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Rua Cel Fernando Prestes, 853- Vila Assunção- Santo André- SP Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208 ANAMNESE CASAL I – IDENTIFICAÇÃO Nome _________________________________________________ Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________ Local de Nascimento: Escolaridade: Estado civil : Endereço da residência : Telefone : Profissão: Local de Trabalho II – IDENTIFICAÇÃO Nome _________________________________________________ Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________ Local de Nascimento: Escolaridade: Estado civil : Endereço da residência : Telefone : Profissão: Local de Trabalho Rua Cel Fernando Prestes, 853- Vila Assunção- Santo André- SP Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208 III – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO 1. Queixa principal 2. Evolução da queixa 2.1– Outras queixas e sintomas IV História do casal : como se conheceram, como se apaixonaram, pontos negativos e pontos positivos Rua Cel Fernando Prestes, 853- Vila Assunção- Santo André- SP Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208 V – História Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relações com ambiente de trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de emprego, de ocupação e situação atual. VII - Atividade Social: círculo de amizades, capacidade de se relacionar, interesses sociais e intelectuais, relações com o sexo oposto. V III - História psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual, masturbação, menarca, atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais, namoro, relações pré-matrimoniais, sentimentos sobre o casamento, ajustamento sexual, atitudes em relação à gravidez, filhos, perversões sexuais, etc. _________________________________ Rua Cel Fernando Prestes, 853- Vila Assunção- Santo André- SP Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208 ____/ ____/____
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