APOSTILA DE GINECOLOGIA 2

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APOSTILA DE GINECOLOGIA
PARTE 2
GRUPO B2 (PROF. FERES)
ALTERAÇÕES CELULARES
ATIPIA: característica histológica associada com processos neoplásicos ou displásicos, significando falha na diferenciação celular.
 	Além das alterações específicas citadas abaixo, também pode ocorrer: hipercromasia, cromatina grosseira e irregular, núcleos/nucléolos múltiplos e formato anômalo da célula.
DISPLASIA: organização anormal das células, decorrente de uma proliferação exacerbada dessas células. Encontradas principalmente no epitélio, são caracterizadas por apresentar uma diversidade de alterações morfológicas, como perda da polaridade, perda da uniformidade, pleomorfismo, núcleos grandes e hipercromáticos. São lesões de caráter progressivo, tendo em um dos extremos as células epiteliais normais e, no outro, as do carcinoma in situ.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL: refere-se a um espectro de alterações intraepiteliais que se iniciaram com a displasia leve e culminaram com o carcinoma invasor. Na nomenclatura, NIC I representa alterações da displasia leve, enquanto NIC II, as da displasia moderada, e NIC III, as da displasia acentuada e carcinoma in situ.
DISQUERATOSE: queratinização precoce e atipia das células epiteliais, caracterizada pela cor alaranjada so citoplasma. 
DISCARIOSE: caracterizada por alterações nucleares que ocasionam aumento no tamanho, na forma, nas bordas nucleares e na relação núcleo/citoplasma.
PARAQUERATOSE: é um processo anormal da maturação das células epiteliais, em que ocorre a retenção de núcleos na camada córnea, caracterizando um processo incompleto da queratinização das células superficiais do epitélio.
COILOCITOSE: vacuolização atípica; típica lesão causada pelo vírus HPV. 
CA DE COLO UTERINO
 	O câncer de colo uterino (CCU) constitui um grave problema de saúde que atinge as mulheres em todo o mundo. 
 	Os países em desenvolvimento são responsáveis por 80% desses casos, e o Brasil representa uma taxa expressiva desta estatística. 
 	Estudos realizados sobre mortalidade entre as mulheres demonstram que o CCU, apesar de apresentar queda nas taxas padronizadas de mortalidade, ainda tem lugar de destaque como causa de óbito. A taxa de mortalidade é elevada nas mais variadas faixas etárias, sendo que o pico de incidência do carcinoma in situ está entre 25 e 40 anos e o carcinoma invasor, entre 48 e 55 anos.
 	O CCU praticamente inexiste nas mulheres que não iniciaram a atividade sexual, contudo, a possibilidade da doença aumenta com o início precoce da atividade sexual, com o número de parceiros, exposição às doenças sexualmente transmissíveis e o baixo poder aquisitivo.
FATORES DE RISCO
Infecção por HPV (subtipos oncogênicos – principalmente o 16 e o 18)
Início precoce da vida sexual
Múltiplos parceiros sexuais
Promiscuidade
História de DST (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex vírus, Neisseria gonorrhoeae, sífilis).
Multiparidade
Imunossupressão
Uso prolongado de ACO
Tabagismo (no caso do carcinoma de células escamosas)
Baixo nível socioeconômico
Deficiência de Alfa-1-Antitripsina
Desnutrição
Má higiene genital
Exposição à Radiação Ionizante
Deficiência de vitamina A, C e E
QUADRO CLÍNICO
Em estágio inicial, assintomático.
Ectopia – JEC ( Metaplasia Escamosa)
Sangramento vaginal
Dispareunia
Sinusorragia
Corrimento vaginal (aquoso, mucoide ou purulento e fétido)
Dor pélvica e/ou lombar, com irradiação para a parte posterior dos membros (doença avançada).
Hematúria e/ou ureterohidronefrose (invasão do TGU)
Hematoquezia e suboclusão intestinal por invasão do reto.
Pode apresentar edema de MI, devido à dificuldade do retorno venoso e linfático, caso ocorra compressão tumoral.
Caquexia (doença avançada).
 Condiloma acuminado – lesão benigna causada pelo vírus HPV subtipos 6 e 11
PREVENÇÃO:
 A prevenção do CCU obedece a dois níveis: 
 		- A prevenção primária que pode ser realizada pelo uso de preservativos durante a relação sexual, sendo uma das formas de evitar o contágio pelo vírus papiloma humano (HPV), o qual tem importante papel no desenvolvimento do CCU e suas lesões precursoras (está presente em 90% dos casos de câncer uterino); 
 		- E a prevenção secundária que é realizada por meio do exame preventivo do câncer do útero (exame Papanicolau).
EXAME PREVENTIVO
 	O exame preventivo do câncer do colo do útero (Papanicolaou) é a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico da doença. 
 	O exame preventivo é indolor, simples e rápido. Pode, no máximo, causar um pequeno desconforto que diminui se a mulher conseguir relaxar e se o exame for realizado com boa técnica e de forma delicada.
 	Para garantir um resultado correto, a mulher não deve ter relações sexuais (mesmo com camisinha) no  dia anterior ao exame; evitar também o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à realização do exame. 
 	É importante também que não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado.
 	Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê.
COMO É FEITO O EXAME:
 
 POSIÇÃO DE LITOTOMIA OU GINECOLÓGICA
EXAME ESPECULAR:
 	O exame especular destina-se o exame da genitália interna. Deve-se evitá-lo em pacientes virgens.
 	O espéculo deve ser colocado com as lâminas fechadas, direcionado para baixo, no sentido ântero-posterior, levemente oblícuo para evitar que pressione a uretra e o clitóris. Após a primeira porção inserida, o especulo deve ser um pouco aberto e inserido o restante ao mesmo tempo em que é girado até a porção latero-lateral. Neste momento somente é que se deve abrir completamente o espéculo.
COLETA DO PREVENTIVO (PAPANICOLAOU):
 	O principal objetivo é a coleta de células para análise citológica à procura de alterações neoplásicas ou pré-neoplásicas. Por esse motivo, esse exame também é chamado de citologia oncótica.
 		1- Colhe-se material da zona de transformação com a espátula de Ayres: girar 360° com a extremidade mais comprida no orifício cervical e fazer o esfregaço numa lâmina.
		2- Coleta no canal endocervical: girar a escovinha 360° e fazer o esfregaço.
		3- A lâmina deve ser fixada em álcool-éter em, no máximo 20 segundos e enviada ao laboratório.
QUEM DEVE FAZER E QUANDO FAZER O EXAME PREVENTIVO: 
 	Toda mulher que tem ou já teve vida sexual e que estão entre 25 e 64 anos de idade. 
 	Devido à longa evolução da doença, o exame pode ser realizado a cada três anos quando não houver fatores de risco. 
 	Para maior segurança do diagnóstico, os dois primeiros exames devem ser anuais. Se os resultados estiverem normais, sua repetição só será necessária após três anos. 
RESULTADO:
 Pode apresentar colo macroscopicamente normal, com alterações apenas à colposcopia ou até mesmo com colposcopia normal, quando a lesão é totalmente endocervical.
O Câncer do colo de útero pode se apresentar das seguintes formas:
 	Exofítica: mais comum, pode sangrar facilmente ou distender o canal cervical formando o tipo barrel shaped (exocérvice).
 	Infiltrativa: forma massa endurecida que pode acometer todo o colo (endocérvice).
 	Ulcerada: forma cratera que pode destruir todo o colo e fundo vaginal.
Se o seu exame acusou: 
• Negativo para câncer: se esse for o seu primeiro resultado negativo, você deverá fazer novo exame preventivo daqui a um ano. Se você já tem um resultado negativo no ano anterior, deverá fazer o próximo exame preventivo daqui a três anos;
• Infecção pelo HPV ou lesão de baixo grau: você deverá repetir o exame daqui a seis meses; 
• Lesão de alto grau: o médico decidirá a melhor conduta. Você vai precisar fazer outros exames, como a colposcopia;
• Amostra insatisfatória: a quantidade de material não deu para fazer o exame. Você deve repetir o exame logo que for possível.
RISCO EVOLUTIVO
CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA(2001) 
 	LSIL (LIE BAIXO GRAU): presença de mitoses atípicas confinadas apenas às camadas epiteliais basal e parabasal, com evidência de coilocitose, disceratose, multinucleação, núcleo hipercromático alongado e pleomorfismo citonuclear. O padão de diferenciação/maturação e organização do epitélio escamoso também é característico. Faz correspondência com as lesões denominadas NIC I na classificação de Richardt. Além disso, inclui as alterações celulares associadas ao HPV. Apresentam alto índice de regressão espontânea (57%) e baixa progressão para lesão de alto grau e câncer invasor.
 	HSIL (LIE ALTO GRAU): as mitoses atípicas estão presentes em toda a espessura do epitélio, além de estar evidente a falta de organização, a diferenciação epitelial e atipia citonuclear severa. Faz correspondência com as lesões classificadas anteriormente como NIC II ou NIC III. Apresenta história natural mais agressiva, onde as NIC II regridem em 43% dos casos, persistem em 35%, evoluem para NIC III em 22%. Já as NIC III regridem em 32% persistem em 56% e progridem em até 36%.
 Em 2001 ocorreu uma pequena modificação na classificação: 
ASCUS (atipia em células escamosas de significado indeterminado) foi desmembrado em 2:
ASCUS= alterações não sugestivas de lesão de alto grau;
ASC-H= alterações em que não é possível afastar lesões de alto grau.
AGUS (presença de atipias nas células glandulares) foi desmembrado em 2:
AGC = célula glândular atípica.
AGC-SOE = célula glandular atípica sem outra especificação (inclui alterações reativas e células atípicas de outras localizações – endométrio, tuba uterina e ovário). 
COLPOSCOPIA
 	O colposcópio é um aparelho com lentes de aumento, o que permite a colposcopista visualizar lesões não observada à olho nu.
 	Com a paciente em posição ginecológica, é colocado o espéculo vaginal e feita a visualização do colo com o colposcópio uma primeira vez. 
 	O ácido acético é o primeiro líquido colocada sobre o colo do útero e na vagina para corar as células e para permitir melhor visualização das células anormais, onde estão localizadas e seu tamanho. 
 	Na presença de áreas anormais, essa região deverá ser biopsiada em uma amostra contendo tecido normal e anormal, para que facilite a comparação.
TESTE DE SCHILLER 
 	O teste de Schiller é um exame de diagnóstico que consiste em colorir a região interna da vagina e do colo do útero com uma solução iodada (LUGOL), a fim de observar a integridade do epitélio desta região. Ele geralmente é feito durante a colposcopia, quando o exame papanicolau mostra alguma alteração.
 	A lógica por trás do exame é a seguinte: as células normais do colo uterino e da vagina são ricas em glicogênio, O iodo consegue impregnar os tecidos ricos em glicogênio, mantendo-os escuros (pintados). Já as células cancerígenas ou pré-cancerígenas são pobres em glicogênio e, por isso, não se impregnam com o iodo, mantendo-se mais claras, geralmente amareladas, e facilmente distinguíveis do resto do tecido saudável.
 	Quando o teste de Schiller for positivo, significa que a solução não conseguiu cobrir toda a área e há alguma alteração, dando um resultado patológico. 
 	Quando o teste de Schiller der negativo, significa que a solução foi capaz de cobrir toda a área sem mostrar alterações, dando um resultado normal. 
TRATAMENTO DA ECTOPIA:
 	I) Pesquisa de infecções associadas (HPV/Clamídia)
 	II) Biopsiar a região ( colposcopia + conização)
 	III) A conduta à ser adotada varia de acordo com o resultado do anatomo-patológico. Existem duas possíveis abordagens: Estímulo para reepitelização ou Seguimento.
Quando cauterizar:
• Mulher exposta a DST
• Uso irregular de condom (camisinha)
• Multiplos parceiros
• Mulher com parceiro HIV positivo
• Mulher sintomática (dispareunia / sinusorragia) 
Estímulo para a reepitelização:
- Crioterização
- Termocauterização (eletrocauterização)
- Cauterização química com ATA
- Fulguração com laser
ESTADIAMENTO
	ESTADIAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO
	Estádio I - Tumor restrito ao colo sem extensão ao corpo uterino
	Ia - Tumor invasivo somente diagnosticado por microscopia invasiva profundidade até 5mm e extensão <7mm
	Ia1- Invasão estromal < 3mm e extensão < 7mm
	Ia2- Invasão estromal entre 3 e 5mm e extensão < 7mm
	 Ib Tumor clinicamente visível limitado ao colo ou tumores pré-clínicos > estádio IA. 
	Ib1- Tumor clinicamente visível < 4cm em seu maior diâmetro
	Ib2- Tumor clinicamente visível > 4cm em seu maior diâmetro
	Estádio II – Tumor invadindo o útero mas não a parede pélvica ou terço inferior da vagina.
	 IIa Não há invasão parametrial
	IIa1- Tumor clinicamente visível < 4cm em seu maior diâmetro
	IIa2- Tumor clinicamente visível > 4cm em seu maior diâmetro
	 IIb Tumor com invasão parametrial
	Estádio III – Tumor com extensão a parede pélvica e/ou compromete o terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante
	IIIa- Tumor invade terço inferior da vagina sem extensão á rede pélvica
	IIIb- Extensão á parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não funcionante
	Estádio IV – Tumor extende-se além da pelve ou invade a mucosavesical ou do reto
	Iva- Extensão a órgãos adjacentes
	Ivb- Extensão a órgãos a distância(fígado, pulmão, osso(coluna), cérebro) 
TRATAMENTO DE CA:
TIPOS DE HISTERECTOMIA RADICAL:
SEGUIMENTO:
PRIMEIRO ANO: 
 	Exame ginecológico de 3/3 meses (para todos os estágios)
 	Coleta de citopatológico e colposcopia do saco vaginal – semestral
 	Toque vaginal e retal
 	US abdominal e transvaginal aos 6 e 12 meses
 	Radiografia de tórax aos 12 meses (nos estádios III e IV)
 	Hemograma na suspeita de anemia
SEGUNDO AO QUINTO ANO:
 	Consultas semestrais
 	Rotinas do primeiro ano são mantidas
APÓS O QUINTO ANO:
 	Consultas e exames passam a ser anuais
 	Outros exames complementares como TC e Cintilografia Óssea serão solicitados conforme a queixas da paciente e se outros achados os impuserem.
COMO O HPV CAUSA O CANCER
HPV -> São vírus pequenos, não envelopados, DNA de dupla hélice com tropismo por células escamosas.
 	Inicialmente infectam células basais que estão em divisão e que posteriormente sofrerão diferenciação (importante para promover a infecção viral)
 	O genoma viral é dividido em 2 regiões, a REGIÃO PRECOCE (E) e a REGIÃO TARDIA (L).
PRECOCE: 
			E1 -> Replicação do DNA viral.
 			E2 -> Controle de transcrição.
 			E4 -> Maturação do vírus e alteração na matriz extracelular. 
			E5, E6, E7 -> Estímulo da proliferação e transformação celular.
TARDIO:
			L1 -> Codifica a proteína principal do capsídeo.
			L2 -> Codifica a proteína secundária do capsídeo.
 	O HPV, ao infectar uma célula, incorpora seu DNA ao genoma do hospedeiro, perdendo o gene E2 no processo, o que faz com que haja uma superexpressão dos demais genes virais, gerando um aumento na quantidade de proteínas responsáveis por estimular a proliferação e transfomação celular (E6, E7). Essas proteínas podem se ligar em proteínas supressoras tumorais do hospedeiro (pRb e p53), resultando na degradação ou inativação delas e, consequentemente desregulando o ciclo celular.
 	É desta forma que o HPV é capaz de desencadear um processo maligno na célula.
			E6 -> p53 (percebe danos no DNA da célula) é degradada
			E7 -> pRb (impede a transcrição de genes necessários para a replicação do DNA) é inativa.
DOENÇAS DAS MAMAS
 	As mamas são órgãos pares, situados na parede anterior do tórax. São estruturas complexas, consideradas anexos cutâneos. Externamente, cada mama, na sua região central, apresenta uma aréola e uma papila. Na papila mamária exteriorizam-se 15 a 20 orifícios ductais, que correspondem às vias de drenagem das unidades funcionantes, que são os lobos mamários.
EMBRIOLOGIA MAMÁRIA
 	A formação das mamas, no desenvolvimento embrionário, se dá por volta da 5ª semana gestacional. São apenas pequenas estruturas chamadasde crista mamária; estas formam espessamentos maciços na epiderme, chamados de brotos mamários – origem ectoderme.
 	A partir do broto mamário primário, temos a formação de brotos mamários secundários, que dão origem aos ductos lactíferos e seus prolongamentos até formarem de 15 a 20 ductos. Isso ocorre por estímulos hormonais que chegam até o embrião pela circulação fetal. Depois, junto a outras estruturas do corpo do embrião, é formado o tecido conjuntivo, tambem pela ectoderme, e o tecido adiposo pela mesoderme.
 	O início do desenvolvimento ocorre no início da 5ª semana, com a formação da crista mamária. Ela se estende da axila até a prega inguinal, junto à implantação dos membros. Na região torácica a linha láctea se desenvolve enquanto o restante regride.
 	O espessamento do primórdio mamário ocorre da 7ª para a 8ª semana. Em seguida, ele invagina da parede torácica para o mesênquima. Segue-se o crescimento tridimensional chamado estágio globular. Estágio de cone: a crista mamária irá se achatar entre a 10ª e a 14ª pela invasão posterior do mesênquima.
 	Estágio de ramificação: entre a 12ª e 16ª semanas as células mesenquimais irão se diferenciar em músculo liso da aréola e mamilo e no fim acontece o estágio de brotamento com o desenvolvimento de botões epiteliais que se ramificam em 15 a 25 cordões, que serão os futuros alvéolos secretórios.
 	O período entre a 16ª e 20ª semanas são marcadas pelo desenvolvimento do primórdio mamário secundário, com a diferenciação do folículo piloso, glândula sebácea e elementos da glândula sudorípara, mas apenas as glândulas sudoríparas se desenvolvem nessa fase. Por volta da 20ª semana formam-se também a aréola.
Todo esse processo descrito não depende de estímulo hormonal.
 	Durante o 3º trimestre de gestação, forma-se luz nas ramificações epiteliais, induzida pelos hormônios esteroides placentários, que continua da 20ª à 32ª semana. A diferenciação do parênquima vai da 32ª a 40ª semana, com desenvolvimento das estruturas túbulo alveolares, nessa fase, a glândula cresce quatro vezes em seu volume e o complexo aréolo – mamilar se desenvolve e pigmenta.
DESENVOLVIMENTO NORMAL DAS MAMAS
 	Quando se inicia a maturação folicular, a glândula feminina começa a se desenvolver. A telarca, depende de estímulos hormonais específicos. O início é, usualmente, entre 10 e 12 anos.
 	A hipófise secreta o FSH e LH, o FSH promove a maturação dos folículos ovarianos primordiais em folículos de Graaf, que secretam o estradiol. Este é o principal responsável pelo desenvolvimento das mamas na puberdade.
 	A primeira resposta aos níveis de crescentes de estrogênio é o aumento no tamanho e pigmentação da aréola e a formação de um volume de tecido mamário logo abaixo da aréola. O estrogênio promove o desenvolvimento da porção ductal e a progesterona dos lóbulos e alvéolos.
 	A diferenciação completa da glândula requer insulina, cortisol, tiroxina, prolactina e GH. A indução estrogênica para divisão da célula epitelial primordial precisa da insulina. A diferenciação final da célula epitelial alveolar em célula láctea madura necessita de prolactina após exposição prévia ao cortisol e insulina. Todo processo depende, ainda, de quantidades mínimas de tiroxina.
 	Nos primeiros dois anos após a menarca, a maturação folicular não resulta em ovulação. Sem a fase lútea, o eixo hipotálamo- hipófise – ovário fica desequilibrado em muitas mulheres, resultando em mais estímulos estrogênico não oposto pela progesterona. Assim, o epitélio ductal se desenvolve mais, simultâneo tecido conectivo, que ganha volume, elasticidade, vascularização e depósito de gordura. Com o passar dos tempos, os folículos maduros começam a ovular e o corpo lúteo a produzir a progesterona, promovendo desenvolvimento alveolar.
ESTADIAMENTO DE TANNER
• M1 - mama infantil.
• M2 (8-13 anos) - fase de broto mamário, com elevação da mama e aréola como pequeno montículo.
• M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem separação dos contornos.
• M4 (11-15 anos) - projeção da aréola e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama.
• M5 (13-18 anos) - fase adulta, com saliência somente nas papilas.
SEXO FEMININO 
• P1 - fase de pré-adolescência (não há pelugem).
• P2 (9-14 anos) - presença de pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios.
• P3 (10-14,5 anos) - pêlos mais escuros e ásperos sobre o púbis.
• P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto.
• P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o púbis e a virilha.
ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO
 	A mais comum é a politelia. Pode ser encontrada em ambos os sexos e consiste na existência de tecido mamilar ectópico ao longo da linha láctea. O desenvolvimento de tecido glandular mamário ectópico (polimastia) é pouco menos comum e geralmente se manifesta na axila. Durante a gestação e a lactação, ela pode se desenvolver, inchar, provocar desconforto e, se o mamilo estiver desenvolvido, pode também lactar.
Outras anomalias são:
Hipoplasia = hipodesenvolvimento da mama.
Amastia = ausência congênita da mama.
Amazia = ausência da glândula mamária, mas ausência do mamilo.
Síndrome de Poland = hipoplasia da mama, tórax e musculo peitoral unilateral.
ANATOMIA MAMÁRIA
 	São anexos da pele, pois seu parênquima é formado de glândulas cutâneas modificadas que se especializam na produção de leite após a gestação.
 	É uma proeminência bilateral da parede anterior do tórax, formada por uma porção glandular, por tecido conectivo e por variável, mas, em geral tecido adiposo. No sexo feminino desenvolve-se na puberdade e atingem o máximo desenvolvimento no fim da gestação e no período do parto.
 	Situam-se anteriormente aos músculos da região peitoral (m. peitoral maior, m. serrátil anterior e m. oblíquo externo), no estrato areolar da tela subcutânea. A mama direita está separada da esquerda pelo sulco intermamário.
A mama é constituída de:
Parênquima de tecido glandular ou glândula mamária, 15 a 20 lobos piramidais, cujos ápices estão voltados para a superfície e as bases para a parte profunda da mama. Cada um dos lobos é formado por lóbulos e possuem ductos lactíferos que se abrem na papila mamária.
Ao conjunto de lobos chamamos de corpo da mama, que pode ser sentido na palpação como uma região de consistência mais firme do que as áreas vizinhas.
Estroma, tecido conectivo, que envolve cada lobo e corpo mamário como um todo. Predomina o tecido adiposo e este é sustentado por inúmeras trabéculas de tecido conectivo denso, o tamanho e a forma da mama estão diretamente relacionados com a quantidade de tecido adiposo do estroma.
Pele, dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas, muito fina onde se notam, por transparência, as veias superficiais. 
 	O formato é geralmente cônica, mas há muita variação, dependendo da quantidade de tecido adiposo, do estado funcional (gestação, lactação) e da idade. Iniciam seu desenvolvimento na puberdade, e com as gestações sucessivas ou no avançar da idade tornam-se progressivamente pedunculadas, fato explicado pela perda de elasticidade das estruturas de sustentação do estroma.
 	A papila mamária é uma projeção onde desembocam os 15 a 20 ductos lactíferos dos respectivos lobos da glândula mamaria. Composta principalmente de fibras musculares lisas, podendo se tornar rígidas. É ricamente inervada. Ao redor da papila há uma área de maior pigmentação, a aréola mamária, onde existem glândulas sudoríparas e sebáceas, que formam pequenos tubérculos. Durante a gravidez a aréola torna-se mais escura e retém está cor posteriormente.
VASCULARIZAÇÃO MAMÁRIA
 	É irrigada principalmente pela artéria mamária interna, ramo da artéria subclávia, e por ramos da artéria axilar.
 	Os ramos axilares da vascularização mamária de interesse cirúrgico, partindo da porção mais lateral para a medial, são:
Artéria subescapular.
Artéria torácica lateral ou torácica externa.Artéria acromiotorácica.
DRENAGEM VENOSA MAMÁRIA
Basicamente converge para a veia axilar. Suas principais tributárias são:
Veia cefálica.
Veia subescapular.
Veia torácica lateral.
Veia acromiotorácica.
SISTEMA LINFÁTICO MAMÁRIO
 	A pele, a aréola, o tecido subcutâneo, bem como todo o parênquima mamário, são drenados por quatro plexos linfáticos que se dispõe da superfície para a profundidade, apresentando uma imensa rede linfática que se comunica entre si:
Plexo subpapilar superficial do derma = recebe os vasos eferentes da papila dérmica.
Plexo intermediário do derma.
Plexo profundo do derma.
Plexo facial profundo = está relacionado com a fáscia do músculo peitoral maior.
 	Esses quatro plexos linfáticos estão ligados entre si, estando o parênquima mamário localizado entre os dois mais profundos (plexo profundo do derma e plexo facial), de onde vão partir vasos linfáticos coletores que se intercomunicam, atravessando todo o tecido mamário para se dirigirem ao centro dos linfonodos regionais.
 	Grande parte da drenagem linfática da mama segue em direção aos linfonodos axilares, que drenam a linfa proveniente da região colateral da mama, enquanto que a região medial da mama drena para os linfonodos de cadeia mamária interna.
O sentido da circulação linfática é craniocaudal, isto é da base para o ápice da axila, de caráter ascendente.
 SKIP METÁSTASE – situação em que há comprometimento dos linfonodos apicais sem comprometimento dos linfonodos basais. 
Grande parte dos tumores da mama, mesmo os localizados nos quadrantes internos, apresenta maior comprometimento dos linfonodos axilares em relação aos da cadeia mamária interna.
LINFONODOS AXILARES
Constituídos de grupos de linfonodos situados ao longo dos vasos axilares e ao longo dos ramos vasculares da mama.
Subdivisão dos grupos linfonodais:
Grupo lateral = contato com a veia axilar na sua parte mais distal e lateralmente com a veia subescapular.
Grupo subescapular = drenam a linfa da porção inferior e lateral da mama para os linfonodos do grupo central.
Grupo peitoral = drena a linfa da maior parte da porção superior lateral da mama para os linfonodos do grupo central.
Grupo interpeitoral (Rotter) = recebem linfas das partes centrais dos quadrantes superiores da mama e drenam para o grupo apical.
Grupo central = recebem a linfa dos grupos peitorais, subescapulares e laterais e drenam no grupo dos linfonodos apicais.
Grupo apical = recebem linfa dos grupos central e interpeitoral.
Divisão do ponto de vista topográfico-cirúrgico:
(LINFONODOS DO)
1º nível axilar = localizados a partir da margem medial do músculo subescapular, tendo como limite a margem lateral do músculo pequeno peitoral.
2º nível axilar = localizados na região abaixo do músculo pequeno peitoral.
3º nível axilar = localizados a partir da margem medial do músculo peitoral menor, tendo como limite o músculo subclávio.
INERVAÇÃO MAMÁRIA
Nervo torácico longo (Nervo de Bell) = origina-se do 5º e 6º tronco da raiz cervical, localizado posteriormente ao feixe neurovascular atrás do qual desce verticalmente, aderido à parede torácica, em angulo reto com as fibras do musculo grande denteado que inerva. Deve ser preservados nos eventos radicais.
Nervo toracodorsal = origina-se da fáscia profunda do feixe neurovascular da axila, descendo em correspondência ao músculo subescapular para atingir a fáscia medial do musculo grande dorsal que inerva.
Nervo subescapular inferior = corre paralelo ao nervo toracodorsal na sua parte alta e vai inervar o musculo grande redondo.
Nervos peitorais = dividem-se em medial e lateral e nascem da superfície anterior do feixe vaculonervoso da axila.
Ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais.
AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS
Amplo espectro de alterações das glândulas mamárias; podem ser classificadas com base em espectros clínicos.
PODE SER:
• Mastodínea: sensibilidade mamária pré-menstrual.
• Mastalgia: (cíclica, acíclica, extramamária). Dor mamária; ingurgitamento da mama; sensibilidade.
• Adensamentos e cistos: AFBM.
• Derrame papilar: galactorreia e DP anormal.
• Nódulos dominantes: fibroadenoma; papiloma intraductal; tumor filoides.
• Doenças inflamatórias e infecciosas: mastites puerperais; esteatonecrose; eczema areolpapilar; abscessos subareolares recidivantes.
 						MASTALGIA
CLASSIFICAÇÃO
Cíclica: ocorrência varia com o ciclo menstrual (tipicamente se manifesta na fase lútea tardia). Início na 3ª década; localização: bilateral e difusa; Tipo: peso, hipersensibilidade; EF: inespecífico e pobre.
Acíclica: não possui associação com o ciclo menstrual. Início: na 4ª década; Localização: unilateral e localizada, mas pode ser bilateral (ex: atletas); Tipo: queimação, pontada; EF: pode apresentar alteração.
Extramamária: origem na parede torácica ou em outros sítios.
CAUSAS Cíclica: AFBM (alterações funcionais benignas das mamas).
 Acíclica: ectasia ductal; adenose esclerosante; mastites.
 Extramamária: Síndro de Tietze (inflamação da articulação costocondral); Doença de Mondor (tromboflebite das veias superficiais do tórax e da parte superior do abdome); Nervralgia intercostal (devido a uma contratura muscular).
FATORES PREDISPONENTES: estresse (liberação de serotonina diminui dopamina aumenta prolactina dor mamária cíclica; tabagismo; retenção hídrica; ingestão de cafeína ou metilxantinas; atividades diárias; uso de medicamentos (antidepressivos e ansiolíticos).
DEFINIÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR:
Leve: não interfere na qualidade de vida (sono, relações sexuais) e nas atividades diárias (trabalho).
Moderada: interfere na qualidade de vida, mas não nas atividades diárias.
Grave: interfere na qualidade de vida e nas atividades diárias.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA:
Anamnese + EF; avaliar necessidade de exames complementares (Rx tórax? Mamografia? USGM).
Exame de imagem (MMG ou USG – excluir possibilidade de CA) Obs: USG para pctes mais jovens (possuem alta densidade do parênquima mamário) e MMG para pctes acima dos 40 anos normalmente.
TRATAMENTO:
Conduta expectante: Maioria dos casos; orientação: esclarecimento de que se trata de doença benigna + sustentação mecânica das mamas adequadamente.
Avaliar necessidade de tratamento em pctes com sintomas > 6 meses, alteração das atividades diárias e/ou da qualidade de vida.
 VITAMINA E: opção não-medicamentosa para tratamento de mastalgia, sem comprovação na literatura. Por ser lipossolúvel, favorece a entrada e saída de liquidos pela membrana plasmática, reduzindo o edema nas mamas, principal causa de dor. 
						NÓDULOS
 	São lesões que podem ser delimitadas em 3 dimensões (largura, comprimento e profundidade). O seu achado é em geral assimétrico, quando em comparação com a outra mama.
 	80% dos nódulos palpáveis da mama são benignos.
Obs: Os adensamentos são diferentes dos nódulos porque são lesões delimitadas em apenas 2 dimensões (largura e comprimento).
Características de BENIGNIDADE:
 • Normalmente são móveis
• Apresentam consistência firme e elástica
• Possuem contornos regulares e margens definidas. 
Características de MALIGNIDADE: 
• Normalmente são aderidos;
• Apresentam consistência endurecida (em alguns casos são pétreos)
• Possuem contornos irregulares e margens indefinidas
• A descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em água de rocha
• Podem ser acompanhados de retração de pele, retração mamilar, invasão da pele ou da parede torácica. 
Principais Lesões Nodulares 
FIBROADENOMA - tumor constituído pela proliferação do tecido conjuntivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos;
 - tumor benigno mais prevalente da mama feminina;
 - acomete mais mulheres entre 20 e 35 anos e pode ocorrer na puberdade;
 - tumor palpável de consistência fibroelástica, móvel, indolor, de 2 a 3 cm em seu maior diâmetro, com rápido crescimento inicial, que posteriormente estabiliza;
 - pode ser único, múltiplo ou subseqüente a outro fibroadenoma, em umaou ambas as mamas;
 - tratamento: conservador quando em pacientes com menos de 25 anos e com características de benignidade; entre os 25 e 35 anos a conduta é individualizada; e após os 35 anos a retirada do nódulo esta indicada quando apresentam crescimento rápido ou historia familiar de câncer de mama. 
PAPILOMA INTRADUCTAL - tumor da árvore ductal, que acomete principalmente os ductos subareolares principais;
 - relativamente freqüente;
 - solitário, normalmente não excede 2-3mm, se localiza nos suctos terminais;
 - apresentação clinica: descarga papilar uniductal serossanguinolenta (50%) ou sanguinolenta (50%) espontanea ou à compressão.
 - acomete mulheres entre 30 e 50 anos;
 - conduta: investigação do nódulo
 LIPOMA - proliferação benigna das celular lipídicas;
 - nódulo amolecido, bem delimitado, pode atingir grandes dimensões e pode sofrer necrose e apresentar áreas endurecidas;
 - conduta expectante ou retirada cirúrgica. 
Estratégia Diagnóstica 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO: Em casa da presença de nódulos deve-se investigar: - Data da percepção; - Velocidade de crescimento; - Localização, dor; - Consistência; - Relação com traumatismo ou ciclo menstrual; - Fatores de risco. 
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF): É um procedimento ambulatorial, de simples realização e baixo custo. Possui sensibilidade e especificidade de 90% quando realizado de forma correta. A PAAF é o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia as lesões císticas das lesões sólidas. O limite deste método é apenas fornecer material para estudo citopatológico e não fornecer diagnóstico de invasão tumoral. Seu resultado negativo não exclui a possibilidade de câncer. 
 	Pode ser empregada para fins diagnósticos e terapêuticos.
 Vantagens: rapidez, segurança, simplicidade, boa acurácia, baixa morbidade, relativamente indolor, desconforto mínimo, baixo custo, passível de execução ambulatorial.
 Desvantagens: não faz diagnóstico entre carcionama in situ e carcinoma invasor, o material não pode ser enviado para imuno-histoquímica e a citologia negativa não conclui a investigação de um nódulo suspeito de malignidade. 
 PAAF pode ser empregada para fins diagnósticos ou terapêuticos, nesse último caso, diante de um diagnóstico de cisto simples palpável, e citopunção satisfaz o fim terapêutico. 
 Tumores Sólidos: são diagnosticados após a falha em aspirar liquido com a PAAF, mas de qualquer forma, o material que for aspirado deve ser encaminhado para avaliação citológica. A conduta após a PAAF compreende a solicitação de exames de imagem (USG ou MMG – de acordo com a idade)
Conduta após PAAF: a saída de liquido amarelo-esverdeado e a ausência de massa residual dispensam o estudo citológico do líquido. O próximo passo consiste na solicitação de exames de imagem para avaliar o sítio onde a lesão se encontrava. Caso estes exames sejam normais, a paciente só deverá voltar em 4 a 6 semanas. Caso os exames revelem alterações sugestivas de malignidade, está formalmente indicada biópsia. É importante ressaltar que o tipo de exame de imagem (USG e MMG) a ser solicitado dependerá da idade da paciente.
ULTRASSONOGRAFIA DAS MAMAS (USG) É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos; apresenta adequada eficiência na definição de imagem em mamas densas (pacientes jovens) e complementa o rastreio mamográfico. É indicado principalmente em mulheres jovens, lactantes e gestantes, para evitar a exposição á radiação ionizante.
 	É o método principal e seguro de auxilio ao exame clinico no CA de mama, definitivamente é o método propedêutico mais importante no diagnóstico das lesões subclínicas. Reduz em 30% a taxa de mortalidade por câncer de mama. O MMG de alta resolução possibilita a identificação de lesões muito pequenas, com o mínimo de radiação, sem apresentar risco para as pacientes. Além disso, auxilia na caracterização dos achados clínicos e evidencia outros focos de tumor.
	É um exame radiográfico realizado no mamógrafo que compreende pelo menos duas incidências principais: médio-lateral oblíqua e crânio-caudal. É importante lembrar que a avaliação é comparativa entre os dois lados e com exames prévios. A MMG é particularmente útil na avaliação de modularidades, adensamentos, calcificações e cistos em mamas adiposas. As imagens das alterações benignas geralmente se resumem a calcificações grosseiras e nódulos com contornos regulares e nítidos. Contrariamente as imagens sugestivas de malignidade incluem nódulos espiculados, sem margens definidas, e microcalcificações pleomórficas agrupadas.
Achados mamográficos:
- Benignidade: calcificações grosseiras, nódulos com contornos regulares e nítidos.
- Malignidade: microcalcificações pleomórficas agrupadas e nódulos espiculados, sem margens definidas.
Indicações da mamografia incluem:
Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas: o diagnóstico do CA de mama em estágio inicial possibilita uma abordagem terapêutica mais conservadora e assegura um melhor prognostico.
Estudos de lesões palpáveis: possibilita a observação das características radiológicas (sinais de benignidade ou de suspeição de malignidade). Além disso a multicentricidade da lesão pode ser percebida nos casos de câncer.
Acompanhamento pré e pós-terapêutico de pacientes com CA de mama: visa os rastreio da mama contralateral e a detecção de recorrência em pacientes submetidas á cirurgia conservadora. E, ainda, acompanha com eficiência a resposta da quimioterapia pré-operatória.
Guia para procedimentos invasivos: a extereotaxia permite a localização da lesão, a punção-biopsia ou marcação pré-operatória com guia metálica (agulhamento) de lesões subclínicas (microcalcificações suspeitas).
Planejamento cirúrgico 
Cancerofobia
Pesquisa de sítio primário em CA oculto.
Classificação de BI-RADS (USG)
 • Categoria 0: Inconclusivo É indicada a complementação diagnostica com mamografia e outros métodos, como RM.
• Categoria 1: Achados normais Não foi encontrada nenhuma anormalidade. 
• Categoria 2: Achados benignos Cistos simples, linfonodos intramamários, lipomas, fibroadenolipomas, fibroadenomas estáveis. 
• Categoria 3: Achados provavelmente benignos Cistos contendo ecos, microcistos aglomerados, nódulos sólidos com margens circunscritas. Chance de malignidade é menor que 2%. Intervalo menor de seguimento. 
• Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade O risco de malignidade varia de 3 a 94%. Indicada avaliação histopatológica da lesão. 
• Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade Probabilidade de malignidade maior ou igual a 95%. Estudo histopatológico da lesão. 
• Categoria 6: Achados com malignidade confirmada Restrita a lesões com biopsia prévia. A malignidade esta confirmada antes da instituição da terapêutica.
DERRAME PAPILAR (DESCARGA PAPILAR)
 	Ocorre em várias afecções dos ductos mamários que, por sua vez, podem se manifestar como secreção, retração, infecção ou massa do complexo aréolo-papilar. Representa 7 a 10% das queixas nos ambulatórios de mastologia. Em aproximadamente 95% dos casos, o derrame papilar possui uma causa benigna.
 
AFECÇÕES MALIGNAS DAS MAMAS
CA DE MAMA: É o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o primeiro entre as mulheres.
 Como se dá esta proliferação incontrolável de células anormais? 
Alterações genéticas. Alterações hereditárias; alterações adquiridas por exposição a fatores ambientais; alterações adquiridas por exposição a fatores fisiológicos.
Mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada TUMOR.
Aspectos genéticos do CA de mama:
Genes supressores inibem o crescimento celular; mutação: não freiam o crescimento excessivo; principais: p53, BRCA 1, BRCA 2.
Proto oncogenes mutação: estimula o crescimento celular e multiplicação celular excessiva; c-erb-b2.
Epidemiologia:
Maior causa de morte por câncer em mulheres
Número estimado de casos novos de CA de mama para o BR superior a 52 mil (INCA, 2012).Acomete homens 1% de todos os casos.
Grave problema de saúde pública.
Faz jus a grandes investimentos em pesquisa, prevenção, diagnóstico precoce e tratamento.
História natural do CA de mama:
Epitélio normal hiperplasia epitelial típica hiperplasia epitelial atípica carcinoma intraductal ou intralobular (lobular in situ) carcinoma invasor.
Obs: não se sabe se o carcinoma intralobular é o precursor do CA de mama ou apenas um marcador de risco. Não se sabe se todos os tumores passam necessariamente por todos esses estágios.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 	Exame clínico periódico, estudo mamográfico de screening constituem pontos importantes para o diagnóstico do câncer. A história clínica é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico clínico, assim como para a identificação de grupos de risco da doença.
EXAMES DE IMAGEM 
Mamografia = é o exame mais sensível para a detecção do câncer de mama. Usado para o rastreamento do câncer na ausência de sinais ou sintomas e também como método diagnóstico importantes em pacientes com anormalidades na mama. Todas as mulheres acima de 40 anos devem fazer mamografia anualmente e as mulheres com história pessoal ou familiar importante devem consultar seu médico a respeito da necessidade de começar a mamografia antes dos 40 anos. Achados sugestivos de malignidade: nódulos espiculados, delimites mal definidos com distorção do parênquima adjacente, presença de microcalcificações (<0,5 mm), pleomórficas agrupadas. 
Ultrassonografia mamária = assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. Achados sugestivos de malignidade: margens irregulares, hipoecogenicidade e textura heterogenia, diâmetro craniocaudal maior do que o diâmetro laterolateral, presença de sombra acústica posterior, contornos microlobulares, etc. 
PROCEDIMENTOS INVASIVOS 
Punção biópsia com agulha fina = diferenciam as lesões císticas das lesões sólidas. Os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar o líquido com a PAAF.
Core – biopsy
Biópsia incisional e excisional
FATORES DE RISCO
Idade= seu pico de incidência ocorre entre 45 e 55 anos.
História familiar = nesses casos, deve-se levar em conta se o câncer foi diagnosticado na pré-menopausa e se ocorreu em uma ou ambas as mamas e suas características. 
Doença mamária prévia = são consideradas de risco as lesões proliferativas com atipia. Essas lesões são as hiperplasias e os papilomas e a atipia aumenta o risco da doença, principalmente se associada a história familiar.
Fatores hormonais = mulheres com menarca precoce e menopausa tardia apresentam risco relativo aumentado em relação a doença, mulheres submetidas a ooforectomia antes da menopausa e com primeira gravidez precoce apresentam baixo risco relativo.
Fatores ambientais = padrão alimentar, obesidade, ingestão de ácidos graxos saturados, etilismo e exposição a agentes químicos.
Fatores genéticos = estão relacionados a aproximadamente 5 a 10% dos casos e em torno de 25% diagnosticados antes dos 30 anos. O gene BRCA-1, presente no braço longo do cromossomo 17, codifica uma proteína que age como supressora tumoral. A maturação em um dos alelos resulta na perda ou diminuição da função do gene. O gene BRCA-2, presente na parte proximal do cromossomo 13, também é inativado durante o processo de oncogênese. Nas mulheres que apresentam mutações desses genes, é mais alto o risco de desenvolvimento do câncer de mama.
HISTOPATOLOGIA
Pode ser dividido em lesões in situ e lesões invasoras.
Carcinoma in situ = carcinomas não invasivos de mama representam largo espectro de lesões decorrentes de variedade de sua expressão anatômica e história natural. É um grupo de lesões que apresentam células neoplásicas limitadas pela membrana basal epitelial. São de dois tipos histopatológicos: ductal e lobular.
Lobular in situ – lesão de risco, geralmente, é diagnosticado mediante achado ocasional de biopsia ou peça de mamaplastia.
Ductal in situ – proliferação neoplásica das células epiteliais restritas aos ductos mamários, sua principal apresentação mamográfica são as microcalcificações de forma linear, ramificadas e/ou em pequenos agrupamentos heterogêneos. 
Carcinoma invasivo = são aqueles que invadem o estroma mamário, independentemente de um componente in situ ou mesmo da proporção relativa entre ambos. Sua classificação baseia-se no seu componente infiltrativos. Os tipos mais comuns são ductais (70%) e lobulares (apresentam altas taxas de bilateralidade e multicentricidade). Outros tipos: tubular, medular, mucinoso, papilar, mataplásico, apócrino, adenoide cístico, escamoso, secretor e inflamatório. O carcinoma inflamatório é o que apresenta pior prognóstico.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Constitui uma das etapas mais importantes do tratamento, incluindo a remoção do tumor e dos tecidos adjacentes e, quase sempre, o esvaziamento axilar.
Tratamento do carcinoma in situ = Lobular – sua abordagem deve se limitar à ressecção local ampla e à observação. A observação da paciente deve ser mantida, pois em 25% dos casos pode haver associação com o carcinoma invasivo, ainda que tardiamente. 
Ductal – é considerada a lesão de mais forte impacto clínico entre os carcinomas não invasores. O tratamento é a mastectomia que apresenta índices de cura em torno de 100%.
Grupos que apresentam bom prognóstico (pequenas lesões, baixo grau nuclear, margens livres e ausência de necrose) podem ser beneficiados com o tratamento conservador. A dissecção axilar não está indicada, assim como as terapias adjuvantes.
 Para os casos de pacientes submetidas a tratamento radical (mastectomia), pode-se indicar a biopsia de linfonodo sentinela, uma vez que, se não realizada, perde-se a oportunidade após a retirada da mama.
TRATAMENTO RADICAL
Mastectomia radical consiste na extirpação em bloco da mama, dos músculos peitorais maior e menor e no esvaziamento axilar completo.
TRATAMENTO CONSERVADOR
As cirurgias conservadoras são:
Tumorectomia = consiste na remoção de todo o tumor com margens livres. Após o tratamento da mama, é realizado o esvaziamento axilar e, nos casos de margens comprometidas, a reexcisão está indicada. A radioterapia é parte integrante do tratamento.
Quadrantectomia = consiste na retirada do quadrante mamário onde se localiza o tumor, com margens de segurança, juntamente com boa parte da pele e fáscia muscular, completada pelo esvaziamento axilar e pela radioterapia pós operatória.
Os resultados da cirurgia conservadora dependem basicamente de três variáveis: tamanho do tumor x tamanho da mama e da técnica (escolha da melhor incisão).
Dissecção axilar = é considerado importante procedimento, uma vez que o status axilar está diretamente relacionado ao tempo livre de doença e a sobrevida, sendo o maior indicador da necessidade de tratamento adjuvante. A abordagem da axila não tem apenas valor prognóstico, uma vez que o inadequado tratamento axilar é importante ator de risco de recorrência local da doença, associado ao fato de que o exame clinico axilar é bastante impreciso, com altos índices de falso-positivo e falso-negativo. O tratamento da axila consiste da linfadenectomia dos três níveis axilares.
Cirurgia conservadora da axila (linfonodo sentinela) = baseada na identificação e exérese do primeiro linfonodo, que drena o tumor. Tal identificação é feita utilizando-se radiofármacos. O linfonodo é ressecado cirurgicamente e submetido a estudo histológico para avaliar o comprometimento metastático. Nos casos em que o linfonodo sentinela é positivo, é realizado o esvaziamento axilar dos níveis 1,2 e 3 da axila. Se negativo, a paciente é poupada da dissecção axilar.
RADIOTERAPIA
Todo tratamento conservador deve ser seguido de radioterapia. O tempo entre a cirurgia conservadora e a radioterapia não deve exceder 16 semanas, quando não se utiliza a quimioterapia, pois as taxas de recidivas locais chegam a 41% contra a taxa esperada de 4%. O boost (dose de reforço) deve ser usado nos casos de Tumorectomia ou em casos com comprometimento de margens.A radioterapia pós mastectomia é indicada em tumores localmente avançados (maiores que 4cm, com infiltração de pele ou do peitoral, mais de três linfonodos acometidos, linfonodos coalescentes, multicêntricos e pouco diferenciados, margens cirúrgicas comprometidas e infiltração da capsula ou gordura axilar.
Complicações atribuídas a radioterapia - eritema, edema, descamação, ulceração necrose, fibrose, retrações, teleangiectasias, esteatonecrose, linfedema e pneumonites. 
QUIMIOTERAPIA
Administração de agentes citotóxicos, realiza após o tratamento cirúrgico primário para o câncer de mama, a fim de destruir ou inibir clinicamente as micrometástases.
NEOADJUVANTE
Usada antes do procedimento cirúrgico em tumores localmente avançados e tem por objetivos reduzir o volume tumoral, melhorar as condições de operabilidade, permitir cirurgias mais conservadoras, avaliar in vivo a sensibilidade do tumor às drogas e destruir possíveis micrometástases. Sua principal indicação é no estádio III e em tumores inflamatórios.
ESTADIAMENTO
Fundamentado no sistema TNM:
T = tumor
N = acometimento linfonodal
M = metástase
FATORES PROGNÓSTICOS
Status axilar = a presença de linfonodos axilares comprometidos confirma o potencial de metastização do tumor.
Tamanho tumoral = é o fator prognóstico mais importante quando a axila é negativa.
Tipo histológico = o carcinoma inflamatório é considerado o de pior prognóstico.
Grau histológico e grau nuclear = reflete a semelhança das células do tumor com o tecido original. Assim, os tumores são classificados em:
- grau I: bem diferenciados.
- grau II: moderadamente diferenciados.
- grau III: pouco diferenciados.
Quanto mais alto o grau histológico, pior será o prognóstico do tumor.
Oncogenes = ativação do oncogene HER-e ou C-erbB2. A superexpressão desse oncogene pode direcionar para a identificação de casos potencialmente mais agressivos.
Receptores hormonais = associa-se altos níveis de receptores estrogênicos e progesterônicos a melhor prognóstico e a um padrão de metastização da doença. 
Idade = pacientes jovens, com menos de 35 anos apresentam tumores mais agressivos e com características biológicas piores, como receptores hormonais negativos, maior invasão linfática e alto grau histológico.
TUMORES OVARIANOS
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DOS TUMORES OVARIANOS
 	Manifestam-se fundamentalmente por uma massa pélvica. 2/3 dos tumores ovarianos são encontrados no menacme, e a maior parte deste é benigna.
 	A maioria dos tumores causam poucos sintomas ou apenas sintomas leves e inespecíficos. Os sintomas mais comuns incluem:
Desconforto ou dor abdominal.
Dissensão abdominal.
Sensação de pressão abdominal baixa.
Sintoma urinários ou gastrointestinais.
 	Caso o tumor apresente atividade hormonal, pode ocorrer sangramento vaginal relacionado à produção de estrogênio. Pode ocorrer dor aguda com torção anexial, ruptura de cisto ou sangramentos para um cisto.
	TUMORES POTENCIALMENTE BENIGNOS
	TUMORES POTENCIALMENTE MALIGNOS
	Massa no menacme
	Massa na pós menopausa ou na pré púbere
	Unilateral
	Bilateral
	Cápsula intacta
	Capsula rota
	Superfície lisa
	Irregularidades internas ou na superfície
	Homogêneo
	Heterogêneo (necrose)
	Cístico
	Sólido ou misto
	Móvel
	Aderente
	Rara a presença de papilas na superfície
	Muito comum a presença de papilas na superfície
	Incomum a presença de papilas intracísticas
	Muito comum a presença de papilas intracísticas
	Ausência de implantes
	Implantes peritoneais
	Incomum a presença de aderências
	Comum a presença de aderências
	Septações delgadas
	Septações espessas (>3mm)
	Ausência de ascite
	Presença de ascite (>100ml) ou ascite hemorrágica
	Fluxo de alta resistência à dopplerfluxometria
	Fluxo de baixa resistência à dopplerfluxometria
	Ausência de neovascularização à dopplerfluxometria
	Presença de neovascularização à dopplerfluxometria
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES OVARIANOS
 	Podem ter origem neoplásica e não neoplásica.
Classificação reconhecida pela FIGO e pela OMS:
Tumores não neoplásicos
Neoplásicos benignos
Tumores de baixo potencial de malignidade (borderline)
Tumores malignos primários e secundários
TUMORES OVARIANOS NÃO-NEOPLASICOS
Inclui os cistos funcionais, os endometriomas, abcesso tubo-ovarianos e os ovários micropilicísticos.
CISTOS FUNCIONAIS: inclui os cistos foliculares, cistos de corpo lúteo e cistos tecaluteínicos.
Todos são benignos, habitualmente não provocam sintomas e não requerem abordagem cirúrgica.
CISTO FOLICULAR = cisto funcional mais comum, origina-se de um folículo que não se rompeu durante o ciclo menstrual. Normalmente apresenta menos que 8cm, no maior diâmetro.
Definido como um cisto simples que possui mais de 3cm. Habitualmente são achados incidentais, mas podem romper ou torcer o ovário, causando dor abdominal e sintomas peritoneais. Normalmente, se resolvem em 4-8 semanas com conduta expectante. Diagnóstico por US.
CISTO DO CORPO LÚTEO = menos comuns que os cistos foliculares. Podem se romper e requer abordagem cirúrgica. A ruptura é mais comum do lado direito, geralmente acontece entre o 20º e 26º dia do ciclo, e pode ocorrer durante o coito. Os cistos não roto podem causar dor, provavelmente devido ao sangramento para a cavidade fechada do cisto. Podem ainda, causar sintomas semelhantes a torção anexial. Diagnóstico por US.
CISTO TECALUTEÍNICO = menos comuns. Normalmente, são bilaterais, múltiplos e incidem na gravidez, especialmente nas gestações molares. Podem se associar a gestações múltiplas, gestações molares, coriocarcinoma, diabetes, sensibilização RH, uso de citrato de clomifeno, indução da ovulação por gonadotrofina da menopausa humana e uso de análogos do GnRH.
São multicisticos, podem atingir grandes dimensões (até 30cm), e regridem espontaneamente.
 TUMORES OVARIANOS NEOPLASICOS
 	Podem ser benignos, limítrofes (borderline) e malignos. Se dividem quanto ao tecido que reproduzem. Essas neoplasias são divididas em câncer epitelial, tumor de células germinativas e tumores de cordões sexuais.
Aproximadamente 2/3 dos tumores ovarianos são encontrados durante a idade fértil, a maioria (80 a 85%) é benigna, 2/3 incidem em mulheres entre 20 e 44 anos.
Epitelial 
Tumores Serosos
Cistoadenoma seroso (benigno): mais comum dos epiteliais, geralmente multiloculares, as células epiteliais superficiais secretam liquido seroso resultando em conteúdo aquoso do cisto. 
Cistoadenocarcinoma (maligno): mais comum dos malignos epiteliais, mais comum em idosos, bilateral, grandes, diagnostico por US. Exame para verificar malignidade: CA 125 (valor acima de 100 UI/ml). Histologicamente: corpos psamomatosos (calcificações), característica de benigno e maligno. Tto cirúrgico. 
Tumores Mucinosos 
Cistoadenoma mucinoso (benigno): bilateral, multinodular, atingem as maiores dimensões (até 1 metro de diâmetro).
Cistoadenocarcionoma mucinoso (maligno): marcador tumoral CEA (antígeno carcinoembriogenico), pseudo mixematosoperitoneal, tratamento cirúrgico. 
Tumores de Brenner: podem ser císticos, mas normalmente são sólidos, raramente ocorre transformação maligna, ninho de células de Walthard, tratamento cirúrgico. Relacionado à Síndrome de Meigs (tumor de ovários, ascite e derrame pleural). 
Tumor de células claras: maligno, pior prognóstico, causam hipercalcemia, hiperpirexia. 
Mesoteliomas: normalmente pós histerectomia, múltiplas massas intraperitoneais. 
Tumores Endometrióides 
Tumores de Células Germinativas
Teratoma Maduro (benigno): apresenta os 3 folhetos embrionários (cistos contendo folículos pilosos, cartilagem, ossos, dentes), unilateral, jovens, grande quantidade de gordura, faz com que ele flutue, aumentando o risco de torção. Se não sofreu infarto deve ser desfeita a torção, se houver necrose deve realizar a ooforectomia. Obs: struma ovarii é um teratoma com tecido tireoidiano. 
Teratoma imaturo: em jovens, unilateral, podemproduzir esteroides (quadro de pseudoprecocidade sexual), sem marcador tumoral.
 
Disgerminoma (maligno): crescimento rápido, unilateral, em jovens, bom prognostico, aumento de DHL (mais característico), normalmente diagnosticado no estagio 1, responde bem a radioterapia, 5% relacionados a disgenesia gonodal (pura ou mista e síndrome de Morris).
Tumores do Seio Endodérmico (ou de Yolk Sac): idade entre 16-18 anos, 1/3 pré-menarca, achado histológico característico é o corpúsculo de Schiller-durval (estruturas papilíferas), produzem alfafetoproteína, 100% unilateral, salpingooforectomia + quimioterapia. 
Carcinoma Embrionário: raro, extremamente agressivo, acomete jovens (14 anos), secretam estrogênio (pseudopuberdade precoce e hemorragia genital irregular), secreta hCG e alfafetoproteina, salpingooforectomia + radioterapia.
Coriocarcinoma não gestacional: muito agressivo, raro, mulheres com menos de 20 anos, secreta hCG, metástases, ooforectomia + quimioterapia. 
Tumores de Células dos Cordões Sexuais
Tumores da Teca granulosa: baixo grau de malignidade, unilateral, presença de corpúsculo de Carl-Exner (agrupamento de células granulosas), produção de estrogênio (na jovem – puberdade precoce; na pós menopausa – hiperplasia de endométrio). 
Tumores de Sertoli-Leydig: produz andrógenos (testosterona e androstenidiona), 20-40 anos de idade, geralmente unilateral, malignos de baixo grau, raros.
Tecomas e Fibromas: (ambos ligados ao tumor de Meigs); raramente malignos, geralmente unilaterais, sólidos. Fibromas são mais comuns e não possuem atividade hormonal, já os tecomas tem atividade hormonal, secretam estrogênio. 
Ginandroblastoma (benigno): produz andrógenos (testosterona e androstenidiona). 
Gonadoblastoma (germinativo e do cordão sexual)
Tumor Mestático
Krukenberg: característica histológica é a célula em anel de sinete, 80% bilateral. 
DIAGNÓSTICO: 
 Tumores palpáveis devem sempre ser avaliados pela ultrassonografia (preferencialmente via transvaginal)
 Massa pélvica sólida de qualquer tamanho, fixa, bilateral, e de consistência heterogênea ao exame físico, é sugestivo de neoplasia maligna
 Realizar exame físico pélvico completo, incluindo toque vaginal e retal e coleta de exame colpocitológico.
EXAMES LABORATORIAIS:
 	- Dosagem de beta-HCG para exclusão de gravidez
 	- Citologia Típlice (Papanicolaou)
 	- Hemograma Completo
 	- Velocidade de Hemossedimentação
 	- Pesquisa de Sangue oculto nas fezes
 	- Marcadores tumorais CA-125 (O valor de referência adotado para malignidades é acima de 65U/ml, no entanto, está aumentado a partir de 35Uml; valor este utilizado para rastreio de doenças benignas)
EXAMES DE IMAGEM:
 	- US transvaginal (Determina a origem da massa, tamanho, conscistência e ecogenicidade)
 	- Dopplerfluxometria (Procura neovascularização com fluxode baixa resistência)
 	 TC, Radiografia simples e RM raramente são indicados como procedimento diagnóstico de anomalias uterinas.
MARCADORES TUMORAIS:
 	- CA 125 (Sua maior associação com neoplasia ovariana ocorre quando seus valores estão maiores que 200 UI/ml).
 	- CEA
 	- Beta-HCG
 	- Alfafetoproteína
 	- CA 19.9
 	- CA 15-3
 	- Estradiol
 	- Testosterona
 	- Desidrogenase lática
 O tratamento do câncer ovariano é cirúrgico e a laparotomia define o diagnostico e o estadiament	o. 
Estadiamento (FIGO - 2010)
	Estagio I – limitado ao ovário
	IA: um ovário 
IB: dois ovários
IC: um ou dois ovários; com ascite. 
	Estagio II – extensão à pelve
IIA: útero + trompa 
IIB: outros tecidos
IIC: A ou B com ascite
	Estagio III – linfonodos 
IIIA: limitada a pelve; linfonodos – 
IIIB: linfonodos -; implante peritoneal < 2 cm 
IIIC: implante peritoneal >2 cm com linfonodos +
	Estagio IV – metástase a distancia com derrame pleural ou presença de metástase hepática. 
Devem ser realizados obrigatoriamente os seguintes procedimentos:
Incisão mediana ampla (longitudinal)
Coleta de liquido ascítico nas lojas parietocólicas e subdiafragmáticas ou realização de lavado peritoneal na sua ausência. 
Realização de múltiplas biópsias peritoneais na pelve nos casos em que a superfície peritoneal parece normal e biópsia da cápsula de Glisson. 
Avaliação de toda a cavidade abdominal (fígado, baço, estomago, cúpulas diafragmáticas, mesentério, alças intestinais) à procura de implantes. 
Ressecção de implantes macroscópicos para estudo histopatológico e exame de congelação. 
Avaliação de linfonodos pélvicos e paraórticos, bem como exérese dos suspeitos de invasão tumoral. 
Histerectomia total extrafascial com salpingooforectomia bilateral. 
Retirada de toda massa tumoral visível, evitando deixar doença residual maior que 1 cm de diâmetro.
Omentectomia infracólica. 
Paralelamente ao estadiamento, o câncer de ovário é categorizado em três graus histológicos:
Classificação em Graus Histológicos do Câncer de Ovário 
	Grau I - bem diferenciado: padrão de crescimento de células indiferenciadas menor ou igual a 5%.
	Grau II- moderadamente diferenciada: padrão de crescimento de células indiferenciadas entre 6 a 50%.
	 Grau III – indiferenciado: padrão de crescimento de células indiferenciadas maior do que 50%.
Tratamento: 
Quimioterapia: bleomicina, etopecídeo, cisplatina (geral)
Radioterapia: somente no carcinoma embrionário 
Cirurgia: conservadora, citorredutora e sencond-look 
FATORES DE RISCO:
História Familiar: fator de risco mais importante para o desenvolvimento de CA de ovário. O maior fator de risco de CA de ovário de natureza hereditária concentra-se em mulheres com a incidência de dois ou mais casos de parentes de primeiro grau com CA de ovário. As mutações nos genes BRCA 1 E BRCA 2 estão presentes em cerca de 90% dos casos de CA de ovário hereditário. A influencia de uma história familiar positiva e diferente da influencia de uma síndrome genética. Na presença da síndrome hereditária, o risco de desenvolver um CA de ovário pode chegar a 50% ao longo da vida.
 Ca ovariano isolado: na maioria das famílias que apresentam mãe, irmã ou filha com CA específico de ovário, a relação genética foi verificado no lócus BRCA 1 do cromossomo 17q21. Em algumas situações, a relação genética foi encontrada no lócus BRCA2 do cromossomo 13q12. Apresenta risco aumentado em 3 a 4 vezes.
 Síndrome de CA de mama-ovário hereditária: relação hereditária mais comum, 85 95% dos casos. O risco está em mulheres com com a incidência de 2 ou 3 casos de parentes de primeiro grau com CA de ovário.
 Síndrome de CA ovário-cólon (síndrome de Lynch II ou CA colo retal não polipoide hereditário): é uma doença autossômica dominante que tem sido encontrada em pacientes com CA de ovário hereditário e em outros sítios gastrointestinal primários. O CA colorretal é o principal representante desta síndrome e o CA de endométrio é a segunda malignidade mais comum em mulheres com este tipo de CA respondem por 1% dos CAs ovarianos.
Idade: a incidência aumenta com a idade e o ápice é entre 60 e 65 anos.
Paridade: quanto maior o número de gestações menor o risco de CA, logo tem mais incidência nas nulíparas e oligóparas.
Raça: mais comum na raça branca.
Uso de drogas estimuladoras ovarianas (citrato de clomifeno ou gonadotrofinas): grupos de mulheres inférteis que apresentam mais risco.
Fatores ambientais e irradiação prévia: exposição ao asbesto/ carbonato de cálcio e tabagismo
Fatores nutricionais: dietas ricas em gordura 
Endometriose: o risco de transformação maligna de um endometrioma é estimada em 2,5%.
Obesidade: IMC maior que 30
Menarca precoce e menopausa tardia: grande período de exposição ao estrogÊnio
FATORES DE PROTEÇÃO:
 	Alguns estudos sugerem que a malignidade ovariana surgiria através de um processo de reparação anômalo na superfície epitelial durante a ruptura e o reparo em cada ciclo ovulatório. Assim fatores que promovem inibição da função ovariana reduzem o risco de CA de ovário. O processo de ruptura e reparo pode levar ámaior probabilidade de mutações espontâneas, revelando mutações na linhagem germinativa ou de outro modo levando ao fenótipo oncogênico. 
Amamentação: a inibição da função ovariana pela lactação reduz o risco de CA de ovário.
Uso de Anuvulatórios: reduz os riscos em aproximadamente 50% 
Ooforectomia profilática: reduz mas não elimina o risco, pois todo o peritônio está sob risco.
Ligadura tubária: pois diminui o fluxo sanguíneo ovariano pela laqueadura e diminuição potencial da migração de fatores carcinogênicos pela trompa até a cavidade peritoneal.
Paridade: ter no mínimo um filho.
GI-RADS 1: definitivamente benigno. Ovários normais e ausência de massas anexiais.
GI-RADS 2: muito provavelmente benigno. Cistos ovarianos funcionais (foliculares, corpo lúteo e hemorrágicos).
GI-RADS 3: provavelmente benigno. Massas anexiais supostamente benignas como endometriomas, teratomas, cistos não funcionais uniloculares, hidrossalpíngeo, cisto para-ovariano, pseudo cisto peritonial, mioma pediculado intraligamentar, e sinais sugestivos de doença inflamatória pélvica.
GI-RADS 4: provavelmente maligno. Massas anexiais que não poderiam ser incluídas nos grupos acima e com 1 a 2 achados sugestivos de malignidade (projeções papilares, septações espessas, áreas sólidas, vascularização central, ascite e IR < 0,50).
GI-RADS 5: muito provavelmente maligno. Massas anexiais com 3 ou mais achados sugestivos de malignidade.
CLIMATÉRIO
 	 É o período que se inicia desde os primeiros sintomas da falha ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares ou até ovulatórios e termina na senectude (senilidade), que por definição acontece aos 65 anos. 
Perimenopausa: é o período que compreende os anos antes da menopausa na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual e os doze meses que seguem após o término das menstruações. 
 Menopausa: última menstruação devido à falência ovariana, que só pode ser considerada após um ano do ocorrido, sendo diagnóstico retrospectivo (idade média 51 anos). E dita precoce quando acontece antes dos 40 anos. 
 Pós-menopausa: É o período que se inicia 12 meses após a última menstruação e vai até os 65 anos de idade Senilidade: É o período que se inicia a partir dos 65 anos.
PERIMENOPAUSA
ALTERAÇÕES HORMONAIS
 	Dois a oito anos antes da menopausa, os ciclos se tornam cada vez mais longos até que os períodos menstruais cessam. A maior incidência de ciclos anovulatórios ocorre antes dos 20 a após os 40 anos. 
 	Fase folicular principal determinante da duração dos ciclos, geralmente está aumentada na perimenopausa devido a um amadurecimento e recrutamento mais precoce pelos altos níveis de FSH, secundário a uma diminuição dos níveis de inibina que realizaria feedback negativo para diminuição da secreção de FSH. 
	A ovulação ocorre até que o número decrescente de folículos atinge 1000 folículos que é o limite inferior para manter ciclos menstruais. Nos 2 a 3 anos subsequentes à menopausa os folículos praticamente se esgotam e embora haja aumentos nos níveis de FSH, os folículos remanescentes se tornam cada vez mais resistentes a ação do hormônio. Estes fenômenos tornam a fase folicular cada vez mais longa e os ciclos irregulares até que o crescimento folicular não acontece. Os níveis de estradiol começam a cair cerca de seis meses após a parada completa do desenvolvimento folicular, antes disso podem estar até aumentados.
 	 Por ainda haver ovulação, há formação de corpo lúteo e os níveis de progesterona não se alteram. Dessa forma o feedback de LH é mantido, só aumentando quando a menopausa se instala. 
 	 LH – Normal; FSH - >35 Ul/L; Estrogênio – normal ou levemente aumentado; Progesterona – normal; Inibina – diminuída 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 	Na maioria das mulheres é discreto, caracterizada principalmente por irregularidade menstrual.
MENOPAUSA
ALTERAÇÕES HORMONAIS
 	Sinaliza apenas o fim da função ovulatória, o ovário continua ativo, porém todo perfil hormonal se altera, sendo o estrogênio, progesterona e as gonadotrofinas as alterações mais expressivas. 
Estrogênio
 	Não existem mais folículos remanescentes, então não há mais crescimento folicular e a produção de estrogênio ovariano deixa de existir. Porém, ainda existem níveis mensuráveis de estradiol e estrona durante toda a vida pela manutenção da capacidade dos tecidos periféricos em aromatizar os androgênios suprarrenais e ovarianos. O principal produto é a estrona que deriva da conversão de androgênios como testosterona e androstenidiona no tecido muscular, hepático, cerebral e tecido adiposo. Sendo assim, mulheres obesas apresentam níveis aumentados de estrogênios circulantes.
 Androgênios
 	Com diminuição do número de folículos ocorre aumento do estroma ovariano pela reincorporação das células da teca estroma. Sendo assim, o estimulo hipofisário atua sobre o estroma levando a síntese de androgênios mesmo que em menor quantidade. O androgênio nesta fase funciona como um precursor da formação de estrogênio através de sua conversão periférica. 
Progesterona
 	Não há produção após a menopausa. 
Gonadotrofinas
 	Em conseqüência da queda dos níveis dor hormônios ovarianos, o feedback exercido é suavizado elevando as gonadotrofinas consideravelmente. O FSH aumenta em maior quantidade seguido pelo LH, o pico ocorre de 1 a 3 anos após o último ciclo menstrual e após ocorre declínio gradual. Ausência de menstrual associada a níveis elevados de FSH e LH é diagnóstico de falência ovariana. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 	O diagnóstico é retrospectivo, caracterizado pela data da última menstruação. Também pode ser feito com base em sintomas característicos como fogachos.
PÓS-MENOPAUSA
ALTERAÇÕES HORMONAIS
 	Os ovários apresentam produção hormonal discreta, basicamente restrita a testosterona e androstenediona, não há produção de estrogênio e progesterona e os níveis de gonadotrofinas se elevam inicialmente com diminuição gradual em seguida. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Ocorre pela queda dos níveis de estrogênio, podem ser divididas em precoces e tardias e o sintoma mais característico é a amenorreia prolongada. 
Precoces 
 	Alterações vasomotoras: Fogachos são períodos transitório e recorrentes de rubor facial, em pescoço e tórax, sudorese, sensação de calor associada a palpitações, ansiedade e alguma vezes seguidos de calafrios. Pode ser observado um aumento na frequência cardíaca, fluxo sanguíneo e temperatura corporal. Os episódios duram cerca de três minutos e podem se repetir até 30 vezes por dia. A teoria mais aceita é de que se relaciona ao aumento da secreção de GnRH pelo hipotálamo em resposta aos níveis baixos de estrogênio
 A longo prazo 
ALTERAÇÕES ATRÓFICAS: Após os primeiros quatro os cinco anos da menopausa 1/3 das mulheres que não recebem reposição hormonal apresentam atrofia sintomática do epitélio vaginal, uretral e da base da bexiga (tecidos estrogêniodependentes). Caracterizadas por: Diminuição da espessura do epitélio vaginal, perda das camadas superficiais, perda da elasticidade do epitélio vaginal, aumento do tecido subepitelial conectivo, diminuição e estreitamento do canal vaginal com perda de sensibilidade, aumento do pH vaginal >5.
 Os sintomas vaginais e urinários incluem: dispareunia, ITU recorrente e infecções vaginais, disúria e urgência miccional, diminuição da libido e ausência de lubrificação do canal.
 SISTEMA NERVOSO CENTRAL: Dificuldade de concentração, diminuição da cognição e perda de memória recente. 
DOENÇA CARDIOVASCULAR: Ateroesclerose pela perda do fator estrogênio protetor. 
OSTEOPOROSE: Doença esquelética sistêmica caracterizada pela baixa massa óssea e deterioração microarquitetual do osso, levando à fragilidade de óssea e aumento do risco de fraturas. O estrogênio em concentrações adequadas inibe o remodelamento ósseo e mantém as atividades osteoblásticas e osteoclásticas em equilíbrio limitando a perda da massa óssea. Com diminuição dos níveis de estrogênio a atividade osteoclástica predomina e a reabsorção óssea acelera.Diagnóstico: Densitometria de quadril e vertebras é o padrão-ouro
 Normal: -1 Osteopenia: 1 a 2,5, -1 a 2,49 Osteoporose: >2,5, < a -2,5 
Propedêutica do climatério
Exames solicitados: Lipidograma, glicemia, pesquisa de sangue oculto, colpocitologia oncótica, mamografia, US pélvica, densitometria para pacientes com mais de 65 anos, dosagem de LH, FSH e estrogênio de rotina. 
Tratamento
Indicações: 
Alteração vasomotoras
 	Os sintomas vasomotores moderados ou intensos a indicação primária de TRH. A terapia estrogênica deve ser realizada continuamente e não de forma cíclica, porém, deve ser feita por menor tempo possível, de preferência por menos de cinco anos com diminuição lenta e gradativa.
Alterações atróficas 
 	Tratamento indicado para alivio dos sintomas, resultando em melhora dos sintomas em um mês e recuperação do epitélio em seis meses. A TRH pode ser local ou sistêmica, sendo preferencialmente local pois demanda administração de uma menor dose para atingir o mesmo efeito da sistêmica. Reposição androgênica cuidadosa pode ser instituída em caso de diminuição da libido. 
Alterações de humor
 	A TRH não deve ser instituída caso o objetivo seja tratar distúrbios depressivos. 
Osteoporose
 	Estrogênios: Inibem a reabsorção óssea; 
 	Bifosfonato: Análogos sintéticos de pirofosfato que atuam inibindo a função e número de osteoclastos e estimulando a apoptose dos mesmos, reduzindo a reabsorção óssea. Aumentam a massa óssea em fêmur e coluna; 
 	Raloxifeno: Modulador seletivo do receptor de estrogênio de segunda geração e causam assim respostar similares ao estrogênio; 
 	Teriparatide: Contém a sequencia do paratormônio em sua composição e exerce estimulação na formação óssea; Calcitonina: Inibe a reabsorção óssea e tem efeito analgésico; 
 	Tribolona: Progestagênio derivado do noretindrel que no organismo dá origem a composto com ação estrogênica, progesterônica e androgênica;
ANTICONCEPÇÃO
 	Anticoncepção é o uso de métodos e técnicas com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em gravidez. É recurso de planejamento familiar para a constituição de prole desejada e programada, de forma consciente.
Os métodos reversíveis são: 
comportamentais,
de barreira, 
dispositivos intrauterinos,
hormonais
de emergência.
 Os métodos definitivos são os cirúrgicos: 
esterilização cirúrgica feminina
esterilização cirúrgica masculina
Eficácia de um método contraceptivo: é a capacidade desse método de proteger contra a gravidez não desejada e não programada. É expressa pela taxa de falhas própria do método, em um período de tempo, geralmente um ano. O índice mais utilizado para esse fim é o índice de Pearl, que é assim calculado: 
Índice de Pearl = número de falhas X 12 meses X 100 (mulheres) / número total de meses de exposição
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL
A anticoncepção hormonal é a utilização de drogas, classificadas como hormônios, em dose e modo adequados para impedir a ocorrência de uma gravidez não desejada ou não programada, sem qualquer restrição às relações sexuais. A anticoncepção hormonal pode ser desenvolvida de diversas formas: 
contraceptivos orais combinados monofásicos:
 • contraceptivos orais combinados (bi)fásicos; 
 • contraceptivos orais trifásicos; 
 • contraceptivos orais só com progestágenos; 
injetável – combinados, mensais: 
 • só de progestágeno, trimestral;
implantes;
anéis vaginais;
DIU com progestágeno; 
adesivos cutâneos (Patch).
O estrógeno que aparece nos contraceptivos hormonais orais (CHO) é o etinilestradiol. No passado, usou-se o mestranol, que é um proto-hormônio. É inativo e necessita ser metabolizado à etinilestradiol no fígado para tornar-se ativo.
Os progestágenos usados nas formulações contraceptivas são vários e classificam-se do seguinte modo: 
Os derivados da 17-OH-progesterona - pregnanos são: medroxiprogesterona; clormadinona; ciproterona; dienogest; nestorona (Elcometrin); nomegestrol; trimegestona. 
Os derivados da 19-nortestosterona são: estranos - norestisterona; acetato de noretisterona; etinodiol; noretinodrel; linestrenol; gonanos - norgestrel; LNG; gestodene; desogestrel; norgestimato. 
O derivado da espironolactona é drospirenona.
Os progestágenos possuem potenciais efeitos: estrogênico; antiestrogênico; progestacional; antigonadotrófico; androgênico; antiandrogênico; mineralocorticoide; antimineralocorticoide; glicocorticoide; antiglicocorticoide.
 	O potencial antigonadotrófico é o que confere poder contraceptivo ao hormônio. O gestodeno tem se revelado ser o progestágeno com maior potencial antigonadotrófico entre todos, seguido, na ordem, pelo desogestrel, LNG e norestisterona.
 	A ciproterona é o progestágeno com maior potencial antiandrogênico, seguida pela drospirenona.
 	O potencial androgênico dos progestágenos faz com que eles tenham em maior ou menor grau uma influência negativa sobre o metabolismo dos lipídeos, favorecendo o aumento do colesterol total e do LDL-colesterol e uma diminuição do HDL-colesterol. Podem causar aumento da resistência à insulina.
 	O estrógeno provoca efeito contrário, isto é, diminui o colesterol total e o LDL-colesterol e faz aumentar o HDL-colesterol. O estrógeno age no metabolismo glicídico provocando um discreto aumento da glicemia e dos triglicerídeo
CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS
Podem ser:
monofásicos – que são apresentados em comprimidos, em número de 21, 24 ou 28, todos com a mesma composição, o etinilestradiol e um progestágeno, nas mesmas doses, em todos. 
(bi)fásicos – assim chamados aqueles que são apresentados em pílulas com a mesma composição hormonal, mas cujos componentes apresentam-se em dois blocos com doses diferentes. 
trifásicos – embora todos tenham os mesmos constituintes, são formulações em que as pílulas (21) são divididas em três blocos, cada um com doses diferenciadas dos hormônios.
MECANISMO DE AÇÃO:
 Os contraceptivos orais combinados (COC) exercem a sua ação contraceptiva por meio de uma influência no eixo neuroendócrino, alterando o mecanismo de estimulação ovariana pelas gonadotrofinas e pela interferência direta sobre os mecanismos de feedback. Assim, promovem um bloqueio gonadotrófico especialmente do pico de LH e, com isso, impedem que ocorra a ovulação. Por esta razão são chamados de anovulatórios. Salvo esta razão, atuam por meio do progestágeno sobre: 
1. o muco cervical, tornando-o impenetrável pelo espermatozoide; 
2. no endométrio, tornando-o hipotrófico, sem condição de sofrer a implantação do embrião.
PARAEFEITOS E EFEITOS
	Estrogênicos:
náusea; 
aumento do tamanho das mamas (ductos e gordura); 
retenção de líquidos; 
ganho de peso rápido e cíclico; 
leucorreia (ectrópion + cervicite); 
complicações tromboembólicas; 
acidente vascular cerebral (AVC); 
adenoma hepatocelular; 
câncer hepatocelular; 
aumento na concentração de colesterol na bile; 
crescimento de miomas; 
telangiectasias
Progestagênicos
aumento do apetite e ganho lento de peso; 
depressão, fadiga, cansaço;
diminuição da libido; 
acne e pele oleosa; 
aumento do tamanho das mamas (tecido alveolar); 
aumento dos níveis de LDL-colesterol; 
diminuição dos níveis de HDL-colesterol; 
efeito diabetogênico (aumento da resistência insulínica)
prurido
Estrogênicos e paraestrogênicos associados:
sensibilidade mamária; 
cefaleia; 
hipertensão arterial 
infarto do miocárdio
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Planejamento Familiar é um conjunto de ações que auxiliam homens e mulheres a planejar a chegada dos filhos, e também a prevenir gravidez indesejada. Todas as pessoas possuem o direito de decidir se terão ou não filhos, e o Estado tem o dever de oferecer acesso a recursos informativos, educacionais, técnicos e científicos que assegurem a prática do planejamento familiar.
Segundo dados da Organização das Nações Unidas (ONU), os programas de planejamento familiar foram responsáveis pela diminuição de um terço da fecundidade mundial, entre os anos de 1972 e 1994.
De acordo com a Organização Mundial