussão ocular desta patologia. Em situações mais graves observamos 
o aparecimento de hemorragias intraretinianas e mesmo anomalias vasculares 
intraretinianas A retinopatia diabética ligeira ou moderada possui alterações 
fundoscópicas por vezes subtis mas que podem obrigar a alterações terapêuticas precoces, 
daí que a observação fundoscópica seja muito importante. 
Tudo o que descrevemos anteriormente designa-se de retinopatia diabética não-
proliferativa. Quando a doença se torna mais grave desenvolve-se neovascularização da 
retina e do disco óptico (retinopatia diabética 
proliferativa). Esta pode conduzir numa fase mais 
avançada a hemorragias no vítreo, por ruptura dos 
neovasos, que são muito frágeis e a descolamentos 
tracionais da retina (tracção exercida pelo tecido 
fibrovascular formada sobre a retina), com consequências desastrosas para o doente. 
 
 
 
 
 
Nota- Dioptria - Unidade de vergência que corresponde ao inverso da distância focal 
em metros. Uma lente de 2 dioptrias foca na retina uma imagem que se encontra a 0,5 
metros dela.