Tumores Testiculares diagnóstico diferencial, estadiamento e manejo

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- Tumores Testiculares -
diagnóstico diferencial,
 estadiamento e manejo
Ariane Malta R1 HUB.
Embriologia, Anatomia e Histologia
- Testículos estão localizados na região lombar até 21 semanas de gestação.
- Com 30 semanas, espera-se que eles estejam na bolsa escrotal
- 97% dos RN a termo já estão normoposicionados.
- O testículo adulto possui dimensões de cerca de 3 x 3 x 5 cm.
- As artérias testiculares são ramos diretos da aorta abdominal.
- A veia testicular direita drena diretamente para a cava, enquanto a esquerda drena para a 
veia renal esquerda.
- A drenagem linfática se dá no mesmo sentido e por isso são esperados linfonodos 
paraórticos e paracavais.
Embriologia, Anatomia e Histologia
 Derivados dos 3 folhetos embrionários:
- Mesotélio: túnica vaginal (serosa)
- Mesênquima: células estromais 
- Células primordiais germinativas (maioria 
dos tumores)
Tipos de Tumores 
- Homens jovens ( 18 a 35 anos)
95% células germinativas
50% seminomas
50% não seminomas:
- 33 % células mistas
- 10 % carcinomas
- 4% teratomas
- 1% Yolk sac 
- 0,3% coriocarcinomas
5% são provenientes de células estromais:
Leydig Sertoli 
Granulosa Tecomas.
Homens > 60 anos:
- Linfoma é o principal tipo de malignidade.
- Outros tipos: Leucemia, Sarcoma, 
Leiomioma, Tumores vasculares, Fibroma, e 
neurofibroma.
- Metástases são incomuns 
- Principais sítios: próstata, pulmão, rim.
- Metástases são bilaterais em 8%–15% dos 
casos, média de idade geralmente com 55 
anos.
Fatores de Risco - Propedêutica
Os fatores de risco para o câncer testicular incluem criptorquidia, história familiar, histórico 
prévio de câncer testicular e infertilidade.
- Os testículos são removidos cirurgicamente para o escroto
- reduz o risco de câncer testicular
- aumento da vigilância do exame físico para as massas testiculares.
- Em lactentes e crianças pequenas o USG é freqüentemente realizada para localizar um 
testículo ectópico.
- Se não houver necessidade de sedação a RM é a modalidade de imagem preferida e pois 
possui maior sensibilidade (84% -96%) e especificidade (100%).
Aspectos de Imagem
Nos USG e na RM, um testículo ectópico parece semelhante na ecotextura ao testículo contra-lateral, mas 
pode ser menor. 
- Hipossinal homogêneo em T1
- Hiperssinal homogêneo em T2. 
Um testículo ectópico com malignidade secundária pode se manifestar na imagem como uma massa 
intra-abdominal. As pistas diagnósticas: 
- Veia drenante ipsilateral que se esvazia na veia cava inferior (se lado direito) ou veia renal esquerda 
(se lado esquerdo)
- Saco escrotal ipsilateral vazio..
RM - criptorquidia
Seminoma - Massa 
abdominal
A- massa lobulado, baixo sinal, 10 cm
B - t1 pós contraste - realce e vasos 
proeminentes ( p/ renal esquerda)
C- áreas de baixo sinal
D- ausência do testículo esquerdo
Microlitíase testicular
A microlitíase testicular é caracterizada por calcificação nos túbulos seminíferos e aparece no USG como 
múltiplos focos ecogênicos no parênquima testicular.
- As calcificações são tão pequenas que não produzem sombras posteriores. 
- Clássica: pelo menos 5 focos por imagem
- Limitada/Focal: é caracterizada por menos focos.
- A prevalência: 5% em homens assintomáticos de 18 a 35 anos 
- A taxa de malignidade testicular concomitante é maior em pacientes com microlitíase clássica do que 
naqueles sem microlitíase..
- No entanto, não há nenhuma evidência que a microlitíase testicular é uma condição pré-maligna. 
Identificação inicial - USG
O USG é usado para distinguir:
- massas intratesticulares - que são mais comumente malignas
- massas extratesticulares - mais comumente benignas 
- massas sólidas - muitas vezes malignas (hipoecogênicas em relação ao parênquima 
testicular adjacente, e a vascularização interna detectável)
- lesões císticas, que geralmente são benignas ( ectasia tubular, cistos simples e cistos de 
túnica albugínea ). Os cistos aparecem anecóicos, sem vascularização interna, e geralmente 
demonstram reforço acústico
Lesões benignas testiculares.
A- cisto de 
túnica 
albugínea
B- Cisto 
intratesticular
C- ectasia 
tubular
Tipos 
Seminomas : são geralmente hipoecogênicos e homogêneos e raramente demonstram cálculos 
ou espaços císticos.
- níveis séricos de b-hCG e / ou AFP são quase sempre normais
Os NSGCTs são mais comumente heterogêneos na ecotextura, com a maioria dos espaços císticos 
).
- As calcificações também são observadas com maior freqüência.
- níveis séricos de b-hCG e / ou AFP são elevados.
Tipos
Linfoma pode aparecer como um testículo difusamente hipoecoico mas hiperêmico ou uma massa 
testicular focal com aumento do sangue. 
- Geralmente unilateral,
- Pode ser bilateral em até 35% dos indivíduo.
- Pode ocorrer envolvimento testicular secundário..
- O linfoma testicular primário é mais comumente um linfoma de células B.
Aspectos Gerais da RM
- Seminomas geralmente mostram sinal homogêneo 
- Tumores mistos de células germinativas apresentam intensidade de sinal 
heterogêneo 
- Os Teratomas demonstram gordura com áreas de perda de sinal em imagens de RM 
saturadas.
- Os hematomas demonstram áreas de hiperintensidade de sinal em T1.
- Na imagem de RM com contraste, as lesões testiculares malignas tipicamente 
realçam e apresentam washout ). 
- Em comparação, as lesões benignas demonstram realce contínuo ou platôs
Seminoma
A- massa homogênea lobulada
B- doppler mostrando fluxo 
aumentado no interior da massa
C- peça cirúrgica
D- células em ovo frito.
Tumor misto não seminoma
A- áreas cístico-sólidas
B- doppler evidenciando 
fluxo interno na massa
C- peça cirúrgica
D- População heterogênea 
celular mostrando, 
mostrando elementos de 
células embrionárias.
Linfoma testicular
- A massa mal 
definida com 2 
cm.
- B- doppler 
evidenciando 
intenso fluxo 
sanguíneo
Diagnóstico Diferencial
Existe uma sobreposição entre as aparências de imagem dos tumores testiculares e as de 
condições não tumorais, tais como infarto focal, hematoma e infecção, que também podem 
aparecer como áreas hipoecoicas semelhantes a massa com grau de vascularização variável.
Infarto testicular geralmente apresentam dor aguda em vez de uma massa palpável indolor.
Hematoma testicular geralmente apresentam dor após trauma. 
Se o diagnóstico for incerto, o seguimento de curto prazo em 2-4 semanas pode ser útil.
- Hematomas geralmente diminuem de tamanho ao longo do tempo
- Infartos tornam-se mais avasculares e mais isquêmicos ao longo do tempo.
Infarto testicular mimetizando massa pulmonar em um paciente com dor há 
dois dias
A- grandes áreas hipoecóicas B- não se identifica fluxo ao doppler
Hematoma testicular após trauma no 
escroto
A- USG com algumas imagens mal 
definidas, hipoecogênicas
B- doppler não evidencia fluxo 
interno
C- seguimento das lesões com 
diminuição significativas após 6 
semanas
Diagnóstico diferencial - Infecções
As áreas de infecção muitas vezes apresentam aumento de fluxo ao doppler.
- Orquite focal: apresentam dor aguda e podem ter febre e uma elevada contagem de glóbulos brancos. 
- Acompanhamento em 2-4 semanas - áreas de orquite focal melhoram com antibioticoterapia (52).
- A doença granulomatosa manifesta como múltiplas massas intratesticulares hipoecoicas com 
vascularidade interna. 
- O reconhecimento de as massas testiculares podem ser sequelas de doença granulomatosa em um 
paciente com doença granulomatosa conhecida (por exemplo, a sarcoidose) pode prevenir a 
orquiectomia desnecessária.
Diagnóstico Diferencial
Hiperplasia adrenal congênita: massas testiculares sólidas bilaterais são prováveis ​​ressaltos adrenais. 
Doença de Cowden, múltiplas massas avascularesaleatoriamente distribuídas, de 1-6 mm, hiperecoica são 
áreas provavelmente de lipomatose.
Cistos epidermóides são lesões testiculares benignas que às vezes podem imitar as neoplasias testiculares. 
Na análise histológica, os cistos epidermóides aparecem como cistos uniloculares com queratina e são 
revestidos com epitélio escamoso. 
- Massas indolores são sempre mais suspeitas para malignidade.
- Deve-se pensar quando :Aparência de "cebola", camadas concêntricas, sem vascularização interna e 
uma borda bem definida.
A- abscesso 
intratesticular - USG 
mostra lesão 
ciscunscrita com 
áreas de ecos 
internos com fluxo 
ausente ao doppler 
associado a 
hiperemia 
perilesional.
B- debris
Doença granulomatosa - achado incidental
Cisto epidermoide
Massa Intratesticular com aspecto de 
Casca de cebola .
Uso de Contraste
- Contraste : Ainda não foi aprovado pela FDA.
- São utilizados para descrever o tipo de vascularização interna.
- ausência de vascularização geralmente implica uma lesão benigna,
- vascularização desordenada implica uma lesão maligna.
 Além disso, o uso de elastografia em tempo real pode ajudar a diferenciar entre lesões sólidas 
tumorais e não-tumorais.
- tumores mais tipicamente demonstram elasticidade dura
- lesões não tumorais demonstram, mais tipicamente, elasticidade macia.
Estadiamento de Tumores Testiculares
Sistema TNMS:
- T - tamanho após orquiectomia
- N - linfonodos
- CT = RM ( ausência de R. I., pacientes jovend com alto % de cura)
- Os gânglios linfáticos retroperitoneais são considerados linfonodosregionais.
- T. Esquerdo - cadeias para-aórticas, logo abaixo da veia renal esquerda. 
- T. Direito - para as cadeias paracaval, precaval e retrocaval.
- Não há consenso para a medição de tamanho, sugere-se 8-7 mm.
- Morfologias como espículas ou necrose central sugerem acometimento neoplásico.
Estadiamento de Tumores Testiculares 
- M - metástases a distância / linfonodos não regionais
- rastreamento por CT ou RM, do tórax pelve e abdome
- SNC se sintomático ou se coriocarcinoma.
- S - marcador sérico:
- LDH é um marcador menos sensível e menos específico para ambos os tumores de células 
germinativas e é um marcador de carga tumoral total
- *PET/CT: geralmente não são utilizados por serem incapazes de identificar doença menor que 5mm ou 
qual tamanho de teratoma.
Estadiamento de Tumores Testiculares
- Estadio I se o tumor estiver limitado ao testículo, epidídimo, cordão espermático ou pele escrotal
- Estadio II é limitada aos gânglios linfáticos retroperitoneais 
- estágio IIA se N forem inferiores a 2 cm no diâmetro máximo
- estágio IIB se os N forem 2-5 cm no diâmetro máximo
- IIC se os N forem maiores que 5 cm no diâmetro máximo.
-
- Estadio III - envolve linfonodos regionais com marcadores tumorais moderadamente elevados, 
metástases/ linfonodos a distância.
Tumor testicular - estadiamento II A
Tumor testicular - estadiamento II B
Tumor testicular - estadiamento II C
Seminoma metastático - estadiamento III
A- linfadenopatia supraclavicular
B-linfadenopatia mediatinal
c- Linfadenopatia pélvica
Tumor germinativo 
burned-out
A- massa no 
retroperitôneo com 
focos de calcificação, 
circundando a aorta .
B- estruturas 
hipoecóicas com pontos 
de calcificação no 
testículo- na histologia 
provou-se tumor não 
viável
Manejo
- Maioria dos tumores são tratados com orquiectomia radical inguinal
- O restante do tratamento é individualizado baseado no tipo tumoral.
- Em tumores não palpáveis com marcadores tumorais não detectáveis são passíveis de cirurgia mais 
conservadora
-
- Vigilância : 
- marcadores tumorais a cada 3-4 meses, nos primeiros 2 anos, a cada 6-12 meses para os anos 
3 e 4, e depois anualmente; 
- TC do abdômen e da pelve a cada 6 meses para os primeiros 2 anos, a cada 6-12 meses para o 
ano 3, e anualmente para os anos 4 e 5; 
- Radiografia de tórax anual (5 anos).
Recidiva e Efeitos colaterais
Apesar do alto índice de cura, os tumores podem recidivar.
- 60% das recorrências serão no retroperitônio
- 25% serão nos pulmões 
- 10% serão diagnosticados apenas com base em marcadores de tumor séricos elevados.
Os pacientes tratados com RT e Qt possuem risco aumentado para um segundo tipo de tumor maligno devido 
a toxicidade do tratamento. Além de terem aumento do risco CV.
- As malignidades secundárias mais comuns nesta população são câncer de pulmão, cólon, bexiga, 
pâncreas e estômago
Fim =D