Operacionalização da Atenção Básica de Saúde

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Fundamentos (atributos) e operacionalização da APS 
Saúde Coletiva II
Letícia M. Pacholak  - Suzana Botão - Tiago Santos -
Vitor Teló – Vitor Shiguemoto - Walter Stoetzer
(Starfield, 1992) 
Acesso de primeiro contato
Acessibilidade ao serviço
Consultas de rotina e retornos
Potencial resolutivo:
Planejamento das ações
Abordagem multidisciplinar
Organização horizontal
Acessibilidade e utilização do serviço de saúde como fonte de cuidado a cada novo problema ou novo episódio de um mesmo problema de saúde, com exceção das verdadeiras emergências e urgências médicas. Embora acesso e acessibilidade frequentemente sejam utilizados como sinônimos têm significados diferentes, ainda que complementares. A acessibilidade refere-se às características da oferta que possibilitam que as pessoas cheguem aos serviços, enquanto o acesso é a forma como as pessoas percebem a acessibilidade. O conceito de acesso traz consigo a ideia de não o restringir a entrada nos serviços de saúde, enquanto a acessibilidade diz respeito à oferta de serviços, à capacidade de produzir serviços e responder às necessidades de saúde de uma determinada população(6). Acessibilidade pode ser conceituada então como a capacidade do usuário obter cuidados de saúde sempre que necessitar e de maneira fácil e conveniente.
A acessibilidade deve ser considerada com relação aos aspectos geográficos, organizacionais, socioculturais e econômicos. O estudo da acessibilidade é primordial para permitir a identificação dos aspectos que podem se tornar obstáculos, assim como dos que facilitam a busca pelo atendimento à saúde(6).
Oficialmente, a Atenção Primária configura-se como a porta de entrada do sistema de saúde brasileiro. Espera-se que os serviços desse nível de atenção sejam acessíveis e resolutivos frente às principais necessidades de saúde trazidas pela população. A adoção de ferramentas apropriadas de trabalho gerencial, tais como a abordagem multidisciplinar, o planejamento das ações, a organização horizontal do trabalho e o compartilhamento do processo decisório podem contribuir significativamente para oferecer atenção ao primeiro contato.
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Longitudinalidade
Relação médico-paciente
Relação de confiança 
Manutenção do atendimento 
A longitudinalidade implica a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo, independente da presença de problemas específicos relacionados à saúde ou do tipo de problema(1). Na literatura internacional, o termo continuidade do cuidado é utilizado com sentido semelhante à palavra longitudinalidade, embora esses termos possuam especificidades conceituais. Ou seja: mesmo que ocorram interrupções na continuidade da atenção, isto não significa que a relação pessoal de longa duração entre os profissionais de saúde e os usuários não exista ou que seja interrompida(7-8).
Uma relação pessoal de longa duração entre os profissionais de saúde e os pacientes em suas unidades de saúde é denominada longitudinalidade temporal, porém sua avaliação é controversa, pois uma relação de longa duração pode se estabelecer mediante relacionamento interpessoal insatisfatório, enquanto um bom relacionamento pode ocorrer em curto período de tempo(8). Em decorrência disso, os estudos sobre longitudinalidade têm se voltado para investigar o vínculo interpessoal entre usuários e sua fonte de atenção (longitudinalidade pessoal) cujas características compreendem: o alcance do entendimento entre profissionais e usuários; a tranqüilidade destes em falar aos profissionais a respeito de suas preocupações e o quanto sentem que o profissional está interessado em outros aspectos de sua vida e não apenas em seu problema de saúde e que entende quais problemas são mais importantes para eles(1).
A presença do atributo de longitudinalidade tende a produzir diagnósticos e tratamentos mais precisos, que reduzem os encaminhamentos desnecessários para especialistas e a realização de procedimentos de maior complexidade.
A formação de profissionais de saúde, quando desvinculada da realidade das condições de vida e saúde da população, resulta em falta de preparo para lidar com pacientes com distintas características socioculturais, o que constitui um obstáculo ao alcance da longitudinalidade pessoal na ESF.
Para prover a sociedade brasileira de profissionais habilitados para responder às necessidades de saúde da população, o Ministério da Saúde deu início em 2004 ao Programa Nacional de Humanização (PNH), que, entre suas diretrizes e dispositivos, define uma estratégia de modificação do processo de trabalho em saúde. Uma das ferramentas propostas para esta modificação é o acolhimento.
A proposta do acolhimento constitui um elemento da mudança no processo de trabalho em saúde, com potencial de ampliar as práticas de cuidado(9-10). O acolhimento não é necessariamente uma atividade em si, mas uma atitude que permeia toda atividade assistencial. Consiste na busca constante de reconhecimento das necessidades de saúde dos usuários e das formas possíveis de satisfazê-las, o que resulta em encaminhamentos, deslocamentos e trânsitos pela rede assistencial(10).
A tecnologia do acolhimento pode ser considerada uma reforma nos processos de trabalho e no relacionamento entre profissionais e usuários e, portanto, uma estratégia para o alcance da longitudinalidade pessoal. Está fortemente relacionada à boa comunicação e tende a favorecer a continuidade e a efetividade do cuidado, contribuindo para a implementação de ações de promoção e de prevenção de agravos. Para sua efetivação faz-se necessário o comprometimento dos trabalhadores, de modo que sejam desenvolvidas práticas que visem ao atendimento das necessidades de saúde da população, por meio de atos de fala, escuta, vínculo e negociação.
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Integralidade ou Abrangência
Capacidade da equipe de lidar com uma ampla gama de necessidades
Resolver 85% das questões e encaminhar as 15% para outros setores
Leva em consideração as necessidades biopsicossociais, culturais e subjetivas.
É necessária a atuação interdisciplinar pois algumas necessidades exigem intervenção de várias disciplinas
Garante maior prevenção, adesão ao tratamento e satisfação dos pacientes
Coordenação
É a base que permite que os problemas sejam identificados e que uma equipe entre em ação para responder 
A coordenação utiliza-se das informações sobre consultas anteriores, relacionando-as com as necessidades atuais
Torna-se dificultada quando ocorrem discordâncias quanto as informações.
A coordenação das informações permite:
Melhor identificação dos problemas;
Menos hospitalizações;
Menos exames complementares;
Menos gastos.
Orientação Familiar 
Conhecimento dos fatores familiares relacionados à origem e ao cuidado das doenças.
Exemplos de ações:
Uso de ferramentas de abordagem familiar, por exemplo, Genograma, APGAR Familiar, EcoMapa
Visitas domiciliares e consultas com a família 
Prontuário de família 
Orientação Comunitária 
Conhecimento do profissional sobre as necessidades da comunidade através de dados epidemiológicos e do contato com a comunidade, sua relação com ela, assim como o planejamento e a avaliação conjunta dos serviços 
Conhecimento das necessidades, do contexto econômico e social, dos recursos disponíveis.
Exemplos:
Realização de diagnóstico da comunidade e demanda 
Territorialização 
Grupos terapêuticos
Conselhos locais de saúde 
Competência Cultural 
Reconhecimento das necessidades especiais que são baseadas em diferentes culturas 
Adaptação do profissional e dos serviços de saúde 
Exemplos:
Presença de ACS nas ESF 
Uso de linguagem acessível à população 
Respeito às diferenças culturais 
Necessidades em Saúde
O SUS é um sistema que busca proporcionar acesso universal em um país de dimensões continentais, o que gera diversos desafios para sua gestão. 
Rastreamentos
A realização de exames em indivíduos assintomáticos para a detecção presuntiva de enfermidade não reconhecida anteriormente é denominado rastreamento (screening).Atualmente, é frequente a realização de exames desse tipo na população. O gestor deve saber como manejar os recursos para a promoção dos rastreamentos.
Medicina Baseada em Evidências
As diversas informações disponíveis em jornais e revistas científicas, que tiveram grande aumento durante o século XX, passaram a influenciar não apenas as decisões dos profissionais da saúde, mas também dos gestores. A medicina baseada em evidências busca hierarquizar os resultados e conclusões obtidos em estudos.
Desejo e Sofrimento
Para a eficácia de uma gestão, é importante compreender a diferença entre desejo e necessidade, priorizando o melhor para a população dentro dos recursos possíveis.
Oferta de Serviços e Necessidades da População
O raciocínio para a decisão de quais serviços devem ser oferecidos não deve estruturar-se pelos desejos e medos dos indivíduos adoecerem. É importante considerar a população como uma unidade, mas sem perder a humanização. O custo-efetividade deve ser ponderado, priorizando exames que sejam acessíveis para todos.
Regulação, Avaliação e Controle
É necessário haver uma constante avaliação do sistema, dada a abstração envolvida na tomada de ações. O levantamento de despesas deve ser considerado para a busca de excessos e deficiências.
Planejamento e Programação
Diretrizes
 As diretrizes que regem o funcionamento da APS estão descritos no art. 198 da Constituição Federal de 88. 
1- Descentralização
2- Integralidade com ênfase em prevenção.
3- Participação comunitária
**Quando da sua publicação, as diretrizes não foram prontamente atendidas, para isso foram necessárias as Normas Operacionais Básicas publicadas frequentemente e que direcionaram o antigo Sistema de Saúde ao que hoje conhecemos por SUS.
Ações programáticas desenvolvidas pela APS
Existe um Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dapes), que é vinculado ao Ministério da Saúde.
Esse departamento tem por objetivos: estimular, planejar, avaliar, implantar e monitorar ações específicas.
O que são as Ações Programáticas em saúde?
São políticas específicas voltadas a populações estratégicas ou vulneráveis visando a uma melhor cobertura do Sistema Único de Saúde, principalmente no âmbito de promoção da saúde e prevenção de doenças.
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Referências
COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO: JUNTANDO TUDO. In: STARFIELD, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: [s.n.], 2002. cap. 11, p. 365-419.
STARFIELD, B. Primary Care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press, 1992.
Oliveira, M. A. C; Pereira, I. C. Primary Health Care essential attributes and the Family Health Strategy. Revista Brasileira de Enferemagem, 2013.
Daschevi, J. M et al. Avaliação dos princípios da orientação familiar e comunitária da atenção primária à saúde da criança. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde. V.36, n.1, p. 31-38, jan/jun 2015
CONASS. Atenção Primária e Promoção da Saúde. Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS. Vol. 8, 1ª ed. Brasília, 2007
DE AGUIAR, R. A. T. A construção internacional do conceito de atenção primária à saúde (APS) e sua influência na emergência e consolidação do sistema único de saúde no Brasil, 2003. Dissertação de Mestrado (Medicina), Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2007.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal: Centro Gráfico, 1988. 
PORTAL DA SAÚDE. O Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dapes). Disponível em: <http://u.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/980-sas-raiz/dapes/dapes/l1-dapes/13339-o-que-e-o-dapes> . Acesso em: 24 de abril de 2018
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cartilha: Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde. Editora MS: Distrito Federal, 2017.
TESSER, C. D.; D'AVILA, T. L. C. Por que reconsiderar a indicação do rastreamento do câncer de mama?. Cad. Saúde Pública,  Rio de Janeiro ,  v. 32, n. 5, 2016. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v32n5/1678-4464-csp-32-05-e00095914.pdf>. Acesso em: 24 abr.  2018.