Bradiarritmias pdf

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Urgência e emergência
BRADIARRITMIAS 
➡ Introdução: 
- Bradiarritmia ou bradicardia é definida como FC < 50bpm ou FC < 60bpm em pacientes assintomá>cos. 
- Pacientes com queixas cardiológicas (dispneia, dor torácica, tontura, síncope) ou com alteração de FC devem realizar ECG imediatamente. 
- Quando falamos de taquiarrimitas ou bradiarritmias, devemos contar separadamente a frequência do átrio e do ventrículo. 
- Para calcular a FC, divide-se 1500 pela quan>dade de quadradinhos entre duas ondas igual. 
- A bradicardia pode ser secundária a alguma doença base como hipoxemia, hipertensão intracraniana, etc, e nesse caso, devemos tratar primeiro 
o distúrbio de base. 
- Os principais sintomas da bradicardia são: Tontura, síncope, palpitação, dispneia, intolerância ao esforço, e insuficiência cardíaca. 
- Alguns pacientes, principalmente atletas, podem não apresentar sintomas (vagotonia). 
- O melhor tratamento paras a maioria das bradicardias é o marca-passo cardíaco ar>ficial. Antes de sua introdução, usamos bastante Atropina, e 
Adrenalina. 
➡ Ritmo sinusial (ECG normal): 
- Onda P antes de QRS, posi>va nas derivações DI, DII e AVF, e nega>va em AVR. 
- Ritmo regular (intervalos entre as ondas regulares). 
- Frequência entre 60 e 100 bpm. 
➡ Bradicardia sinusal: 
- Onda P antes de QRS, posi>va nas derivações DI, DII e AVF, e nega>va em AVR. 
- Ritmo normal. 
- A única diferença é a frequência cardíaca baixa (< 50 bpm). 
- Tratamento: 
• Paciente assintomá>co: Re>rar a causa base e acompanhar (sem intervenções). 
• Paciente sintomá>co: Re>rar a causa base, observar durante o esforço `sico, e se necessário, colocar marca-passo defini>vo (doença do 
nó sinusial). 
• ECG com ritmo sinusal. 
• FR: 1500/18 = Cerca de 80bpm. 
• Intervalo RR regular 
• Intervalo PR: 4 quadradinhos (4 x 40 = 160 milissegundos). 
• QRS: 2 quadradinhos (80 milissegundos).
• Presença de onda P de tamanho normal antes de QRS. 
• Intervalo PR normal. 
• QRS estreito. 
• Ba>mento cardíaco normal, porém de baixa frequência (33bpm).
Urgência e emergência
➡ Bloqueio atrioventricular de 1º grau: 
- Ondas P (não bloqueadas) antes de QRS. 
- Ritmo normal. 
- A única diferença é o aumento do intervalo PR (>200ms ou > 5 quadradinhos ou > 0,20s). 
- Tratamento: 
• Paciente assintomá>co: Re>rar a causa base e acompanhar (sem intervenções). 
• Paciente sintomá>co: Re>rar a causa base, observar durante o esforço `sico, e se 
necessário, colocar marca-passo defini>vo. 
• Evitar Betabloqueador e amiodarona. 
➡ Bloqueio atrioventricular de 2º grau: 
- Mobtz Hpo I ou Wenckebach: 
- Ondas P normais intercaladas com ondas P bloqueadas (onda P sem QRS). 
- Intervalo PR com aumento grada>vo de tamanho (>220ms) até chegar à onda P 
bloqueada (avisa que vai ocorrer bloqueio). 
- Tratamento: 
• Paciente assintomá>co: Re>rar a causa base e acompanhar (sem intervenções) 
com Holter de 24h para verificar se está ocorrendo somente isso ou se o paciente 
não tem algum bloqueio mais grave. 
• Paciente sintomá>co: Re>rar a causa base e colocar marca-passo defini>vo. Se 
não for possível colocar o marca-passo de imediato, podemos dar atropina, 
dopamina ou adrenalina. 
- Mobtz Hpo II: 
- Ondas P normais intercaladas com ondas P bloqueadas (onda P sem QRS). 
- Intervalo PR constantemente aumentado (>200ms) até chegar à onda P bloqueada (não 
avisa que vai ocorrer bloqueio). 
- Tratamento: O marca-passo defini>vo está indicado em todos os pacientes independente 
da instabilidade hemodinâmica do paciente. 
- Bloqueio atrioventricular de 2º grau do Hpo 2:1: 
- 2 ondas P para 1 QRS. 
- Tratamento com marca-passo defini>vo. 
- Bloqueio atrioventricular de 2º grau avançado: 
- 3 ou mais ondas P bloqueadas para 1 QRS. 
- Tratamento com marca-passo defini>vo. 
No ECG ao lado, observamos as formas de 
bloqueio atrioventricular de segundo grau. No 
primeiro traçado do ECG, o intervalo PR 
gradualmente aumenta até a onda P ser 
bloqueada. No ba>mento pré-bloqueio o 
intervalo PR é maior (360ms) do que no 
ba>mento após o bloqueio (240ms), o que 
define BAV Mobitz I ou Wenckebach. No 
segundo ECG, o intervalo PR é constante, o 
intervalo PP é constante e uma onda P 
aleatoriamente é bloqueada, o que define BAV 
Mobitz II. No terceiro ECG, uma onda P é 
bloqueada para cada onda P que conduz (BAV 
2:1), não é possível definir se é Mobitz I ou II..
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➡ Bloqueio atrioventricular de 3º grau ou total (BAVT): 
- O nó AV bloqueia completamente o esnmulo. 
- Independência de átrios e ventrículos, ou seja, independência entre ondas P e QRS. 
- Intervalos man>dos entre as ondas P-P e ondas R-R (ritmo regular), porém sem relação entre eles. 
- Frequência ventricular geralmente mais baixa (< 40) que a frequência atrial. 
- Algumas ondas P bloqueadas, algumas ondas P mascaradas por ondas T ou QRS - Sinal patognomônico de BAVT. 
- É o mais grave. 
- Tratamento: O marca-passo defini>vo está indicado em todos os pacientes independente da instabilidade hemodinâmica do paciente. Se não for 
possível colocar o marca-passo defini>vo de imediato, podemos dar atropina 1mg, dopamina, ou adrenalina, MPTC ou MPTV. 
➡ Resumindo o tratamento das bradicardias: 
- Na bradicardia sinusial, BAV de 1º grau e BAV de 2º grau >po I, dependendo da clínica (estabilidade hemodinâmica), não é necessário colocar o 
marca-passo defini>vo, apenas acompanhar com Holter 24h e inves>gar a causa. Se houver instabilidade, devemos colocar marca-passo 
defini>vo. 
- Todos os casos de BAV de 2º grau >po II e BAVT devem ser internados, monitorados, avaliados por um cardiologista e tratados com marca-passo 
defini>vo, independente dos sintomas. 
- A instabilidade hemodinâmica é definida como rebaixamento do nível de consciência, angina, hipotensão, síncope ou sinais de choque. Caso 
algum desses sinais estejam presentes, devemos providenciar marca-passo transcutâneo e administrar Atropina 1mg EV em bolus (ou adrenalina 
ou dopamina), e assim que possível, instalar o marca-passo defini>vo. 
- A abordagem inicial da bradicardia instável deve incluir estabilização do paciente, com suporte de via aérea e ven>lação, oxigênio suplementar se 
necessário, monitorização e avaliação de sinais vitais (PA, FC, saturação periférica de O2), estabelecimento de acesso venoso central, e assim que 
possível, a realização do ECG em 12 derivações. 
- Obs: Atropina 1mg até 3X em intervalo de 5 minutos. 
- Obs: A desvantagem do marca passo transcutâneo ou transverso é que causa dor, por isso devemos analgesiar e ver a amperagem necessária 
para gera o ba>mento cardíaco. Além disso, esse marca-passo provisório vai “se acostumando” e vai necessitando cada vez mais de maiores 
amperagens. Serve até colocar o marcapasso defini>vo. 
- Obs: Paciente com FC muito baixa e QRS largo tem muita chance de não responder a medicação (atropina) - bloqueios baixos - marca-passo. 
- Obs: Sempre inves>gar a causa base da arritmia.