comportamento Suicida

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Comportamento Suicida
Leonardo Santos – R2
Estima-se que 800 mil pessoas morram desta forma anualmente, uma a cada 40 segundos, o que equivale a 1,4% dos óbitos totais. Cerca de 78% ocorrem em países de renda média e baixa. Segundo a OMS, apenas 28 países possuem estratégia nacional de combate à morte voluntária. A média global é de 10,7 por 100 mil habitantes, sendo 15/100 mil entre homens e 8 entre as mulheres
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COMPORTAMENTO SUICIDA
CAP 16 PAG:481
OBJETIVO: discutir sobre fenomenologia do suicida e manejo 
Funções:
 identificar o risco;
 proteger o paciente; 
 incluir no manejo e, se possível, remover ou diminuir o impacto dos fatores de risco
As várias definições de suicídio costumam conter a ideia central, mais
evidente, ligada ao ato de terminar com a própria vida, além de ideias
periféricas, menos evidentes, relacionadas à motivação, à intencionalidade e à
Letalidade. Podemos nos referir ao comportamento suicida como todo ato pelo
qual um indivíduo causa lesão a si mesmo, qualquer que seja o grau de
intenção letal e de conhecimento do verdadeiro motivo para isso
evento aceitável ou constituinte da tradição em certas culturas a pecado, na
Idade Média, dilema humano, no século XVII e, no século XIX, sinal de
doença mental
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INTRODUÇÃO E MAGNITUDE
As várias definições de suicídio costumam conter a ideia central, mais
evidente, ligada ao ato de terminar com a própria vida, além de ideias
periféricas, menos evidentes, relacionadas à motivação, à intencionalidade e à
Letalidade. Podemos nos referir ao comportamento suicida como todo ato pelo
qual um indivíduo causa lesão a si mesmo, qualquer que seja o grau de
intenção letal e de conhecimento do verdadeiro motivo para isso
evento aceitável ou constituinte da tradição em certas culturas a pecado, na
Idade Média, dilema humano, no século XVII e, no século XIX, sinal de
doença mental
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Comportamento Suicida
Definição: à motivação, à intencionalidade e à Letalidade
Visão do suicídio ao longo da História
Idade Média: Evento aceitável -> Pecado
Século XVII: Dilema Humano
Século XIX: Sinal de Doença Mental
As várias definições de suicídio costumam conter a ideia central, mais
evidente, ligada ao ato de terminar com a própria vida, além de ideias
periféricas, menos evidentes, relacionadas à motivação, à intencionalidade e à
Letalidade. Podemos nos referir ao comportamento suicida como todo ato pelo
qual um indivíduo causa lesão a si mesmo, qualquer que seja o grau de
intenção letal e de conhecimento do verdadeiro motivo para isso
evento aceitável ou constituinte da tradição em certas culturas a pecado, na
Idade Média, dilema humano, no século XVII e, no século XIX, sinal de
doença mental
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Comportamento Suicida
Atitudes e crenças errôneas em relação ao suicídio
Se eu perguntar sobre suicídio, poderei induzir o paciente a isso.
Ele está ameaçando o suicídio apenas para manipular.
Quem quer se matar se mata mesmo.
No lugar dele, eu também me mataria.
Veja se, da próxima vez, você se mata mesmo!
Quem se mata é bem diferente de quem apenas tenta.
Diferentes atitudes em relação ao suicídio não se encerram em períodos da
história; elas persistem, com maior ou menor força, no âmago de cada um de
nós e têm o poder de conduzir nossas ações. Nossas atitudes influenciam o
que fazemos ou deixamos de fazer pelos pacientes que atendemos
Se eu perguntar sobre suicídio, poderei induzir o paciente a isso.
Diferentemente de uma crença comum, questionar sobre suicídio não inocula essa ideia na mente de uma pessoa. A pergunta, se
feita de modo sensato e franco, fortalece o vínculo com o paciente, que passa a se sentir aliviado e acolhido por um profissional
cuidadoso e interessado na extensão de seu sofrimento.
Ele está ameaçando o suicídio apenas para manipular.
Ainda que, em alguns casos, possa haver um componente manipulativo, a avaliação clínica deve ser cuidadosa; não se deve
desconsiderar o risco.
Quem quer se matar se mata mesmo.
Essa crença pode conduzir à imobilidade. As pessoas que pensam em suicídio frequentemente estão ambivalentes entre viver ou
morrer. Quando obtêm apoio emocional no momento certo, podem desistir do suicídio.
No lugar dele, eu também me mataria.
Há sempre o risco de o profissional se identificar com aspectos do desamparo e da desesperança de seus pacientes, sentindo-se
impotente. Há também o perigo de se valer de um julgamento pessoal para iniciar ou não ações de prevenção.
Veja se, da próxima vez, você se mata mesmo!
O comportamento suicida desencadeia sentimentos de hostilidade e rejeição. Isso nos impede de tomar a tentativa de suicídio como
um marco a partir do qual podem se mobilizar forças para uma mudança de vida.
Quem se mata é bem diferente de quem apenas tenta.
Vistas em conjunto, as pessoas que tentam o suicídio têm características diferentes daquelas que de fato o cometem. No entanto,
devemos ter cuidado ao extrapolar achados de estudos populacionais a situações individuais. Há muita heterogeneidade quanto a
motivação, intenção e grau de letalidade.
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Comportamento Suicida
Abordagens teóricas sobre Suícidio
Émile Durkheim 1897: O suicídio: estudo sociológico
Suicídio Egoístico – Anômico – Altruísta – Fatalista
Propensão biológica
Visão psicodinâmica
Famílias desestruturadas
Dificuldade de estabelecimento de vínculos afetivos
Modelos de identificação 
Estrutura egoica frágil
Relações simbióticas 
Visão cognitivo-comportamental
diferentes graus de coesão e de integração sociais. Quatro tipos de suicídio foram caracterizados. O suicídio egoístico é observado
em indivíduos que perderam o sentido de integração com a sociedade e a influência das forças sociais. Haveria isolamento,
individualismo mórbido e falta de sentido na vida. O suicídio anômico é observado nas sociedades em crise, quando há ausência ou
enfraquecimento das normas de integração social e diminuição da solidariedade. O estado de desregramento cria um desequilíbrio
entre desejos ili-mitados e as possibilidades de satisfação. Com o passar do tempo, o conceito de anomia foi expandido para
explicar o maior número de suicídios em áreas de grandes cidades onde se encontra diminuição ou ausência de padrões de conduta,
isolamento social e anonimato. No suicídio altruísta, há demasiada integração social a encorajar o sacrifício da própria vida. O
suicídio fatalista ocorre em situações de intensa pressão social, como se observa em prisões e em cidades sitiadas pelo inimigo.5
A propensão biológica que contribui para a ocorrência de alguns suicídios não é específica. Ela se encontra igualmente
associada a outras manifestações do binômio agressividade/impulsividade e é fomentada pela presença de transtornos mentais. Há
um interesse crescente em fatores genéticos que sejam independentes de patologias específicas, mas que se associem a
anormalidades neurobiológicas ou a perfis clínicos estáveis ao longo do tempo (endofenótipos), como agressividade/impulsividade,
deficiências no sistema serotonérgico, nível de cortisol em resposta ao estresse e desempenho em testes de tomada de decisões.
Outra linha de pesquisa incorpora fatores ambientais no modelo de suscetibilidade: a partir de situações traumáticas ocorridas
precocemente na infância, desregula-se a expressão de certo número de genes envolvidos em funções normais do cérebro
(alterações epigenéticas). Essa desregulação vem sendo frequentemente encontrada em casos de suicídio. Espera-se que, uma vez
identificados, marcadores biológicos possam auxiliar na avaliação clínica, bem como abrir portas para o tratamento de estados
psíquicos, biologicamente condicionados, que aumentam o risco de suicídio.6,7
A visão psicodinâmica refere-se a fantasias inconscientes de imortalidade, de vingança, de restabelecimento de vínculos
perdidos ou ameaçados e de controle onipotente. O ato suicida pode resultar do abalo à invulnerabilidade narcísica,com
intolerância à dor da perda e à impotência.8
Algumas relações interpessoais têm natureza simbiótica. Há uma tentativa de reduzir o outro a si mesmo em uma relação
idealizada. Após a fase de apaixonamento narcísico (simbiótica), não há individuação e amadurecimento da relação. Quando
surgem dificuldades e rompimentos, o vínculo, antes ideal, transforma-se em vínculo aterrorizante ou vazio desesperador.9
Em nosso meio, Cassorla10 investigou a trajetória de vida de adolescentes do sexo feminino que tentam o suicídio. Em geral,
elas vêm de famílias desestruturadas, e há dificuldade de estabelecimento de vínculos afetivos e de modelos de identificação. De
estrutura egoica frágil, essas jovens buscam relações simbióticas com seus parceiros. Qualquer ameaça de ruptura de
relacionamento desencadeia imensa angústia, com sentimentos de desintegração e aniquilamento. Daí as repetidas tentativas de
suicídio como recurso desesperado para manter vínculos afetivos.
O ato suicida pode ser entendido como um ato-dor, em que a força de conteúdos psíquicos irrepresentáveis leva ao predomínio
do traumático. O ocorrido escapa do universo representacional do sujeito, o que impede o processamento da dor em termos de
sofrimento, com identificação de sentimentos e intermediação de palavras. A cisão suscitada pelo trauma psíquico incapacita o
sujeito de ser dono de seu destino. Ocorre, então, a passagem ao ato: não suportando manter-se em cena, o sujeito se evade, em um
ato-dor.11
Na visão cognitivo-comportamental, a tentativa de suicídio é uma forma extrema de esquiva. Contingências coercitivas, como
o reforço negativo e a punição, incrementam e mantêm tal comportamento. Após uma tentativa de suicídio, ocorrem mudanças
ambientais (reforçadores familiares e sociais) que podem aumentar ou diminuir a probabilidade de novos atos suicidas.12
Pessoas que tentam o suicídio são mais sensíveis a estímulos que sinalizam fracassos e rejeições, constroem distorções
cognitivas no sentido de se sentirem frequentemente enganadas, sem escapatória, e não conseguem antecipar cenários positivos.
Há mais dificuldade na resolução de problemas pessoais e interpessoais. A rigidez cognitiva e o pensamento dicotômico acabam
por levar à busca de soluções do tipo tudo ou nada.13
6
Comportamento Suicida
Magnitude -Coef.Global: 11,4 (15 para homens e 8 para mulheres).
Figura 1 - Países com os maiores coeficientes padronizados de mortalidade por suicídio
7
Comportamento Suicida
Magnitude
Em 2012 houve 11.821 suicídios registrados – 32m/dia. Obs: subestimada.
Figura 2 - Estimativas de coeficientes padronizados de mortalidade por suicídio, número absoluto de suicídios e variação percentual entre 2000 e 2012 em alguns países
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Comportamento Suicida
Magnitude
Jovens indígenas do Centro-Oeste: 18 X taxa normal
RGS: 15 por 100 mil
Coeficiente de suicídio entre os sexos
4H:1M
Tipos de Mortes
enforcamento (58%), arma de fogo (17%) e ingestão de pesticidas
(5%). Entre as mulheres, o enforcamento (49%), seguido de fumaça/fogo
(9%), precipitação de altura (6%), arma de fogo (6%) e ingestão de pesticidas(5%)
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Comportamento Suicida
Magnitude
Estima-se n de tentativas de suicídio supere em dez vezes de suicídios.
2 e 19% em maioria mulheres
Em hospitais gerais, a incidência de suicídios é de 3 a 5 vezes maior
Os 3 grupos mais frequentes:
Recuperam de uma tentativa de suicídio 
Instáveis e impulsivos 
Sob pressão de uma doença crônica reagudizada ouo Dx Recente
os que se recuperam de uma tentativa de suicídio e
que mantêm a intenção de pôr fim à vida; os pacientes potencialmente
instáveis e impulsivos (como os que sofrem de delirium ou de abstinência de
drogas); e os que estão sob pressão de uma doença crônica reagudizada ou
sob o impacto de um diagnóstico descoberto recentemente
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Comportamento Suicida
Figura 3 - Prevalência de comportamento suicida na região urbana de Campinas (SP).
11
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
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AVALIAÇÃO DO RISCO
Não há fórmulas e nem escalas precisas
Sistematização da coleta de Informações
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Figura 4 – Sistematização de coleta de informações
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AVALIAÇÃO DO RISCO
O que está acontecendo?
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Ficar atento:
– sentimentos indiscriminados e conflituosos, falsas crenças ou pensamentos automáticos que impedem uma visão mais ampla
entrevista inicial tem dois objetivos: um semiológico, com coleta de várias
informações, e outro relacional, com provimento de apoio emocional e
vinculação. O mais importante é procurar compreender o ponto de vista do
paciente. Não há lugar para comentários rapidamente apaziguadores que
pareçam desconsiderar o sofrimento da pessoa.
A entrevista inicial tem dois objetivos: um semiológico, com coleta de várias
informações, e outro relacional, com provimento de apoio emocional e
vinculação. O mais importante é procurar compreender o ponto de vista do
paciente. Não há lugar para comentários rapidamente apaziguadores que
pareçam desconsiderar o sofrimento da pessoa.
O primeiro contato pode ocorrer em condições pouco favoráveis, se o
paciente estiver reticente, sonolento ou recebendo cuidados médicos
intensivos. A autoagressão pode ser negada, embora familiares e equipe
médica façam referência a uma tentativa de suicídio. É preciso cautela, pois o
relato de fontes secundárias de informação costuma mesclar fatos com
interpretações.
O paciente poderá referir uma frustração, um conflito ou uma necessidade.
É preciso ouvir atentamente o que a pessoa precisa (consegue) nos dizer e
aceitar sua urgência. Além disso, é importante atentar para o con teúdo latente
do que se ouve – sentimentos indiscriminados e conflituosos, falsas crenças
ou pensamentos automáticos que impedem uma visão mais ampla. Tudo isso
poderá ser abordado mais tarde, com calma, quando houver maior capacidade
para a reflexão.
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AVALIAÇÃO DO RISCO
2. Estado Mental Atual
Psychache e constrição cognitiva.
dor intolerável
Ansiedade, inquietude e insônia
Impulsividade e agressividade.
Desesperança.
Ambivalência
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Aspectos Psicodinamicos
Psychache e constrição cognitiva. O neologismo psychache denomina uma
dor intolerável, vivenciada como uma turbulência emocional interminável. É
uma sensação angustiante de estar preso em si mesmo, sem encontrar saída.
Diante da aparente falta de opções (constrição cognitiva), o suicídio é
encarado como única saída, uma forma de cessar a consciência e interromper
a dor psíquica.38
Ansiedade, inquietude e insônia podem aumentar o desespero e a ideação
suicida. Além da ansiedade, a insônia é outro fator de risco igualmente
modificável pelo tratamento.
Impulsividade e agressividade. Atos impensados e explosões de raiva
podem aparecer espontaneamente no relato do paciente ou de informantes. O
paciente poderá negá-los se a pergunta mencionar termos como
“impulsividade” e “agressividade”. É melhor evitá-los inicialmente:
Quando estamos sob muita pressão, podemos fazer coisas sem pensar, algo que, se tivéssemos um
pouco mais de tranquilidade naquele momento, faríamos de um jeito diferente. Isso já aconteceu
com você? Poderia me dar alguns exemplos?
Desesperança. Alguns estudos mostraram que sentimentos de desesperança,
bem como a falta ou o enfraquecimento de razões para viver, associam-se
mais fortemente ao suicídio do que o próprio humor deprimido:39
Como está sua expectativa em relação ao futuro? Você tem esperança de que sua situação vá
melhorar?
Ao avaliar a desesperança, procure, também, que razões o paciente
encontra para viver. Por isso, é importante perguntar: Faz algum plano para o
futuro? Na sua visão, quais as boas razões que tem para viver?
Ambivalência é o conflito entre duas forças opostas: o desejo demorrer e o
desejo de viver. Não devemos nos valer da ambivalência para denunciar, ao
paciente, a incoerência de suas manifestações. Ambivalência é diferente de
incerteza; o desejo de morrer coexiste com o desejo de ser resgatado e salvo.
Ela nos dá a chance de intervir, aliando-nos ao lado do paciente que quer
viver.
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AVALIAÇÃO DO RISCO
2. Estado Mental Atual 
Vergonha e vingança
Fatores Agravantes
Se a pessoa estiver morando sozinha
Com pouco ou nenhum apoio de amigos e de familiares
Se estiver insistindo desesperadamente em uma reconciliação improvável
Se sua forma de pensar e de agir for do tipo tudo ou nada
Se houver história de impulsividade
Se passou a ingerir bebida alcoólica em excesso
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Psychache e constrição cognitiva. O neologismo psychache denomina uma
dor intolerável, vivenciada como uma turbulência emocional interminável. É
uma sensação angustiante de estar preso em si mesmo, sem encontrar saída.
Diante da aparente falta de opções (constrição cognitiva), o suicídio é
encarado como única saída, uma forma de cessar a consciência e interromper
a dor psíquica.
Psychache e constrição cognitiva. O neologismo psychache denomina uma
dor intolerável, vivenciada como uma turbulência emocional interminável. É
uma sensação angustiante de estar preso em si mesmo, sem encontrar saída.
Diante da aparente falta de opções (constrição cognitiva), o suicídio é
encarado como única saída, uma forma de cessar a consciência e interromper
a dor psíquica.38
Ansiedade, inquietude e insônia podem aumentar o desespero e a ideação
suicida. Além da ansiedade, a insônia é outro fator de risco igualmente
modificável pelo tratamento.
Impulsividade e agressividade. Atos impensados e explosões de raiva
podem aparecer espontaneamente no relato do paciente ou de informantes. O
paciente poderá negá-los se a pergunta mencionar termos como
“impulsividade” e “agressividade”. É melhor evitá-los inicialmente:
Quando estamos sob muita pressão, podemos fazer coisas sem pensar, algo que, se tivéssemos um
pouco mais de tranquilidade naquele momento, faríamos de um jeito diferente. Isso já aconteceu
com você? Poderia me dar alguns exemplos?
Desesperança. Alguns estudos mostraram que sentimentos de desesperança,
bem como a falta ou o enfraquecimento de razões para viver, associam-se
mais fortemente ao suicídio do que o próprio humor deprimido:39
Como está sua expectativa em relação ao futuro? Você tem esperança de que sua situação vá
melhorar?
Ao avaliar a desesperança, procure, também, que razões o paciente
encontra para viver. Por isso, é importante perguntar: Faz algum plano para o
futuro? Na sua visão, quais as boas razões que tem para viver?
Ambivalência é o conflito entre duas forças opostas: o desejo de morrer e o
desejo de viver. Não devemos nos valer da ambivalência para denunciar, ao
paciente, a incoerência de suas manifestações. Ambivalência é diferente de
incerteza; o desejo de morrer coexiste com o desejo de ser resgatado e salvo.
Ela nos dá a chance de intervir, aliando-nos ao lado do paciente que quer
viver.
Vergonha e vingança. É aconselhável não menosprezar o sentido de
expiação de culpa ou de ataque vingador que um suicídio pode representar: a
vergonha por um segredo descoberto, falhas e frustação de expectativas, a
humilhação sentida diante do abandono. Nesses casos, mesmo na ausência
dos principais fatores de risco (transtorno mental, tentativa de suicídio
prévia), um contexto insuportável leva à necessidade de fazer alguma coisa
definitiva. Considere os seguintes fatores agravantes:
••••••
se a pessoa estiver morando sozinha
com pouco ou nenhum apoio de amigos e de familiares
se estiver insistindo desesperadamente em uma reconciliação improvável
se sua forma de pensar e de agir for do tipo tudo ou nada
se houver história de impulsividade
se passou a ingerir bebida alcoólica em excesso
A entrevista inicial tem dois objetivos: um semiológico, com coleta de várias
informações, e outro relacional, com provimento de apoio emocional e
vinculação. O mais importante é procurar compreender o ponto de vista do
paciente. Não há lugar para comentários rapidamente apaziguadores que
pareçam desconsiderar o sofrimento da pessoa.
O primeiro contato pode ocorrer em condições pouco favoráveis, se o
paciente estiver reticente, sonolento ou recebendo cuidados médicos
intensivos. A autoagressão pode ser negada, embora familiares e equipe
médica façam referência a uma tentativa de suicídio. É preciso cautela, pois o
relato de fontes secundárias de informação costuma mesclar fatos com
interpretações.
O paciente poderá referir uma frustração, um conflito ou uma necessidade.
É preciso ouvir atentamente o que a pessoa precisa (consegue) nos dizer e
aceitar sua urgência. Além disso, é importante atentar para o con teúdo latente
do que se ouve – sentimentos indiscriminados e conflituosos, falsas crenças
ou pensamentos automáticos que impedem uma visão mais ampla. Tudo isso
poderá ser abordado mais tarde, com calma, quando houver maior capacidade
para a reflexão.
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AVALIAÇÃO DO RISCO
3. Intencionalidade Suicida
Desejo e à determinação de pôr fim à vida
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Figura 5– Características que acompanham o aumento da intencionalidade suicida
A intencionalidade suicida diz respeito ao desejo e à determinação de pôr fim
à vida. De modo geral, consideramos que ela cresce a partir de ideias vagas
sobre morrer, geralmente de forma passiva, chegando a planos detalhados de
como se matar, incluindo providências tomadas antes da morte e cuidados
para evitar eventual salvamento logo após a tentativa de suicídio (Fig. 16.3).
De início, pode ser feita uma pergunta geral sobre o valor dado à vida ou
sobre ideias passivas de morte. A seguir, o questionamento sobre suicídio
deve ser feito utilizando-se uma linguagem clara e direta. Alguns exemplos
são:
Diante das dificuldades que você veio enfrentando, algumas pessoas poderiam pensar que a vida
ficou difícil demais. Você chegou a pensar que não vale mais a pena viver?
Você pensa muito sobre morte, sobre pes soas que já morreram ou sobre sua própria morte?
Quando você diz que preferiria estar morto, isso é um desejo de morrer devido a uma doença, por
exemplo, ou chega a pensar em suicídio?
Você pensou em suicídio durante essa última semana?
Com frequência, quando o paciente responde afirmativamente à primeira
questão sobre ideação suicida, o profissional da saúde busca apaziguá-lo e
tenta dissuadi-lo, chegando a mudar de assunto. Nada mais equivocado, pois
deve ser seguido um encadeamento de perguntas que partem do mais amplo e
que vão se afunilando em detalhes sobre eventual plano suicida (Fig. 16.4).
17
Figura 6– Sequência de perguntas que investigam o grau de intencionalidade suicida
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A sequência de perguntas indica que estamos interessados em obter
informações que se concentrem em três áreas de interesse: presença e
natureza das ideias de morte (passivas ou ativas); persistência e intensidade
da ideação suicida (e qual o controle que o paciente tem sobre ela); e plano
suicida.
De início, a ideação suicida costuma trazer desconforto. A ideia de pôr fim
à vida, quando vem em mente, parece perigosa e alheia ao indivíduo,
provocando ansiedade. Caso persista na consciência, o indivíduo lutará contra
ela. Dizemos, por isso, que a ideação é egodistônica. Quando o suicídio passa
a ser visto como uma possibilidade de alívio (ideação egossintônica), abremse
as portas para o planejamento de como se matar, o que implica um alto
grau de risco.
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AVALIAÇÃO DO RISCO
3. Intencionalidade Suicida
Desejo e à determinação de pôr fim à vida
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Figura 5– Características que acompanham o aumento da intencionalidade suicida
A intencionalidade suicida diz respeito ao desejo e à determinação de pôr fim
à vida.De modo geral, consideramos que ela cresce a partir de ideias vagas
sobre morrer, geralmente de forma passiva, chegando a planos detalhados de
como se matar, incluindo providências tomadas antes da morte e cuidados
para evitar eventual salvamento logo após a tentativa de suicídio (Fig. 16.3).
De início, pode ser feita uma pergunta geral sobre o valor dado à vida ou
sobre ideias passivas de morte. A seguir, o questionamento sobre suicídio
deve ser feito utilizando-se uma linguagem clara e direta. Alguns exemplos
são:
Diante das dificuldades que você veio enfrentando, algumas pessoas poderiam pensar que a vida
ficou difícil demais. Você chegou a pensar que não vale mais a pena viver?
Você pensa muito sobre morte, sobre pes soas que já morreram ou sobre sua própria morte?
Quando você diz que preferiria estar morto, isso é um desejo de morrer devido a uma doença, por
exemplo, ou chega a pensar em suicídio?
Você pensou em suicídio durante essa última semana?
Com frequência, quando o paciente responde afirmativamente à primeira
questão sobre ideação suicida, o profissional da saúde busca apaziguá-lo e
tenta dissuadi-lo, chegando a mudar de assunto. Nada mais equivocado, pois
deve ser seguido um encadeamento de perguntas que partem do mais amplo e
que vão se afunilando em detalhes sobre eventual plano suicida (Fig. 16.4).
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3. Intencionalidade Suicida
Avaliar
A intensidade, a persistência e a aceitação dos pensamentos suicidas
Sobre Planos Suicidas
Como, onde e quando
Questionar a existência e a facilidade de acesso a meios letais(pesquisa de meios letais)
Condições agravam risco de suicidio:
Informado sobre o poder letal de um método 
O plano de adotar o mesmo recurso empregado por uma pessoa próxima que se matou
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A sequência de perguntas indica que estamos interessados em obter
informações que se concentrem em três áreas de interesse: presença e
natureza das ideias de morte (passivas ou ativas); persistência e intensidade
da ideação suicida (e qual o controle que o paciente tem sobre ela); e plano
suicida.
De início, a ideação suicida costuma trazer desconforto. A ideia de pôr fim
à vida, quando vem em mente, parece perigosa e alheia ao indivíduo,
provocando ansiedade. Caso persista na consciência, o indivíduo lutará contra
ela. Dizemos, por isso, que a ideação é egodistônica. Quando o suicídio passa
a ser visto como uma possibilidade de alívio (ideação egossintônica), abremse
as portas para o planejamento de como se matar, o que implica um alto
grau de risco.
20
3. Intencionalidade Suicida
Itens da escala de intencionalidade Suicida de Beck
Circunstâncias que sugerem alta intencionalidade suicida
Comunicação prévia de que iria se matar
Mensagem ou carta de adeus
Providências finais antes do ato
Planejamento detalhado
Precauções para que o ato não seja descoberto
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A sequência de perguntas indica que estamos interessados em obter
informações que se concentrem em três áreas de interesse: presença e
natureza das ideias de morte (passivas ou ativas); persistência e intensidade
da ideação suicida (e qual o controle que o paciente tem sobre ela); e plano
suicida.
De início, a ideação suicida costuma trazer desconforto. A ideia de pôr fim
à vida, quando vem em mente, parece perigosa e alheia ao indivíduo,
provocando ansiedade. Caso persista na consciência, o indivíduo lutará contra
ela. Dizemos, por isso, que a ideação é egodistônica. Quando o suicídio passa
a ser visto como uma possibilidade de alívio (ideação egossintônica), abremse
as portas para o planejamento de como se matar, o que implica um alto
grau de risco.
O risco em quadros instáveis. Delirium, abuso ou abstinência de substâncias, transtornos da personalidade, estados mistos do
transtorno bipolar e depressão ansiosa podem lançar ao suicídio um paciente que, em vários momentos, incluindo o da consulta,
parecia tranquilo. Isso implica cautela na formulação do risco de suicídio e no manejo de certas condições clínicas, mesmo quando
o paciente nega ideação suicida.
Ocultação das ideias suicidas. Alguns pacientes respondem de forma evasiva; outros, ocultam deliberadamente a intenção
suicida. Em certas situações, um clínico experiente poderá ter boas razões para não se basear nas respostas obtidas:
evidência de quadro psicótico
paciente evita contato visual durante a entrevista
incapacidade de estabelecer um contato empático
paciente aparenta raiva ou distanciamento emocional
relutância em responder questões sobre ideação suicida
respostas do tipo “eu não sei”, “sei lá”, etc.
Calma repentina em meio à crise. Deve-se desconfiar das falsas melhoras, especialmente quando situações de crise ainda
continuam sem solução ou foram temporariamente apaziguadas pela internação hospitalar. É preciso observar melhor e ficar
intrigado com a súbita melhora de uma pessoa que, até há pouco, nos deixava tão preocupados.
Início de recuperação da depressão. O início da recuperação de quadros depressivos é um período crítico. O paciente que
volta a ter iniciativa e aumento de energia pode tentar o suicídio. Deve-se lembrar, ainda, que, no início do tratamento com
antidepressivos, principalmente em adolescentes, podem surgir pensamentos suicidas.
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3. Intencionalidade Suicida
Itens da escala de intencionalidade Suicida de Beck
Circunstâncias que sugerem alta intencionalidade suicida
Ausência de pessoas por perto que possam socorrer
Não procurar ajuda logo após a tentativa de suicídio
Método violento ou uso de drogas mais perigosas
Crença de que o ato seja irreversível e letal
Afirmação clara de que queria morrer
Desapontamento por ter sobrevivido
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A sequência de perguntas indica que estamos interessados em obter
informações que se concentrem em três áreas de interesse: presença e
natureza das ideias de morte (passivas ou ativas); persistência e intensidade
da ideação suicida (e qual o controle que o paciente tem sobre ela); e plano
suicida.
De início, a ideação suicida costuma trazer desconforto. A ideia de pôr fim
à vida, quando vem em mente, parece perigosa e alheia ao indivíduo,
provocando ansiedade. Caso persista na consciência, o indivíduo lutará contra
ela. Dizemos, por isso, que a ideação é egodistônica. Quando o suicídio passa
a ser visto como uma possibilidade de alívio (ideação egossintônica), abremse
as portas para o planejamento de como se matar, o que implica um alto
grau de risco.
O risco em quadros instáveis. Delirium, abuso ou abstinência de substâncias, transtornos da personalidade, estados mistos do
transtorno bipolar e depressão ansiosa podem lançar ao suicídio um paciente que, em vários momentos, incluindo o da consulta,
parecia tranquilo. Isso implica cautela na formulação do risco de suicídio e no manejo de certas condições clínicas, mesmo quando
o paciente nega ideação suicida.
Ocultação das ideias suicidas. Alguns pacientes respondem de forma evasiva; outros, ocultam deliberadamente a intenção
suicida. Em certas situações, um clínico experiente poderá ter boas razões para não se basear nas respostas obtidas:
evidência de quadro psicótico
paciente evita contato visual durante a entrevista
incapacidade de estabelecer um contato empático
paciente aparenta raiva ou distanciamento emocional
relutância em responder questões sobre ideação suicida
respostas do tipo “eu não sei”, “sei lá”, etc.
Calma repentina em meio à crise. Deve-se desconfiar das falsas melhoras, especialmente quando situações de crise ainda
continuam sem solução ou foram temporariamente apaziguadas pela internação hospitalar. É preciso observar melhor e ficar
intrigado com a súbita melhora de uma pessoa que, até há pouco, nos deixava tão preocupados.
Início de recuperação da depressão. O início da recuperação de quadros depressivos é um período crítico. O paciente quevolta a ter iniciativa e aumento de energia pode tentar o suicídio. Deve-se lembrar, ainda, que, no início do tratamento com
antidepressivos, principalmente em adolescentes, podem surgir pensamentos suicidas.
22
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Tentativa de suicídio é o principal fator de risco para futuro suícidio
O transtorno mental é um fator de risco quase obrigatório
Ato de autoagressão implica maior risco de suicídio
Em hospitais gerais, além da depressão e da agitação psicomotora, o abuso de substâncias é outro fator de risco para o suicídio
A gravidez e o primeiro ano após o parto associam-se a um decréscimo de 3 a 8 vezes nas taxas de suicídio
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A tentativa de suicídio é o principal fator de risco para um futuro suicídio.
Por isso, deve ser encarada com seriedade, como um sinal de alerta a indicar
a atuação de fenômenos psicossociais complexos.26
Qualquer ato de autoagressão implica maior risco de suicídio.[NT] A história
de repetidas tentativas de suicídio, com baixa intenção letal e sem
complicações clínicas, não pode ser desconsiderada. As circunstâncias e as
consequências das tentativas de suicídio devem ser detalhadas.
Um grupo de interesse especial é constituído por pacientes que
repetidamente se ferem com lâminas de barbear, cacos de vidro ou com
cigarros. Em geral, os atos são explicados como uma tentativa de diminuir a
angústia e a vivência de despersonalização. A visão do próprio sangue é
acompanhada por sensação de alívio e prazer. Baixa autoestima, humor
instável, comportamento impulsivo, instabilidade nos relacionamentos e
abuso de álcool e de outras drogas são frequentemente encontrados nesse
grupo.27-29
O transtorno mental é um fator de risco quase obrigatório, ainda que
insuficiente, para o suicídio. Isso ocorre por diversas razões, como a condição
clínica que dificulta a adaptação à sociedade, leva à estigmatização; diminui a
adaptação funcional e a qualidade de vida; frequentemente provoca
instabilidade de humor e sentimentos dolorosos, como ansiedade, raiva e
frustração; representa um ônus emocional e financeiro para o indivíduo e a
família; e predispõe a vários estresses situacionais.30
23
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Sociodemográficos
Sexo masculino
Adultos jovens (19-49 anos) e idosos
Estados civis viúvo, divorciado e solteiro
Orientação homo ou bissexual
Ateus, protestantes tradicionais > católicos, judeus
Grupos étnicos minoritários
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A tentativa de suicídio é o principal fator de risco para um futuro suicídio.
Por isso, deve ser encarada com seriedade, como um sinal de alerta a indicar
a atuação de fenômenos psicossociais complexos.26
Qualquer ato de autoagressão implica maior risco de suicídio.[NT] A história
de repetidas tentativas de suicídio, com baixa intenção letal e sem
complicações clínicas, não pode ser desconsiderada. As circunstâncias e as
consequências das tentativas de suicídio devem ser detalhadas.
Um grupo de interesse especial é constituído por pacientes que
repetidamente se ferem com lâminas de barbear, cacos de vidro ou com
cigarros. Em geral, os atos são explicados como uma tentativa de diminuir a
angústia e a vivência de despersonalização. A visão do próprio sangue é
acompanhada por sensação de alívio e prazer. Baixa autoestima, humor
instável, comportamento impulsivo, instabilidade nos relacionamentos e
abuso de álcool e de outras drogas são frequentemente encontrados nesse
grupo.27-29
O transtorno mental é um fator de risco quase obrigatório, ainda que
insuficiente, para o suicídio. Isso ocorre por diversas razões, como a condição
clínica que dificulta a adaptação à sociedade, leva à estigmatização; diminui a
adaptação funcional e a qualidade de vida; frequentemente provoca
instabilidade de humor e sentimentos dolorosos, como ansiedade, raiva e
frustração; representa um ônus emocional e financeiro para o indivíduo e a
família; e predispõe a vários estresses situacionais.30
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4. Fatores de Risco – dados populacionais
Transtornos mentais
Depressão, transtorno bipolar, abuso/dependência de álcool e de outras drogas, esquizofrenia, transtornos da personalidade (especialmente borderline)
História familiar de doença mental
Falta de tratamento adequado em saúde mental
Ideação ou plano suicida
Tentativa de suicídio pregressa
História familiar de suicídio
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A tentativa de suicídio é o principal fator de risco para um futuro suicídio.
Por isso, deve ser encarada com seriedade, como um sinal de alerta a indicar
a atuação de fenômenos psicossociais complexos.26
Qualquer ato de autoagressão implica maior risco de suicídio.[NT] A história
de repetidas tentativas de suicídio, com baixa intenção letal e sem
complicações clínicas, não pode ser desconsiderada. As circunstâncias e as
consequências das tentativas de suicídio devem ser detalhadas.
Um grupo de interesse especial é constituído por pacientes que
repetidamente se ferem com lâminas de barbear, cacos de vidro ou com
cigarros. Em geral, os atos são explicados como uma tentativa de diminuir a
angústia e a vivência de despersonalização. A visão do próprio sangue é
acompanhada por sensação de alívio e prazer. Baixa autoestima, humor
instável, comportamento impulsivo, instabilidade nos relacionamentos e
abuso de álcool e de outras drogas são frequentemente encontrados nesse
grupo.27-29
O transtorno mental é um fator de risco quase obrigatório, ainda que
insuficiente, para o suicídio. Isso ocorre por diversas razões, como a condição
clínica que dificulta a adaptação à sociedade, leva à estigmatização; diminui a
adaptação funcional e a qualidade de vida; frequentemente provoca
instabilidade de humor e sentimentos dolorosos, como ansiedade, raiva e
frustração; representa um ônus emocional e financeiro para o indivíduo e a
família; e predispõe a vários estresses situacionais.30
25
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Psicossociais
Abuso físico ou sexual
Perda ou separação dos pais na infância
Instabilidade familiar
Ausência de apoio social
Isolamento social
Perda afetiva recente ou outro acontecimento estressante
Datas importantes (reações de aniversário)
Desemprego
Aposentadoria
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A tentativa de suicídio é o principal fator de risco para um futuro suicídio.
Por isso, deve ser encarada com seriedade, como um sinal de alerta a indicar
a atuação de fenômenos psicossociais complexos.26
Qualquer ato de autoagressão implica maior risco de suicídio.[NT] A história
de repetidas tentativas de suicídio, com baixa intenção letal e sem
complicações clínicas, não pode ser desconsiderada. As circunstâncias e as
consequências das tentativas de suicídio devem ser detalhadas.
Um grupo de interesse especial é constituído por pacientes que
repetidamente se ferem com lâminas de barbear, cacos de vidro ou com
cigarros. Em geral, os atos são explicados como uma tentativa de diminuir a
angústia e a vivência de despersonalização. A visão do próprio sangue é
acompanhada por sensação de alívio e prazer. Baixa autoestima, humor
instável, comportamento impulsivo, instabilidade nos relacionamentos e
abuso de álcool e de outras drogas são frequentemente encontrados nesse
grupo.27-29
O transtorno mental é um fator de risco quase obrigatório, ainda que
insuficiente, para o suicídio. Isso ocorre por diversas razões, como a condição
clínica que dificulta a adaptação à sociedade, leva à estigmatização; diminui a
adaptação funcional e a qualidade de vida; frequentemente provoca
instabilidade de humor e sentimentos dolorosos, como ansiedade, raiva e
frustração; representa um ônus emocional e financeiro para o indivíduo e a
família; e predispõe a vários estresses situacionais.30
26
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Psicossociais
Violência domésticaDesesperança, desamparo
Ansiedade intensa
Vergonha, humilhação (bullying)
Baixa autoestima
Desesperança
Traços de personalidade: impulsividade, agressividade, labilidade do humor, perfeccionismo
Rigidez cognitiva, pensamento dicotômico
Pouca flexibilidade para enfrentar adversidades
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A tentativa de suicídio é o principal fator de risco para um futuro suicídio.
Por isso, deve ser encarada com seriedade, como um sinal de alerta a indicar
a atuação de fenômenos psicossociais complexos.26
Qualquer ato de autoagressão implica maior risco de suicídio.[NT] A história
de repetidas tentativas de suicídio, com baixa intenção letal e sem
complicações clínicas, não pode ser desconsiderada. As circunstâncias e as
consequências das tentativas de suicídio devem ser detalhadas.
Um grupo de interesse especial é constituído por pacientes que
repetidamente se ferem com lâminas de barbear, cacos de vidro ou com
cigarros. Em geral, os atos são explicados como uma tentativa de diminuir a
angústia e a vivência de despersonalização. A visão do próprio sangue é
acompanhada por sensação de alívio e prazer. Baixa autoestima, humor
instável, comportamento impulsivo, instabilidade nos relacionamentos e
abuso de álcool e de outras drogas são frequentemente encontrados nesse
grupo.27-29
O transtorno mental é um fator de risco quase obrigatório, ainda que
insuficiente, para o suicídio. Isso ocorre por diversas razões, como a condição
clínica que dificulta a adaptação à sociedade, leva à estigmatização; diminui a
adaptação funcional e a qualidade de vida; frequentemente provoca
instabilidade de humor e sentimentos dolorosos, como ansiedade, raiva e
frustração; representa um ônus emocional e financeiro para o indivíduo e a
família; e predispõe a vários estresses situacionais.30
27
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Outros
Acesso a meios letais (arma de fogo, venenos)
Doenças físicas incapacitantes, estigmatizantes, dolorosas, terminais
Estados confusionais orgânicos
Falta de adesão ao tratamento, agravamento ou recorrência de doenças preexistentes
Relação terapêutica frágil ou instável
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
A tentativa de suicídio é o principal fator de risco para um futuro suicídio.
Por isso, deve ser encarada com seriedade, como um sinal de alerta a indicar
a atuação de fenômenos psicossociais complexos.26
Qualquer ato de autoagressão implica maior risco de suicídio.[NT] A história
de repetidas tentativas de suicídio, com baixa intenção letal e sem
complicações clínicas, não pode ser desconsiderada. As circunstâncias e as
consequências das tentativas de suicídio devem ser detalhadas.
Um grupo de interesse especial é constituído por pacientes que
repetidamente se ferem com lâminas de barbear, cacos de vidro ou com
cigarros. Em geral, os atos são explicados como uma tentativa de diminuir a
angústia e a vivência de despersonalização. A visão do próprio sangue é
acompanhada por sensação de alívio e prazer. Baixa autoestima, humor
instável, comportamento impulsivo, instabilidade nos relacionamentos e
abuso de álcool e de outras drogas são frequentemente encontrados nesse
grupo.27-29
O transtorno mental é um fator de risco quase obrigatório, ainda que
insuficiente, para o suicídio. Isso ocorre por diversas razões, como a condição
clínica que dificulta a adaptação à sociedade, leva à estigmatização; diminui a
adaptação funcional e a qualidade de vida; frequentemente provoca
instabilidade de humor e sentimentos dolorosos, como ansiedade, raiva e
frustração; representa um ônus emocional e financeiro para o indivíduo e a
família; e predispõe a vários estresses situacionais.30
28
4. Fatores de Risco – dados populacionais
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
29
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Fatores de proteção contra o suicídio
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Fatores de proteção contra o suicídio
Personalidade e estilo cognitivo
Flexibilidade cognitiva
Disposição para buscar ajuda
Abertura à experiência de outrem
Habilidade para se comunicar
Capacidade para fazer boa avaliação da realidade
Habilidade para solucionar problemas da vida
Estrutura familiar
Bom relacionamento interpessoal
Senso de responsabilidade em relação à família
Crianças pequenas na casa
Pais atenciosos e consistentes
Apoio em situações de necessidade
Fatores socioculturais
Integração e bons relacionamentos em grupos sociais
Adesão a valores e a normas socialmente compartilhados
Prática religiosa e outras práticas coletivas (clubes esportivos, grupos culturais)
Rede social que propicia apoio prático e emocional
Estar empregado
Disponibilidade de serviços de saúde mental
Outros
Gravidez, puerpério
Boa qualidade de vida
Regularidade do sono
Boa relação terapêutica
30
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Fatores de proteção contra o suicídio
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Fatores de proteção contra o suicídio
Personalidade e estilo cognitivo
Flexibilidade cognitiva
Disposição para buscar ajuda
Abertura à experiência de outrem
Habilidade para se comunicar
Capacidade para fazer boa avaliação da realidade
Habilidade para solucionar problemas da vida
Estrutura familiar
Bom relacionamento interpessoal
Senso de responsabilidade em relação à família
Crianças pequenas na casa
Pais atenciosos e consistentes
Apoio em situações de necessidade
Fatores socioculturais
Integração e bons relacionamentos em grupos sociais
Adesão a valores e a normas socialmente compartilhados
Prática religiosa e outras práticas coletivas (clubes esportivos, grupos culturais)
Rede social que propicia apoio prático e emocional
Estar empregado
Disponibilidade de serviços de saúde mental
Outros
Gravidez, puerpério
Boa qualidade de vida
Regularidade do sono
Boa relação terapêutica
31
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Avaliação do risco de suicídio em adolescentes
São mais propensos ao imediatismo , à impulsividade e não têm plena maturidade emocional, tendo prejuízos ao lidar com situações de estresse.
Fatores de risco:
 Perfeccionismo e autocrítica exacerbada, problemas na identidade sexual e nos relacionamentos interpessoais, discussões frequentes com os pais, autoridades ou colegas, isolamento social, bem como bullying
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
32
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Avaliação do risco de suicídio em adolescentes
Mudanças marcantes na personalidade ou nos hábitos
Comportamento ansioso, agitado ou deprimido
Piora do desempenho na escola, no trabalho e em outras atividades que costumava manter
Afastamento da família e de amigos
Perda de interesse em atividades de que gostava
Descuido com a aparência
Perda ou ganho inusitado de peso
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Sinais que denotam a presença de transtorno mental na adolescencia
33
4. Fatores de Risco – dados populacionais
Avaliação do risco de suicídio em adolescentes
Mudança no padrão comum de sono
Comentários autodepreciativos persistentes
Comentários negativos em relação ao futuro, desesperança
Disforia marcante (combinação de tristeza, irritabilidade e acessos de raiva)
Comentários sobre morte, sobre pessoas falecidas e interesse por essa temática
Doação de pertences que valorizava
Expressão clara ou velada de querer morrer ou de pôr fim à vida
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
34
5. Formulação do risco de suicídio
AVALIAÇÃO DO RISCO
COMPORTAMENTO
SUICIDA
Figura 6– Esquema didático com três gradações de risco de suicídio
formulação do grau de risco de suicídio só é possível após uma avaliação
clínica cuidadosa e sistemática. Baseá-la apenas na intuição, após breve
entrevista sem informações detalhadas, é temerário. Não custa relembrar que
uma formulação de risco não é uma predição sobre quem poderá ounão se
matar. Trata-se de um julgamento clínico que permite priorizar as ações
dirigidas ao paciente.
O esquema didático da Figura 16.5 reúne de forma ilustrativa alguns
parâmetros em três configurações de risco de suicídio.
Não haverá qualquer evidência de que o profissional concluiu a avaliação
de risco de suicídio se ele não a registrar no prontuário do paciente. Tal
registro deve ser feito em conjunto com as principais medidas terapêuticas e
recomendações. Se não for possível fazer ou esclarecer algo, isso também
deve constar no registro. A formulação deve ser compartilhada com outros
profissionais envolvidos no tratamento.
35
MANEJO
36
MANEJO
Modalidade de risco crônico de suicídio
Padrão de chamar atenção 
Manipulação
Controlar o Ambiente
O que fazer?
Decisão compartilhada
“Sozinho, eu não sou capaz de mantê-lo vivo. Eu posso ajudá-lo, no entanto, a se cuidar melhor, a suportar mais os seus sentimentos e, de alguma forma, se proteger de seus impulsos suicidas. Essa é uma tarefa para todos nós, não apenas para uma pessoa.”
Em certas situações, o gesto ou a ameaça de suicídio parece servir ao objetivo de chamar a atenção e de controlar o ambiente. Isso
gera um sentimento de rejeição nas pessoas próximas, que se afastam ou revidam de forma hostil. Fecha-se, desse modo, um
círculo vicioso que aprisiona a todos e que precisa ser desfeito.
O que é interpretado como manipulação pode até ser um componente do comportamento, mas não o único. Pode haver um
transtorno mental subjacente que não foi diagnosticado ou tratado de forma adequada, bem como a influência de condições
psicossociais passíveis de intervenção.
A mensagem a ser transmitida a paciente e familiares, em reunião, deve ser: Sozinho, eu não sou capaz de mantê-lo vivo. Eu
posso ajudá-lo, no entanto, a se cuidar melhor, a suportar mais os seus sentimentos e, de alguma forma, se proteger de seus
impulsos suicidas. Essa é uma tarefa para todos nós, não apenas para uma pessoa.
A responsabilidade por um plano de tratamento e pelas ações que visam a sua execução deve ser compartilhada. A mensagem é
a de que todos devem assumir algum risco, caso se espere que o paciente desenvolva a capacidade de suportar o agravamento,
provavelmente circunstancial e passageiro, de uma tendência suicida recorrente.
A abordagem tem sido usada no tratamento de pacientes que sofrem de transtorno da personalidade borderline40 e é válida
apenas quando se conhece bem o paciente e não houver risco iminente de suicídio. É importante relembrar que pessoas que
repetidamente se autoagridem correm maior risco de tentar suicídio.
37
MANEJO
Objetivos essenciais : 
em curto prazo, manter o paciente seguro
em médio prazo, manter o paciente estável
Circunstâncias que indicam a necessidade de uma internação
Psiquiátrica
Estado mental crítico cuja gravidade impeça boa condução ambulatorial
Exigência de se obter histórico mais acurado ou completo
Necessidade de um período mais longo de observação do paciente
Reavaliação do tratamento psiquiátrico que vinha sendo realizado
Ausência de uma rede de apoio social
Família claramente disfuncional ou sem condições de dar continência emocional
Familiares mostram-se cansados de cuidar do paciente
Quando há risco iminente de suicídio, é preciso manter o paciente a salvo,
objetivo para o qual todo o esforço deve se voltar. Ações rápidas e objetivas
exigem do profissional disponibilidade e prontidão. Além do estado crítico do
paciente, há também familiares atônitos, geralmente tomados por sentimentos
contraditórios, que precisarão de esclarecimento e de apoio emocional.
Algumas condições exigem internação psiquiátrica (Quadro 16.10). Caso
sejam esgotados os recursos de negociação, uma internação involuntária pode
38
MANEJO
No Pronto-Socorro: 
Zelar por sua segurança, evitando-se a evasão e o acesso a meios de autoagressão
Mais frequentes na primeira semana de internação e no primeiro mês após am alta hospitalar
Disponibilidade e a capacitação da equipe assistencial
Psicofármacos: reduzir a ativação e a impulsividade do paciente e ajudá-lo a dormir à noite.
Contratos de não agressão – questionável?
O paciente deve ocupar um leito de fácil observação pela
enfermagem, que favoreça o monitoramento e, se possível, em andar térreo
ou em local com proteção nas janelas. Em casos mais graves, recomenda-se
uma pessoa permanentemente ao lado do paciente.
Deve-se enfatizar o risco de suicídio para a equipe assistencial. A atenção
deve ser redobrada em alguns períodos, como na troca de turnos da
enfermagem, nos passeios no pátio, na licença hospitalar (quando ocorre de
um terço a metade dos suicídios de pacientes internados). Os suicídios são
mais frequentes na primeira semana de internação e no primeiro mês após a
alta hospitalar.41
Em quadros clínicos em que a estabilidade emocional, a capacidade de
julgamento e o autocontrole estejam afetados, a eficácia dos chamados
contratos de não agressão é questionável. Tal acordo dá, ao clínico e aos
familiares, uma falsa sensação de segurança. É imprudente atribuir tanto
poder à robustez da aliança terapêutica. É preferível confiar em reavaliações
frequentes do risco de suicídio, acompanhadas de ações apropriadas que
efetivamente proporcionem segurança.
É inegável que, diante da urgência e da angústia que a intenção suicida
impõe, fiquemos tentados a conduzir o paciente para algo assegurador, como
uma ideologia ou cuidados extremados de salvamento. No entanto, tais
posturas podem resultar no fortalecimento de um aspecto potencialmente
letal: a tendência de o paciente transformar uma pessoa – você, no caso – no
responsável por sua sobrevivência.
Na mesma linha de pensamento, encorajar um paciente a continuar vivo
em nome do tratamento, do terapeuta ou de sua família é reforçar a sensação
de que só deva viver por causa dos outros. Esse sentimento mais encoraja do
que previne o suicídio.
39
MANEJO
Estratégia de prevenção após uma tentativa de suicídio
Níveis de prevenção 
População-alvo 
 
Exemplos de ações 
Níveis de prevenção, populações-alvo e exemplos de estratégias que
podem ser adotadas na prevenção do suicídio
Níveis de prevenção Universal Seletiva Indicada
População-alvo Público em geral Grupo com risco moderado Grupo com alto risco
Exemplos de ações Restrição de acesso a meios
letais
Divulgação responsável pela
mídia
Acesso a serviços de saúde
mental e de apoio social
Recursos operacionais e
capacitação profissional a fim
de melhorar a detecção e o
tratamento de transtornos
mentais associados ao suicídio
Acompanhamento de pessoas
que tentaram o suicídio
Apoio a familiares e amigos
enlutados
40
MANEJO
Três passos para ajudar uma pessoa em risco de suicídio
 
Três passos para ajudar uma pessoa em risco de suicídio
Risco. O primeiro passo é própria suspeita do risco de uma pessoa vir a se matar. Parece óbvio, mas, às vezes, isso não nos
vem à mente. Com sensibilidade, devemos perguntar sobre ideias de morrer, de se matar.
Ouvir. O segundo passo é ouvir com atenção e respeito, sem julgar, recriminar ou se apressar em preleções morais ou
religiosas.
Conduzir. O terceiro passo é conduzir a pessoa até um profissional de saúde mental, ou seja, não ficar paralisado. Para quem
se encontra fragilizado e sem esperança, a iniciativa de buscar ajuda geralmente não se dá espontaneamente.
41
MANEJO
Eficácia de diferentes estratégias de prevenção do suicídio
 
Muito forte
Forte
Potencialmente benéfico
Restrição de acesso a métodos de suicídio
Educação dos responsáveis
Tratamento adequado de doenças mentais
Apoio adequado após uma tentativa de suicídio
Cobertura discreta pela imprensa de casos de suicídio
Treinamento de médicos generalistas
Programas escolares baseados na promoção de habilidades sociais
Triagem de depressão e de risco de suicídio
Centros deaconselhamento em crise
Apoio para familiares e amigos enlutados
Controle mais efetivo da ingestão de bebidas alcoólicas
Serviços comunitários de saúde mental e de apoio social
Educação do público em geral
Dar especial atenção a pessoas que tentaram suicídio é uma estratégia
indicada para a prevenção do suicídio. Com o objetivo de testar um programa
de incentivo à busca e à manutenção de tratamento, a Organização Mundial
da Saúde realizou um ensaio clínico controlado, o Estudo Multicêntrico de
Intervenção no Comportamento Suicida – SUPRE-MISS. No Brasil,
Campinas foi escolhida como cidade para a execução do projeto.48
Foram comparados dois grupos de pessoas atendidas por tentativas de
suicídio, sorteadas aleatoriamente para compor duas modalidades de
tratamento:
uma intervenção psicossocial, incluindo entrevista motivacional e
telefonemas periódicos, segundo o fluxograma da Figura 16.6 (no
momento da alta hospitalar, os pacientes eram encaminhados para um
serviço da rede de saúde)
tratamento comum (apenas um encaminhamento, por ocasião da alta, para
um serviço da rede de saúde)
42
MANEJO
Eficácia de diferentes estratégias de prevenção do suicídio
 
2.238 indivíduos participaram
Risco Suicidio: 
10 X maior
Dar especial atenção a pessoas que tentaram suicídio é uma estratégia
indicada para a prevenção do suicídio. Com o objetivo de testar um programa
de incentivo à busca e à manutenção de tratamento, a Organização Mundial
da Saúde realizou um ensaio clínico controlado, o Estudo Multicêntrico de
Intervenção no Comportamento Suicida – SUPRE-MISS. No Brasil,
Campinas foi escolhida como cidade para a execução do projeto.48
Foram comparados dois grupos de pessoas atendidas por tentativas de
suicídio, sorteadas aleatoriamente para compor duas modalidades de
tratamento:
uma intervenção psicossocial, incluindo entrevista motivacional e
telefonemas periódicos, segundo o fluxograma da Figura 16.6 (no
momento da alta hospitalar, os pacientes eram encaminhados para um
serviço da rede de saúde)
tratamento comum (apenas um encaminhamento, por ocasião da alta, para
um serviço da rede de saúde)
43
MANEJO
Em suma...
 
Várias das estratégias de prevenção do suicídio baseiam-se em um
profissional que, em dado momento, por estar na porta de entrada do sistema
de saúde, estará frente a frente com uma pessoa em crise suicida. Este é um
ponto nevrálgico em qualquer planejamento na área de saúde: o profissional
que, individualmente, no encontro com o paciente, deverá dar realidade
prática aos fluxogramas idealizados pelos gestores das políticas de saúde
pública.
Em decorrência do contato mais próximo com as famílias, os profissionais
das unidades básicas de saúde e os agentes comunitários de saúde são o
primeiro recurso no trabalho de prevenção. Uma relação de proximidade e o
conhecimento dos indicativos de risco são essenciais para identificar pessoas
potencialmente suicidas.
Feito isso, é preciso haver profissionais capazes e disponíveis para o
tratamento de casos mais graves em serviços de saúde mental. Na falta destes,
identificar o risco e não ter para onde encaminhar o paciente pode deixar o
profissional agustiado com sentimentos de desamparo e impotência e com o
receio de ser responsabilizado por um suicídio que venha a ocorrer.
44