Reunião anatomoclínica

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Reunião anatomoclínica
Caso 03
Lithany do Monte Carmello
Acadêmica do 5º Período de Medicina - UNIFAL
	 R.M.S, sexo masculino, 14 anos, residia com os pais em Dores de Guanhães (MG) e cursava a 8ª série do ensino fundamental, apresentando bom rendimento escolar. Nascido de parto por cesariana, sem complicações obstétricas, teve crescimento e desenvolvimento normais e recebeu todas as vacinas disponíveis. Submeteu-se, aos três anos, à correção de hérnia inguinal e, a não ser pela história de otite de repetição, foi uma criança aparentemente saudável. 
	
	 R.M.S, sexo masculino, 14 anos, residia com os pais em Dores de Guanhães (MG) e cursava a 8ª série do ensino fundamental, apresentando bom rendimento escolar. Nascido de parto por cesariana, sem complicações obstétricas, teve crescimento e desenvolvimento normais e recebeu todas as vacinas disponíveis. Submeteu-se, aos três anos, à correção de hérnia inguinal e, a não ser pela história de otite de repetição, foi uma criança aparentemente saudável. 
	
	 R.M.S, sexo masculino, 14 anos, residia com os pais em Dores de Guanhães (MG) e cursava a 8ª série do ensino fundamental, apresentando bom rendimento escolar. Nascido de parto por cesariana, sem complicações obstétricas, teve crescimento e desenvolvimento normais e recebeu todas as vacinas disponíveis. Submeteu-se, aos três anos, à correção de hérnia inguinal e, a não ser pela história de otite de repetição, foi uma criança aparentemente saudável. 
	
	 R.M.S, sexo masculino, 14 anos, residia com os pais em Dores de Guanhães (MG) e cursava a 8ª série do ensino fundamental, apresentando bom rendimento escolar. Nascido de parto por cesariana, sem complicações obstétricas, teve crescimento e desenvolvimento normais e recebeu todas as vacinas disponíveis. Submeteu-se, aos três anos, à correção de hérnia inguinal e, a não ser pela história de otite de repetição, foi uma criança aparentemente saudável. 
	
R.M. S. jogava futebol em sua cidade natal. Em processo de seleção realizado no interior do estado, foi convidado a integrar as divisões de base de um clube de futebol de Belo Horizonte, o que implicaria sua transferência para Vespasiano, onde passaria a residir. Aceito o convite, a transferência foi adiada por cerca de duas semanas pois, na data prevista para a viagem, apresentou, subitamente, febre, prostração, mialgia e exantema. Com o diagnóstico de “dengue clássica”, foi medicado com antitérmicos e analgésicos, recuperando-se inteiramente em alguns dias. Não havia epidemiologia positiva para a febre amarela ou leptospirose, nem história de atividade sexual de risco ou uso de drogas ilícitas. Não era tabagista, nem etilista.
R.M. S. jogava futebol em sua cidade natal. Em processo de seleção realizado no interior do estado, foi convidado a integrar as divisões de base de um clube de futebol de Belo Horizonte, o que implicaria sua transferência para Vespasiano, onde passaria a residir. Aceito o convite, a transferência foi adiada por cerca de duas semanas pois, na data prevista para a viagem, apresentou, subitamente, febre, prostração, mialgia e exantema. Com o diagnóstico de “dengue clássica”, foi medicado com antitérmicos e analgésicos, recuperando-se inteiramente em alguns dias. Não havia epidemiologia positiva para a febre amarela ou leptospirose, nem história de atividade sexual de risco ou uso de drogas ilícitas. Não era tabagista, nem etilista.
Dengue
Agente etiológico: Vírus do gênero Flavivirus; sorotipos DEN 1,2,3,4.
Vetor: Fêmea do mosquito Aedes aegypti.
Sintomas comuns:
Febre de início abrupto;
Prostração;
Mialgia;
Exantema maculopapular;
Artralgia;
Cefaleia;
Dor retro orbitária.
Variações clínicas:
Dengue clássica;
Dengue Hemorrágica;
Dengue com complicações (insuficiência hepática).
Leptospirose
Agente etiológico: Bactéria do gênero Leptospira.
Sintomas comuns:
Febre alta remitente;
Mialgia (panturrilha);
Prostração;
Exantemas maculares, maculopapulares ou outras lesões cutâneas;
Anorexia, náusea, vômito, diarreia;
Dores articulares.
Variações clínicas:
Forma leve;
Forma grave (disfunção hepática e fenômenos hemorrágicos).
Febre Amarela
Agente etiológico: Vírus amarílico.
Vetores: Haemagogus spp. e Aedes aegypti.
Sintomas comuns:
Início súbito;
Febre elevada;
Prostração;
Cefaleia;
Anorexia, náusea, vômitos;
Dor epigástrica;
Variações clínicas:
Forma leve;
Forma moderada (icterícia);
Forma Grave (hemorragia).
	A partir de 14/02/2008, R.M.S. passou a residir no alojamento do clube em Vespasiano, juntamente com 29 adolescentes da mesma faixa etária. Foi matriculado em escola pública da região, passando a frequentar as aulas regularmente. Permaneceu assintomático até 02/03/2008, quando surgiu febre, acompanhada de prostração. Foi levado ao Pronto-Socorro de Vespasiano, onde foi medicado com antitérmico e liberado no mesmo dia. 
	Na manhã seguinte (03/03/2008), acordou com febre alta, queixando-se de cefaleia, turvação visual, dores articulares, mialgia intensa e erupção cutânea. Foi novamente encaminhado ao pronto-socorro de Vespasiano, ali chegando com intensa prostração, leve confusão mental e petéquias disseminadas pelo corpo, principalmente no tronco, mas sem evidências de instabilidade hemodinâmica. Prescreveu-se antitérmico, solução de NaCl a 0,9% e Penicilina Benzatina, observando-se discreta melhora durante a noite. 
	A partir de 14/02/2008, R.M.S. passou a residir no alojamento do clube em Vespasiano, juntamente com 29 adolescentes da mesma faixa etária. Foi matriculado em escola pública da região, passando a frequentar as aulas regularmente. Permaneceu assintomático até 02/03/2008, quando surgiu febre, acompanhada de prostração. Foi levado ao Pronto-Socorro de Vespasiano, onde foi medicado com antitérmico e liberado no mesmo dia. 
	Na manhã seguinte (03/03/2008), acordou com febre alta, queixando-se de cefaleia, turvação visual, dores articulares, mialgia intensa e erupção cutânea. Foi novamente encaminhado ao pronto-socorro de Vespasiano, ali chegando com intensa prostração, leve confusão mental e petéquias disseminadas pelo corpo, principalmente no tronco, mas sem evidências de instabilidade hemodinâmica. Prescreveu-se antitérmico, solução de NaCl a 0,9% e Penicilina Benzatina, observando-se discreta melhora durante a noite. 
	 Não obstante, no dia seguinte (04/03/2008) ocorreu expressivo agravamento do quadro clínico, caracterizado por piora da confusão mental, agitação psicomotora, dificuldade respiratória, hipotensão arterial e aparecimento de hemorragias subungueais.
	Transferido para um hospital com maior complexidade, ali chegou extremamente prostrado, hipocorado, anictérico, acianótico, desidratado, taquipnéico, taquicárdico, hipotenso, com preenchimento capilar periférico muito lentificado, atendendo debilmente ao comando verbal. Foi imediatamente submetido à intubação orotraqueal e encaminhado ao Centro de Terapia Intensiva (CTI). 
	
	 Não obstante, no dia seguinte (04/03/2008) ocorreu expressivo agravamento do quadro clínico, caracterizado por piora da confusão mental, agitação psicomotora, dificuldade respiratória, hipotensão arterial e aparecimento de hemorragias subungueais.
	Transferido para um hospital com maior complexidade, ali chegou extremamente prostrado, hipocorado, anictérico, acianótico, desidratado, taquipnéico, taquicárdico, hipotenso, com preenchimento capilar periférico muito lentificado, atendendo debilmente ao comando verbal. Foi imediatamente submetido à intubação orotraqueal e encaminhado ao Centro de Terapia Intensiva (CTI). 
02/03
Sinais e sintomas:
Febre e prostração.
Conduta:
Antitérmicos e liberado para casa.
03/03
Sinais e sintomas:
Febre alta;
Cefaleia;
Turvação visual;
Dores articulares;
Mialgia intensa;
Erupção cutânea;
Intensa prostração;
Confusão mental;
Petéquias.
04/03
Sinais e sintomas:
Confusão mental; 
Agitação psicomotora;
Dificuldade respiratória;
Hipotensão;
Hemorragia subungueal.
Conduta: 
Antitérmico,SF 0,9%, Penicilina Benzatina e observação. 
Momento 1
Momento 2
Sinais e sintomas:
Prostração intensa;
Hipocorado;
Anictérico;
Acianótico;
Desidratado;
Taquipneico;
Taquicárdico;
Hipotenso;
Preenchimento capilar lentificado;
Atendendo debilmente a comandos verbais.
Conduta: IOT e CTI.
Glasgow?
	No CTI, R.M.S. recebeu, aproximadamente, 6000 ml de solução de NaCl a 0,9% com melhora apenas parcial das cifras tensionais, de modo a tornar imperativa a prescrição de noradrenalina em infusão contínua. Ao exame clínico, detectaram-se, além das lesões de pele descritas anteriormente, numerosas pústulas palmoplantares. Detectou-se ,também, rigidez de nuca. Diante da suspeita clínica de meningococcemia, decidiu-se por sua transferência para o setor de isolamento, dentro do próprio CTI e solicitou-se avaliação laboratorial.
	No CTI, R.M.S. recebeu, aproximadamente, 6 L de solução de NaCl a 0,9% com melhora parcial das cifras tensionais, de modo a tornar imperativa a prescrição de noradrenalina em infusão contínua. Ao exame clínico, detectaram-se, além das lesões de pele descritas anteriormente, numerosas pústulas palmoplantares. Detectou-se ,também, rigidez de nuca. Diante da suspeita clínica de meningococcemia, decidiu-se por sua transferência para o setor de isolamento, dentro do próprio CTI e solicitou-se avaliação laboratorial.
Exame
Lactato
Fibrinogênio
Amilase
Proteína C Reativa
Albumina
Resultado
9,5 mmol/L
213 mg/dL
110 U/L
363 mg/L
3,3 g/dL
VR
0,4 a 2 mmol/L
200 a 400 mg/dL
28 a 100 U/L
Até 8mg/L
3,5a 5,2 g/dL
Globulina
Sódio
Potássio
Cloreto
Cálcio iônico
1,9 g/dL
140 mEq/L
3,5 mEq/L
100 mEq/L
5,1 mg/dL
1,8 a 4,4 g/dL
136 a 145 mEq/L
3,5 a 5,1 mEq/L
98 a 107 mEq/L
4,4 a 5,6mg/dL
Magnésio
Glicose
Creatinina
Ureia
CPK total
2,7 mg/dL
169 mg/dL
2,23 mg/dL
67 mg/dL
28.170 U/L
1,58 a 2,55 mg/dL
75 a 99 mg/dL
0,7 a 1,5 mg/dL
10 a 50 mg/dL
Até 190 U/L
Anti-HAV
Sorologia para dengue
Hemoglobina
Hematócrito
RDW
Ig M negativo
Ig M e Ig G positivos
18 g/dL
54%
15,6%
13,5 a 18 g/dL
40 a 54%
11 a16%
Gasometria Arterial
pH
pCO2
pO2
HCO3
Baseexcesso
Saturação O2
7,215
24,7 mmHg
145,9mmHg
9,6 mEq/L
17 mEq/L
94,7%
7,35 a 7,45
35 a 45 mmHg
80 a 100 mmHg
22 a 26 mEq/L
0 +/- 2,5 mEq/L
> 92%
Plaquetas
RNI
Tempo de Protrombina
PTTa
74.000 mmm3
1,97
p/c 26,7/14,7’’
p/c 33 s/ 26 s
150.000 a 350.000/ mm3
0,8a 1
12,7 a 15,2 s
25 a 29 s
Leucócitos
Bastonetes
Segmentados
Monócitos
Linfócitos
2.100/mm3
5% (105/mm3)
71% (147/mm3)
10% (210/mm3)
12% (252/mm3)
3.600a 9.100/mm3
Até 730/mm3
1.800 a 8.000/mm3
0 a 800/mm3
1.200 a 5.200/mm3
Neutrófilos
Exames LABORATORIAIS
Plaqueta  Trombocitopenia 
RNI (razão de normatização internacional) 
Tempo de Protrombina
PTTa (tempo de tromboplastina parcial ativada)
CPK  Elevada  lise de células musculares, rabdomiólise.
Leucócitos  Leucopenia  medicamentos, transplante de medula, doença autoimune.
Segmentados  Neutropenia  uso rápido, destruição ou produção ineficiente.
Linfócitos  Linfopenia  medicamentos, infecções, lesão de medula óssea, 
Amilase  ALTA  sinal de inflamação ou doença no pâncreas
Albumina  BAIXA  Doença hepática, inflamações, leucemia, IRC, pancreatite, cirurgias, diabetes.
PCR  ALTA  Mais de 200 mg/L: pode indicar septicemia.
Glicemia  Hiperglicemia  diabetes, pancreatite, infecções graves, medicamentos.
Ureia e Creatinina (marcadores de função renal)  ALTAS  IR devido a diabetes, infecções, desidratação.
Magnésio  ALTO  Acompanha elevação de cálcio: lise muscular, IR
Lactato e Gasometria arterial  Acidose metabólica.
Coagulopatia
Meningococcemia
Infecção bacteriana por Neisseria meningitidis que evolui para quadro séptico.
Imunização pela vacina meningocócica C.
Cerca de 10% dos adolescentes e adultos são portadores assintomáticos da bactéria.
A transmissão do meningococo se dá através de aerossóis ou secreções, sendo o portador assintomático a principal fonte de transmissão. 
Meningites
Bacterianas, fúngicas ou virais.
Processo inflamatório do espaço subaracnóideo e das membranas leptomeníngeas ( aracnoide e pia-mater).
Tratamento: antibioticoterapia.
Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae são agentes responsáveis por aproximadamente 95% dos casos de meningite bacteriana após os dois meses de idade.
A resposta inflamatória determina lesão do endotélio com alteração da permeabilidade da BHE, permitindo a passagem de proteínas séricas para o ESA e o conseqüente aparecimento de edema tipo vasogênico.
A suspeita diagnóstica é feita na presença de sinais e sintomas clínicos que, em geral, traduzem a inflamação meníngea e suas conseqüências e que variam de acordo com a faixa etária acometida. Sintomas mais comuns: artralgias, mialgias, petéquias ou púrpura e choque
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Meningococcemia
Meningites
Infecção bacteriana por Neisseria meningitidis que evolui para quadro séptico.
Imunização pela vacina meningocócica C.
Cerca de 10% dos adolescentes e adultos são portadores assintomáticos da bactéria.
A transmissão do meningococo se dá através de aerossóis ou secreções, sendo o portador assintomático a principal fonte de transmissão. 
Bacterianas, fúngicas ou virais.
Processo inflamatório do espaço subaracnóideo e das membranas leptomeníngeas ( aracnoide e pia-mater).
Tratamento: antibioticoterapia.
Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae são agentes responsáveis por aproximadamente 95% dos casos de meningite bacteriana após os dois meses de idade.
A resposta inflamatória determina lesão do endotélio com alteração da permeabilidade da BHE, permitindo a passagem de proteínas séricas para o ESA e o consequente aparecimento de edema tipo vasogênico.
A suspeita diagnóstica é feita na presença de sinais e sintomas clínicos que, em geral, traduzem a inflamação meníngea e suas consequências e que variam de acordo com a faixa etária acometida. Sintomas mais comuns: artralgias, mialgias, petéquias ou púrpura e choque
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	Além desses exames, solicitaram-se, também, hemocultura (03 amostras), urocultura e todas as sorologias que compõem o Protocolo de Febres Hemorrágicas.
	
	Como preparação para punção liquórica (que não chegou a ser realizada) R.M.S. recebeu oito unidades de concentrado de plaquetas, 600 mL de plasma fresco congelado e crioprecipitado.
	
Exame
Resultado
Dengue sorotipos 1,2,3,4
Reagente
FebreAmarela
Negativa
Hantavírus
Negativa
Arbovírus Rocio
Negativa
Leptospira
Negativa
Anti-HAV
Negativa
HBs Ag
Negativo
Anti-HBV
Negativo
Anti-HCV
Negativo
PCR para vírus da dengue
Negativa
Protocolo de febres hemorrágicas – Resultados liberados após o óbito
	 Obtiveram-se acesso venoso central (V subclávia D), para infusão de aminas vasoativas e avaliação da pressão venosa central, e acesso arterial (A femoral D), para medida da pressão intra-arterial. 
	Prescreveu-se, empiricamente, Ceftriaxona. 
	Em razão de anúria, associada a acidose metabólica refratária, implantou-se cateter de duplo lúmen em veia femoral esquerda e instituiu-se hemodiálise, sem heparina, apesar da grave instabilidade hemodinâmica e pelo distúrbio da coagulação. 
	
	 Obtiveram-se acesso venoso central (V subclávia D), para infusão de aminas vasoativas e avaliação da pressão venosa central, e acesso arterial (A femoral D), para medida da pressão intra-arterial. 	
	Prescreveu-se, empiricamente, Ceftriaxona. 
	Em razão de anúria, associada a acidose metabólica refratária, implantou-se cateter de duplo lúmen em veia femoral esquerda e instituiu-se hemodiálise, sem heparina, apesar da grave instabilidade hemodinâmica e pelo distúrbio da coagulação. 
	
????
Hipotensão + Taquicardia + Taquipneia
6 L solução de NaCl
Melhora parcial das cifras tensionais
Infusão contínua de Noradrenalina
Ativação da coagulação intravascular
Comprometimento do fluxo sanguíneo
Baixa oxigenação celular
Alteraçõesmetabólicas e teciduais
Maior propensão a hemorragias
Consumo dos fatores de coagulação
Formação de trombos
????
????
Choque
Hipotensão + Taquicardia + Taquipneia
6 L solução de NaCl
Melhora parcial das cifras tensionais
Infusão contínua de Noradrenalina
Ativação da coagulação intravascular
Comprometimento do fluxo sanguíneo
Baixa oxigenação celular
Alterações metabólicas e teciduais
Maior propensão a hemorragias
Consumo dos fatores de coagulação
Formação de trombos
Necrose
Hemorragia interna
Choque
Necrose
Hemorragia interna
??????
	
	Novas revisões laboratoriais, na vigência de infusão de noradrenalina em altas doses, evidenciaram hemoconcentração, leucopenia com desvio à esquerda até mielócitos, linfopenia e acentuada elevação dos níveis séricos de creatinofosfoquinase. 
	A evolução foi catastrófica, com falência orgânica múltipla, constatando o óbito em 05/03/2008. Diante da suspeita de febre hemorrágica da dengue, leptospirose e meningococcemia, cuidou-se de notificar a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde.
	
	Novas revisões laboratoriais, na vigência de infusão de noradrenalina em altas doses, evidenciaram hemoconcentração, leucopenia com desvio à esquerda até mielócitos, linfopenia e acentuada elevação dos níveis séricos de creatinofosfoquinase. 
	A evolução foi catastrófica, com falência orgânica múltipla, constatando o óbito em 05/03/2008. Diante da suspeita de febre hemorrágica da dengue, leptospirose e meningococcemia, cuidou-se de notificar a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde.
NECRÓPSIA
Sepse por Staphylococcus aureus (embolização multissistêmica, bacteriemia e colonização tecidual maciça).
Pericardite aguda, com acúmulo de 550 mL de líquido serofibrinopurulento na cavidade pericárdica; espessamento conspícuo do epicárdio, com presença de tecido de granulação e neoformação colágena incipiente. Miocardite aguda necrosante, com formação de múltiplos microabscessos, inclusive em localização subendocárdica.
Inflamação aguda fibrinoide supurativa  formação de abcessos contendo exsudato purulento
Sepse por Staphylococcus aureus (embolização multissistêmica, bacteriemia e colonização tecidual maciça).
Pericardite aguda, com acúmulo de 550 mL de líquido serofibrinopurulento na cavidade pericárdica; espessamento conspícuo do epicárdio, com presença de tecido de granulação e neoformação colágena incipiente. Miocardite aguda necrosante, com formação de múltiplos microabscessos, inclusive em localização subendocárdica.
Inflamação aguda fibrinoide supurativa  formação de abcessos contendo exsudato purulento
Endocárdio
Meningoencefalite aguda necrosante, purulenta, multifocal, em correspondência com aneurismas micóticos em ramos de pequenas artérias leptomeníngeas e cerebrais; numerosos abscessos encefálicos (córtex, substância branca, mesencéfalo, tronco encefálico e cerebelo); hemorragia intraventricular maciça; edema cerebral difuso, acentuado. 
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Pielonefrite aguda grave, com formação de abscessos, especialmente corticais, em correspondência com êmbolos sépticos. Trombos de fibrina em alças capilares. Necrose tubular aguda e focos de necrose cortical; áreas de hemorragia. Necrose de papilas renais. 
Fígado: raros e diminutos abscessos subcapsulares; hepatopatia hipóxico-isquêmica, acompanhada de necrose centro/mediolobular sistematizada. 
Cólon: múltiplos microabscessos, em correspondência com êmbolos sépticos. 
Tireoidite purulenta em focos esparsos. 
Dano alveolar difuso; pequenos focos, circunscritos, de pneumonia; hidrotórax bilateral (1000 mL à direita; 800 mL à esquerda). 
Cultura de material obtido por swab (líquido pericárdico, líquido pleural, líquido ascítico e meninges) positiva para Staphylococcus aureus multissensível. 
Imuno-histoquímica para o vírus da dengue: positiva no fígado, cérebro e baço (exame realizado sob a responsabilidade da Dr.ª Vera Lúcia Reis Souza de Barros, do Instituto Evandro Chagas – Belém, PA). 
Rash cutâneo, mais significativo no tórax e membros inferiores.