erros pré-analíticos no hemograma revisão 2013

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PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA 
LABORATORIAL 
 
 
 
CRISLEIDE MACEDO ALVES SANTOS 
LARA CRISTINE DA SILVA VIEIRA 
 
 
 
 
 
 
INTERFERÊNCIA DOS FATORES PRÉ – ANALÍTICOS NA 
REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Salvador - BA 
2013 
 
 
 
 
CRISLEIDE MACEDO ALVES SANTOS 
LARA CRISTINE DA SILVA VIEIRA 
 
 
 
 
INTERFERÊNCIA DOS FATORES PRÉ – ANALÍTICOS NA 
REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA 
 
 
 
 
Artigo apresentado à disciplina Introdução 
à Metodologia de Pesquisa do Curso de 
Especialização em Hematologia e 
Hemoterapia Laboratorial pela Atualiza 
como parte dos requisitos para aquisição 
do título de especialista sob orientação da 
professora Cristiana Maria Carvalho 
Costa Dias. 
 
 
 
 
 
 
 
Salvador – BA 
2013 
 
 
RESUMO 
 
 
Introdução: O hemograma é o exame complementar mais solicitado nas consultas 
médicas, evidenciando a importância na triagem de saúde, diagnóstico, controle 
evolutivo de doenças crônicas, infecciosas, emergenciais e traumatológicas. Este 
exame avalia qualitativa e quantitativamente todos os elementos celulares do 
sangue. O hemograma atual é feito com contadores eletrônicos, mas apesar de toda 
tecnologia, é na fase pré- analítica que se encontra o maior percentual em erros de 
diagnóstico. Objetivo: Identificar os fatores pré- analíticos que interferem no 
hemograma. Metodologia: Foi realizado um estudo de análise literária, abrangendo 
como enfoque os seguintes aspectos: a importância dos fatores pré-analíticos na 
realização do hemograma, assim como o esclarecimento dos fatores pré-analíticos 
que interferem no hemograma. O estudo contou com a utilização de livros, e fontes 
disponíveis em meio eletrônico, através da base de dados Lilacs, Medline e Scielo. 
Análise literária: Erros pré-analíticos são comuns na realização do hemograma, 
sendo que, os fatores inerentes ao exame e ao paciente influenciam diretamente na 
realização deste exame. Porém as variações encontradas não foram suficientes 
para mudança na interpretação clínica. A coleta de sangue para o hemograma pode 
ser realizada a qualquer hora, mas deve ser evitada nas duas horas após refeições 
lautas. O tabagismo e a atividade física antes da coleta não apresentam mudanças 
significativas no resultado, mesmo assim é grande a importância e o conhecimento 
da influência destes parâmetros na realização de exames laboratoriais. 
Considerações finais: Problemas pré- analíticos como a temperatura, o transporte 
e punção sanguínea devem ser evitados, pois geram defeitos irreversíveis nas 
amostras, resultando em imperfeições e erros no resultado do exame laboratorial. 
Poucos estudos foram realizados nesta área e profissionais da saúde devem 
corroborar para que se os pacientes sejam adequadamente orientados na realização 
desta ferramenta diagnóstica tão importante que é o hemograma. 
 
Palavras-chaves: Hemograma, fatores pré-analíticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ABSTRACT 
 
Introduction: The blood is the test most requested medical consultation, highlighting 
the importance of health screening, diagnosis, evolution control of chronic diseases, 
infectious diseases, emergency and traumatology. This exam assesses qualitatively 
and quantitatively all the cellular elements of the blood. The CBC now is done with 
electronic counters, but despite all the technology, is the pre-analytical phase which 
is the highest percentage in misdiagnosis. Objective: Identify pre-analytical factors 
that affect the blood count. Methods: We conducted a study of literary analysis, 
including focus as the following: the importance of pre-analytical factors in blood 
count as well as clarifying the pre-analytical factors that affect the blood count. The 
study involved the use of books and sources available in electronic form through the 
database Lilacs, Medline and SciELO. Literary analysis: pre-analytical errors are 
common in the complete blood count, and the factors inherent in the examination and 
the patient directly influence the performance of this test. But the variations found 
were not sufficient to change clinical interpretation. Blood samples for blood count 
may be performed at any time, but should be avoided for two hours after meals 
sumptuous. Cigarette smoking and physical activity before collection show no 
significant changes in the result, it's still great knowledge of the importance and 
influence of these parameters in laboratory tests. Final Thoughts: Problems 
preanalytical as temperature, transport and puncture blood should be avoided as 
they create irreversible defects in the samples, resulting in imperfections and errors 
in the result of the laboratory examination. Few studies have been conducted in this 
area and health professionals should corroborate that if patients are properly 
instructed in carrying out this diagnostic tool is so important that the CBC. 
 
Keywords: Hemograma, pre-analytical factors. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
O hemograma é o exame de rotina mais solicitado nos Laboratórios de 
Análises Clínicas, devido à abrangência dos parâmetros relacionados. Através deste 
exame são avaliados o eritrograma (análise dos eritrócitos), leucograma (leucócitos) 
e plaquetograma (plaquetas),1,2 direcionando o tipo de patologia vinculado ao 
paciente, de modo que, permite observar a resposta medular diante de condições 
clínicas, desta forma o hemograma constitui-se como uma ferramenta norteadora 
para o diagnóstico e evolução de doenças hematológicas, detecção de quadros 
infecciosos e monitoramento terapêutico. 3 
No desencadeamento da realização deste exame são utilizadas quatro 
etapas, começando pela coleta do material biológico e processamento deste, 
passando para a determinação da série vermelha, logo após a diferenciação dos 
leucócitos e por fim na microscopia e liberação dos resultados.4 
Com base nestas etapas, são observadas divergentes orientações para a 
coleta do material biológico e monitoração nas análises, que influenciam em todos 
os procedimentos seguintes. As amostras biológicas que serão analisadas, não 
podem apresentar variações, sendo que estas fontes de erros necessitam ser 
estudadas para que seja estabelecida a qualidade do serviço laboratorial. 5 
 Os laboratórios de análises clínicas estão sujeitos a erros no 
desenvolvimento destas etapas, e para melhorar a prestação de serviço, 
proporcionando qualidade e confiabilidade nos resultados divide-se o 
processamento das amostras em três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica. 
A fase pré-analítica é responsável pela maior parte destes erros, pois envolve 
diretamente à atividade humana.5,6 Tendo em vista que, para garantir a exatidão e 
precisão dos resultados no setor de hematologia é fundamental que haja 
padronização dos procedimentos laboratoriais afim de reduzir interferentes devido a 
procedimentos adotados pelos laboratórios de análises clínicas.1 
Porém diferentes parâmetros são implantados nos laboratórios na realização 
do hemograma, sendo necessários estudos que estabeleçam quais os fatores que 
5 
 
implicam em alterações relevantes para este exame, como a orientação adequada 
em relação ao jejum, à influência do tabagismo e dos exercícios físicos 
antecedentes a coleta, bem como a monitoração desta coleta e seus interferentes 
neste exame. A identificação desses fatores pela equipe de saúde laboratorial e a 
padronização dos mesmos permite a orientação adequada ao paciente antes de 
realizar o exame, além de minimizar as discrepâncias de resultados entre 
laboratórios. 
No entanto, observa-se nos laboratórios de análises clínicas uma constante 
divergênciana orientação dos pacientes para a realização do hemograma, portanto, 
faz-se necessário uma pesquisa bibliográfica para identificar com base nos fatores 
pré-analíticos, quais destes apresentam implicações relevantes para este exame. 
 
2 METODOLOGIA 
 
Este artigo consistiu em um estudo de análise literária, abrangendo como 
enfoque os seguintes aspectos: a importância dos fatores pré-analíticos na 
realização do hemograma, assim como o esclarecimento dos fatores pré-analíticos 
que interferem no hemograma. 
Foram utilizados livros, pois se tratam de embasamento teórico para pesquisa 
e fontes disponíveis em meio eletrônico, através da base de dados Lilacs, Medline e 
Scielo contendo as palavras – chave: hemograma e fatores pré-analíticos. As 
estratégias de busca foram hemograma and fatores pré-analíticos, hemograma and 
atividade física, hemograma and tabagismo, hemograma and medicamentos, 
hemograma and alimentação. 
Aplicou-se como critérios de inclusão: fatores pré-analíticos que interferem no 
hemograma como um todo ou em uma das suas partes (eritrograma, leucograma, 
plaquetograma); o hemograma está relacionado a seres humanos. Os critérios de 
exclusão foram: artigos que não condizem com o objetivo proposto do presente 
estudo e aqueles que não possuem texto completo disponível. Não foi utilizado limite 
de tempo para busca dos artigos. 
6 
 
O planejamento obedeceu as seguintes etapas: (1) os artigos foram 
selecionados de acordo aos critérios de inclusão; (2) leitura do resumo; (3) leitura e 
análise dos artigos incluídos; (4) tabulação dos resultados. 
Observa-se na tabela 1 a distribuição dos artigos selecionados, sendo 
utilizados os critérios de inclusão e exclusão. 
 
Tabela 1. Distribuição dos artigos selecionados segundo critérios de inclusão e 
exclusão. 
Base de 
dados 
Artigos 
encontrados 
Artigos 
selecionados 
Repetidos Inclusos Exclusos 
Scielo 56 09 02 05 02 
Lilacs 149 23 01 04 21 
Medline 19.447 10 00 00 10 
Total 19.652 42 03 09 33 
 
 
3 ANÁLISE LITERÁRIA 
 
Foram selecionados 42 artigos, distribuídos pelas bases de dados 
pesquisadas, após a leitura dos resumos foram incluídos seis artigos para 
interpretação e análise. O motivo da exclusão de 33 artigos é demonstrado na 
Figura 1. Para maior embasamento teórico foram utilizados 4 livros que tratam sobre 
o assunto, 1 manual da Sociedade Brasileira de Patologia Clinica/Medicina 
Laboratorial, 1 resolução a qual dispõe sobre o funcionamento de laboratórios 
clínicos e nove artigos. 
 
7 
 
Figura 1. Fatores de exclusão dos artigos selecionados. 
 
 
As atividades desempenhadas no Laboratório de Análises Clínicas são 
divididas em três fases: a pré-analítica, analítica e pós-analítica.5,6 Destas, a primeira 
fase é considerada crucial para o excelente desempenho das outras duas e para 
garantir a fidedignidade dos resultados dos exames, no entanto, os erros pré-
analíticos correspondem a 60%, demonstrando a necessidade “de implementações 
e cuidados na detecção, classificação e adoção de medidas para a redução das 
falhas”.6 
A fase pré-analítica compreende desde a solicitação do exame, a coleta do 
material e os procedimentos realizados com a amostra antes da análise.7 Como um 
erro em quaisquer das etapas da referida fase implica em inexatidão do resultado e 
tendo em vista que o hemograma é um exame extremamente solicitado na rotina 
laboratorial é importante conhecer como tais variáveis influenciam em seu 
resultado.8 
O hemograma é o exame preferencial na triagem da saúde, o diagnóstico do 
paciente começa a ser feito muitas vezes, antes do paciente ser examinado e 
questionado. Isso pode ser justificado pela abrangência de seus parâmetros. Este 
exame de preferência universal deve ser feito com atenção, pois apresenta 
variações com a hora e condições da coleta, além das variações de idade e sexo.9 
Este exame pode ser feito manualmente com a câmara de Neubauer ou com 
o processamento automático. Atualmente este é feito com contadores eletrônicos, 
que oferecem alta sensibilidade e precisão na quantificação das células sanguíneas, 
8 
 
na contagem diferencial de leucócitos e plaquetas, utilizando pouca quantidade de 
sangue, facilitando o procedimento e análise. Mas apesar da tecnologia eletrônica 
há variação laboratorial, devido à qualidade do equipamento e as variações dos 
fatores pré- analíticos, pois até uma punção venosa difícil, acarreta em uma amostra 
com coágulos, o que não é percebido e acarreta mudanças importantes. 8,10 
O perfil hematológico é avaliado quantitativamente e qualitativamente em três 
séries diferentes: o eritrograma inclui a contagem de eritrócitos, dosagem de 
hemoglobina, hematócrito e os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW 
etc); o leucograma é composto pela contagem global e diferencial dos leucócitos; e, 
plaquetograma é a contagem e avaliação morfológica de plaquetas, sendo que estes 
podem sofrer interferências por erros na fase pré-analítica.2,11 
A padronização laboratorial deve ser feita para evitar ou reduzir a 
ambigüidade e divergências dos procedimentos emergenciais e de rotina. Iniciando 
com o preparo do paciente, que deve ser instruído no sentido da coleta do material, 
no transporte deste e seu processamento. 1 
Desta forma, no laboratório, medidas devem ser adotadas, para que os 
exames tenham maior precisão e exatidão, implicando na qualidade laboratorial. 
Sendo assim fatores extremamente importantes devem ser analisados de modo que 
a realização dos exames não apresentem discrepâncias, pois eles possuem 
influência direta na realização dos resultados.1,12 Estes fatores podem ser inerentes 
ao paciente e inerentes ao exame.12 
O garroteamento, o tipo de coleta, a punção sanguínea, o anticoagulante 
utilizado, a homogeneização após a coleta e a confecção do esfregaço sanguíneo, 
são fatores pré-analíticos inerentes ao exame, fundamentais para um exame 
fidedigno. Os episódios de sangramento sofridos pelo paciente, assim como o 
conhecimento sobre o que este fez antes da realização do exame, qual o tipo de 
medicação que está utilizando, se este praticou atividade física, a idade e o sexo, 
são fatores inerentes ao paciente que devem ser anotados, possibilitando a 
minimização da ocorrência de erros que influenciam na qualidade dos resultados.12 
No momento da coleta deve-se considerar também a posição do paciente 
pois a mudança da postura supina para ereta promove um afluxo de água e 
9 
 
substâncias filtráveis do vaso capilar para o interstício assim, a concentração do 
hematócrito, hemoglobina e leucócitos podem aumentar de 8 a 10%. 6 
Segundo Oliveira et al. (2009)5, mesmo havendo diminuição no volume 
plasmático na mudança do repouso para a posição vertical, devido ao acúmulo 
gravitacional e transudação nos membros inferiores, as diferenças no hemograma 
são irrelevantes, sendo assim a coleta pode ser feita a qualquer hora. Porém, deve 
ser evitada nas duas horas que sucedem a alimentação se esta for rica em gordura 
ou lauta. Caso o paciente apresente poliglobulia em hemograma coletado no fim do 
dia, esta coleta deverá ser repetida na manhã seguinte, caso o paciente apresente 
neutropenia em condições basais deve ser feita a confirmação com coleta no fim do 
dia. 
O tabagismo é responsável pelo aumento do número de hemácias, leucócitos, 
concentração de hemoglobina e volume corpuscular médio.6 Camargo et al. (2006)13, 
avaliou a influência do tabagismo sobre as análises laboratoriais de rotina, chegando 
a conclusão que dentre os parâmetros hematológicos, o tabagismo não é capaz de 
induzir alterações estatísticas que alterem significativamenteo hemograma. 
Para a realização do hemograma, o sangue é recebido em um tubo contendo 
EDTA por mL coletado, portanto o coletador deve estar atento ao volume 
recomendado, havendo uma proporção sangue e anticoagulante. A heparina não 
serve como anticoagulante para leucograma e plaquetograma, este anticoagulante 
destrói os leucócitos e modifica a coloração da lâmina.9 
Uma prática comum dos laboratórios de análises clínicas é encaminhar a 
amostra para uma central de análise, o transporte da amostra deve garantir 
condições necessárias para que não ocorram alterações das mesmas. Junior et al. 
(2007)14 comparou amostras para hemograma colhida em EDTA em duplicatas dos 
pacientes no local da coleta, foram mantidas em temperatura ambiente e analisadas 
em até 4 horas e, na central, analisadas entre 12 a 16 horas após a coleta com a 
temperatura monitorada durante o transporte variando entre 13 °C – 23,5 °C, 
segundo os autores não houve alterações significativas capaz de interferir na 
confiabilidade dos resultados como mostra a Tabela 2. 
 
10 
 
Tabela 2. Comparação de alguns componentes do hemograma analisados no 
local da coleta com os seus respectivos transportados para a central. 
Analito Média (DP) 
local 
Média (DP) 
central 
Correlação 
intraclasse 
Concordância 
Eritrócitos 4,7 ± 0,6 4,9 ± 0,7 0,91 Boa/Excelente 
Hematócrito 40,2 ± 4,8 40 ± 4,8 0,98 Boa/Excelente 
Leucócitos 6,5 ± 2,2 6,4 ± 2,4 0,99 Boa/Excelente 
Linfócitos 26,2 ± 8,2 29,4 ± 7,6 0,85 Boa/Excelente 
Plaquetas 251 ± 72 255,4 ± 85,8 0,93 Boa/Excelente 
Segmentados 62 ± 9,1 61 ± 8,6 0,68 Moderada/Boa 
 
 
Segundo alguns autores1,2, a temperatura e o tempo de conservação das 
amostras são variáveis que interferem de forma crucial em alguns dos parâmetros 
analisados no hemograma. O hematócrito, VCM (volume corpuscular médio) e 
CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) quando conservados a 
temperatura ambiente (25 °C) após 12 horas da coleta apresentam valores 
significamente elevado para os dois primeiros e o CHCM apresenta valores médios 
discrepantes também em amostras refrigeradas a 4 °C. A contagem de plaquetas 
realizada em 72 horas após a coleta pode apresentar resultado abaixo do valor de 
referência.1 
Além desses fatores há erros que resultam da imperfeição da amostra, 
decorrentes destes erros pré- analíticos, como anticoagulante (EDTA) em excesso, 
causando desidratação dos eritrócitos e diminuição do volume corpuscular , devido a 
diluição excessiva, plasma derramado proporcionando um aumento das contagens e 
da hemoglobina, material hemolisado, causando variação entre a contagem de 
eritrócitos e a dosagem de hemoglobina, com aumento impossível da CHCM. 
Interferindo também na contagem de plaquetas.9 
A crioaglutinação, que ocorre devido ao resfriamento à temperatura da sala, 
que acontece antes de entrar na máquina. Este fenômeno apresenta um VCM 
aumentado, promovendo um CHCM impossível, a coleta demorada permite ativação 
das plaquetas e coagulação antes da ação do EDTA. A amostra deve ser 
DP: desvio-padrão. 
Fonte: Modificado de Junior et al., 2007. 
11 
 
desprezada, pois a amostra fica coagulada, sangue velho ou malconservado, a 
trepidação no transporte e o aumento da temperatura aceleram a deterioração, 
promovendo lise das plaquetas, hemólise, agregação e citólise dos leucócitos. Se a 
amostra for conservada em temperatura maior que 20°C, começa a putrefação após 
48 horas.9 
 Um conjunto de procedimentos são discutidos e avaliados para controle das 
condições e variáveis pré-analíticas. Entre essas etapas estão incluídos o preparo 
do paciente e a coleta, a variação total nos resultados de uma série de medições 
seqüenciais em um mesmo indivíduo, pode ser considerada como a soma das 
muitas variações decorrentes de fontes diferentes. Aqui se inclui: variação biológica, 
ritmo circadiano, mudanças no estado de saúde, fatores endógenos que influenciam 
o controle hormonal, estresse produzido pelo ambiente externo, atividades exercidas 
pelo individuo e a variação analítica.12 
Outro fator pré-analítico a ser considerado diz respeito a orientar o paciente a 
seguir o tempo de jejum corretamente5, ainda há controvérsias das implicações 
alimentares sobre o hemograma15, pois é comum se observar nos laboratórios que 
as orientações prestadas são divergentes a respeito dessa prática, alguns 
preconizam o jejum e outros não o recomendam. 
Um estudo realizado com 31 indivíduos para avaliação hematológica em 
jejum e pós-prandial, dividido em grupo feminino (61,2%) e masculino a contagem 
de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito apresentaram redução estatística 
significante pós-prandial nas mulheres sem ultrapassar os valores de referências e a 
contagem de leucócitos mais elevada estatisticamente após alimentação em ambos 
os grupos, sendo que 5 pacientes tinham valores acima da referência, já o 
plaquetograma não sofreu influência alimentar.15 
A prática de atividade física antes de realizar o hemograma deve ser 
considerada como uma variável pré-analítica, tendo em vista que, exercícios 
promovem leucocitose com neutrofilia.10 Antes de liberar o laudo de um exame de 
hemograma ele deve ser guiado por informações que garantam que o resultado 
expresso é real como a hora da coleta e da análise, as “condições de transporte de 
materiais enviados”,1 uso de medicação, idade, sexo,12 podem ocorrer trocas de 
12 
 
amostras, erros na identificação do paciente, sendo assim, em caso de dúvidas, a 
amostra não deve ser repetida e deve ser solicitada uma nova coleta.5
 
 
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
 Dos fatores pré-analíticos descritos no presente estudo, todos apresentam 
implicações para o hemograma. Porém é importante ressaltar que estas alterações 
não são significativas. A coleta de sangue para hemograma pode ser feita a 
qualquer hora, devendo ser evitada após atividade física e em duas horas que 
sucedem refeições gordurosas e lautas. 
 Fatores como coleta inadequada, armazenamento e transporte das amostras 
contribuem para erros nas análises laboratoriais, sendo que estas amostras 
insatisfatórias devem ser descartadas, pois geram resultados equivocados, tendo 
como consequência uma interpretação falsa pelo médico. O controle dessa fase 
deve garantir que as amostras e materiais tenham a representatividade desejada e 
mantenham a integridade de sua composição e funcionalidade, pois a qualidade é 
conseguida com a utilização de procedimentos técnicos eficazes e eficientes. 
Como muitas vezes o hemograma é um exame de urgência, o paciente não 
precisa estar em jejum, pois as modificações apresentadas são pequenas, e a 
alimentação não é um fator suficiente para alterar os valores do hemograma, assim 
como o tabagismo e a atividade física. 
A explanação sobre a interferência dos fatores pré-analíticos no hemograma é 
fundamental para garantir a qualidade laboratorial e representatividade das 
condições clínicas do indivíduo, no entanto, a literatura é escassa quando se trata 
diretamente deste tipo de exame e a padronização de procedimentos no laboratório 
de análises clínicas, é de fundamental importância para a obtenção da exatidão e 
precisão dos resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BLIBIOGRÁFICAS 
 
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