Metástases em Imagem/Radiologia - UC10/P4/aula 5

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1 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
METÁSTASES PULMONARES 
• Ocorre comumente em decorrência de tumores ricamente vascularizados. 
• Pacientes geralmente assintomáticos – principalmente na ausência de acometimento brônquico e pleural. 
• São citados dispneia aos esforços, respiração curta e superficial, hemoptise e atelectasias. 
• Broncoscopia não se mostra eficaz na detecção de metástases. 
• O diagnóstico é mais facilmente fechado quando se conhece o sítio do tumor primário ou com exames de citologia ou histologia. 
 
 
 
 
 
 
RADIOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Se a radiografia mostrar 
nódulos pulmonares múltiplos, 
métodos de imagem adicionais 
só são necessários para 
planejamento de biópsia ou 
analise mais precisa, como 
para um pré-operatório de 
metastasectomia. 
 
• Muito superior a RX na detecção; 
• A investigação com TC é recomendada diante de: 
 Quando a RX revelar nódulo pulmonar solitário ou 
vários nódulos - para avaliar corretamente a 
extensão da doença, descartar presença de 
outros nódulos, avaliar a possibilidade de 
metastasectomia e para o tratamento sistêmico. 
 Quando os achados na RX forem inconclusivos 
 No estadiamento inicial em pacientes c/ 
neoplasia de alta propensão p/ metástase 
pulmonar (p.ex. mama, cólon, rim). 
• Tem acurácia inferior em 
relação a detecção de nódulos 
pulmonares, sobretudo os 
inferiores a 5mm; 
• Tem pior caracterização de 
lesões devido os artefatos de 
respiração, incapacidade de 
detectar calcificações e 
menor resolução espacial. 
 
 
 
VIA HEMATOGÊNICA 
Na imagem, pode-se dizer que há disseminação hematogênica quando houver associação de um nódulo 
com um vaso pulmonar. 
 É comum em tumores de órgãos com drenagem direta para o pulmão. 
 Aparece como lesões nodulares de distribuição randômica. 
➔ ASPECTO CLÁSSICO: múltiplos nódulos ou massas arredondadas mais concentradas na periferia 
pulmonar, no terço externo ou em condição subpleural. Geralmente predominam nos lobos inferiores. 
Comum em CA de mama, CA de TGI, melanoma e sarcoma. 
➔ ASPECTO MILIAR: micro nódulos de distribuição randômica, alguns com tendência a confluência. 
Comum em tumores de rim, melanoma e carcinoma papilífero da tireoide. 
VIA LINFÁTICA 
O padrão é de linfangite carcinomatosa, sendo os principais achados são: 
➔ NA TC: espessamentos septais irregulares, esboçando arcadas poligonais, associados a nódulos 
e opacidades em vidro fosco. 
➔ NO RX: padrão de infiltrado reticular e espessamento dos septos interlobulares (linhas B de Kerley) 
Metástases em Imagem 
PADRÃO DE IMAGEM NAS METÁSTASES PULMONARES 
Os achados radiológicos típicos de metástase dependem 
da via de disseminação. 
CARACTERÍSTICAS 
• Geralmente múltiplos nódulos parenquimatosos, subpleurais, não calcificados, bilaterais, de variados tamanhos, bem 
definidos, com bordas lisas e localização predominante basal. 
• A ocorrência de nódulos solitários ocorre para cânceres principalmente: colorretais, sarcomas (ósseos), renais, de testículos, 
mamas e melanoma. 
• O tempo de intervalo de entre o diagnóstico primário e metastático pulmonar é importante para deflagrar investigação de 
tumor primário pulmonar. 
• Malignos são maiores do que benignos (geralmente) 
• Calcificações indicam tumores benignos ou tratamento bem sucedidos. 
 
2 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
3 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
Mecanismo de disseminação linfática 
(1) disseminação anterógrada – acontece por meio 
da invasão linfática pelo diafragma ou superfície 
pleural 
(2) disseminação retrógrada – acontece pela doença 
linfonodal hilar. 
 
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DISTRIBUIÇÃO DOS NÓDULOS 
PADRÃO RANDÔMICO PADRÃO PERILINFÁTICO 
Caracteriza-se pela presença de 
pequenos nódulos distribuídos 
aleatoriamente em relação ao lóbulo 
secundário e uniformemente 
disseminados pelos pulmões. 
Doenças nodulares que se 
disseminam por via hematogênica 
apresentam padrão randômico de 
distribuição. 
 
Caracteriza-se por pequenos nódulos 
que se localizam preferencialmente no 
interstício peribroncovascular, nos 
septos interlobulares e nas regiões 
subpleurais (regiões que contêm o 
sistema linfático pulmonar). Esse 
padrão de distribuição é encontrado 
frequentemente na sarcoidose, na 
silicose e na linfagite carcinomatosa. 
 
 
 
 
METÁSTASE ÚNICA NÓDULO SÓLIDO COM HALO EM VIDRO FOSCO 
• Encontrada em 
pacientes com 
melanoma, 
sarcoma, 
coriocarcinoma 
• Faz diagnóstico 
diferencial com 
neoplasia 
primária de 
pulmão (mais 
incidente que 
metástase 
única). 
O sinal do halo é caracterizado por um nódulo ou 
massa circundado por um halo em vidro fosco. 
Caracteriza hemorragia resultante da trombose e 
necrose provocada pela presença das hifas 
dentro dos capilares. 
• Encontrado em melanoma, sarcoma de 
Kaposi, coriocarcinoma. 
• Diagnóstico diferencial com infecção, mal 
formação arteriovenosa etc. 
 
 
CALCIFICAÇÕES 
Nódulos totalmente ou parcialmente 
calcificados podem ser vistos em 
osteossarcoma, adenocarcinoma 
mucinoso de pâncreas, TGI e ovário, 
além de lesões secundárias após 
quimio e radioterapia. 
• Diagnóstico diferencial: 
amiloidose, hemartoma. 
Apesar da maioria dos nódulos 
calcificados serem benignos 
(granulomas), algumas metástases 
podem se calcificar. 
CENTRO-LOBULAR 
Apesar das metástases pulmonares 
geralmente terem esses padrões, há 
apresentações não usuais para elas: 
RANDÔMICA PERILINFÁTICA 
 
5 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
NÓDULOS COM 
CAVITAÇÕES 
Encontrado em CA de cabeça e pescoço, carcinoma 
de células transicionais do TGU. 
• Diagnóstico diferencial: neoplasia pulmonar 
primária, micobasctéria, embolia séptica. 
METÁSTASE ENDOBRÔNQUICA 
• São raras (2 a 5%). 
• O achado na TC é de nódulo ou massa no interior 
dos brônquios, geralmente acompanhado de 
atelectasia distal. 
 
RESUMINDO METÁSTASE PULMONAR – CONSIDERAÇÕES PROF. LUCAS BOMFIM 
• A primeira coisa que em que ter em mente é: paciente tem história de neoplasia primária 
conhecida ou não? 
 Se não: precisa pensar se é algo secundário ou se é primário. 
 Se sim: as imagens podem sugerir risco de ser secundário, porém não diagnostica, 
apenas levanta a suspeita. 
• PADRÃO NORMAL NO RX: múltiplos nódulos pulmonares bilaterais (mas pode ser 
unilateral e apenas 1 nódulo também, apesar de menos comum). 
 O mais comum é achar diversos nódulos de tamanhos diferentes e dispersos → 
achado mais típico de metástase pulmonar. 
 Não é patognomonico!!! Lembrar de sempre levar em consideração diagnósticos 
diferenciais como doenças fúngicas que podem simular um padrão parecido, 
então a clínica é soberana. 
• PADRÃO NORMAL NA TC: múltiplos nódulos. Calcificação não é tão comum (porque 
pode ser sinal de benignidade, mas também não é patognomonico de benigno), porém 
a metástase é um “tumor filho”, que vai ter as características do tumor primário → 
se tiver um osteossarcoma, por exemplo, suas metástases podem calcificar. 
• PADRÃO MILIAR: são micronódulos, pode estar relacionado com tuberculose (mais 
frequente), doença fúngica e metástases (tireoide, renal, mama...) 
• LINFANGITE CARCINOMATOSA: fala a favor da disseminação linfática, então além de 
micro nódulos, pode ter espessamento dos septos. 
 
 
 
 
 
 
NORMAL RX 
NORMAL TC 
MILIAR LINFAGITE CARCINOMATOSA 
 
6 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
METÁSTASES LINFONODAIS 
• A TC é o exame de escolha para detecção do comprometimento linfonodal. 
 Muitas vezes define o estadiamento do paciente pela TNM, apesar de não possuir valor na avaliação do tamanho do tumor. 
 Seu desempenho quanto à detecção e quantificação do câncer é significativamentereduzido quando as lesões têm diâmetro 
menor que 1cm. 
 
• Geralmente a TC é utilizada para determinar o grau de invasão óssea, enquanto a RM e a PET/CT são exames mais utilizados 
para detectar metástases em linfonodos. 
 O aumento de tamanho dos linfonodos é o critério para determinar se ele contém metástases, com melhor especificidade 
se for possível identificar imagens de necrose e/ou extravasamento extracapsular. 
 
 
 
 
 
 
 
7 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
METÁSTASES ÓSSEAS BLÁSTICAS, LÍTICAS E MISTAS 
• As metástases ósseas ocorrem em 30-70% dos cânceres. 
 O CA de mama é a principal causa nas mulheres e o CA de 
próstata nos homens. O CA de pulmão está em segundo 
lugar. 
• A principal forma de metástase óssea é a disseminação 
hematogênica. 
 Sistema venoso → esqueleto axial (local com maior 
concentração de medula óssea vermelha). 
O padrão de destruição na imagem varia conforme o balanço entre 
osteoblastos e osteoclastos, podendo ser: 
• LÍTICAS: tendem a ser lesões mais agressivas. Podem ser vista 
em praticamente todos os tipos de tumores (p.ex. bexiga, rim, 
mieloma múltiplo). 
 Formam “buracos” nos ossos. 
• BLÁSTICAS: indica um tumor de crescimento lento ou sinal de 
melhora pós tratamento. Comum em CA de mama e próstata. 
 Forma condensações ósseas malignas. 
• MISTA. 
METÁSTASE BLÁSTICA OU ESCLERÓTICA 
• Há estimulação de osteoblastos, resultando na substituição irregular do tecido esponjoso vertebral por massas ósseas densas 
e amorfas que podem se tornar confluentes. 
 Tais achados apresentam-se nos exames de imagem com aumento da densidade vertebral. 
• Outras características, se presentes, aumentam a especificidade do diagnóstico. 
 Acometimento de múltiplos níveis vertebrais, lesões blásticas nos elementos vertebrais posteriores e o histórico conhecido 
de alguma neoplasia primária como pulmão, rim, cólon e, principalmente, próstata ou mama. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS DO EXAME DE IMAGEM 
1. Identificar lesões ósseas o mais precocemente 
possível. 
2. Determinar a extensão do comprometimento ósseo. 
3. Avaliar a ocorrência de complicações (p. ex. fraturas 
patológicas e compressão medular). 
4. Monitorar a resposta terapêutica. 
5. Guiar um sítio de biópsia. 
RX NORMAL RM: LESÃO BLÁSTICA NO CALCAR. 
Raio X frontal da pelve com áreas 
difusas, grosseiras e irregulares de 
hiper densidade observadas nos 
ossos visualizados. Metástase 
blastica em paciente c/ CA de 
próstata. 
Metástase blastica em paciente com CA de mama. Vértebra de marfim. 
Múltiplas metástases ósseas escleróticas em todo o esqueleto visualizado. 
 
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METÁSTASES LÍTICAS 
 
 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
• Apropriado para detectar lesões corticais; Não fornece dados a respeito da integridade da medula óssea. 
Paciente de 62 anos, 
com câncer de 
próstata. Imagens de 
tomografia 
computadorizada axial 
(A), sagital (B) e 
coronal (C) mostram 
lesões osteoblásticas 
com aumento da 
densidade do corpo e 
dos elementos 
vertebrais posteriores 
(B). As lesões estão 
dispersas por todo o 
arcabouço ósseo 
(setas). 
RX da pelve mostrando duas áreas geográficas de destruição óssea 
envolvendo o osso ilíaco esquerdo com adelgaçamento denso do 
córtex ósseo e ruptura cortical. Metástase lítica em paciente c/ CA 
de pulmão. 
 
TC da coluna lombossacra mostrando lesões metastáticas vertebrais líticas e escleróticas mistas. 
 
PADRÕES DE IMAGEM NAS METÁSTASES ÓSSEAS 
 
 
9 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• Limitação → necessita que a lesão apresente destruição óssea 
considerável para que possa ser detectada, dificultando assim o 
diagnóstico precoce. 
• Além disso, estima-se que para uma lesão ser identificada deva-se reduzir 
em 30-70% a densidade mineral óssea, sendo possível retardar o 
diagnóstico em alguns meses. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Vantagens → boa resolução anatômica e bom contraste do osso em 
relação às partes moles, que tornam possível um bom estudo morfológico 
dos componentes cortical e trabecular ósseo. 
• Limitação → não é tão bom na detecção precoce: para a avaliação de 
metástase, é necessário ainda uma destruição óssea considerável. 
• Desvantagem → não tem boa sensibilidade para visualização de lesões 
medulares. 
• É importante na identificação de complicações ósseas relacionadas com as 
metástases (fratura, compressão medular ou envolvimento do forame 
neural). 
• Pode ajudar na definição da via mais apropriada para a realização de biópsia 
óssea, caso necessária. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Tem boa resolução espacial e de contraste. 
• É o método de escolha na avaliação de acometimento de medula óssea, 
permitindo inclusive diferenciar entre medula vermelha e amarela. 
• Pode detectar lesões medulares antes que exista qualquer processo 
reacional ou de destruição cortical. 
• A medula normal apresenta hipersinal em T1, enquanto metástases 
aparecem como áreas de hipossinal em T1 e T2, refletindo a substituição da 
gordura na medula por tumor. 
• É superior à TC na diferenciação de causas benignas ou malignas de 
compressão medular. 
• Limitação → Tem sensibilidade menor do que a TC e da cintilografia óssea 
na detecção de lesões com acometimento exclusivo da cortical óssea. 
• Só é rotineiramente mais utilizada na avaliação direcionada de uma lesão 
suspeita na cintilografia ou na TC. 
• A RM de corpo inteiro é semelhante à cintilografia óssea, pois, apesar de 
detectar mais lesões em alguns tipos tumorais, não é capaz de mudar o 
estadiamento. Apresenta menos resultados falso-positivos, pois detecta 
menos lesões benignas, e, além disso, tem a capacidade de avaliação 
extracorpórea, como sistema nervoso central, fígado e linfonodos. 
Paciente com CA de próstata. (A) TC no plano coronal da coluna dorsal mostrando 
lesões Blásticas difusas pela coluna e no esterno. (B) RM de plano sagital em T1. 
(C) RM de plano sagital em T2. (D) RM de plano sagital em T1 com supressão de 
gordura após contraste. Infiltração medular difusa com lesões apresentando 
hipossinal em T1 e T2 e discreto reforço pelo contraste, característico das lesões 
blásticas. 
A tomografia computadorizada mostra extensas 
lesões ósseas esclerótica- metástases avançadas 
de câncer de mama. 
 
10 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
CINTILOGRAFIA ÓSSEA 
• É o método mais comumente utilizado devido sua disponibilidade, possibilidade de visualização de todo esqueleto com baixa 
dose de radiação e bom custo-benefício. 
• O radiofármaco utilizado é o MDP-99mTc, que tem afinidade por matriz óssea em formação. Sua captação é proporcional ao 
fluxo sanguíneo e atividade osteoblastica na região. Por isso, ele detecta mais lesões blásticas. 
• É o exame de escolha para pacientes c/ alto risco ou suspeita de metástases ósseas. 
• Não é específico. Outras alterações osteogênicas benignas podem captar o radiofármaco. 
• É o exame com maior sensibilidade global diante de todos os tipos de metástase: 
 Detecta alterações 8-15 meses antes do RX. 
 No caso de lesões blásticas, pode detectar antes da TC e RM. 
 Superscan: padrão que indica envolvimento metastático difuso. Refere-se ao aumento difuso da captação associada a não 
visualização dos rins. 
 Possui alta sensibilidade para lesões blásticas e baixa para líticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PET CT 
• F-FDG: se liga aos cristais de hidroxiapatia nos ossos, formando fluorapatita, que 
é depositada nas áreas onde existe maior remodelação e turnover ósseo. 
• F-Flureto: apresenta maior permeabilidade capilar e maior clareamento 
sanguíneo, permitindo uma captação óssea duas vezes maior do que o Tc-MDP. 
• O PET-TC com F-flureto indicado para pacientes com risco de metástase óssea, principalmente tumores relacionados a lesões 
líticase que não tenha tido achados na cintilografia. Tem mais sensibilidade na detecção de lesões blásticas. 
 O PET-TC com F-FDG tem vantagem na detecção de metástases em outros sítios, além dos ossos, em um único exame. 
Possui alta sensibilidade na detecção de lesões líticas. 
 O F-FDG é um análogo à glicose, entra nas células através de transportadores de membrana e fica retido dentro das células 
tumorais, que, em geral, apresentam maior consumo glicolítico e maior expressão desses transportadores. 
• A sensibilidade do PET-CT com F-FDG para detecção de lesões ósseas varia de 62-100% e a especificidade de 96 a 100¨. 
Paciente tratado de câncer de 
próstata evoluindo com recidiva 
bioquímica. (A) cintilografia óssea 
revela captação única no ilíaco 
esquerdo, inespecífica. (B, C) SPECT-
TC demonstra que a captação 
corresponde à lesão mista na TC, 
altamente suspeita de malignidade. 
A cintilografia e o PET-TC devem ser 
considerados métodos complementares. 
 
11 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• A cintilografia óssea ou o PET-CT com F-fluoreto e o PET -T com F-FDG devem ser considerados métodos complementares, tendo 
os dois primeiros maior sensibilidade para lesões blásticas, enquanto o último seria mais acurado na detecção de lesões líticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente realizando 
controle de câncer de 
mama. (A) cintilografia 
óssea demonstra 
captação de Tc-MDP na 
diáfise distal do fêmur 
esquerdo. (B-E) Essa 
mesma área não teve 
captação de F-FDG no 
PET-CT, embora a TC 
tenha demonstrado 
tratar-se de lesão 
esclerótica. (F) Esse 
achado foi confirmado 
também na RM. 
 
12 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
METÁSTASES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
As metástases são responsáveis por 50% de todas as neoplasias intracranianas. Os tumores que resultam com frequência nessas 
metástases são: mama, pulmão, melanoma, tireoide, rim. 
• A principal via desse tipo de metástase é a hematogênica. 
• Além de metástases encefálicas (parenquimatosas), pode-se observar metástases meníngeas, que acontece tanto por 
disseminação hematogênica de uma neoplasia fora do SNC como por disseminação liquórica de uma neoplasia primária de SNC. 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• As metástases são na maioria das vezes hipo/isoatenuantes em relação ao parênquima encefálico normal (sem contraste). 
• Por muitas vezes são circundadas por edema vasogênico (área hipoatenuante digitiforme). 
• Pode haver lesões hemorrágicas e calcificadas que aparecem hiperdensas (melanoma pode causar lesões hemorrágicas) 
• Após a administração de contraste, o realce também é variável e pode ser intenso, pontuado, nodular ou anel-realçando se o 
tumor cresceu fora do seu fornecimento de sangue. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• As sequencias convencionais de RM têm maior sensibilidade para a detecção de lesões, em especial daquelas de pequenas 
dimensões. 
 A RM, é, portanto, o método de escolha na busca ativa por metástases do SNC, em especial quando se propõe a intervenção 
cirúrgica de uma pretensa lesão única ou com efeito expansivo que ameace a vida. 
• T1 → lesões hipo/isointensa. 
• T2 e flair → lesões hiperintensas. 
• A impregnação pelo Gd é a regra para as lesões neoplásicas secundárias. São geralmente múltiplas e apresentam impregnação 
nodular e/ou anelar pelo agente paramagnético, caso haja sinais de necrose macroscópica. 
 Variações das sequencias convencionais podem potencializar a sensibilidade do método. 
• As imagens FLAIR pós-contraste podem demonstrar mais facilmente as metástases adjacentes aos sulcos corticais, às cisternas 
basais ou às paredes ventriculares, particularmente no contexto da meningite carcinomatosa. 
PADRÕES DE IMAGEM NAS METÁSTASES DO SNC 
 
Lesões hiperdensas no encéfalo. 
Paciente com melanoma maligno. 
A TC sem contraste revela uma área hipodensa de edema vasogênico no lobo frontal direito 
com duas imagens densas arredondadas e dispersas. Após a injeção do meio de contraste 
intravenoso, elas aumentam significativamente 
 
13 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
T1 T1 COM CONTRASTE 
• Tipicamente isso 
a hipointenso. 
• Se hemorrágico 
pode ter sinal 
alto intrínseco. 
• Metástases de 
melanoma não-
hemorrágico 
também podem 
ter alto sinal 
intrínseco devido 
às propriedades 
paramagnéticas 
da melanina 
• Padrão de 
realce pode 
ser 
uniforme, 
pontuado ou 
realçador de 
anel, mas 
geralmente 
é intenso 
• Sequências 
atrasadas 
podem 
mostrar 
lesões adicionais, portanto MR com contraste é o padrão 
atual para detecção de pequenas metástases. 
T2 FLAIR 
• Tipicamente 
hiperintenso 
• Hemorragia pode 
alterar 
 
• Tipicamente 
hiperintenso 
• Edema peri-
tumoral 
hiperintenso de 
quantidades 
variáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T1 SEM E COM CONTRASTE. 
Sem contraste, apenas duas das lesões 
maiores são imediatamente óbvias. Com 
contraste pelo menos oito lesões a mais 
passam a ser visíveis nestes cortes. 
T2 vs FLAIR. 
As sequências com TR (tempo de repetição) longo 
também destacam bem as lesões, que brilham devido 
ao grau de hidratação. O edema perilesional da 
substância branca é tanto mais acentuado quanto 
maior a lesão, com tendência a confluência entre 
lesões próximas. 
No FLAIR, há supressão do sinal da água livre, 
portanto o líquor dos ventrículos, sulcos e cisternas 
aparece escuro. 
 
14 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
RESUMINDO METÁSTASE SNC – CONSIDERAÇÕES LUCAS BOMFIM 
• É difícil diferenciar uma metástase de uma lesão primária no SNC. 
 Caso o paciente se queixe de alterações neurológicas, primeiramente deve saber se o paciente já tem algum câncer (mama, 
próstata etc.), e se tiver, investigar a possibilidade de metástase. 
 MELHOR EXAME → A TC pode ser o método inicial, porém o melhor exame para avaliar metástase do SNC é a RM. É 
importantíssimo o meio de contraste porque ajuda a diferenciar se a lesão é infecciosa, secundária ou primária. 
▪ RM com contraste: método ideal. 
▪ Caso não tenha disponibilidade do RM com contraste, a TC com contraste dá para ver no caso de lesão mais 
grosseira, se for muito pequena pode ser que não veja na TC, pois a RM é melhor para avaliar. 
 ASPECTO DE IMAGEM: multiplicidade, tamanhos diferentes. A metástase única não é tão comum, e quando acontece é 
mais difícil diferenciar de primária ou secundária, precisando do histopatológico. 
 
 
 
15 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
METÁSTASES HEPÁTICAS 
• Metástase é a causa mais comum de doença maligna no fígado. Em séries de autópsias, as metástases no fígado são 
encontradas em 50% dos pacientes que morreram de câncer. 
• Os sítios primários mais comuns e em ordem decrescente: cólon e reto > estômago > pâncreas > mama > pulmão. 
• O comprometimento bilobar é mais frequente, seguido de lesões que acometem apenas o lobo direito. 
• O achado clínico mais comum é a hepatomegalia, seguida de ascite e icterícia. 
 
As metástases hepáticas são geralmente lesões nodulares. O aspecto de imagem varia conforme o suprimento vascular, hemorragia, 
necrose, diferenciação celular e fibrose. 
 
 
 
 
• O aspecto da metástase hepática aos diversos métodos de imagem é extremamente variada e depende do tumor primário. 
• Podem ser císticas, sólidas, hipo ou hipervascularizadas, com ou sem calcificação e o aspecto desta calcificação pode ser 
também bastante variável. 
• ASPECTO “EM ALVO” → Um sinal radiológico que caracteriza a maioria das lesões metastáticas e que pode ser observado em 
USG, TC e RM. 
 É decorrente da compressão ou infiltração tumoral do parênquima hepático circunjacente e/ou da neovascularização 
(neoangiogênese) tumoral periférica. 
 Também é decorrente da necrose tumoral central circundada por tecido neoplásico viávele indica um rápido crescimento 
da lesão. 
ULTRASSONOGRAFIA 
• A USG é a mais utilizada para detecção de metástases hepáticas por causa do seu baixo custo e ampla disponibilidade. 
• Tem sensibilidade limitada para a detecção (50-70%). 
 A maioria das não detectadas são metástases pequenas, principalmente menores que 1cm ou as isoecoicas ao parênquima 
hepático. 
• Metástases hepáticas podem apresentar múltiplos aspectos ultrassonográficos, dentre eles: lesões hipoecoicas, hiperecoicas, 
em alvo, císticas, calcificadas e infiltrativa. 
 LESÕES HIPOECOGENICAS ao parênquima circunjacente. 
 São geralmentedecorrentes de tumores hipovasculares (mama, pulmão, estômago, pâncreas, esôfago e linfoma). 
 HALO HIPERECOGÊNICO: confere a lesão o aspecto de “em alvo”. A presença de halo tem elevada sensibilidade para 
diagnóstico de malignidade (cerca de 85%). 
 LESÕES HIPERECOICAS: menos frequentes, mas podem aparecer. 
 Se originam mais frequentemente do TGI e mais comumente do cólon. 
 INFILTRAÇÃO GORDUROSA: pode dificultar a caracterização da lesão, uma vez que lesões hiperecoicas (ex. hemangiomas) 
podem aparecer hipoecoicas. 
 LESÕES ANECOICAS: são usuais e resultam de tumor primário de natureza cística ou de necrose tumoral. São complexas e 
apresentam paredes espessas, septações, níveis líquidos e nódulos murais. 
PADRÃO DE IMAGEM NAS METÁSTASES HEPÁTICAS 
Caracterização adequada das metástases 
1. Localização segmentar; 
2. Avaliação da relação vascular intra-hepática, ductos 
biliares e estruturas extra-hepáticas; 
3. Detecção de fibrose, necrose, áreas císticas e 
hemorragias intralesionais. 
Geralmente, as características que diferenciam 
as metástases do parênquima hepático normal 
são: falta de glicogênio, maior conteúdo de 
água extracelular e m atriz do tecido tumoral. 
 
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• É um excelente método para estudo abdominal, porém devem ser respeitadas as contraindicações do exame, características 
individuais do paciente e orientações de preparo. 
• A qualidade do exame deve ser ótima para caracterizar corretamente lesões focais, sobretudo benignas (não confundir com 
metástases, visto que o fígado é o principal órgão alvo). 
• O exame de estadiamento deve ser trifásico para caracterização e localização mais precisa da lesão. 
• O reestadiamento de tumores que cursam com metástases hepáticas, elimina-se a fase arterial e eventualmente a tardia, 
podendo ser realizada apenas a portal. 
• As metástases hepáticas podem aparecer na TC como hiperdensas, isodensas, hipodensas, hipodensas com realce anelar, 
císticas, calcificadas, infiltrativa e complexas. 
 Essa variação depende do tamanho e da vascularização do tumor, da presença de necrose e hemorragia e do tipo de tumor 
primário. 
• A esteatose hepática pode dificultar a visualização de lesões. 
• Metástases com calcificação: incidência de até 2%. A TC é o método que melhor as caracteriza. 
 A apresentação da calcificação pode ser grosseira, puntiforme, linear ou amorfa, dependendo, em parte, do tumor primário. 
 Alguns tumores metastáticos, após tratamento quimioterápico, podem calcificar, como o linfoma e o CCR. 
 A presença de calcificação pós-quimioterapia não é considerada resposta ao tratamento. 
Dois pacientes com metástases hepáticas apresentando lesões sólidas com halo hipoecoico. 
Lesões hiperecoicas no lobo direito. 
 
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• Metástases císticas: apresentam baixa densidade na TC sem contraste e não demonstram realce pelo meio de contraste, ou, 
quando apresentam, isso ocorre por impregnação capsular. A necrose total da metástase tem apresentação similar à da 
metástase cística na TC. 
 
 
 
 
 
METÁSTASES HIPO/HIPERVASCULARES 
De acordo com o padrão de reforço pelo contraste, as metástases são 
divididas em: 
• HIPOVASCULARES → são a maioria das metástases; oriundas 
principalmente de ACCR, adenocarcinoma de próstata, estomago e 
pâncreas. 
 Fase arterial: nódulos exibem realce anelar, porem incompleto; 
 Fase portal: nódulo hipoatenuante em relação ao parênquima, com 
realce heterogêneo ou anelar. 
 Fase tardia: tendência a enchimento lento, irregular e incompleto. 
Esse padrão representa a disposição tecidual das metástases, que apresentam um compacto de células tumorais na periferia e 
uma mistura de fibrose e necrose na região central. 
• HIPERVASCULARES → neoplasias mais comuns são tumores neuroendócrinos, mama, melanoma, tireoide e coriocarcinoma. 
Metástase com degeneração cística/necrose. Caracteriza-se por liquefação do seu conteúdo. Não há impregnação pelo 
meio de contraste, portanto não há incremento da densidade após a administração de contraste. (A) Estudo pré-
contraste demonstra duas lesões nodulares e hipodensas representando metástase de carcinoma de mama no lobo 
direito. (B) O estudo após contraste mostra que as lesões se mantiveram marcadamente hipodensas, sobretudo em 
região central,, e não há aumento da densidade em relação ao estudo pré-contraste. 
 
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 Fase arterial: as lesões são bem visualizadas nessa fase. 
 Fase portal e tardia: o efeito de washout (clareamento rápido) periférico nessas fases favorece o diagnostico diferencial de 
hemangioma e hepatocarcinoma, visto que todos podem apresentar realce arterial homogêneo e hipersinal em T2. 
Tendem a se tornar isoatenuantes em relação ao parênquima na fase portal. 
Nódulos hipoatenuantes pequenos, especialmente os menores que 1,0 cm, podem ser de difícil caracterização na TC. Nestes 
casos, a RM pode auxiliar na avaliação diagnóstica, tendo em vista a alta especificidade do método na caracterização de pequenos 
cistos e hemangiomas, lesões comumente presentes, inclusive no grupo de pacientes oncológicos. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Tem caracterização tecidual superior a TC. Enquanto a TC oferece informações sobre atenuação e fluxo vascular, a RM identifica 
informações sobre o tempo de relaxamento T1 e T2, hemorragias, gordura, perfusão etc. 
• A colaboração do paciente durante uma RM deve ser superior a TC. Isto é, a qualidade do exame muitas vezes é ruim pelo fato 
de pacientes serem idosos, ansiosos etc. 
• Geralmente, lesão com hipointensa em T1 e variável em T2. 
• LESÕES COM FIBROSE E NECROSE DE COAGULAÇÃO: redução do sinal em T2 
• LESÕES HEMORRÁGICAS: hiperintenso em T1 
• LESÕES HIPERVASULARES: hiperintensa em T2 
 
Metástase única gigante e hipervascular. (A) 
T1 com supressão de gordura, a lesão é 
hipointensa e homogênea. (B) Realce pelo 
meio de contraste na fase arterial é intenso e 
heterogêneo. Nas fases portal (C) e tardia (D), 
há manutenção da impregnação pelo agente 
paramagnético configurando lavagem 
relativamente lenta do contraste, 
provavelmente relacionado com grande 
espaço intersticial tumoral. A supressão de 
gordura permitiu a correta interpretação da 
impregnação nas diferentes fases obtidas 
após a administração do meio de contraste. 
Metástase de melanoma. Paciente realizou TC 
do tórax (não mostrada) para avaliação de 
bronquiectasias e foram identificados nódulos 
hipodensos no aspecto superior do fígado. Na 
RM, ponderação T1 fora de fase (A, B), são 
identificados dois nódulos com sinal elevado. 
Os nódulos mantêm sinal elevado na 
sequência T1 com supressão de gordura (C, D).