Interpretação Rápida do Eletrocardiograma (ECG)

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INTERPRETAÇAO RÁPIDA DO ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
O Eletrocardiograma registra os impulsos elétricos que estimulam a contração cardíaca. Quando se estimula o musculo cardíaco eletricamente ele se contrai.
No estado de repouso, as células do coração estão polarizadas (superfície com carga positiva) e o interior das células se acha negativamente carregado. O interior das células miocárdica, que em geral, esta carregado negativamente, se torna carregado positivamente quando se estimulam as células a contrair-se. A estimulação elétrica dessas células musculares especializadas chama-se despolarização fazendo-as contrair
se.
 
Essa despolarização pode ser considerada como progressão de uma onda de cargas positivas dentro das células (A despolarização estimula a contração das células miocárdicas, quando a carga dentro de cada célula se torna positiva). O estimulo elétrico de despolarização causa contração progressiva das células miocárdicas quando a onda de cargas positivas progride para o interior das células.
A onda estimuladora de despolarização carrega o interior das células miocárdicas positivamente. Durante a repolarizaçao as células miocárdicas ganham novamente a carga negativa em cada célula (a repolarizaçao é um fenômeno estritamente elétrico e o coração permanece fisicamente quieto durante essa atividade). Estimulaçao miocárdica ou despolarização e a fase de recuperação ou repolarizaçao são registradas no ECG, como mostra a figura abaixo.
Quando essa atividade elétrica atravessa o coração, pode ser captada pelos detectores externos (cutâneos), sendo registrada pelo ECG. 
Quando a onda positiva de despolarização dentro das células cardíacas se move em direção a um eletrodo positivo (pele), registra-se sobre o ECG uma deflexão positiva (para cima).
O Nodo Sino Atrial (NSA) localizado na parede posterior da auricula direita, inicia o impulso elétrico para a estimulação cardíaca. A medida que essa onda passa através das aurículas, produz uma onda simultânea de contração auricular. O estimulo elétrico que se origina no NSA, propaga-se para longe em todas as direções. (Como se jogasse uma pedra numa poça da aguae houvesse uma expansão de onda circular crescente). 
Esse impulso elétrico se difunde nas aurículas e produz uma onda P no ECG. Ou seja, a onda P representa eletricamente, a despolarização e contração das duas aurículas (* Na realidade a contração atrasa um pouco com relação a despolarização, mas vamos considera-las como ocorrendo simultaneamente).
O impulso então alcança o nódulo Atrio Ventricular (NAV), No NAV, há uma pausa de 1/10 segundos antes do impulso estimular verdadeiramente o NAV. Essa pausa permite que haja passagem de sangue através das válvulas AV para os ventrículos.
Após essa pausa, o NAV recebe das aurículas, o estimulo da despolarização. Esse estimulo elétrico passa do NAV para o Feixe AV (Feixe de Hiss) em direção aos ramos direito e esquerdo. A medida que o estimulo se propaga inicia-se a despolarização ventricular. (* O Feixe de His, se estende para baixo a partir do NAV, divide-se em ramos direito e esquerdo no septo interventricular).
 *O sistema de condução neuromuscular dos ventrículos compõem-se de material nervoso especializado que transmite o impulso elétrico do NAV. É formado pelo NAV, Feixe de His, e ramos D e E que terminam nas fibras de Purkinje. Os impulsos elétricos caminham muito mais rapidamente através deste tecido nervoso especializado do que das células miocárdicas.
Entao o impulso elétrico faz esse caminho, desde o NAV terminando nas fibras de Purkinje. Registra-se o complexo QRS no ECG a mdida que o estimulo passa do NAV para o sistema de condução ventricular, terminando nas células miocárdicas ventriculares Portanto o Complexo QRS representa a estimulação dos ventrículos. 
As fibras de Purkinje transmitem o estimulo elétrico diretamente para as células miocárdicas e quando atingem elas se despolarizam e contraem. 
A onda Q é a primeira deflexão, para baixo do complexo QRS, a seguir uma deflexão para cima, que é a onda R. (muitas vezes não aparece a onda Q).Qualquer deflexão para baixo PRECIDIDA de uma deflexão para cima é uma onda S.
 *A deflexão para cima é SEMPRE designada pela onda R. A dstinçao entre as ondas Q e S dirigidas para baixo (negativas) depende, na verdade, do fato de a onda aparecer antes ou depois da onda R. A onda Q surge antes da onda R e a onda S vem depois da onda R.
Há uma pausa após o complexo QRS, aparecendo a seguir a onda T, essa pausa é chamada segmento ST.A onda T representa a repolarizaçao dos ventrículos que podem ser novamente estimulados. A repolarizaçao ocorre de tal modo que as células podem recuperar a carga negativa dentro de cada célula e assim podem ser, novamente, despolarizadas.
O ciclo cardíaco é representado pela onda P, pelo complexo QRS e pela onda T, e esse ciclo se repete continuamente.
Resumindo:
Onda P despolarização auricular
Complexo QRS despolarização ventricular
Onda T repolarizaçao ventricular
Fisiologicamente, o ciclo cardíaco representa a sístole auricular, a sístole ventricular (contração ventricular) e a fase de repouso entre os batimentos. 
Registra-se o ECG em papel milimetrado. As menores divisoe são quadrados de um milímetro (1 mm de comprimento por 1mm de largura). Existem 5 quadradinhos entre cada uma das linhas mais escuras.
A altura e a profundidade das ondas podem ser medidas em milímetros e representam medidas de voltagem.
As deflexões para cima se denominam deflexões positivas e a para baixo negativas. Quando a onda de estimulação avança em direção ao eletrodo positivo (eletrodo cutâneo), produz uma deflexão positiva no ECG. 
No ECG o eixo horizontal representa o tempo (pela distancia entre as linhas mais escuras de 0,2 segundos), e existem 5 quadradinhos entre as linhas mais escuras. Cada pequena divisão apresenta 0,04 segundos.
 
Medindo-se o espaço entre a linha horizontal, pode-se determinar a duração de qualquer parte do ciclo cardíaco. Quatro das finas divisões representam 0,16 segundos. A quantidade de papel milimetrado que passa sob um ponto em 0,12 segundos é de 3 quadradinhos.
O ECG é composto de 6 derivaçoes precordiais e 6 derivacoes periféricas – membros- (12 derivaçoes separadas). Para obtenção das derivações dos membros, coloca-se eletrodos sobre os braços direito e esquerdo sobre a perna esquerda, formando o triangulo de Einthoven.
Cada lado do triangulo formado pelos três eletrodos representa uma derivaçao (DI, DII, DIII). 1 par de eletrodo forma uma derivação, quando consideramos um par de eletrodos um é positivo e o outro é negativo. A derivação I é horizontal e o explorador do braço esquerdo é positivo enquanto que o do braço direito é negativo. Quando consideramos a derivação III, o explorador do braço esquerdo é negativo e o da perna esquerda é positiva.
Deslocando-se essas 3 variaçoes para o centro do triangulo, obtem-se a intersecção de 3 linhas de referencia.
Outra derivação é a AVR que utiliza o braço direito como positivo e todos os outros eletrodos dos membros como um fio terra comum (negativo). As outras duas derivações dos membros são AVL (usa o braço o esquerdo como positivo e e outros exploradores dos membros são conectados a um fio terra) e AVF (o explorador do pe esquerdo esta no pé esquerdo)
AVR – braço direito positivo
AVL – braço esquerdo positivo
AVF – pé esquerdo positivo
As derivações acima se cruzam em ângulos de 60 graus e produzem intersecção de 3 outras linhas de referencia. Elas são derivações periféricas.
As 6 derivaçoes (I, II, III, AVR, AVL, AVF) se reúnem para formar 6 linhas de referencia que se cruzam com precisao num plano sobre o tórax do paciente. Se as derivações DI, DII, DIII forem sobrepostas sobre as derivações AVR, AVL e AVF teremos 6 derivaçoes que se cruzam com precisao (uma em cada 30 graus). Esse plano imaginário que se forma sobre o tórax do paciente é chamado de plano frontal.
Para se obter as 6 derivaçoes torácicas (precordiais – corta oorganismo em posição trasnversal), coloca um eletrodo positivo em 6 diferentes posições ao redor do tórax. Em todas as derivações precordiais considera-se positivo o eletrodo explorador colocado sobre o tórax. As derivações precordiais numeradas de V1 a V6 se movem, sucessivamente do lado direito para o lado esquerdo do paciente, cobrindo o coração na sua porção anatômica dentro do tórax. 
*A onda de despolarização move-se na direção do eletrodo descrevendo uma deflexão positiva ou para cima do traçado, porque o eletrodo explorador para as derivações precordiais é 
sempre positivo.
As derivações precordiais se projetam no Nodulo AV em direção ao dorso do paciente que é o polo negativo de cada derivação torácica.
Se admitirmos que as derivações de V1 a V6 sao os raios de uma roda, o centro da roda sera o nódulo AV.A derivação V2 descreve uma linha reta da frente para as costas do paciente. O dorso do paciente é negativo em V2.
O traçado ECG de V1 a V6 mostra uma mudança gradual em todas as ondas (a medida que a posição de cada derivação varia). Normalmente o complexo QRS é negativo na derivaçao V1 e positivo em V6. Isso significa que a onda positiva de despolarização ventricular esta se deslocando em direção ao eletrólito torácico positivo de V6.
As derivações V1 e V2 estao do lado direito do coração, enquanto que V3 e V4 ficam do lado esquerdo do coração. As derivações V3 e V4 se localizam sobre o septo interventricular (parede comum ao ventrículo direito e esquerdo, nesta area o feixe AV se divide em ramos esquerdo e direito).
Na montagem standart do ECG, as seis derivações precordiais e as seis derivações periféricas sao colocadas numa coluna. É o eletrocardiograma de 12 derivaçoes.
Quando fizer a leitura de um ECG, procure examinar cinco áreas gerais:
Frequencia
A frequência cardíaca é normalmente determinada pelo Nodulo SA e esta na parede posterior da auricula direita (marca-passo cardíaco normal). Se esse mecanismo falhar, existem outros (marca passo ectópico) chamados de marca passo potenciais também, Qualquer um deles pode assumir a atividade de marca-passo numa frequência em torno de 75 por minuto (bem próximo do NSA).
O nódulo AV tem marca passos potenciais. Normalmente é o centro de retransmissão elétrica que capta o estimulo elétrico da despolarização auricular e conduz para os ventrículos. A frequência usual dada pelo marca passo do nódulo AV é 60 por minuto. O foco ectópico so dispara se o estimulo normal falhar ao vir das aurículas.
Os ventrículos também tem marca passo potenciais que determinam uma frequência de 20 a 40 minutos, quando nao houver estimulo que normalmente vem da parte superior.
Todos os focos acima podem disparar em situações patológicas ou de emergência 150-250 vezes por minuto.
Uma frequência acima de 100 por minuto com ritmo normal é denominado de taquicardia sinusal. O foco inicia-se no Nodo Sinusal.
OBS – Ritmo normal é aquele que provem normalmente do Nodulo SA e cada um dos ciclos repetidos dura o mesmo tempo que o precedente, dando uma frequência continua e estável.
Uma frequência abaixo de 60 por minuto é chamado de Bradicardia Sinusal (normalmente há pausa mais longa entre os ciclos).
Como calcular a frequência??
Primeiramente deve-se escolher uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel milimetrado. Depois conte 300, 150, 100 para cada linha mais escura que se segue, denominando cada uma como se vê acima. A seguir conte as linhas que se seguem imediatamente as 300, 150, 100 e denomine-as 75, 60 e 50. O local onde a próxima onda R cair é que determinara o valor da frequência. 
*Se nao for possível visualizar a onda P, trata-se de um ritmo que se originou no nódulo AV.
A distancia entre as linhas mais escuras representa 1/300 minutos. Assim, duas unidades 1/200 min = 2/300 min = 1/150 min (ou frequência de 150/min). 
O numero de unidade de tempo entre cinco linhas mais escuras consecutivas é 4. Assim, isso representa 4/300 minutos ou uma frequência de 5 por minuto. Portanto, quando o coração contrai 75 vezes/ minuto deveríamos esperar um complexo QRS numa distancia de cinco linhas mais escuras.
Para as frequências menores de 60, pode-se calcular de outra maneira. Na parte alta do traçado eletrocardiográfico há pequenas marcas verticais que assinalam os intervalos de 3 segundos. Conte o numero de ciclos (de uma onda R outra) em um período de 6 segundos. Obtem-se a frequência multiplicando por 10 numero de ciclos na faixa de seis segundos. 10 faixas de 6 segundos sao iguais a 1 minuto registrado no ECG. 
Rítmo
Arritmia significa sem ritmo, indicamos para dizer que o ritmo esta anormal, ou que houve uma interrupção na regularidade do ritmo normal. 
O sistema de condução auricular consiste em 3 vias especializadas de condução. Conhece-se hoje: feixes intermodais anterior, médio e posterior (Via de Thorei).
Quando o impulso elétrico alcança o nódulo AV, ocorre uma pausa de 1/10 segundos antes que este nódulo seja estimulado. Essa pausa é representada pela porção achatada da linha de base entre a onda P e o complexo QRS (intervalo PR).
Uma vez estimulado, o nódulo AV transmite o impulso eletrico para baixo pelos ramos direito e esquerdo do feixe de Hiss, para estimular os ventrículos. O sistema nódulo AV- Feixe de Hiss, é constituído de tecido nervoso especializado, que conduz o estimulo elétrico rapidamente. 
As arritmias pode dividir em:
Ritmo variável- tem sequencia normal de ondas, mas o ritmo se altera continuamente (tem alteração no intervalo entre os ciclos, mas eles estão presentes)
Arritmia sinusal
Ritmo regular variável (geralmente causados por doença da artéria coronária – doença do nódulo SA)
Os impulsos do marca passo se originam no NSA, todas as ondas P sao idênticas.
A atividade do marca passo é muito irregular e os impulsos de marca-passo sao emitidos em intervalos variáveis
Marca-passo migratório
Ritmo variável
Causado por mudanças de posição do comando, caracteriza-se por ondas P de forma variável
Nao existe padrão fixo de ritmo
Fibrilaçao auricular
Ritmo variável
Descarga de focos auriculares múltiplos que emitem constantemente impulsos
Nao há impulso único que despolarize as aurículas de maneira completa – nao se encontra onda P verdadeira
Extra-sistole e pausas – sao ondas que aparecem antes do tempo em que deveriam surgir, as pausas se traduzem por uma linha de base sem deflexões.
Extra-Sístoles
Sao batimentos prematuros que sao causadas pela descarga prematura de vários focos ectópicos. 
A onda pode ter aspecto normal ou formas bizarras, mas surgem todas habitualmente e, muito precocemente no ciclo.
Extra-Sistole Auricular:
Se origina num foco auricular ectópico e aparece muito mais cedo do que a onda P normal.
Como nao se origina no NSA, nao aparecera com a onda P na mesma direção
	
Extra-sistole Nodal (AV):
A estimulação nodal prematura se origina de uma descarga ectópica no nódulo AV, de modo que o impulso caminha normalmente, para baixo, nos ramos do feixe de Hiss.
OBS: as vezes pode ocorrer do foco nodal enviar um impulso para cima que estimula as aurículas de baixo para cima (condução retrograda), e quando isso ocorre pode gerar uma onda P invertida que aparece imediatamente antes ou depois do QRS.
Extra-Sistole Ventricular:
Se originam num foco ectópico no ventrículo
E. S. V (extra sístole ventricular resultante) há contração ventricular e pulsação cardíaca associada, semelhante a causada por QRS normal.
QRS é muito alargado
Há uma longa pausa apos ESV.
A ESV pode coincidir com um ou mais batimentos normais causando bigemismo (quando uma ESV se acopla a um batimento normal),, trigemismo (dois batimentos normais)
Numerosas ESV podem originar-se do mesmo foco, quando mais de seis ESV por minuto considera-se como patológicas. ESV muitas vezes significa que a irrigação sanguínea do coração esta precária
Parassístole:
ritmo duplo proveniente de dois marca-passos, sendo um ectópico e geralmente de origem ventricular.
Produzemcomplexos CVP semelhantes ao QRS que sao geralmente lentos
Salvas de ESV do provavelmente mais graves que uma única proveniente de um so
As ESV multifocais se devem a focos ectópicos ventriculares múltiplos. Cada foco produz uma ESV de aspecto idêntico cada vez que dispara
Normalmente aparecem ESV apos a onda T de um ciclo normal, quando cai sobre a onda T pode causar arritmias perigosas
Batimentos de escape
Quando o marca passo normal nao consegue produzir estimulo durante um ou mais ciclos, é a descarga de um foco ectópico impaciente (linha de base sem onda)
Escape auricular:
Um foco auricular ectópico pode, apos cada pausa, disparar um impulso que estimula as aurículas. A condução caminha então para baixo, através do NAV
Escape Ventricular
Se originam num foco ectópico ventricular. A resposta ventricular é ESV, apos uma pausa no ritmo
Escape Nodal
Os batimentos originam-se no nódulo AV e estimulam os ventrículos através do sistema normal de condução, dando um QRS normal apos a pausa
Parada sinusal
Quando a área de marca passo do NSA falha subitamente e nao envia estímulos ao comando (silencio elétrico temporário). Apos a pausa da parada sinusal, nova área de marca passo assume o comando, mas nao acompanha a frequência precedente
As vezes ha paciente que nao apresentam atividade auricular em decorrencia de um bloqueio (ou inexistência) do marca passo do NSA bloqueio de saída sinusal (pode requerer a implantação de um marcpasso artificial)
*A parada Sinusal e o bloqueio de saída sinusal sao basicamente a mesma coisa. A responsabilidade do ritmo pode ser assumida por um marca passo potencial nas aurículas, no NAV ou nos ventrículos
Ritmo rápido – podem ser regulares ou irregulares, mas todos eles comportam fenômenos de ocorrência rápida
Taquicardia Paroxistica:
Frequencia cardíaca rápida, de inicio súbito que em geral nasce de marca passo ectópico
Variaçao das taquicardias paroxística é de 150-250 minuto
Taquicardia Auricular Paroxistica:
Frequencia cardíaca rápida que se origina de um foco ectópico em uma das aurículas. A frequência varia, habitualmente, de 150-250
svias normais, nódulo AV, tronco e ramos do feixe de Hiss. Os ciclos P, QRS e T sao normais
Taquicardia Auricular Paroxistica com Bloqueio:
Há mais de uma onda P para cada QRS indicativo de intoxicação digitálica
Taquicardia Nodal Paroxistica:
Frequencia rápida (150-250) determinada por um foco ectópico no nódulo AV
Pode ter presença de onda P invertida
Taquicardia Supaventricular
Corresponde a taquicardia auricular paroxística e a taquicardia nodal paroxística pois a origem esta acima dos ventrículos
Taquicardia Ventricular Paroxistica:
A instalação aparece como uma serie ou uma salva de ESV
Se origina inicialmente num foco ectópico em um dos ventrículos, produzindo frequência (150-250)
 Por vezes um impulso auricular pode abrir caminho, vindo de cima, para estimular um complexo de aspecto normal durante a taquicardia ventricular
Salvas de Taquicardia Ventricular:
Podem significar a existência de doença na artéria coronariana
Se origina de um foco ectópico ventricular e a frequência é verdadeiramente muito rápida para o coração funcionar com efciencia.
“Flutter”Auricular:
Se origina em foco auricular ectópico. As ondas P ocorrem em sucessao rápida, e cada uma é idêntica seguinte
A frequência 250-300
Como há apenas um foco, cada onda P se assemelha as outras. Como as ondas nao sao verdadeiras (pois sao ectópicas), sao chamadas de ondas Flutter
Se caracteriza por uma serie de ondas P iguais, em sucessão rápida, ou ondas de flutter encostadas umas nas outras. Como sao idênticas se assemelham a dentes de serra, e nao há linha de base entre elas
Flutter ventricular:
Produzido por um único foco ectópico ventricular disparando com uma frequência de 200-300
Tem aspecto de onda sinusoide regular
*O flutter ventricular verdadeiro quase involuntariamente evolui para Fibrilaçao ventricular, necessitando de uma desfibrilaçao e ressucitaçao cardiopulmonar 
Durante o flutter os ventrículos se contraem de forma muito rápida, podendo chegar a ate 5 contraçoes por segundo. Os ventrículos nao se enchem com essa velocidade e nao ha enchimento ventricular, da mesma forma as artérias coronárias nao recebem sangue nessa frequência e o próprio coração nao tem suprimento sanguíneo, isso resulta em fibrilação ventricular quando muitos focos ectópicos tentam compensar esse estado.
Fibrilaçao Auricular:
Causada por muitos focos ectópicos disparando em frequências diferentes e produzindo um ritmo regular caótico, irregular. 
Aparece com uma frequência apenas como uma linha de base irregular sem ondas P, a resposta QRS nao é regular e pode ser lenta ou rápida.
Pode ter defelxoes tao fracas que aparecem com uma linha irregular sem onda P visível
Como o NAV é irregular, a resposta ventricular também é irregular
Fibrilaçao Ventricular
Produzida por estímulos de muitos focos ventriculares ectópicos causando uma contração caótica dos ventrículos
Como há muitos focos ventriculares disparando ao mesmo tempo, cada um descarrega somente uma pequena área do ventrículo, e isso resulta numa contração irregular dos ventrículos
Essa contração caótica é frequentemente denominada “movimento vermicular:
O coração nao bombeia mais (parada cardíaca) emergência extrema (nao há bombeamento efetivo), necessita de RCP
Bloqueios cardíaco – sao bloqueios elétricos que detem a passagem de estímulos. Pode ocorrer no bloqueio SA, bloqueio AV, bloqueio de ramo
Bloqueio SA:
Esse bloqueio faz com que o marca passo pare temporariamente, pelo menos por um ciclo, mas retorna em seguida sua atividade de estimulaçao
As ondas P sao idênticas antes e depois do bloqueio, porque o mesmo marca-passo do NSA esta funcionando antes e depois da pausa.
Bloqueio AV:
O bloqueio AV cria um retardo do impulso a nível do NAV,produzindo uma pausa maior que a normal antes da estimulação dos ventrículos.
A demora do bloqueio AV prolonga o intervalo PR por mais de um quadrado grande 0,2 s.
Bloqueio AV do 1 grau:
Se caracteriza por um intervalo PR maior que 0,2 segundos e apresenta sequencia normal.
Bloqueio AV de 2 grau:
Esta presente quando sao necessários dois ou mais impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular (QRS)
 Fenomeno de Wenckebach: ocorre quando o intervalo PR se torna progressivamente maior ate que o NAV nao seja mais estimulado (nao se ve mais QRS). É uma forma de bloqueio de segundo grau. Denomina-se Mobitz I
Mobitz II: Quando nao ocorre o aumento do comprimento do intervalo PR, falta um QRS.
Bloqueio do 3 grau: (bloqueio completo):
Ocorre quando nenhum dos impulsos auriculares estimula o nódulo AV (nao ha resposta ventricular). Os ventrículos precisam ser estimulados independentemente. Se o QRS tem um aspecto normal o ritmo é idional (centro do comando nodal AV), se o QRS for largo e bizarro, diz que o ritmo é idioventricular (marca passo ventricular)
A localização do marca passo ectópico é por vezes determinada pela frequência ventricular, quando é de 60, o marca passo é nodal, quando 30-40 o marca passo é ventricular ectópico.
 No boqueio AV do terceiro grau, pode-se encontrar uma determinada frequência auricular (onda P) e uma frequência ventricular independentes, geralmente mais lenta. A isso chamamos Dissociaçao AV.
*Frequencia auricular = 100
*Frequencia ventricular = 30
Os ventrículos nao estimulados (em bloqueio de 3 grau)mantem suas próprias frequências lentas independentes (30-40 min), ou podem ser estimulados pelo NAV.
Bloqueio de Ramo: 
O bloqueio de ramo tem como causa um bloqueio do impulso dos ramos direito ou esquerdo do Feixe de Hiss
O ramo direito do feixe de Hiss transmite rapidamente o estimulo de despolarização ao ventrículo direito.
O ramo esquerdo do feixe faz o mesmo para ventrículo esquerdo. Esse estimulo se transmite para os dois ventrículos ao mesmo tempo. 
O bloqueio de um dos ramos do feixe causa retardamento do impulsos elétrico no lado correspondente.Habitialmente ambos o ventrículos sao despolarizados simultaneamente.
Assim, no Bloqueio de Ramo, um ventrículo se despolariza pouco depois do outro fazendo com que dois QRS se juntem. 
A despolarização ventricular tanto do lado direito quando do lado esquerdo é de duração normal. É o fato e que os ventrículos nao se despolarizam simultaneamente que da o aspecto de QRS alargado, como se constata no ECG. 
Como o QRS alargado representa a despolarização nao simultânea dos dois ventrículos, podem-se ve em geral duas ondas R que se designam, em sucessão, R e R’.
O diagnostico do bloqueio de ramo é feito pelo alargamento do QRS.
No bloqueio de ramo direito, o ventrículo esquerdo se despolariza antes, de modo que a onda R’ representa a atividade retardado do ventriculo direito.
No bloqueio de ramo esquerdo, o impulso ventricular esquerdo é retardado, de modo que o ventrículo direito se despolariza antes, dando-se a seguir a despolarização do ventrículo esquerdo.
*Havendo bloqueio de ramo, observe V1 e V2 (derivações pre cordiais direitas) – Bloqueio de Ramo direito - e V5, v3 , V6 (derivações precordiais esquerdas) para RR’ – Bloqueio de ramo esquerdo.
Lembre-se:
Para que exista um Bloqueio de Ramo, o QRS deve ter pelo menos 0,12 segundos de duração.
O padrão RR’ pode existir somente em uma derivação precordial. É muitas vezes difícil identificar a onda R’, mas em geral se observa em V1, V2, V5 ou V6.
Nao raro, pode-se observar RR’ em um QRS de duração normal . É o que se chama de Bloqueio incompleto de Ramo.
No bloqueio de ramo esquerdo, o ventrículo esquerdo se despolariza tardiamente, de modo que a primeira parte do complexo QRS representa a atividade ventricular direita. Eis porque nao podemos identificar as ondas Q (significam infarto), que se originam no ventrículo esquerdo.
Deve-se sempre medir o intervalo PR nos ECG porque se for prolongado, significa que existe algum tipo de bloqueio de AV.Da mesma forma que deve-se medir a largura do QRS, porque se estiver aumentada, existe bloqueio de Ramo. Ambas as situações muitas vezes representa um infarto do miocárdio iminente.
O vetor médio do QRS (representa a direção geral da despolarização simultânea dos ventriuclos, é muito difícil representar esse vetor no bloqueio de ramo, porque os ventrículos se despolarizam de maneira defasada, havendo, na realidade, dois vetores ventriculares) e a hipertrofia ventricular (se baseiam num QRS normal. O bloqueio de ramo produz grandes deflexões QRS porque cada um dos ventrículos nao tem mais a oposição elétrica simultânea devida a despolarização do outro ventrículo) nao podem ser calculados com precisao na presença de Bloqueio de Ramo.
Em alguns indivíduos, uma via acessória da “curto-circuito” no retardo habitual do estimulo ventricular, produzindo despolarização ventricular prematura, representada pela onda delta.
Diz-se que o feixe acessório de Kent propicia a “pré-excitaçao“ ventricular na Sindrome de Wolf – Parkinson – White.
A onda delta produz um encurtamento aparente do intervalo PR e “aumento de comprimento“ do QRS. De fato, a onda delta representa um estimulo prematuro de uma parte do septo. 
A síndrome de Wolf- Parkinson-White é muito importante pois pessoas com essa via de condução podem apresentar taquicardia paroxística por dois mecanismos:
Reentrada: A despolarização ventricular pode reestimular imediatamente as aurículas e o NSA através da Cia acessoria de condução de amaneira retrograda
Condução rápida: as taquicardias supraventriculares podem ser conduzidas rapidamente aos ventrículos através dessa via acessoria.
Eixo
Se refere a direção da despolarização que se difunde através do órgão cardíaco para estimular a contração das fibras musculares.
Para demosntrar a direção da atividade elétrica, usamos um vetor (mostra a direção a qual a maior parte do estimulo elétrico esta caminhando).
O complexo QRS representa a estimulação elétrica e contração dos ventrículos.
Podemos usar vetores pequenos para demonstrar a despolarização ventricular que começa no endocadio (linha interna) e prossegue através da parede ventricular (o sistema de condução do feixe de hiss dos ventrículos transmite o impulso elétrico do NAV aos ventrículos com tanta intensidade que a despolarização ventricular começa a nível do endocárdio em todas as regiões ao mesmo tempo).
Se somarmos todos os vetores pequenos da despolarização ventricular (considerando tanto a direção quanto a magnitude), teremos um grande “vetor médio QRS“ que representa a direção geral da despolairizaçao ventricular. A origem do vetor médio doQRSé sempre o NAV. (como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo sao maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo). Assim o vetor médio aponta para baixo e pro lado esquerdo do paciente.
Determina-se posição exata do vetor médio, em graus, nu circulo traçado sobre o tórax do paciente. Se o coração se desloca, o vetor também se desloca na mesma direção. Ex. Se o coração se deslocar para direita, o vetor médio aponta para a direita, em pessoas muito gordas o diafragma é é empurrado para cima, de modo que o vetor médio pode drigir-se para a esquerda horizontal. Com a hipertrofia de um ventrículo, a maior atividade eletrica de um lado desloca para aquele lado. No infarto do miocárdio há uma área morta do coração, que perdeu seu suprimento sanguíneo e que nao conduz o estimulo elétrico. ( o IAM aparece quando um ramo de uma das artérias coronárias se torna ocluído, a zona vascularizada pela essa artéria nao recebe sangue e se torna eletricamente morta). O vetor médio então tende a apontar em direção contraria, pois la nao ha vetores
O vetor médio do QRS tende a apontar para a hipertrofia ventricular e se afastar do infarto.
Para calcular a direção de um vetor, visualize uma esfera circundando o coração, com o NAV no centro da mesma.
Com a esfera em mente, considere a derivação I (braço esquerdo com o eletrodo positivo, braço direito com o eletrodo negativo). Com a derivação I, o lado da esfera correspondente a mao esquerda do paciente é positivo e o direito negativo.
A medida que a onda positiva de despolarização nas ceulas cardíacas se move em direção ao eletrodo positivo, há uma deflexão positiva registrada no ECG.
Se o complexo QRS foi positivo (para cima) na derivação I, o vetor médio do QRS estará apontando para algum lugar da metade esquerda da esfera. Se o complexo QRS for negativo na derivação I, o vetor apontara para o lado direito do paciente. Se o complexo QRS for negativo na derivação I, significara desvio de eixo para a direita (então a derivação I é a melhor para detectar desvio axial direito).
A derivação AVF tem um eletrodo positivo no pe esquerdo. Imagine uma esfera diferente da anterior que circunda o corpo. A parte inferior da esfera (pe esquerdo) é positiva e no centro da esfera tem o NAV. Para a derivação AVF a metade inferior da esfera é positiva e a superior é negativa. Entao, se QRS for positivo no traçado então o vetor médio apontara para baixo e se QRS for negativo, o vetor apontara para cima da metade negativa da esfera. 
 Se q QRS for positivo na derivação I e na AVF o vetor apontara para baixo e para o lado esquerdo do paciente (isso é o normal, já que os ventrículos apontam para baixo e para a esquerda do paciente).
O vetor médio pode apontar para 4 diferentes áreas:
*Direito
*Desvio axial esquerdo – vetor dirige-se para cima e para a esquerda
*Desvio axial direito – vetor aponta para lado direito do paciente
*Variaçao normal – vetor aponta para baixo do paciente a esquerda da vertical
Entao: Se QRS na derivação I estiver para cima, o vetor apontara para a esquerda, se o vetor estiver apontando para cima, o QRS na derivação AVF estará abaixo da linha de base. Se o vetor se dirige para cima e para a esquerda do paciente há desvio do eixo para a esquerda.
Sempre que o complexo QRS for negativo na derivação I, haverá desvio axial direito. Mas se o QRS foi positivo na derivaçãoI e negativo na derivação AVF, haverá desvio axial esquerdo. Se o vetor médio do QRS aponta para baixo e para a esquerda do paciente, esperamos que o complexo QRS nas derivações I e AVF sejam positivas.
Quando a despolarização continua numa direção perpendicular a orientação de uma determinada derivação, a deflexão é mínima e/ou isoletrica.
Para quem deseja localizar o vetore de um modo mais preciso no plano fronta, localize primeiro o quadrante e em seguida, observe a derivação onde o QRS é mais isoelétrico.
Desvio de eixo para a esquerda:
Se AVF for mais isoelétrico, o vetor estará a 0º
Se II for mais isoelétrico, o vetor estará a -30º
Se AVR for mais isoelétrico, o vetor estará a -60º
Se I for mais isoelétrico, o vetor estará a –90º
Para o vetor na faixa normal:
Se AVF for mais isoelétrico, o vetor estará a 0º
Se III for mais isoelétrico, o vetor estará a +30º
Se AVL for mais isoelétrico, o vetor estará a +60º
Se I for mais isoelétrico, o vetor estará a +90º
Maximo desvio de eixo para a direita
Se I for mais isoelétrico, vetor estará a -90º
Se AVR for mais isoelétrico, o vetor estsra a -120º
Se III for mais isoelétrico, o vetor estará a -150º
Se AVF for mais isoelétrico, o vetor estará a -180º
Desvio de eixo para a direita:
Se I for mais isoelétrico, o vetor estará a +90º
Se AVR for mais isoelétrico, o vetor estará a +120º
Se III for mais isoelétrico, o vetor estará a +150º
Se AVF for mais isoelétrico, o veotr estará a +180º
Na maioria das vezes registra-se esse eixo como os ponteiros de um relógio, o ponteiro maior é o vetor medo do QRS, o menor é o vetor da onda T.
Há ainda 3 dimensoes da esfera e podemos localizar o vetor médio do QRS apontando para frente ou para tras
Obtem-se a derivação V2 pela colocação de um eletrodo explorador no tórax, exatamente sobre o nódulo AV. Considerando-se uma esfera para derivação V2, observa-se que a metade anterior é positiva e a metade posterior é negativa
Sendo QRS negativo na derivação V2, o vetor médio se dirige para tras (geralmente o complexo QRS na derivação V2 é negativo). Uma onda positiva de QRS aponta para frente e nao é fisiológico. Como no tórax, o ventrículo esquerdo é espesso na parte posterior, este puxa o vetor para tras.
Considerado apenas as derivaçoes I, AVF e V2, você pode encontrar o vetor medio do QRS nas três dimensões. Se o complexo QRS nas derivações I e AVF for positivo, então o vetor médio do QRS estará dentro da faixa normal. O vetor médio do QRS apontara para frente, se o complexo QRS for positivo na derivação V2.
A rotação do vetor em torno do eixo central, é por vezes referido em termos de rotação horaria (posterior) ou anti-horaria (anterior) – rotação em plano horizontal
Hipertrofia
Significa no geral, aumento de tamanho e que quando se relaciona a musculo quer dizer aumento de massa muscular. Em uma cavidade cardíaca significa aumento de espessura da parede dessa cavidade. Como a onda P representa a contração de ambas as aurículas, procuramos examina-la em busca de sinais de hipertrofia auricular.
A derivação V1 situa-se diretamente sobre as aurículas, de modo que a onda P em V1 é a nossa melhor fonte de informação sobre o aumento auricular (hipertrofia auricular).
Na hipertrofia auricular, a onda P é difásica (tanto positiva quanto negativa), isso significa que a mesma onda apresenta deflexões acima e abaixo da linha de bse
Se o componente inicial da onda P difásica for maior em V1, trata-se de hipertrofia auricular direita. E se a parte terminal da onda P difásica em V1 for grande e larga trata-se de hipertrofia auricular esquerda.
No complexo QRS em V1, a onda S é normalmente maior do que a onda R.
E na hipertrofia ventriculo direita há uma onda R grande em V1, como a parede do ventrículo direito é muito espessa, há maior despolarização (positiva), e mais vetores em direção ao eletródio V1, então é de se esperar que ela seja mais positiva do que de costume.
A onda R grande de V1 torna-se progressivamente menor nas derivações precordiais seguintes (V2, V3, V4)
Na hipertrofia ventricular esquerda, a parede do ventrículo esquerdo é muito espessa, produzindo grande deflexões QRS (derivações precordiais). Entao gera complexos QRS que estão aumentados tanto em altura quanto em profundidade, principalmente nas derivações precordiais. Normalmente a onda S na derivação V1 é profunda. Em caso de hipertrofia ventricular esquerda do paciente, se afasta do eletrodo positivo em V1, portanto, a onda S sera ainda mais profunda em V1, pode haver desvio do eixo para a esquerda, pois o vetor médio do QRS se desloca para a esquerda.
A derivação V5, localiza-se sobre a sede do ventrículo esquerso, de modo que a despolarizaçao aumentada se dirige para o eletrodo de V5. Consequentemente o QRS ma derivação V5 deve ser predominantemente positivo, produzindo uma onda R muito alta nessa derivação.
Se a profundidade de S em V1 e a altura de R em V somadas, forem maiores que 35 mm, há hipertrofia ventricular esquerda.
A onda T apresenta, muitas vezes, características de “Hipertrofia Ventricular Esquerda“, ocorrendo inversão e assimetria. Essa onda T possui vertentes descendente gradua e outra de retorno muito rápido a linha de base.
Entao: quando for analisar se existe hipertrofia ventricular, siga: 
Observe a onda P na derivação V1, para ver se ela é difásica
Observe a onda R em V1, e depois verifique a onda S em V1 e a onda R em V5
Infarto
A arteriosclerose pode ocluir uma artéria coronária, ou uma placa ateromatosa pode constituir a sede de um trombo que oclui a coronária. A oclusao coronária produz infarto do miocárdio. Essa zona infartada em geral se localiza no ventriculo esquerdo, podendo resultar dai graves arritmias ou a morte.
O ventrículo esquerdo é a cavidade mais espessa do coração, de modo que, se as artérias coronárias forem estreitadas, o ventrículo esquerdo, que necessita de maior quantidade de sangue, é o primeiro a sofrer a diminuição de circulação coronária.
Essa zona infartada, nao tem irrigação sanguínea, e é eletricamente mortae nao pode conduzir impulsos elétricos. 
A tríade clássica de um infarto agudo do miocárdio é isquemia, lesão e infarto, mas cada um deles pode ocorrer isoladamente.
Isquemia
A isquemia se caracteriza por ondas T invertidas (de cabeça para baixo), pode variar desde uma onda achatada ou deprimida ate uma inversão profunda. Sao mais visíveis nas derivações de V1 a V6. Significa redução do suprimento de sangue ou suprimento menor que o normal.
Lesao
Sgnifica infarto agudo ou recente. A elevação (supradesnivelamento) do segmento ST quer dizer lesão. O segmento ST pode estar ligeiramente elevado, ou pode elevar-se dez milímetros ou mais acima da linha de base.
OBS: a pericardite também pode elevar o segmento ST, mas em geral a onda T também se eleva acima da linha de base. Alem disso, um aneurisma ventricular (proeminência externa da parede do ventrículo) pode causar supradesnivelamento ST, mas o segmento ST, nesse caso, nao mais retorna a linha de base.
O segmento ST pode estar deprimido (infradesnivelado) em determinadas condições:
Infarto subedocardico 
Digitalis
Teste de Master Positivo
A onda Q permite fazer o diagnostico de infarto. A onda Q é a primeira parte negativa do complexo QRS e nunca é precedida por nada no complexo. Se houver qualquer onda positiva – mesmo um pontnho – no complexo QRS antes da onda negativa, devemos chama-la de onda S. As ondas Q estão ausentes na maioria das derivações nos traçados de pessoas normais.
Pequenas onda Q podem ocorrer, normalmente em certas derivações. Quando existem sao chamadas de onda Q insignificantes ou nao patológicas porque nao significam presença de infarto. Principalmente nas derivações I, II, V5 e V6.
Ondas Q patológicas:
Uma onda Q patológica tem a largura de um quadradinho (0,04s) ou um terço da altura do complexo QRS. 
Ao analisar um traçado, observe em que derivação você pode encontrar ondas Q patológicas. Esqueça a derivação AVR,pois ela tem uma posição tal que os dados relativos as ondas Q nao tem valor. Num exame cuidadoso, ve-se que a derivaçao AVR se parece com a derivação II invertida. Desse modo, a onda Q grande comumente observada em AVR, é, na realidade a onda R invertida da derivação II. Mesmo que você nao entenda a logica das supostas ondas Q nas derivações AVR, nao busque nelas os sinais de infarto.
Ondas Q em V1, V2, V3 e V4 significam infarto anterior do ventrículo esquerdo.
Se houver ondas Q nas derivações I e AVL, trata-se de um infarto lateral (compromete a parte do ventrículo esquerda que se acha mais próxima do lado esquerdo do paciente)
O infarto inferior (diafragmático) se traduz por ondas Q em DII, DIII e AVF.
A despolarização da parede posterior do ventrículo esquerdo cainha da camada interna do ventrículo esquerdo para frente. A depolarização da parede posterior do ventrículo esquerdo caminha da camada mais interna do ventrículo esquerdo, através de toda a espessura da parede ventricular, em direção ao exterior do epicardio. Os vetores que representam a despolarização das porcoes anterior e posterior do ventrículo esquerdo tem direções opostas.
O infarto anterior agudo produz ondas Q patológicas nas derivações precordiais com elevação de ST nas mesmas derivações. 
Considerando apenas V1 e V2 o aparecimento de ondas Q patológicas e de supradesnivelamento ST indicaria a existência de infarto anterior agudo.
No infarto posterior agudo há uma onda R grande (oposta a onda Q) em V1 e V2.
Na derivação V1 por exemplo, a onda Q invertida se parece com a onda R.
Uma onda Q patológica por infarto da porção posterior do ventrículo esquerdo produz uma onda R grande na derivação V1.
No infarto posterior agudo haverá também depressão de ST (oposta a elevação habitual) em V1 ou V2. Como a parede posterior do ventrículo esquerdo se despolariza em direção oposta a parede anterior, um infarto agudo da parede posterior produzira infradesnivelamento ST em V1 ou V2.
Em resumo o infarto posterior agudo se caracteriza por uma onda R grande e depressão de ST em V1, V2 e/ou V3.
Quando se suspeita a existência de infarto posterior pelas ondas R altas e pelo infradesnivelamento ST em V1 ou V2, experimente o teste do espelho. Primeiramente, vire o traçado todo de cabeça para baixo. Depois observe V1 e V2 no espelho, e você vera os sinais clássicos de infarto agudo, isto é, uma grane onda Q e elevação de ST.
Procure semore V1 e V2 para:
Supradesnivelamento ST e ondas Q (infarto anterior)
Infradesnivelamento ST e ondas R grandes (infarto posterior)
*O diagnostico de infarto pelo ECG em geral nao é valido quando existe bloqueio de ramo esquerdo, pois nele o ventrículo esquerdo se depolariza depois do direito. Assim toda onda Q originaria do ventrículo esquerdo pode nao aparecer no inicio do complexo QRS e cai em alguma parte no meio do complexo QRS.
Determinar o local do infarto é importante porque o prognostico depende da localização do infarto.Há 4 regioes principais dentro do ventrículo esquerdo onde ocorre, habitualmente, os infartos: posterior, lateral, inferior e anterior.
Há duas artérias coronárias que fornecem ao coração suprimento nutritivo de sangue oxigenado. A artéria coronária esquerda tem dois ramos principais: o ramo circunflexo e o ramo descendente anterior. 
A artéria coronária direita acompanha a curva do ventrículo direito.
Uma oclusao do ramo Circunflexo da artéria coronária Esquerda é causa de infarto lateral. O infarto anterior se deve a oclusao do ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda. (o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda distribui sangue na porção lateral do ventrículo esquerdo, o ramo descendente anterior da artéria coronaria esquerda supre de sangue a parte anterior do ventrículo esquerdo)
Infartos posteriores verdadeiros sao geralmente devidos a oclusao da artéria coronária direita ou de um de seus pequenos ramos. A artéria coronária direita contorna por tras o ventrículo direito para suprir a posição posterior do ventrículo esquerdo.
A base do ventrículo esquerdo recebe seu suprimento sanguíneo dos ramos coronarianos direito e esquerdo, dependendo de qual artéria seja a dominante. Assim, o diagnostico de infarto inferior nao identifica o ramo da artéria que foi ocluído, a menos que você faça previamente um angiocoonariograma para observar qual artéria supre a porção inferior do coração.
Os hemibloqueios se encontram nesta secção porque se associam comumente ao infarto e a consequente diminuição da irrigação sanguínea ao sistema de condução dos feixes. Os hemibloqueios sao bloqueios da divisão anterior ou posterior do ramos esquerdo. Habitualmente se devem a perda da irrigação sanguínea para a divisão anterior ou posterior do ramo esquerdo. 
A artéria coronária direita geralmente fornece suprimento sanguíneo para o nódulo AV, feixe de Hiss e um ramo vairavel para a divisão posterior do ramo esquerdo.
A artéria coronária esquerda também envia ramos variáveis de suprimento sanguíneo para a divisão posterior do ramo esquerdo.
A oclusao total do ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda pode produzir um bloqueio de ramo direito e também um hemibloquieo anterior.
Hemibloqueio anterior: se refere a um bloqueio da divisão anterior do ramo esquerdo e os criterios abaixo sao usados para diagnostico:
DEE – geralmente associado ao Im (ou outra cardiopatia)
QRS ligeiramente alargado (0,10 a 0,12)
Q1S3
O ligeiro retardo de condução para as regiões anterior, lateral e superior do ventrículo esquerdo produz despolarização livre para cima (tardia), a esquerda, identificada como desvio de eixo para a esquerda.
Hemibloqueio anterior:
No hemibloqueio anterior puro, o QRS esta alargado 0,10 a 0,12 segundos, mas a associação como outros bloqueios do sistema do feixe de Hiss pode alargar mais o QRS.
Observa-se, geralmente, que o hemibloqueio anterior produz uma onda Q em DI e uma onda S larga e/ou profunda em DIII (Q1S3).
O hemibloqueio anterior descreve um bloqueio da divisão anterior do ramo esquerdo, causando retardo na despolarizaçao para aquela região (anterior, lateral e superior) do ventrículo esquerdo, produzindo desvio de eixo para a esquerda.
Os infartos anteriores podem causa hemibloqueio anterior.
Um paciente com Eixo do QRS anteriormente normal tem um infarto do miocardioanterior e subsequenrte eixo do QRS de -40º. Ele provavelmente tem hemibloqueio anterior.
Um paciente com infarto inferior apresenta desvio de eixo para a esquerda. Cuidado! O infarto inferior pode causar DEE assim o hemibloqueio anterior nao é a primeira suspeita.
Hemibloqueio posterior:
O hemibloqueio posterior ouro, isolado, é raro, pois a divisão posterior é curta, espessa e geralmente possui suprimento sanguíneo duplo. O infarto inferior pode destruir a irrigação sanguínea para a divisão posterior do ramo esquerdo. Os hemibloqueios posteriores produzem desvio de eixo para a direita devido a despolarização livre, tardia, que força para a direita.
Deve-se respeitar sempre o hemibloqueio posterior e pesquisar todos os infartos inferiores visando exclui-los
Bloqueios Bifasciculares:
Fasciculo significa feixe, assim qualquer divisão do sistema de condução ventricular é um fascículo.
Quando se refere a combinações de bloqueios (ex. Hemibloqueio + bloqueio de ramo). Usamos a palavra bloqueio fascicular para significar bloqueio de ramo e hemibloqueio.
Bloqueio bifascicular significa que dois fascículos estão bloqueados. Como o hemibloqueio anterior mais hemibloqueio posterior geralmente é indistinguível do bloqueio de ramo esquerdo, em geral, bloqueio bifascicular se refere a bloqueio de ramo direito juto com bloqueio da divisão anterior ou posterior do ramo esquerdo.
Bloqueios Intermitentes
Felizmente as combinações de bloqueios fasciculares sa na maioria das vezes intermitentes, de modo que quando em combinação com outros bloqueios sao identificados e tratados com maior facilidade.
Bloqueio Intermitente de um fascículo: padrão eletrocardiográficonormal, continuo, com sinais intermitentes de bloqueio
Bloqueio intermitente de dois fascículos: sinais eletrocardiográficos intermitentes de ambos os bloqueios
Bloqueio intermitente: um bloqueio intermitente + um permanente padrão eetrocardiografico continuo de um bloqueio e sinais intermitente outro bloqueio
O ECG tem sido denominado”somente um auxilio”no diagnostico do infarto do miocárdio, embora ele forneça uma informação mais especifica que qualquer outro parâmetro
Pode causar alteração no ECG efeitos:
Pulmonares
Eletroliticos
Padroes
Drogas
Enfisema pulmonar:
O enfisema grave produz, comumente complexo QRS de pequena amplitude em todas as derivações. De fato, essa doença pulmonar diminui a voltagem, de todas as ondas. Devido ao enfisema, o ventrículo direito trabalha contra a resistência e isso pode causar desvio axial direito. O desvio axial direito se deve geralmente a hipertrofia ventricular direita. Podemos diagnosticar o desvio axial direito simplesmente observando que o QRS na derivação I é negativo.
Infarto Pulmonar
Podemos ver uma onda S grande na derivação I e uma onda Q na III. A depressão de ST esta em geral presente na derivação II. A síndrome S1Q3 caracteriza “cor pulmonale” agudo que resulta do infarto pulmonar. Chama-se S1 Q3 porque há onda S grande na derivação I e onda Q patológica em DIII.
Há comumente a inversão da onda T de V1 a V4 e é frequente o bloqueio de ramo direito (que desaparece depois da melhora do paciente)
Hiperpotassemia
Com a elevação do potássio sérico, a onda T torna-se pontiaguda e a onda P se achata ao ponto de se tornar difícil sua identificação na hipercaliemia máxima. Quando a pessoa tem o potássio aumentado, a despolarização ventricular demora mais, e consequentemente, o complexo QRS se alarga.
Hipopotassemia
Quando o potássio sérico cai abaixo do nível normal, a onda T se tprna achatada (ou invertida) e e há onda U. Quando o nível máximo de potássio diminui, a onda T pode-se tornar invertida
Calcio
Com hipercalcemia o intervalo QT encurta (o aumento do cálcio sérico, intensifica precocemente a repolarizaçao ventricular) e com hipocalcemia o intervalo QT aumenta.
Sobrecarga Ventricular
Se caracteriza pelo infradesnivelamento moderado do segmento ST. A sobrecarga se associa frequentemente a hipertrofia ventricular. Isso é logico, pois um ventrículo que luta contra uma resistência qualquer torna-se-a hipertrofiado na tentativa de compensação.
A sobrecarga ventricular causa infradesnivelamento do segmento ST que, geralmente, se curva para cima ou radialmente no meio do segmento.
Marca-passo
Um marca-passo artificial produz deflexões elétricas. Imediatamente apos cada deflexão esperamos uma resposta ventricular. Implanta-se cirurgicamente marca-passos artificiais em pacientes com bloqueio de AV do terceiro grau. Nesse bloqueio total a frequência ventricular é tao lenta que se torna necessário um marca-passo comandado por pilha para manter o bombeamento cardíaco numa frequência normal. Implanta-se a pilha sob as a pele e os eletrodos passam através do sistema venosos no ventriculo direito ou sao costurados pelo lado de fora na parede ventricular.
Atraves do exame do ECG pode-se determinar o tipo de marc-passo e a localização da ponta do cateter. Os marca-passos epicárdicos se localizam na superfície epicárdica do ventrículo esquerso. Assim, o ventrículo esquerdo despolariza antes do direito e isso produz um QRS com padrão de bloqueio de ramo direito.
Marca-passos ventriculares direitos:
Sao os tipos mais comuns, a ponta do cateter se acha dentro da cavidade ventricular direita.
A localização ideal para o marca passo ventricular direito é ter a extremidade do cateter na ponta da cavidade ventricular direita. O QRS resultante possui um padrão BRE e desvio axial esquerdo.
Quando um QRS ritmado mostra um padrão de BRE com eixo normal. A ponta do catater esta no feixe médio do ventriculo direito. Mas se houver um QRS ritmado com padrão de BRE e desvio axial direito, a ponta do cateter esta abaixo das válvulas pulmonares.
DEE marca passo na ponta do VD
Eixo normal feixe médio do VD
DED VD abaixo das válvulas pulmonares
Marca passo de demanda
É muito sensível e emite imediato e tem um cérebro para determinar quando começar e quando parar. 
O marca-passo de demando dispara, quando “necessário”, ao perceber uma diminuição de frequência abaixo do nível pre determinado e a frequência deve retornar ao normal, o marca-passo de demanda percebe o ritmo normal e se fecha, de modo que nao compete com o rtimo normal.
O marca-passo de demanda pode perceber um CVP de modo que o próximo estimulo de marca-passo começa apos um intervalo semelhante ao intervalo habitual entre os dois batimentos ritmados.
É bom identificar outros tipos de marca-passo, embora seu uso seja incomum.
Marca passo auricular:
O marca passo estimula as aurículas e a condução prossegue normalmente no restante de cada ciclo
Marca-passo que dispara na onda P:
A unidade de marca-passo percebe a onda P e, então, dispara um estimulo ventricular logo apos.
Marca Passo AV sequencial:
Tanto as aurículas quanto os ventrículos sao estimulados. A primeira deflexão despolariza as aurículas e, apos curto intervalo, os ventrículos sao estimulados por uma ponta separada do cateter.
Infarto Subendocardico:
Causa uma depressão achatada (horizontal) do segmento ST. Ocupa uma pequena área do miocárdio, eles devem ser tratados como IM verdadeiro. Esteja atento porque o infarto subendocárdico é frequentemente considerado um sinal de infarto de miocárdio iminente.
Pericardite:
O segmento ST eleva-se e é geralmente achatado ou côncavo. Toda a onda T pode estar acima da base. Parece elevar a onda T da linha de base (faz um angulo para tras e para baixo da onda P no ciclo seguinte)
Digitalis
Causa inclinação gradual para baixo do segmento ST que da o aspecto o bigode do salvador Dali. Produz característica gradual do segmento ST. 
O excesso de digitalis causa:
bloqueio SA
TAP com bloqueio
Bloqueio AV
Taquicardia com dissociação AV
Em doses toxicas:
ESV
Bigemismo, trigemismo
Taquicardia ventricular
Fibrilaçao ventricular
Fibrilaçao Auricular
Efeitos da Quinidina (classe de antiarrítmicos)
Causa entalhe da onda P alargada e alargamento do complexo QRS. Há frequentemente depressão ST, QT prolongado e ondas U