Cardiopatia Isquêmica e Antianginosos

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Antianginosos
Viviann Elise
Cardiopatia isquêmica 
Desequilíbrio onde se tem um menor suprimento de oxigênio pro miocárdio, esse desequilíbrio entre o suprimento e a 
demanda pode ser resultante de duas coisas: uma demanda aumentada - o músculo cardíaco tem a frequência e a 
força de contração determinando a necessidade de oxigênio, quanto maior a frequência cardíaca, maior a demanda 
de oxigênio; e também uma diminuição no suprimento - uma quantidade menor de oxigênio vai estar chegando ao 
músculo cardíaco, isso será determinado pelo fluxo sanguíneo coronariano, portanto, quanto menor o fluxo 
sanguíneo através das coronárias menor será o suprimento de oxigênio. A principal causa que se tem para um menor 
suprimento de oxigênio para o músculo cardíaco é a aterosclerose. 
A angina de peito constitui o principal sintoma da cardiopatia 
isquêmica, angina é uma síndrome caracterizada pela dor ou 
desconforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax, epigástrico, 
mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores. Normalmente, 
pode ser desencadeada por atividade física ou estresse emocional - 
alguns tipos de angina o paciente sente dor em repouso - ela pode ser 
aliviada por repouso ou utilização de medicamentos ( mais utilizados 
são: nitratos orgânicos nitroglicerina e derivados)
Angina
Angina estável: 
- dor precordial previsível tanto pelo esforço físico como pelo 
estresse, normalmente ela é produzida por um aumento da 
demanda sobre o coração. Pode ser causada por um estreitamento 
fixo dos vasos coronarianos por ateroma. 
Angina variante: 
- ocorre em repouso, é causada por espasmo transitório de vasos coronarianos ( comumente associado aos ateromas 
subjacentes)
Angina instável:
- Síndrome coronariana aguda, oferece risco de vida ao paciente. Seus episódios ocorrem em repouso e quando há 
aumento da gravidade, da frequência e da duração da dor torácica em pacientes previamente com angina estável. 
Formação de trombos parcialmente oclusivos.
- Esses trombos irão ocluir a passagem de sangue para um determinado tecido, por ser uma oclusão parcial, não se 
pode apenas caracterizá-la como infarto agudo do miocárdio. 
Avaliação clínica dos pacientes com dor torácica:
Segundo a diretriz de doença coronária estável, destaca a importância da avaliação clinica que possibilitará 
uma informação a cerca da probabilidade da doença obstrutiva ser significativa ou não, a angiografia pode 
auxiliar nesse diagnóstico, pois nos possibilita saber o grau de estenose:
 - estenose maior ou igual a 70%, em pelo menos um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores: 
condição mais grave 
 - ou estenose maior ou igual a 50% do diâmetro do tronco da coronária esquerda
Algumas características dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas, com a finalidade de orientar a 
probabilidade da presença de angina como: qualidade, localização, irradiação duração, fatores 
desencadeantes, fatores de alivio e sintomas associados. 
Vários são os adjetivos utilizados pelos pacientes na 
descrição da angina: sufocamento, queimação, opressão, 
peso. 
Tipicamente o episódio de angina dura alguns minutos, 
normalmente, é precipitada por exercício físico ou 
estresse emocional, com frequente melhora ou alivio ao 
repouso. O uso de compostos de nitroglicerina, como o 
nitrato sublingual, alivia a angina em 
aproximadamente 1 minuto.
Um desconforto repentino, fugaz ou então 
continuo, com duração de várias horas, raramente 
se trata de angina.
Antianginosos
Tratamento medicamentoso:
- objetivo: prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade; reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia 
miocárdica, proporcionando melhor qualidade de vida. 
- para atingir esses objetivos há diversos meios, sempre começando por orientação dietética e de atividade física, mas 
também com terapêutica medicamentosa, 
Tratamento para reduzir risco de infarto do miocárdio e mortalidade:
 Antiagregantes plaquetários:
 1- Ácido acetilsalicílico: 
 - mecanismo de ação: inibição da ciclo-oxigenase-1 irreversilvemente, com consequente bloqueio da síntese do 
tromboxano A2. É o antiagregante plaquetário de excelência, devendo ser sempre prescrito, a exceção dos casos de 
contraindicação ( sangramento ativo, hemofilia e úlcera péptica ativa) ou alta probabilidade de sangramento 
gastrointestinal ou genitourinário.
 - há uma discrepância entre a dose anti-inflamatória e a dose antiagregante 
 2- Derivados tienopiridinicos:
 - a ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pela adenosina difosfato ( ADP), 
importante via para agregação plaquetária. Por esse mecanismo, eles serão capazes de evitar agregação plaquetária. 
Uma alternativa ao AAS
3. Anticoagulantes ( varfarina):
 - classificada como anticoagulante e será utilizada em indivíduos de alto risco. Tanto será utilizada a associação de 
aspirina com varfarina como também a substituição da aspirina pela varfarina só irá acontecer em pacientes que 
tem o risco elevado. 
- a varfarina aumenta a incidência de AVC hemorrágico, e seu uso deve ser restrito aos pacientes com elevado risco 
trombótico, como quando há episódios repetidos de AVC ou periférico. 
- o uso de varfarina pode ser considerado como substituto à aspina, na total intolerância a essa ultima, da mesma 
forma que o são os outros antiagregantes plaquetários
Prevenção secundaria: hipolipemiantes
- diminuir o total de colesterol e triglicerídeos no sangue do paciente 
- sempre se indicam mudança no estilo de vida que envolvem alterações nos hábitos da atividade física e alimentar, 
para todos os pacientes com doença aterosclerótica coronária.
- especificamente nos casos de hipertrigleceridemia, a mudança do habito alimentar é fundamental.
- a redução dos níveis séricos de colesterol diminui a incidência de doença arterial coronária.
- nos estudos de prevenção secundária, a redução de lipoproteína de baixa densidade com agentes hipolipemiantes 
diminuiu o risco de eventos coronarianos em pacientes com DAC.
1. Estatinas: 
- constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da LDL-c, sendo os medicamentos de 
escolha para reduzi-lo em adultos.Devem ser suspensas caso haja o aumento das aminotransferases maior que três 
vezes os valores normais, ou se houver dor muscular ou aumento da creatinoquinase maior que dez vezes o normal.
2. Fibratos:
- são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena, quando houver falha das MEV ou quando a 
hipertrigliceridemia for muito elevada ( maior que 500 mg/dL).
3. Ezetimibe:
- alternativa interessante quando há intolerância à estatina e essa tem que ser reduzida, situação na qual a estatina 
pode ser associada com ezetimibe, ou nos casos em que as estatinas e fibratos não são tolerados pelo paciente.
Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica 
Segundo a literatura, para beta bloqueadores, 
é mais indicado priorizar os fármacos beta-1 
seletivos ; e também deve-se evitar fármacos 
que possuem uma atividade intrínseca - 
atividade do tipo agonista parcial. Os nomes 
que geralmente aparecem são: metoprolol, 
atenolol, bisoprolol (aparece pouco) e o 
propranolol ( aparece em algumas 
literaturas).
Para os bloqueadores do canal de cálcio, a literatura coloca DII, e nao DHP. 
Os nitratos orgânicos serão os mais importantes, dentre eles temos a nitroglicerina, o mononitrato de isossorbia e dinitrato 
de isossorbida. 
1. Beta bloqueadores: 
São fármacos que possuem uma atividade antagonista ou bloqueadora do receptor beta adrenérgico, alguns deles são 
mais seletivos beta 1 outros não possuem tanta seletividade. Esses beta bloqueadores são capazes de reduzir tanto a 
gravidade como a frequência dos ataques de angiotensina de esforço e alem disso, melhoram a sobrevida de pacientes 
que sofreram IAM. 
Recomendados como tratamentos de primeira escolha em pacientes com doença arterial coronariana estável. 
Essa classe demonstra efetiva para o tratamento da angina por esforço, pois promove umaqueda de consumo de 
oxigênio do miocárdio tanto em repouso quanto durante o esforço, essa diminuição se dá devido à diminuição da 
frequência - efeito cronotrópico negativo - diminui força de contração- efeito isotrópico negativo. 
Além de se ter um menor consumo de oxigênio por parte do miocárdio, devido a esses efeitos, os beta bloqueadores da 
mesma forma que os nitratos orgânicos, parecem favorecer o fluxo sanguíneo para regiões que normalmente esto 
isquemiadas ( dependente de circulação colateral). 
Atenolol, bisoprolol e metoprolol são desprovidos de atividade simpatomimética intrínseca. 
Os efeitos adversos: hipotensão, frequência cardíaca descompensada, bradicardia, bloqueio cardíaco, broncoespaasmo, 
metabolismo da glicose alterada, mal-estar e depressão.
Se o paciente ja sofre com algum tipo de bradicardia ou o paciente possui algum problema de vias aereas como asma, 
deve-se evitar beta-bloqueadores. 
Evitar crises de angina e tratamento após a 
síndrome coronariana aguda.
2. Bloqueadores de canais de cálcio 
O canal de cálcio que se tem no músculo liso vascular e no músculo cardíaco, é do tipo lento ( L). Esse canal será 
bloqueado por diferentes tipos de agentes como diidropiridinicos, benzodiazepínicos e as fenilalquiaminas. As 
consequências que se tem com a utilização desses fármacos é: bloqueio de cálcio no músculo liso vascular que vai 
promover um relaxamento da musculatura lisa, com a vasodilatação vai haver uma redução da pós-carga; promove a 
diminuição do consumo de oxigênio miocárdica favorece o efeito dos bloqueadores do canal de cálcio na angina. 
A farmacocinética dos três medicamentos utilizados na angina é semelhante, todos serão bem absorvidos pela via oral, 
serão extensamente metabolizados.
A figura ao lado ilustra o que aconteceria no 
músculo liso vascular. Para que se tenha 
contração é necessário que se tenha entrada de 
cálcio do meio extracelular, o cálcio entra liga-se 
à calmodulina - são 4 átomos de cálcio para cada 
proteina de calmodulina. O complexo cálcio-
calmodulina promove a fosforilação da cinase de 
cadeia leve da miosina. Com as cinase de cadeia 
leve fosforilada, tem-se o deslizamento da actina 
e da miosina que por su vez gera a contração do 
músculo liso.
Os bloqueadores de cálcio vão ter um uso 
terapêutico na angina estável e variante. 
Os bloqueadores do canal de cálcio vão ser efetivos em 90% dos pacientes e sao considerados um tratamento de primeira 
escolha para a angina variante, podendo ser combinado com os nitratos orgânicos.
Para a angina de esforço, os beta bloqueadores são efetivos, diminuem os ataques de angina, entretanto, não possuem uma 
eficácia confirmada no que diz respeito ao prolongamento da vida do paciente.Por isso são considerados fármacos 
alternativos aos betabloqueadores. Normalmente, pode aparecer uma terapia concomitante de um bloqueador do canal de 
cálcio com o beta bloqueador, desde que sejam diidropiridina. Entretanto, a administração concomitante de verapamil ou 
diltiazem com um beta-bloqueador está contraindicada devido ao potencial de bloqueio AV, bradicardia grava e redução da 
função estridular esquerda. 
Nitratos orgânicos 
Do ponto de vista químico, esses fármacos são esteres do ácido nítrico e do ácido nitroso.
Farmacocinética: O fígado contém grande quantidade de uma enzima capaz de inativar o fármaco, normalmente a via 
de administração preferencial para esses fármacos é a via sublingual ( evita o metabolismo de primeira passagem, 
promovem efeito rápido). 
A nitroglicerina e o dinitrato de isossorbida são fármacos de ação rápida. Com a necessidade de nitratos de ação mais 
longa, dispondo assim de preparações de liberações prolongadas de nitroglicerina, de nitrato de isossorbida e de 
mononitrato de isossorbida (esse último naturalmente possui um tempo de meia vida maior, pois não sofre 
metabolismo de primeira passagem). O tratamento crônico com nitrato não está associado a um benéfico prognóstico 
e pode induzir tolerância e disfunção endotelial. Portanto, devem ser considerados como alternativa, em comparação 
com os beta-bloqueadores. 
Os nitratos são capazes de relaxar o músculo liso devido a sua capacidade de liberar óxido-nítrico, esse oxido nítrico 
liberado entra na célula muscular lisa, vai ativar guanilato ciclase solúvel que vai aumentar o nível de GMPc que irá 
induzir o relaxamento, tanto por desfosforilar as cadeias leves de miosina como também por sequestrar o cálcio para 
dentro e para fora da célula, dessa maneira relaxando o músculo liso. 
A ação antianginosos dos nitratos envolve:
- redução do trabalho cardíaco, pela redução da pré-carga (venodilatação) e da pós-carga ( redução da onda reflexa 
arterial), levando à redução da necessidade de oxigênio pelo miocárdio. 
- redistribuição do fluxo coronariano em direção à áreas isquêmicas através de colaterais.
- alivio do espasmo coronariano.
A imagem ilustra como funciona a redistribuição 
do fluxo coronariano em areas isquemicas 
através de colaterais. 
Na imagem, percebe-se a presença de uma placa 
ateromatosa que está obstruindo a passagem de 
sangue para um determinado lado do tecido 
cardíaco. Normalmente, sem o uso de fármacos,o 
sangue irá se distribuir para o lado que não 
possui obstrução, apresentando, assim, um fluxo 
sanguíneo para uma area normal do miocárdio, 
ao passo que a area pós-placa ateromatosa será 
menos irrigada, consequentemente menos 
sangue chegará lá.
Quando se usa um nitrato ( osbeta-bloqueadores aparentemente também fazem esse mesmo efeito) tem-se a 
possibilidade de uma irrigação colateral melhorada, essa irrigação ira melhorar a distribuição do sangue, fazendo 
com que se tenha um aumento do fluxo sanguíneo para a area que normalmente estará isquemiada. 
O diipiridamol é um vasodilatador, ele irá vasodilatar como um todo, mas não necessariamente garantindo uma melhor 
colateral, por consequência de seu uso, há piora do fluxo sanguíneo para uma area isquemiada.
Os principais efeitos adversos: hipotensão postural e cefaleia. Exposição continua ou repetida a altas doses de 
nitrovasodilatadores frequentemente leva à tolerância, isto é, a uma atenuação acentuada na magnitude da maioria 
de seus efeitos farmacológicos. A magnitude da tolerância é função da dose e da frequência de administração do 
fármaco. 
A combinação de sildenafil e outros inibidores da PDE5 
com vasodilatadores de nitrato orgânico pode causar 
hipotensão extrema.