SAE.PARTE1

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SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR I
Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE
Professora Enfª Lílian dos Santos Libório
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HISTÓRICO 
DE 
ENFERMAGEM
PROGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DE 
ENFERMAGEM
PLANO
ASSISTENCIAL
EVOLUÇÃO
PLANO DE CUIDADOS
OU PRESCRIÇÃO 
DE ENFERMAGEM
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O Processo de Enfermagem é um método para a organização e prestação do cuidado de enfermagem. 
Encontram-se, na literatura, outras denominações como Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e Metodologia da Assistência de Enfermagem (MAE), termos empregados genericamente, para se referirem à forma de organizar a assistência.
					(TANNURE; GONÇALVES, 2008)
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Etapas do PROCESSO DE ENFERMAGEM
Investigação – Histórico de Enfermagem
Diagnóstico de enfermagem
Planejamento dos resultados esperados
Implementação – Prescrição de Enfermagem
Avaliação e/ou evolução dos resultados
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POR QUE USAR O PROCESSO DE ENFERMAGEM?
Ele lhe permite utilizar seu conhecimento e habilidade de uma forma organizada e orientada.
Capacita o profissional para se comunicar com a equipe multidisciplinar.
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Um pouco de história...
Com Florence Nightingale a enfermagem iniciou sua caminhada para a adoção de uma prática baseada em conhecimentos científicos, abandonando gradativamente a postura de atividade intuitiva e empírica;
Em 1955, Lydia Hall mencionou pela 1° vez o termo processo;
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Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira enfermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teoria de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, e propôs às enfermeiras brasileiras uma assistência de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova visão de enfermagem (Horta, 1979).
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Wanda Horta, apresentou o modelo de processo de enfermagem com os seguintes passos: histórico, diagnóstico, plano assistencial, plano de cuidados, evolução e prognóstico de enfermagem.
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Em 1961, o processo de enfermagem é descrito como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado através do relacionamento dinâmico enfermeira-cliente;
Em 1967, houve pela primeira vez, descrição de um processo de quatro fases: histórico, planejamento, implementação e avaliação;
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A partir das alterações introduzidas pelo Decreto-lei nº 104/98 na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, estabeleceu-se como atribuição privativa do enfermeiro, a prescrição de enfermagem.
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SAE NO BRASIL
Os estudos sobre SAE no Brasil mereceram destaque somente no final dos anos 1980, quando o Decreto-lei nº 94.406/87, definiu como atividade privativa do enfermeiro, entre outras, a elaboração da prescrição de enfermagem, planejar as ações, determinar e gerenciar o cuidado, registrar tudo o que foi planejado e executado e, finalmente, avaliar estas condições, permitindo assim gerar conhecimentos a partir da prática (BRASIL, 1986).
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O que os autores falam sobre o processo de enfermagem 
O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva (JESUS, 2002).
 Para Stanton et al. (2000), o processo de enfermagem propicia ordem e direção ao cuidado de enfermagem, sendo a essência, o instrumento e a metodologia da prática de enfermagem, ajudando o profissional enfermeiro a tomar decisões e a prever e avaliar as consequências.
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 O foco do processo de enfermagem é o indivíduo como um todo e não apenas sua doença, o que possibilita uma abordagem ampla, buscando maximizar a autonomia do indivíduo, considerando suas respostas humanas a um determinado problema.
					 (PELLISON; et al. 2007)
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ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
INVESTIGAÇÃO:
1º Passo para a determinação do estado de saúde do paciente.
Consiste na coleta de informações - saúde do cliente, família e comunidade.
Identificar: necessidades, problemas, preocupações e reações humanas do cliente.
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FASES DA INVESTIGAÇÃO
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COLETA DE DADOS
Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de maneira direta ou indireta.
Dados diretos – são coletados diretamente do cliente, por meio da anamnese e do exame físico.
Dados indiretos – são classificados em duas categorias:
Objetivos – o que é observável (P.A, Febre)
Subjetivos – o que a pessoa afirma (dôr)
Possibilitam um julgamento ou uma conclusão sobre a existência ou não de um problema.
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ORGANIZAÇÃO DOS DADOS OBTIDOS
Coleta de dados – Não incluir uma conclusão ou afirmações interpretativas sem sustentação nos dados.
Estimule o cliente a contar uma história sobre a doença ou problema de cuidado de saúde.
A coleta de dados inexatos, incompletos ou impróprios pode levar à identificação incorreta das necessidades de cuidado de saúde e a diagnósticos inexatos, incompletos ou impróprios.
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HISTÓRICO DE SAÚDE
A enfermeira deve ser capaz de coletar, verificar, analisar e comunicar os dados a respeito do cliente.
 Fases do histórico:
 Coleta e verificação dos dados a partir de uma fonte primária (o cliente) e de fontes secundárias (família).
 Análise dos dados como uma base para os diagnósticos de enfermagem.
A finalidade do histórico é estabelecer uma base de dados sobre as necessidades percebidas do cliente e os problemas de saúde para desenvolver o diagnóstico de enfermagem.
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COMUNICAÇÃO E REGISTRO DOS DADOS
Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados a equipe interdisciplinar garantir a detecção precoce dos problemas.
O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão das anotações e o pensamento crítico do profissional.
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FONTES DE DADOS
Registros clínicos – fornecem informações sobre tratamentos, padrões de saúde anteriores, e dar novas informações.
Outros registros - Empregos anteriores, informações militares e educacionais, podem conter informações pertinentes ao cuidado.
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FONTES DE DADOS
Qualquer informação obtida é confidencial, sendo tratada como parte do registro clínico legal do cliente.
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FONTES DE DADOS
Revisão da literatura – Rever a literatura de enfermagem, médica e farmacológica, ajuda o enfermeiro a completar a base de dados. 
A revisão aumenta o conhecimento científico sobre os sintomas, tratamento e prognóstico de doenças específicas.
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VALIDAÇÃO DOS DADOS
A enfermeira deverá comprovar se os dados coletados estão corretos e completos comparando-os com valores normais ou padrões, no intuito de evitar erros na identificação dos problemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presunções.
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AGRUPAMENTO DE DADOS
Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjuntos de informações relacionadas.
O agrupamento de dados é um princípio do raciocínio crítico que exige do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências.
Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização de instrumentos investigativos para o registro e a organização das informações coletadas.
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IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES
O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcionamento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investigação para a aquisição de mais informações.
Exemplo: ao perceber que o cliente apresenta um problema respiratório, o enfermeiro deve concluir quais são os fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo cliente.
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MÉTODO DE COLETA DE DADOS
Entrevista
História de saúde
Exame físico
Resultado de exames laboratoriais e diagnósticos.
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REQUISITOS INDISPENSÁVEIS PARA O ENTREVISTADOR 
Interação com o entrevistado.
Linguagem apropriada;
Tom de voz, ritmo da fala, utilizar corretamente sinais.
Saber conduzir a entrevista.
Respeitaro momento do cliente. 
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AMBIENTE ADEQUADO PARA ENTREVISTA
Privativo;
Tranquilo;
Agradável para ambos;
Com o mínimo possível de fatores de interferência.
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ENTREVISTA
É um padrão de comunicação iniciado com uma finalidade específica e focalizado na condição clínica do cliente.
Principais propósitos da entrevista:
Obter uma história de saúde de enfermagem;
Identificar necessidades de saúde e fatores de risco;
Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e no padrão de vida.
Permite que o cliente relate sua própria interpretação e compreensão a respeito das suas condições.
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ENTREVISTA
Como o relato do cliente inclui informações subjetivas, a enfermeira deve empregar os dados obtidos na entrevista, para validá-los, posteriormente, com os dados objetivos.
Ex.: Cliente reporta dificuldade com a deambulação, o enfermeiro deve avaliar, mais adiante, a marcha e a força muscular dele.
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A entrevista consiste na comunicação entre o profissional e o cliente para o bem-estar deste.
Relacionamento interpessoal profissional auxilia na investigação e discussão das respostas do cliente à saúde e à doença.
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Próximo passo...
EXAME FÍSICO...
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REFERÊNCIAS
Cunha SMB, Barros ALBL. Análise da implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, segundo o Modelo Conceitual de Horta. Rev Bras Enferm 2005; 58(5): 568-72.  
Anselmi ML, Carvalho EC, Angerami ELS. Histórico de enfermagem: compreensão e utilização teórico-prática. Rev Esc Enferm USP 1998, 22(2):181-8.         
Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução COFEN Nº 272/2002. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID= 7100&sectionID=34     Acesso: 02/08/2013   
Cruz DALM. Processo de enfermagem e classificações. In: Gaidzinski RR. Diagnóstico de enfermagem na prática clínica. Porto Alegre: Artmed; 2008.         
Tannure MC. O Processo de enfermagem. In: Tannure MC, Gonçalves AMP. Sistematização da assistência de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.