Hipercortisolismo Síndrome de Cushing

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Hipercortisolismo Síndrome de Cushing
Dr. Harvey Cushing(1869-1939), neurocirurgião, que descreveu tumores na hipofise como a primeira causa endogena de Síndrome de Cushing.
Definição de hipercortisolismo- é o estado clinico resultante da exposição do organismo a secreção prolongada excessiva e inapropriada de cortisol.
A doença endogena é rara- 2 a 3 casos;milhao ano e é mais comum em mulheres entre 25 2 45 anos.
A Síndrome pode se manifestar em pacientes que fazer o uso continuo de corticoides – exógeno. (CAUSA MAIS COMUM) 
Secreção fisiologica (ritmo cicardiano)- O cortisol começa a ser secretado no início da madrugada, vai caindo durante o dia e mais ou menos a meia noite encontra-se o nivel mais baixo de cortisol.
Ações do cortisol (adaptações ao estresse): 
Aumento do catabolismo muscular.
Aumento da glicose hapatica atraves da gliconeogenese.
Aumento da gordura visceral que causa resistencia a insulina (acaba levando a hiperinsulinemia).
Aumenta a reabsorçao de calcio (mas não aumenta calcio no sangue).
Aumenta crise gastrica (ulceras).
Inibi a acao da vitamina d.
No sistema imunologico com liberaçao de anticorpos e reacoes anti-alergicas. O elevaçao cronica nos niveis de cortisol causa uma diminuiçao tanto na produçao dos anticorpos qnto na acao dos leucocitos, liberaçao de citocinas.
Afeta a funcao renal aumentando a expressao do calcio, aumento da filtracao glomerular.
Perda de potassio em relacao ao sodio, a perda de potassio leva a hipocalemia q leva a fraqueza muscular.
Aumento da excitabilidade nervosa SNC.
O cortisol tbm é importante pra acao da noradrenalina- a falta de cortisol pode levar a hipotensao arterial.
Condicoes associadas q levam a suspeita- DM, HAS, Osteoporose vertebral, hipocalemia e infecçoes incomuns (oportunistas).
4 exames-
cortisol serico pos dexametasona- dose única de dexametasona (1mg as 23h ou 24h).
Cortisol urinario de 24hrs (livre ou total)
Cortisol a meia a noite- serico ou salivar
Cortisol serico pos 48hrs de dexametasona- toma dexametasona (0,5mg de 6 em 6h durante 48hras)
Se o exame der alterado tem que confirmar com outro.
Varios medicamentos podem alterar o metabolismo da dexametasona, pode levar ao falso positivo;negativo.
(a dexametasona é um corticoide que não aparece no exame de sangue, ela não cruza com a dosagem de cortisol. Numa pessoa normal a dexametasona vai suprimir a producao de cortisol endogeno. O cortisol da pessoa fica baixo. Se a pessoa tem sindrome a dexametasona não suprime logo os niveis de cortisol estarao altos)
pq tem sindrome, causa- dosagem de acth
Se o acth ta baixo, ta ocorrendo uma produçao endogena mas fora da hipofise, é uma causa independente de acth. Suspeita que seja na adrenal.
Se o acth ta normal ou elevado diz-se que o paciente tem sindrome de cushing dependente de acth. Pode ter doença de cushing por tumor hipofisario secretor de acth que vai levar ao aumento de cortisol ou tumor ectopico neoplasia maligna que produz excesso de acth.
Não se pede acth para diagnostico sindromico, so depois que se confirmou a sindrome.
Causas acth independentes- tumor da suprarrenal ou hiperplasia adrenal que leva ao excesso de cortisol.
Sindorme de cushing exogeno por uso de medicamebto para tratar outras doenças-
Acth vai ta sempre baixo mas o cortisol pode ta normal ou não- pode ta baixo ou não.
Se o corticoide que a pessoa tiver tomando cruza com exame. Nesse caso o cortisol vai ser dosado, detectado e não vai ta baixo. Se for um corticoide que não cruza com o exame, nesse caso qnd for dosado o cortisol estara baixo no sangue.
Causas acth-dependentes- onde o acth ta inapropriadamente normal ou elevado. O mais comum é o adenoma hipofisario secretor de acth (sindrome de cushing) 70-80% de causas endogenas da sindrome.
Tumor ectopico secretor de acth
-o acth presenta a gente vai pensar nessas duas causas-
Como diferenciar se um paciente tem um tumor na hipofise ou em outra parte de corpo-
Teste de supressao com dose alta de dexametasona- se suprimir o cortisol e o acth mais de 50% indica que naoi é tumor hipofisario entao provavelmente tumor ectopico, pq com doses mto altas de dexametasona o tumor hipofusario diminui a secracao de acth e de cortisol.
Teste de chr (liberado pelo hipotalamo)- injeta o crh sintetico. Se houvet aumento de cortisol e chr o tumor é hipofisario, se nao houver aumento sugere tumor actopico.
Esses testes não tem 100% de acuracia.
Os melhores são exames de imagens- RM de hipofise e TC e RM de abdome e torax.
Ou catetetismo seios petrosos.
RM magnetica da hipofise e da sela tursica- se tem ou não tem tumor. Contraste.
(no seio cavernoso passam mtos pares de nervos cranianos, carotida) area extremamente delicada para cirurgia, princuipalmente se o tumor invadir o seio cavernoso.
Tumor actopico- rm e tc de torax e abdome.pta ver se tem carcinoma pulmonar por exemplo
Radiologia intervencionista- injetam cateteres atraves desses catatereseles injetam contrates. Nesse caso o radiologista vai com o cateter ate o sieo petroso e ele vai injetar o contraste no seio. Colher sangue do seio e da perifeia para comparar os niveis de acth de ambos lugares. Se o nivek de acth é igual nos dois lugares significa que não é a hiopfise que ta produzindo o excesso de acth, ou seja o tumos é fora da regiao da sela tursica. Se o nivel de acth for muito mais alto na regiao do seio petroso do que na periferia significa q o tumor é na hipofise. O neurocirurgiao pode optar por tirar uma parte da hipofise pra retirar o tumor que não seja visivel no exame de RM.
Causas de acth independente- o acth vai ta suprimido, a principal causa é iatrogenica (exogena)
Adenomas de adrenal (endogena)- 10 a 15% dos casos de cushingh
Carcinoma de adrenal- bastante agressivo. Hiperplasia macronodular ou micronodular das suprarrenais.
Tratamento- sindrome de cushing tumor hipofisario secretador de acth deve-se fazer a exerese do adenoma hipofisario, radioterapia (q tbm pode lesar os nervos), radiocirugia, inibiçao da secrecao de cortisol atraves de medicamentos. a cirurgia é transfeinodal.
(slides)
Mitotame- medicamento q destroe o tecido da adrenal
Retirar a suprarrenais- repor cortisol e mineralcorticoide com analogo de aldosterona.
Drogas- caraconazol (doses altas)