Respostas seminário antianginosos

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Respostas seminário antianginosos
Na região superficial do coração existem sempre artérias de maior calibre e, a medida que a circulação coronariana vai levando o sangue pras regiões mais profundas do coração, esses vasos sanguíneos passam por entre as fibras, caminhando pro tecido subendocardiano sempre com a mesma formação. O ramo principal sempre perpendicular a artéria coronariana, e as ramificações são perpendiculares ao ramo do qual elas se originaram. Geralmente, na crise de angina ela vai ocorre quando a obstrução é superior a 70% do vaso sanguíneo. Nessas condições, a placa de ateroma vai provocar um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio nessa região e o consumo de oxigênio que o coração está precisando naquela região. Então é esse desequilíbrio que gera a crise de angina diante de uma obstrução de pelo menos 70% do vaso sanguíneo. A baixa perfusão estimula o metabolismo anaeróbico, levando a produção do lactato que acidifica as fibras cardíacas, lesionando-as, causando a dor que o paciente sente. Além disso, esse paciente apresenta uma pressão arterial diastólica coronariana, que é a pressão de sangue na artéria coronariana principal, diminuída e a pressão diastólica ventricular final, que é a pressão que a fibra cardíaca faz e comprime o vaso, aumentada. Isso ocorre por conta da obstrução no vaso sanguíneo provocado pela placa de ateroma. Em consequência disso, ocorre uma diminuição na pressão de perfusão do coração que é a pressão que dirige a irrigação no coração. Portanto há uma diminuição da irrigação do coração, provocando a isquemia. A gravidade da angina de peito vai depender do grau de obstrução e também da resposta do paciente ao tratamento: se o paciente for portador da angina estável, ele só vai apresentar crise se parar de fazer a medicação. Já se for um paciente instável, ele pode precipitar uma crise mesmo fazendo o tratamento correto e, neste caso, aumenta-se o número de associações de forma a prevenir essa crise. A depender da gravidade, também pode ser feita a implantação de um stent na artériaque estiver obstruída a fim de melhorar esse fluxo sanguíneo. 
O tratamento tem como objetivo então estabelecer o equilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio no miocárdio, através do aumento do aporte de O2, ou diminuindo-se o consumo de O2 ou ambos os mecanismos. 
Os fatores que estão envolvidos no consumo de oxigênio são contratilidade cardíaca, frequência cardíaca, pré-carga e pós-carga. Os fármacos antianginosos como os nitratos por exemplo vão agir diminuindo todos esses parâmetros. Ao promover vasodilatação venosa esses fármacos promovem a diminuição do retorno venoso, com isso há uma diminuição da pressão de enchimento no coração, menos sangue chega ao coração, consequentemente, as fibras cardíacas vão precisar se distender menos pra receber o sangue que chega, menor a tensão na parede do miocárdio e menos força o coração vai precisar fazer no momento da diástole, diminuindo a pré-carga. Ao promover vasodilatação arteriolar, esses fármacos vão diminuir a RVP, com isso o coração encontra menos resistência pra ejetar o sangue, uma vez que as artérias vão estar mais dilatadas, menos força ele vai precisar pra ejetar o sangue no momento da sístole e promove a diminuição da pós-carga. Essas ações levam a diminuição do consumo de oxigênio. 
Os agentes antiangionosos aumentam o aporte sanguíneo nas regiões isquêmicas por promover vasodilatação arteriolar. Lá no coração, esses fármacos podem atuam vasodilatando a coronária principal. No paciente anginoso na região pré-placa de ateroma, as arteríolas do coração encontram-se parcialmente contraídas, enquanto na região pós-placa de ateroma elas estão totalmente dilatadas. Ao dilatar a coronária principal, esses fármacos fazem com que o sangue flua pra parte isquêmica justamente por aquela região estar totalmente dilatada e o sangue vai encontrar menos resistência pra fluir, aumentando então o fluxo total regional. 
3. Explique quais são as principais causas propostas para o desenvolvimento de tolerância aos nitratos orgânicos e como a tolerância a estes fármacos pode ser evitada.
Causa vascular: diminuição dos receptores sulfidrilicos dos nitratos orgânicos. Mas essa hipótese caiu porque fazendo-se a administração de n-acetilcisteina que é rica em grupamentos sulfidrilicos não houve prevenção nem se pode reverter o desenvolvimento da tolerância. 
Outra hipótese é que esse fármaco tenha o metabolismo alterado no citoplasma das células em algum ponto. 
Outra hipótese é relacionada com a tolerância Extra vascular. Alguma alteração extra vascular está acontecendo e por isso se chama de pseudotolerancia. Tem a ver com expansão de volume, ativação neuro-humoral e com a vasodilatação prolongada, que ativa a atividade simpática e com isso também há a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Essa hipótese também é muito contraditória porque se fizer diurético pra diminuir volume, as vezes melhora as vezes não, o mesmo pra inibidor da ECA. 
A hipótese mais aceita é a geração de radicais livres no interior das células, produzida pelos próprios nitratos. São as espécies reativas ao nitrogênio. 
E com isso observa-se que tem duas formas de prolongar o desenvolvimento de tolerância o máximo possível. Se administra com o b-bloqueador o caverdilol porque ele tem ação antioxidante, vai prevenir a formação de radicais livres. 
Outra maneira de se evitar a tolerância é a posologia. Indivíduos que tenham angina estável, fazer o tratamento com os fármacos recomendados só durante a manhã. Enquanto os pacientes que são portadores de angina instável devem fazer o tratamento com os fármacos durante a manhã, e a noite, antes de dormir, fazer o uso do disco transdérmico de nitrato pra evitar uma crise de angina noturna. 
4. Quais são os fármacos de primeira escolha para o tratamento da angina de esforço e da angina variante estável? Baseado no perfil farmacocinético dos nitratos orgânicos escolha na tabela abaixo um composto na via de administração adequada para uso crônico e, um para tratamento da crise de angina de peito. Justifique.
Os fármacos de primeira escola são os nitratos orgânicos. 
É um fármaco que foi introduzido na pratica clinica recentemente. Ela produz uma inibição seletiva e especifica de uma corrente iônica chamada if que faz parte da corrente marca-passo do coração e dita os batimentos cardíacos do coração. 
Essa corrente controla a despolarização espontânea no coração que acontece no nodo sinusal, que é justamente onde ocorrem os disparos espontâneos de potencial de ação e vai regular a FC. 
No gráfico ao lado temos a fase que vai de -70mv a -40mv que a fase antes do potencial de ação ser disparado chama-se despolarização diastólica. A ivabradina modifica esse perfil de despolarização, fazendo com que essa despolarização ocorra mais lentamente. Essa ação vai, de fato, no final, diminuir a FC do paciente. Se diminui a FC, vai aumentar a perfusão diastólica do coração, vai aumentar a duração da diástole. 
Os efeitos são específicos, estão presentes somente no nodo sinoatrial. Não vão alterar o tempo de condução intra-atrial, atrioventricular ou intraventricular. Isso quer dizer que o dromotropismo está conservado. Não altera inotropismo, não produz nenhum efeito na contratilidade cardíaca. Não altera a repolarização ventricular, já que ela só atua na despolarização diastólica. Então essa ação lentifica os batimentos cardíacos. Tem efeitos fora do coração porque afeta a corrente retiniana ih e pode causar alterações visuais no paciente. 
A trimetazidina vai atuar deslocando o metabolismo oxidativo do coração pra via glicolitca, mantendo os níveis de ATP no coração e evitando o metabolismo anaeróbico da glicose, inibindo a produção de lactato. A trimetazidina também não possui efeitos hemodinâmicos e nem cardiovasculares uma vez que ela vai atuar no metabolismo oxidativo no coração inibindo uma enzima especifica da via da b-oxidação, diminuindo as crises anginosas. Mas, além disso, ela tambémé responsável por reduzir o uso de nitratos orgânicos retardando o fenômeno de tolerância. Além disso, pode ser usada como monoterapia.