Anti-anginosos: princípios e determinantes da demanda miocárdica de oxigênio

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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
ANTIANGINOSOS 
INTRODUÇÃO 
É sabido que a dor da angina, chamada de “dor típica 
cardíaca” é uma dor em aperto ou em queimação na região 
precordial, irradiando para a face medial do braço esquerdo. 
▪ O infarto pode ocorrer sem dor, por exemplo, em Renais 
Crônicos, Idosos e Diabéticos; 
▪ A dor cardíaca é “esforço dependente”; 
Isso se explica já que o aumento do consumo de 
oxigênio pelo coração se dá devido ao esforço. 
Desde que seja, “esforço dependente”, até uma dor 
de dente pode ter etiologia cardíaca. 
▪ O que determina se um paciente é coronariopata são os 
fatores de risco, por exemplo, hipertensão, diabetes, 
tabagismo, dislipidemia, sedentarismo. Nesses, 
qualquer dor do umbigo até a mandíbula, pode ser 
cardíaca; 
▪ O diagnóstico de infarto é feito por enzimas, eletro e a 
clínica (pelo menos dois desses). 
Obs: Mais de 50% dos pacientes infartando tem 
eletro normal; 
▪ A Angina consiste na dor torácica provocada pelo 
acúmulo de metabólitos decorrente da isquemia 
miocárdica; 
▪ A taquicardia é muito ruim para um paciente 
coronariopatas, portanto, os beta-bloqueadores 
podem ser utilizados como anti-anginosos, bem como 
alguns tipos de bloqueadores de canal de cálcio; 
Apenas os Bloqueadores de Canal de Cálcio 
cardiosseletivos como Verapamil e Diltiazen 
podem ser utilizados como antianginosos. Todas “-
dipinas” são contra-indicadas, visto que, são 
vasoseletivos, e ao fazerem vasodilatação, baixam a 
pressão, causando taquicardia reflexa através dos 
barorreceptores carotídeos. 
▪ Causa mais comum de angina: obstrução ateromatosa 
dos vasos coronarianos levando ao desequilíbrio oferta 
X demanda de oxigênio; 
▪ Angina Instável: Tem mudança no padrão. Placa 
aumentou, por isso é mais aguda; 
▪ Angina Estável: Tem limiar fixo; 
 
 
 
 
 
ANGINA DE PRINZMETAL 
Trata-se de uma angina vasoespática, variante. Essa, é uma 
angina por espasmo coronariano. Espasmo é uma contração, 
então, muitas vezes, não tem placa de ateroma, o 
cateterismo mostra as coronárias sem placa, mas o espasmo 
leva a uma inibição do fluxo sanguíneo, e, com isso, uma 
diminuição do oxigênio, levando a dor. Nesse caso, não é um 
paciente dislipidêmico. 
PERGUNTA: QUAL ANTIANGINOSO É CONTRA-INDICADO 
NA ANGINA DE PRINZMENTAL? 
Beta-Bloqueadores. O receptor Beta 2 faz vasodilatação nos 
vasos, portanto, ao usar Beta-Bloqueador tiro a 
vasodilatação, favorecendo espasmo. 
ANGINA DO PEITO 
▪ Esforço físico aumenta a demanda miocárdica de O2 e o 
fluxo sanguíneo coronário não sofre aumento 
proporcional (disfunção endotelial); 
Se está passando pouco sangue, chega uma hora 
que a placa fratura, ocorrendo exposição do 
colágeno subendotelial. 
▪ Isquemia silenciosa; 
▪ Angina instável. 
PRINCÍPIO TERAPÊUTICO: 
 
 
 
 
 
 
 
Podemos fazer Cateterismo, Ponte de Safena, visando 
aumentar o aporte de O2, entretanto, esses processos são 
muito mais complexos, e nem sempre disponíveis. 
Se eu não tenho como aumentar a oferta de oxigênio, meu 
princípio terapêutico consiste em diminuir a demanda de O2. 
Portanto, quando o paciente toma um medicamento e diz 
que a dor passou, muitas vezes isso não se dá por aumentar 
o fluxo sanguíneo, e sim, por diminuir o consumo, visto que, 
essa diminuição impede o acúmulo de metabólitos. Beta 
Bloqueadores e Bloqueadores de Canal de Cálcio são 
DISCIPLINA FARMACOLOGIA 
 AULA 5- ANTIANGINOSOS 
PROFESSOR VINÍCIUS 
DIMINUIR A DEMANDA 
DE O2
(DIMINUIR O TRABALHO 
CARDÍACO)
BETA-
BLOQUEADORES
BLOQUEADORES 
DO CANAL DE 
CÁLCIO
AUMENTAR O APORTE 
DE O2
(AUMENTAR O FLUXO 
CORONARIANO)
CATETERISMO
PONTE DE 
SAFENA
 
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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
exemplos desse tipo de antianginosos, já que diminuem o 
consumo, diminuindo a força e a quantidade das contrações. 
DETERMINANTES DA DEMANDA MIORCÁRDICA DE O2 
 
 
 
 
 
Os vasos coronarianos nascem na raiz da aorta, e esses vão 
mergulhar no miocárdio. Quando meu coração contrai 
(sístole), ele “espreme” a coronária, essas só irão se encher 
na fase de relaxamento (diástole). Se eu estou taquicárdico, 
o tempo da diástole é menor, portanto, além de estar 
aumentando consumo, eu estou diminuindo a oferta. Por 
isso a taquicardia é tão deletéria para o coração. Existem 
dois tipos de infarto, com supra e sem supra, a diferença 
entre esses é que um é subendocárdico e outro é transmural 
(toda parede/todo muro). Um infarto sem supra é “melhor”. 
O lugar mais fácil para ocorrer lesão da coronária é na parte 
de baixo. Por exemplo, em caso de hipertrofia ventricular, 
em que a parede está longa, está mais difícil chegar sangue 
na parte de cima, já que tem mais músculo. Se eu por 
exemplo, estou vasoconstrito/hipertenso aumento a 
pressão intraventricular, e essa depende da pós-carga já 
que o coração tem que contrair para jogar sangue dentro da 
aorta. Se eu aumento muito a pressão dentro do ventrículo, 
eu dificulto a entrada de sangue, e isso é chamado de duplo 
produto. Isso será muito visto em terapia intensiva, já que 
coronariopata não pode estar taquicárdico e nem hipertenso 
já que aumenta a pressão intraventricular e dificulta a 
entrada de sangue. Por isso, o infarto subendocárdico é 
muito mais comum, já que é muito mais distante. Do lado de 
fora não tem tanta interferência da diástole para a chegada 
de sangue. 
OBS: Os Agonistas Adrenérgicos aumentam muito o 
consumo miocárdico, visto que, aumentam a contratilidade, 
aumentam frequência cardíaca e diminuem o tempo de 
enchimento (diástole). Por isso, o Beta Bloqueador é 
fármaco de escolha no pós-infarto, já que ele diminui taxa 
de reinfarto. Posso usar Beta Bloqueador em paciente com 
ICC, mas não na hora que ele está descompensado, o 
momento é o diferencial, bem como começar com dose 
baixa. 
OBS2: Os Bloqueadores de Canal de Cálcio são utilizados em 
pacientes que tem contra-indicação para Beta Bloqueador, 
por exemplo, um paciente asmático. 
DETERMINANTES DO TÔNUS VASCULAR 
▪ Determinam o estresse da parede miocárdica: 
TÔNUS ARTERIOLAR 
 Determina a RVP (PA); 
 Na sístole a pressão intraventricular deve 
superar a pressão aórtica; 
 PA determina a tensão da parede sistólica. 
 
 
 
TÔNUS VENOSO 
 Controla a quantidade de sangue 
sequestrada no sistema venoso e 
quantidade devolvida para o coração; 
 Tônus venoso determina a tensão da 
parede diastólica. 
CLÍNICA: Se um paciente está infartado, não é bom que 
tenha aumento do retorno venoso, visto que, aumenta a 
pré-carga, aumenta a pressão dentro da parede diastólica, e, 
com isso, diminui a perfusão. O Mecanismo de Frank-Starling 
aumenta a força de contração com o aumento da pré-carga. 
Então, uma forma de diminuir o trabalho do coração é 
diminuindo a pré-carga, e isso pode acontecer ao fazer 
venodilatação, já que aumenta a capacidade de 
represamento do sangue. Se chega menos sangue no 
coração, diminuiu a pré-carga, e o trabalho do coração foi 
reduzido. Obviamente, também por essa linha de 
pensamento, não posso dar muito soro para um paciente 
infartado, já que aumenta o retorno venoso, bem como a 
sobrecarga cardíaca. 
 
VEIA VASO DE CAPACITÂNCIA 
ARTÉRIA VASO DE RESISTÊNCIA 
 
DETERMINANTES DO FLUXO SANGUÍNEO CORONARIANO 
▪ Diretamente relacionado com a pressão de perfusão 
(pressão diastólica -mínima- da aorta) e com a duração 
da diástole (fator limitante na taquicardia); 
▪ Fluxo é inversamente proporcional à resistência 
vascular, ou seja, quanto maior a resistência, menor o 
fluxo; 
▪ Lesão endotelial: altera a capacidade de dilatação e 
aumenta a resistência vascular coronariana (deficiência 
de NO). 
Trata-se de uma característica muito presente em 
pacientes coronariopatas. Pacientes fumantes são 
vasculopatas, é o principal da lesão endotelial, e, 
com isso, não há liberação de óxido nítrico, e 
consequentemente, vasodilatação. 
 
ESTRESSE DA 
PAREDE
PRESSÃO INTRAVENTRICULAR
RAIO DO VENTRÍCULO 
(VOLUME)
ESPESSURA DA PAREDE
FREQUÊNCIA 
CARDÍACA
CONTRATILIDADE
 
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FÁRMACOS 
1. NITRATOS 
Esses são doadores de Óxido Nítrico. Esse paciente tem 
exatamente uma deficiência de Óxido Nítrico devido uma 
lesão endotelial causada pelos fatores de risco. Portanto, o 
Nitrato é o equivalente farmacológico do Óxido Nítrico. 
Outro nome do Óxido Nítrico é “Fator relaxante derivado do 
entotélio”, relaxa a musculatura lisa por aumentar o GMP 
cíclico. Isso tem uma explicação clínica muito importante. 
Eles são vasodilatadores. 
▪ EFEITO ROBIN HOOD: O Nitrato dilata mais as 
coronárias mais doentes. Ele tem efeito mais seletivo 
naquelas que estão inibidas em relação as normais. Se 
eu dilatar tudo, continua tudo a mesma coisa, 
proporcionalmente, então ele tem esse efeito mais 
importante nas obstruídas. 
▪ Ele é vasodilatador não só coronariano, ele é 
VASODILATADOR VENOSO. Então, o paciente carrega 
no seu bolso um Isosordil (Dinitrato de Isosorbida), 
coloca embaixo da língua (tem que ser embaixo da 
língua (não é para engolir, já que ao passar pelo fígado 
50% já é inativado) e a dor passa na hora. Enfim, são 
potentes vasodilatadores coronarianos, mas o principal 
uso clínico é redução do consumo por efeito 
venodilatador. Mesmo a ação coronariana dele tem 
esse efeito seletivo pelas mais doentes. 
▪ FALAREMOS DE CERCA DE 3 TIPOS DE NITRATO: 
 
EFEITOS FARMACOCINÉTICOS 
• Portanto, se eu engolir, ao passar pelo fígado 90% é 
inativado, já que ele tem a Redutase de Nitrato, por 
isso só é usado sublingual; 
• Como são usados apenas sublingual, precisam ser 
extremamente lipofílicos, para que atravessem a 
membrana. No Brasil, não existe muito adesivo de 
Nitroglicerina. 
CLÍNICA: Se eu der choque nesse paciente com 
Nitroglicerina, ele pode explodir. Visto que, provavelmente 
estou dando oxigênio, estou dando um componente 
combustível para choque. 
 
 
FARMACOCINÉTICA- NITROGLICERINA E 
DINITRATO DE ISOSORBIDA 
▪ Biodisponibilidade via oral é baixa, então, a via 
sublingual evita o Efeito de Primeira Passagem, mas seu 
efeito é breve, início é imediato. Portanto, essa é uma 
droga de uso SOS; 
▪ Metabólito tem excreção renal. 
1.1. NITROGLICERINA 
NOME COMERCIAL: TRIDIL 
▪ A Nitroglicerina pode ser em comprimido, e essa tem 
que ficar armazenada em frascos bem fechados e 
precisa ser bioativada na presença de compostos 
contendo Enxofre, para gerar o Óxido Nítrico. 
OBS: Já começa um problema, já que se ela precisa ser 
bioativada e precisa do Enxofre, esses radicais acabam em 
uso contínuo. O que acontece é que existe uma coisa com o 
Nitrato chamada de TAQUIFILAXIA. O uso continuado leva a 
perda do efeito. Então, quem for olhar as prescrições de 
Nitrato, paciente que usa Nitrato em casa, são horários 
assimétricos, necessitando de pelo menos 12 horas de 
intervalo para que aconteça regeneração dos compostos 
que bioativam. Se você não seguir isso, daqui a pouco não 
terá efeito, já que o fármaco para funcionar precisa ser 
bioativado, e o uso regular contínuo leva a um esgotamento 
desses bioativadores. 
▪ Existe Glutationa S transferase no músculo liso, e 
Aldeído Desidrogenase na mitocôndria, as quais 
também fazem essa ativação. Portanto, se relaxa 
múculo liso vascular ou não, melhora angina, melhora a 
dor esofagiana, bem como Angina de Prinzmetal, mas 
não é droga de escolha. Ao fazer um cateterismo, ver 
que não tem obstrução, não tem ponte de safena, não 
tem que colocar stent, aí vamos usar Bloqueador de 
Canal de Cálcio. 
OBS: É muito difícil, clinicamente, diferenciar uma Angina de 
Prinzmetal de uma angina de Placa de Ateroma, já que elas 
respondem aos mesmos fármacos que são vasodilatadores e 
são fármacos que não são só vasodilatadores, por relaxar 
musculo liso, seja vascular, seja digestivo, seja coronariano. 
Um dos fatores que indicam cardiogenicidade é “uma dor 
que melhora com Nitrato”, já que Nitrato é antianginoso, se 
a dor passou com Nitrato, provavelmente é angina. Então, 
sevemos perceber que a angina nem sempre é por Placa de 
Ateroma, podendo as vezes ser Angina de Prinzmetal. Então, 
isso é um fator de risco. 
CASO CLÍNICO RARO (*”o que é raro cai na prova”): Chegou 
para mim no laboratório um paciente dizendo que tinha 
Angina de Prinzmetal, mas ao olhar sua receita e ver o uso 
de Estatina, já vi que não podia ser Angina de Prinzmetal, já 
que essa se dá apenas por vasoespasmo. Os fármacos que 
têm ação vasoseletiva são os Bloqueadores de Canal de 
Cálcio, portanto, tem escolha para Angina de Prinzmetal, e 
não é usado quase para Angina Peitoral. ESSE PACIENTE NÃO 
TEM QUE TOMAR AAS. 
 
 
 
NITRATOS
NITROGLICERINA
(TRIDIL)
MONONITRATO 
DE ISOSSORBIDA
(MONOCORDIL)
DINITRATO DE 
ISOSSORBIDA
(ISORDIL)
 
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EFEITOS DIRETOS 
▪ O Nitrato é mais venodilatador, já que as veias irão 
responder a concentrações menores em relação as 
artérias. Portanto, causam relaxamento acentuado das 
veias, causando aumento da capacitância, e diminuição 
da pré-carga; 
CASO CLÍNICO: Na IC, a pré-carga geralmente está 
aumentada muito acima pelo Efeito de Frank Starling, 
então, o Nitrato pode ter efeito diminuindo a sobrecarga. 
OBS: Na aula passada, falamos de Nitroprussiato, o qual é 
mais arteriodilatador, sendo mais anti-hipertensivo. 
▪ Devido ao aumento da capacitância, pode haver 
hipotensão ortostática e síncope, já que, ao ficar de pé, 
deve haver vasoconstrição para continuar mantendo o 
retorno venoso, o que será impossibilitado com uso de 
vasodilatador; 
▪ Cefaléia, já que apesar do maior efeito ser nas veias, as 
artérias também estão dilatadas. Por isso, o paciente 
apresenta vermelhidão e dor de cabeça. 
CASO CLÍNICO: Paciente com hipertensão intracraniana, 
não é bom usar Nitrato, sendo uma contra-indicação, já que 
aumentam o fluxo sanguíneo cerebral. 
EFEITOS INDIRETOS 
▪ Resposta compensatória por queda da PA. Isso pode 
acontecer mais não é comum, Baroreceptor pode levar 
a taquicardia, é por isso que eles, na verdade, não são 
usados isoladamente na maior parte das vezes; 
▪ Como são vasodilatadores, levam a retenção de sódio; 
▪ Redistribui o fluxo coronário de regiões normais para 
isquêmicas, sendo esse o “Efeito Robin Hood”. 
OUTROS EFEITOS 
▪ Diminui a agregação plaquetária. Isso é ótimo, já que o 
que termina de fechar a coronária são as plaquetas. 
Agregação plaquetária é Hemostasia Primária, trombo 
branco. Isso é diferente da Homeostasia Secundária, 
que trata-se de trombo vermelho, sendo os fatores da 
coagulação. “O coágulo é como um muro, a Plaqueta é 
um tijolo, e o cimento são os Fatores de Coagulação.” 
CASO CLÍNICO: A primeira medida do infarto é uso de anti-
agregante, esse, age na Plaqueta. O mais famoso no mundo 
é o AAS (Aspirina). Se um paciente diabético, sedentário, 
fumante, te liga dizendo que está com dor no peito, o que 
você deve mandá-lo fazer é pegar dois comprimidos de 
Aspirina, mastigar e engolir. Isso diminui a mortalidade já 
que diminui a agregação plaquetária, e, com isso, não fecha 
o vaso. 
1.2. DINITRATO DE ISOSORBIDA 
NOME COMERCIAL: ISORDIL 
▪ Sublingual com efeito máximo em 6 minutos e meia-
vida de 45 minutos, por isso, é só fármaco “SOS”; 
▪ Será metabolizado em 1.3. MONONITRATO DE 
ISOSSORBIDA NOME COMERCIAL: MONOCORDIL ao 
passar pelo fígado, e aí sim, o efeito máximo acontece 
em 1h/1,5h, e a meia-vida é de 5 horas; 
OBS: “Quero usar o Isordil a cada 45 minutos no doente”, 
primeiro que não tem sentido, segundo que se eu usar de 
forma contínua vou levar a TAQUIFILAXIA, ou seja, como 
dito, terei perda de efeito pelo esgotamento dos 
grupamentos Sulfidrilas; 
▪ Disponível via oral com biodisponibilidade de 100% (não 
sofre metabolismo de primeira passagem). 
 
DINITRATO DE 
ISOSORBIDA 
(ISORDIL) 
MONONITRATO DE 
ISOSSORBIDA 
(MONOCORDIL) 
SOS USADO REGULARMENTE 
TOXICIDADE 
▪ Extensão direta da vasodilatação terapêutica: 
 Hipotensão ortoestática, já que é 
venodilatador, diminuindo a pré-carga; 
– Taquicardia (pode acontecer); 
– Cefaléia (tende a desaparecer com o uso);– Rubor facial, já que é um vasodilatador tanto 
arterial quanto venoso, mais venoso. 
▪ Glaucoma não se agrava com nitrato; 
▪ Contra-indicado na hipertensão intracraniana 
(comentado anteriormente); 
▪ Placas transdérmicas de Nitroglicerina podem explodir 
com o uso de desfibrilador. 
TOLERÂNCIA 
▪ Exposição continuada leva a tolerância completa 
(taquifilaxia). A liberação diminuída de Óxido Nítrico 
por bioativação diminuída pode ser responsável, e na 
verdade é, ou seja, esgotamento dos grupamentos 
sulfidrilas (de substratos como a glutationa); 
▪ Período isento de nitrato de no mínimo 12h deve ser 
observado para reduzir ou evitar a tolerância. Ou seja, 
horários assimétricos para que os grupamentos 
Sulfidrilas sejam regenerados. 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
▪ SILDENAFIL (NOME COMERCIAL: VIAGRA) 
Ereção requer vasodilatação, e uma das formas disso ocorrer 
é por liberação de Óxido Nítrico. Aqui, não é aumentando o 
GMPc em si, mas é diminuindo a degradação dele, de certa 
forma, estou aumentando também. Potencializa a ação de 
nitratos. Hipotensão grave e IAM no uso simultâneo. 
Intervalo mínimo de 24h. O mesmo vale para os análogos 
(Vardenafila etc). 
 
CASO CLÍNICO: Dizem que o ator José Wilker tomou viagra e 
teve uma dor torácica. Essa, na 
emergência é tratada com Nitrato, 
mas, se eu tenho um fármaco que 
aumenta GMPc, quando ele utiliza 
outro que também aumenta, faz 
vasodilatação demais, a pressão cai 
demais e o paciente vem a óbito. 
 
 
 
 
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▪ ANTI-HIPERTENSIVOS- BLOQUEADORES DO CANAL DE 
CÁLCIO- CLONIDINA 
Di-hidropiridinas tem efeitos vasoseletivos, tendo maior 
proporção de efeitos sobre vasos. Verapamil tem mais 
efeitos cardíacos. 
2. BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO 
▪ Bloqueio dos canais de cálcio (tipo L) leva ao 
relaxamento do músculo liso; 
▪ Arteríolas são mais sensíveis que as veias; 
▪ Redução da RVP, redução da PA e da pressão 
intraventricular (redução a tensão na parede); 
▪ Redução do espasmo da artéria coronariana (método 
mais eficaz de profilaxia); 
 Usados na Angina de Prinzmetal. 
▪ Reduzem a contratilidade dose dependentes (reduz o 
consumo miocárdico de O2); 
▪ Reduzem a freqüência cardíaca (ação nos tecidos de 
resposta lenta- cálcio dependentes); 
▪ Di-hidropiridinas: Anlodipino, Nifedipino, Nicardipino 
etc, possuem maior proporção de efeitos sobre a 
musculatura lisa vascular (vasosseletivas) e podem 
diferir sua potência dependendo do leito vascular, ex.: 
Nimodipino é seletivo em vasos cerebrais. 
▪ Verapamil tem maior efeito cardiodepressor 
(contratilidade e FC) que o Diltiazem. 
TOXICIDADE 
▪ Bradicardia, BAV, parada cardíaca, ICC; 
▪ Rubor, náuseas, tonturas, constipação; 
▪ Edema periférico; 
▪ Nifedipino de ação imediata aumenta o risco de IAM em 
hipertenso por taquicardia reflexa (contra-indicado na 
angina instável). 
3. BETA BLOQUEADORES 
▪ Embora não sejam “vasodilatadores” são muito úteis no 
tratamento da angina de esforço: 
 Diminuem a FC (aumento no tempo de 
perfusão diastólica), a PA e a Contratilidade; 
 Reduzindo a demanda miocárdica de O2 no 
repouso e no exercício; 
 Drogas de escolha para controlar a angina de 
limiar fixo; 
 Podem levar à vasoconstrição na angina de 
Prinzmetal. 
▪ Reduzem a mortalidade de pacientes com IAM recente 
e melhoram a sobrevida; 
▪ Previne AVE em hipertensos. 
COMPLICAÇÕES 
▪ Tolerância ao exercício prejudicada, fadiga, insônia, 
piora da claudicação, disfunção erétil. 
CONTRA-INDICAÇÕES: 
▪ Asma; 
▪ BAV; 
▪ IVE instável grave.