Slide CIRURGIAS NEUROLÓGICAS

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIAS NEUROLÓGICAS
 CAMILA RODRIGUES SUCUPIRA; 
 LETICIA LIMA DOS SANTOS; 
 SAMARA SILVA DE QUEIROZ; 
THALITA CABRAL LIMA.
Especialidade responsável pelo diagnostico e tratamento de lesões e doenças do sistema nervoso central (SNC);
Áreas de intervenção neurocirúrgica:
NEUROCIRURGIA
(SANTOS, 2015).
Doenças da coluna vertebral: hérnia de disco, doenças da coluna cervical, mielomeningocele, lesões e tumores da medula espinhal;
Doenças dos nervos periféricos: Síndrome do túnel do carpo, lesões do plexo braquial, lesões e tumores de nervos periféricos;
Doenças do crânio e encéfalo: Tumores intracranianos e da hipófise, aneurismas cerebrais, AVC, hidrocefalia, epilepsia, neuralgia do trigêmeo, traumatismo cranioencefálico (TCE). 
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Problema de saúde pública mundial;
Principal causa de morbimortalidade - Maior causa de incapacidades em adultos;
Lesões traumáticas - principal causa de morte em adultos jovens; 
EPIDEMIOLOGIA DO TCE 
(ANDRADE, 2009). 
 Primárias: Trauma direto ao encéfalo (PAF ou AB) ou resultado da movimentação cerebral impactante;
 Secundárias: Se inicia após o acidente e dificulta a sobrevivência das células que não foram lesadas pelo trauma inicial; 
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Últimos 10 anos: Mais de um milhão de pessoas apresentaram sequelas irreversível em decorrência de TCE;
Em 2000: 2º lugar em mortes com transportes terrestres;
O numero de internações no Brasil em 2014 foi de 81.206 (homens) e 25.452 (mulheres);
EPIDEMIOLOGIA DO TCE 
(NETO et al., 2016). 
CURSODEBOMBEIRO, 2017.
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PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
Remoção, de amplo retalho ósseo que não retornará ao local de origem após o procedimento; 
Indicação: Aliviar a pressão intracraniana e evitar desenvolvimento de herniações cerebrais. 
CRANIECTOMIA CRANIOTOMIA 
(RIBEIRO, 2012). 
Abertura cirúrgica no crânio para se obter acesso às meninges e a estrutura intracraniana. O retalho ósseo retorna ao local de origem após o procedimento. 
Indicação: Clipagem de aneurismas, ressecção de tumores cerebrais, TCE e malformações arteriovenosas.
(FISIOTERAPIA PARA TODOS, 2017).
(ALAMY, 2016; ANATOMIA E SAÚDE, 2014).
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Ótimos métodos para promover a redução imediata da pressão intracraniana (PIC):
Melhorar a oxigenação, complacência e pressão de perfusão cerebral (PPC). 
Indicação: Hematoma subdural agudo e tumefação cerebral;
Cefaleia pós- cirúrgica - incisão cirúrgica, espasmos da musculatura do pescoço, posicionamento durante o procedimento e por hipotensão liquórica 
DESCOMPRESSIVA
(PIMENTA et al., 2005; Filho, 2006).
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COMPLICAÇÕES
Quadro 1– Possíveis complicações da cirurgia
Craniectomia
Craniotomia
Higroma
Hidrocefalia
Hidrocefalia
ColeçãoSubdural
HerniaçãoTranscalvárica
Infecção (meningite)
FístulaLiquórica
 FONTE: FALEIRO, 2006; SAADE et al,. 2014
Localização do tumor em área importante;
Menores riscos de sequelas na fala ou no movimento;
Áreas são estimuladas para localizar a correta extensão do tumor e retira-lo sem comprometimento das funções;
Inicia-se com anestesia geral;
Após a craniotomia, a sedação é superficializada e mantida com anestesia local. 
PACIENTE ACORDADO
(LUCILIUS; CONCEIÇÃO, 2010). 
ULTIMOSEGUNDO, 2017.
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Pré-operatório: 
Promover o preparo emocional do paciente; 
Inspecionar o couro cabeludo e realizar tricotomia conforme prescrição;
 Controlar rigorosamente a pressão arterial; 
Monitorizar sinais vitais; 
Administrar anticonvulsionantes conforme prescrição; 
Posicionar o paciente em Fowler para reduzir a PIC; 
Realizar cateterismo vesical e instalar balanço hídrico; 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
(PEREIRA et al., 2015; NOGUEIRA, 2014).
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Pós-operatório: 
Verificar nível de consciência, resposta verbal e compreensão da comunicação; 
Manter o leito em Fowler, lateralizando a cabeça do paciente;
Realizar mudança de decúbito respeitando suas limitações; 
Avaliar assimetria facial e testar mobilidade e força das extremidades; 
Realizar curativo compressivo: se houver dreno de penrose trocar após 24 horas, se houver dreno de sucção, trocar após 72 horas, anotando aspecto e volume; 
Verificar curativo em busca de possíveis sangramentos.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
(PEREIRA et al., 2015; NOGUEIRA, 2014).
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Doença vascular onde ocorre dilatação local das paredes de uma artéria cerebral;
Causas: Enfraquecimento ou defeito congênito da parede arterial, hipertensão não controlada, tabagismo, traumatismo cranioencefálico (TCE) ou o avanço de idade;
Os sintomas só aparecem quando há compressão de nervos cranianos e tecidos vizinhos ou quando há rompimento de aneurisma;
Após o rompimento: Letalidade até 50%, e os que sobrevivem evoluem com sequelas.
ANEURISMA INTRACRANIANO
(LACHECEN; RIBEIRO; CAMELO, 2017; ENFERMAGEM NOVIDADE, 2016).
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Aneurisma roto: Cefaleia súbita e intensa, vômitos, dor e rigidez na nuca e na coluna vertebral, distúrbios visuais (ptose, diplopia), perda da consciência por período indeterminado, hemiparesia e convulsões focais.
SINTOMAS
(HINKLE; CHEEVER, 2015).
METODOSELFHEALING, 2012
NUTRALIMENTOSAUDE, 2017
DIARIODEBIOLOGIA, 2015
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Aneurisma Roto: Exames por imagem - Tomografia computadorizada e Ressonância magnética de encéfalo que indicam a realização de cirurgia; 
Aneurisma Não-Roto: Difícil diagnóstico - Angiografia cerebral;
Indicação cirúrgica para tratar aneurisma não-roto: Levar em conta o tamanho, condições clinicas do paciente e o risco de rotura;
O risco da cirurgia deve ser menor do que o risco já existente com a doença. 
DIAGNÓSTICO
(FLEURY, 2007; JUNIOR, 2011; ENFERMAGEM NOVIDADE, 2016).
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A: Céu aberto: 
Craniotomia e colocação de um clipe metálico na base do aneurisma; 
B: Embolização endovascular: 
Técnica minimamente invasiva; 
Pequenas molas no interior do aneurisma formando um coágulo que impede o sangramento.
CIRURGIA
(JUNIOR, 2011; ENFERMAGEM NOVIDADE, 2016).
UNIMED, 2007
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
Realizar avaliação neurológica completa: reação pupilar, nível de consciência, função motora e sensorial, dificuldades da fala; 
Avaliar presença de cefaleia, distúrbio visual, rigidez de nuca e documentar, notificando qualquer alteração.
FISIOINBLOG, 2011
(HINKLE; CHEEVER, 2015).
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
Pós-operatório:
Monitorar rigorosamente a deterioração neurológica; 
Elevar a cabeceira do leito e verificar a pressão, nível de consciência, respostas pupilares e função motora de 1h/1h; 
Monitorar a frequência respiratória e relatar qualquer alteração; 
Manter o paciente em repouso absoluto no leito e manter estimulação sensorial mínima;
Administrar anticonvulsionante conforme prescrição; 
Monitorar e relatar quaisquer sintomas de novo sangramento do aneurisma 
(HINKLE; CHEEVER, 2015).
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NEUROENDOSCOPIA
Trepanação no crânio; 
Técnica minimamente invasiva;
O aparelho possui uma câmera acoplada e iluminação própria;
Benefícios: Melhor precisão, menor tempo cirúrgico, menor sangramento e menor tempo de internação; Melhores resultados e maior segurança ao paciente;
Indicação: Tratamento de hidrocefalia, cirurgia de hipófise por acesso endonasal e ressecção de cistos cerebrais.
(ZORZI, 2015; CRUZEIRO, 2013; NEUROCIRURGIA, 2016).
ZORZI, 2015
CRUZEIRO, 2013
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COMPLICAÇÕES 
Taxa de 2% a 7%, considerada baixa.
Quadro 2– Possíveis complicações daNeuroendoscopia
Hemorragia
Déficits de memoria por lesão dofórnix
Hemiparesia
Fistulaliquórica
Pneumoencéfalo
 FONTE: ZORZI, 2015; SANTOS et al., 2011
DISCECTOMIA
Cirurgia da coluna vertebral, realizada para extração total ou parcial do disco intervertebral, com objetivo de descomprimir o nervo afetado; 
Hérnia de disco, dor intensa,compressão da medula espinhal ou de raízes nervosas;
Indicação: Insucesso de tratamentos conservadores (fisioterapia e medicações no alivio da dor);
Posicionamento na discetomia lombar: Decúbito ventral ou prona. 
Remoção parcial da hérnia;
(GOMES, 2010; SUGISAWA, 2017).
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DISCECTOMIA
Posicionamento na discetomia cervical: Decúbito dorsal ou supina; 
Via de acesso: região frontal do pescoço;
Retirada total do disco e realização e artrodese;
(SUGISAWA, 2017; ROCHA, 2018).
Quadro 3– Possíveis complicações dadiscectomia
Lesão acidental da raiz;
Hematoma
Infecção do sítio cirúrgico
Fistula aquosa
 FONTE: ROCHA,2018.
ALAMY,2011
DRELOYRUSAFA, 2017
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Pós-operatório: 
Administrar analgésico conforme prescrição; 
Realizar a troca de curativo oclusivo e retira-lo após 24h da cirurgia; 
Se houver dreno de sucção, promover o cuidado do local de inserção e verificar a característica da drenagem; 
Analisar nível de dor; 
Estimular a deambulação assim que possível, auxiliando-o; 
Orientar sobre autocuidado e postura adequada.
(GOMES, 2010; SUGISAWA, 2017).
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PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC
Definição: Relação entre o conteúdo craniano e seu volume:
Cérebro – 80%, 
LCR – 10%, 
Sangue circulante – 10 %
Regulador do equilíbrio neurológico;
Medida normal:15mmHg;
(BEZERRA, 2009).
INESP, 2014
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HIPERTENSÃO INTRACRANIANA - HIC
Mudanças no volume de qualquer componente
> 20 mmHg por no mínimo 5 minutos em crianças e 20 minutos em adultos; 
Processo de compensação: Alteração de um dos volumes, geralmente desvio do LCR, maior absorção ou menor produção de LCR e redução do volume sanguíneo cerebral;
PPC é definida como a diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC);
Redução da pressão de perfusão cerebral (PPC): piora o dano celular por isquemia e pode levar a morte encefálica;
(GALVÃO, 2016; GIUGNO et al., 2003).
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HIPERTENSÃO INTRACRANIANA - HIC 
Causas:
Traumatismo cranioencefálico (TCE);
Hemorragias subaracnóideas
Tumores cerebrais;
Encefalopatias tóxicas e virais, entre outros;
Sintomas: Letargia, alterações no nível de consciência e respostas vasomotoras e respiratórias anormais, retardo na resposta a estímulos verbais, agitação psicomotora e fala lentificada. 
(HINKLE; CHEEVER, 2015; PRECEPTA, 2013).
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
Avaliação neurológica - escala de coma de Glasgow: 
Abertura ocular, Melhor resposta motora e Melhor resposta verbal;
Avaliação de decorticação e descerebração;
Avalia-se a postura, exame pupilar, fotorreatividade, agitação;
Manter as grades do leito elevada e acolchoar as superfícies duras;
Monitorização invasiva – Avaliação correta da PIC;
(EBSERH, 2008).
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MONITORIZAÇÃO INVASIVA
Indicação: PIC maior que 15 - 20 mmHg;
Inserção de cateter, sendo o intraventricular considerado “padrão ouro”; 
Apresenta maior índice de complicações relacionadas a infecção e obstruções do cateter;
(ALCÂNTARA; MARQUES, 2009; BALLESTERO, 2016).
JONERS JR. et al 2012
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Manter vias respiratórias desobstruídas; 
Elevar a cabeceira do leito em 30 a 45º (caso não haja contraindicação); 
Monitorar oximetria de pulso e gasometria arterial; 
Utilizar coxins ou travesseiros para manter alinhamento da cabeça com a coluna; 
Evitar a realização de várias intervenções juntas para prevenir picos da PIC; 
Verificar a temperatura e mantê-la menor que 37,5 ºC; 
Realizar técnica asséptica sempre que for manipular o sistema de drenagem;
Realizar curativo diariamente no local de inserção do cateter
(HINKLE; CHEEVER, 2015; GALVÃO, 2016).
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NEUROPROTEÇÃO
OBJETIVO: Prevenir lesões secundárias ao trauma e mecanismos que levam a morte neuronal; 
Intervenções específicas: cabeceira elevada a 30º (Fowler), posicionamento neutro da cabeça, controle da temperatura corporal < 37ºC, controle da glicemia, controle da PIC, PAM e PPC, balanço hídrico rigoroso e oxigenação; 
Proteção do SNC e redução de danos neuropsicológicos.
(HINKLE; CHEEVER, 2015).
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CASO CLÍNICO
T. C. L, 40 anos, sexo masculino, solteiro, caminhoneiro, procedente de Itapaci, município do estado de Goiás. Deu entrada na Unidade de Pronto Atendimento da cidade de Brasília – DF com traumatismo cranioencefálico vitima de espancamento, apresentando múltiplas escoriações em face, abdome e MMSS, epistaxe e otorragia. Foi levado a emergência por amigos que relatam ausência de crise convulsiva. Paciente encaminhado para hospital da região com rebaixamento do nível de consciência e em Glasgow 9 (AO: 3 – RV: 2 – RM: 4), letargia, agitação psicomotora, náuseas e vômitos, fala lentificada e resposta respiratória anormal. Após admissão, foi conduzido para realização de diversos exames e TC de crânio, onde apresentou hematoma subdural agudo em região temporal esquerda com desvio da linha média sugerindo aumento da pressão intracraniana. Após avaliação médica, recebeu indicação para craniotomia descompressiva e drenagem do hematoma para hemostasia do foco de sangramento e normatização da PIC.
Paciente operado sob anestesia geral, em posição supina e com a cabeça lateralizada para o lado oposto à lesão. A cirurgia durou 3 horas e 40 minutos. Foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) no pós-operatório imediato de craniotomia. Paciente sedado e em neuroproteção. Segue monitorizado quanto à circulação, respiração, saturação, estado de consciência, intensidade da dor e medida constante da pressão intracraniana e da pressão de perfusão cerebral (PPC). 
CASO CLÍNICO
AO EXAME FISÍCO:
Paciente sob sedação profunda, com RASS -5 (Sem resposta a estímulo verbal ou físico). Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Paciente restrito ao leito. Higiene corporal reduzida. Estado nutricional satisfatório; Cabeça: Tricotomia e hematoma galeal em região lateral esquerda. Curativo oclusivo e seco em escoriações. Presença de cateter intraventricular para monitorização da PIC e PPC; Globo Ocular: Equimose periorbital. Pupilas isocóricas e fotorreagentes; Cavidade Nasal: Sonda nasogástrica em sifonagem; Pavilhão Auricular: ausência de otorragia ou otorreia; Cavidade Oral: Arcada dentária incompleta. Em VM, uso de TOT; Pescoço: ausência de massa, linfonodos e tireoide impalpáveis. Sem rigidez na nuca; Tórax típico de expansibilidade normal. AP: Murmúrios vesiculares audíveis sem presença de ruídos adventícios; AC: RCR, bulhas normorritmicas e normofoneticas em 2T, ausência de bulhas acessórias; 
MMSS pulsos periféricos palpáveis. Tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Presença de oxímetro de pulso em MSE e cateter venoso central de inserção periférica em região antecubital do MSD para aporte calórico e medicações, sem presença de sinais flogísticos; Abdome tenso, presença de lesão e hematomas em Flanco e fossa ilíaca esquerda. RHA ausentes, macicez predominante; Genitália sem comprometimentos; Eliminação urinaria: Presença de sonda vesical de demora. Diurese de aspecto claro; Eliminação intestinal: ausência de evacuação desde a admissão; Sem presença de LPP em dorso; MMII com ausência de edema; Escala de Braden : 10 pontos (risco alto); 
PA:120x90 mmHg; Tax: 36,8ºC; FR: 14 irpm; FC: 68 bpm; 
 PAM: 100mmHg; PIC: 20mmHg; PPC: 80mmHg; 
 Sat. O2: 97 %; Glicemia: 120 mg/dl
AO EXAME FISÍCO:
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada à lesão cerebral caracterizado por aumento desproporcional da PIC após estímulo (Trauma). 
Meta: Paciente apresentará capacidade adaptativa intracraniana normalizada em curto prazo. 
Prescrições: - Monitorar o estado neurológico atentamente e comparar com os dados iniciais;
- Monitorar a pressão intracraniana (PIC) e a pressão de perfusão cerebral (PPC);
- Elevar a cabeceira da cama de 30º a 45º, caso não exista contraindicação;
- Avaliarnível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow.
NA ADMISSÃO:
Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz relacionado à lesão cerebral.
Meta: Paciente não deverá apresentar perfusão tissular cerebral ineficaz.
Prescrições: - Realizar exame pupilar e avaliar o nível de consciência pela escala de coma de Glasgow;
 - Monitorar a condição respiratória (frequência, ritmo e profundidade das respirações);
 - Monitorar pressão de perfusão cerebral (PPC) e PAM;
 - Encaminhar o paciente para realização de exames diagnósticos;
NA ADMISSÃO:
Ventilação espontânea prejudicada relacionado a nível de consciência reduzido caracterizado por presença de dispositivo ventilatório. 
Meta: o paciente devera apresentar melhora na ventilação em curto prazo.
Prescrição: - Realizar aspiração de vias aéreas sempre que necessário; 
- Prevenir a extubação acidental no transporte do paciente, na mudança de decúbito, no banho no leito;
- Reconhecer a manusear adequadamente o alarmes do ventilador mecânico;
- Realizar higiene oral para prevenção de peneumonia. 
NO PÓS OPERATÓRIO:
Risco de infecção relacionado a alteração na integridade da pele e procedimentos invasivos (cateter intraventricular, SNG, TOT, PICC, SVD).
Meta: Paciente não deverá apresentar infecção.
Prescrições: - Examinar condição de incisão cirúrgica, cateteres,sonda a cada 15 minutos na primeira hora e sucessivamente a cada 30 minutos;
- Monitorar sinas e sintomas de infecção;
- Utilizar técnica asséptica para aspiração, sondagem vesical, punção venosa e em outros procedimentos em que seja pertinente;
- Atentar para recomendações de mudança de sitio de inserção de cateteres de acordo com a CCIH.
NO PÓS OPERATÓRIO:
Risco de úlcera por pressão relacionada a agentes farmacológicos, alteração na função cognitiva e sensibilidade, imobilização física e escore na escala de BRADEN < 18.
Meta: paciente não deverá apresentar lesão por pressão. 
Prescrição: - Realizar mudança de decúbito regularmente e manter cabeceira elevada; 
- Observar proeminências ósseas em busca de áreas hiperemiadas e realizar massagens;
- Providenciar coxins ou colchão pneumático para aliviar a pressão;
- Manter a pele do paciente limpa, seca e bem hidratada; 
NO PÓS OPERATÓRIO:
Risco de desequilíbrio na temperatura corporal relacionado à lesão encefálica grave e sedação. 
Meta: Paciente não deverá apresentar desequilíbrio na temperatura corporal.
Prescrição: - Monitorizar a temperatura corporal e mantê-la estabilizada;
- Manter o paciente aquecido com cobertor ou manta térmica;
- Retirar campos e roupas molhadas do paciente e cobri-lo com roupas secas;
- Manter o controle da temperatura ambiente.
NO PÓS OPERATÓRIO:
CONCLUSÃO
A cirurgia neurológica é uma especialidade que atua sobre o SNC, sendo indicada em casos de doenças da coluna vertebral, dos nervos periféricos e do crânio e encéfalo; Existem diversos procedimentos cirúrgicos em neurocirurgia, citamos neste trabalho os principais: Craniotomia, Craniectomia, Cirurgia para aneurisma cerebral, Discectomia, Neuroendoscopia, e abordamos também sobre a hipertensão intracraniana; 
Concluímos que o papel do enfermeiro é indispensável para a recuperação do paciente, tanto no pré quanto no pós-operatório, seja monitorizando, auxiliando, acompanhando, estimulando, observando e promovendo melhores condições e dando suporte ao paciente.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANDRADE, A. F. et al. Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo,  v. 55, n. 1, p. 75-81, 2009.  
BALLESTERO, M. F. M. Avaliação de método não invasivo para monitorização da pressão intracraniana em crianças e adolescentes portadores de hidrocefalia. 2016. 115f. Dissertação (Mestrado) – Universidade de São Paulo.
BEZERRA, C. I. L. Hipertensão intracraniana: as bases teóricas para a assistência de enfermagem. 2009. Disponível em: <https://www.webartigos.com/artigos/hipertensao-intracraniana-as-bases-teoricas-para-a-assistencia-de-enfermagem/29002>. Acesso em: 02 mai. 2018. 
CHEEVER, K.H.; HINKLE, J.L, Brunner e Suddarth – Manual de Enfermagem Médico Cirúrgica 13ª Ed. 2015. 788p.
FALEIRO, R. M. CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA. Análise de Fatores Prognósticos e Complicações em 89 Pacientes. 2006. 70 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais. 
FILHO, P. A. S. R. Cefaléia pós-craniotomia em pacientes submetidos à cirurgia para clipagem de aneurismas cerebrais. 2006. 132 f. Dissertação (Doutorado) – Universidade de São Paulo.
GALVÃO, E. O que o enfermeiro precisa saber para atuar na monitorização da pressão intracraniana. 2016 . Disponível em: <http://saudeexperts.com.br/o-que-o-enfermeiro-precisa-saber-para-atuar-na-monitorizacao-da-pressao-intracraniana/> Acesso em: 04 mai. 2018.
GIUGNO, K. M. et al. Tratamento da hipertensão intracraniana. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 79, n. 4, p. 287-296, Ago.  2003.
LACHECEN, F.; RIBEIRO, E. R.; CAMELO, R. F. M. P. Comparação entre a intervenção cirúrgica convencional e a intervenção endovascular dos aneurismas intracranianos realizados no Sistema Único de Saúde. Rev. de saúde pub. do paraná, Londrina, v.18, n.1 p.45-53, jul., 2017.
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NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION - NANDA International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015- 2017. Porto Alegre: Artmed; 2015.
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RIBEIRO, M. C. O. Dor aguda no pós-operatório de craniotomia eletiva: Características e manejo do fenômento doloroso. 2012. 111 f. Dissertação (Doutorado) – Universidade Federal de Sergipe. 
SAADE, N. et al. Avaliação dos fatores prognósticos da craniectomia descompressiva no tratamento do traumatismo cranioencefálico grave. Rev. Col. Bras. Cir.,  Rio de Janeiro ,  v. 41, n. 4, p. 256-262,  Ago.  2014. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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 Ass: Samara Queiroz