DEPENDENCIA AO ALCOOL

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ABORDAGEM DA Síndrome de Dependência de Álcool
“Beber começa como um ato de vontade, caminha para um hábito e finalmente afunda na necessidade.”
Benjamin Rush (1943 – 1813)
O ÁLCOOL
1- POSSUI EFEITO DEPRESSOR SOBRE O SNC
2- INFLUENCIA A MAIORIA DOS SISTEMAS 
NEUROQUÍMICOS
3- ALTERA OS NÍVEIS DE DOPAMINA AFETANDO
 OS CENTROS DO PRAZER NO SISTEMA LÍMBICO 
4- INDUZ A FORMAÇÃO DE COMPOSTOS SEMELHANTES 
 AOS OPIÁCIOS 
5- POSSUI AÇÃO SOBRE OS RECEPTORES BENZODIAZEPÍNICOS CEREBRAIS 
EFEITOS SOBRE O SNC
História do tratamento dos problemas relacionados ao consumo de álcool
Pré Século XVIII: Influência da Igreja – embriaguez como pecado; assim o pecador tinha o poder de arrepender-se e parar de pecar sem recorrer a um médico.
Século XVIII: Beber excessivo não como pecado, mas como hábito a ser desaprendido – doença passível de intervenção médica (Benjamin Rush e Thomas Trotter)
Século XIX: Internações prolongadas, métodos físicos (Norman Kerr e Thomas Crothers). 
Século XX: Alcoolismo como doença crônica (The disease concept of alcoholism, M Jellinek, 1960)
Prevalência
Na população mundial: 10 a 12 % (WHO 2009)
Entre brasileiros nas 107 maiores cidades do país: 11,2% (SENAD 2004)
Mais prevalente entre homens do que entre mulheres (Br J Addict 1987)
Mais incidente entre jovens (18 a 29 anos) (Acta Psychiat Scand)
O álcool é responsável por +- 60% dos acidentes de trânsito, e consta em 70% dos laudos cadavéricos de mortes violentas
CAUSAS DO ALCOOLISMO
1- A busca do efeito da droga
- Personalidade
- Doenças psiquiátricas
- Situações perturbadoras
2 Influências ambientais
3- Fracasso no controle
4- Influências genéticas
Sabe-se que o uso do álcool está associado a diversos problemas. Mas qual seria o nível de consumo necessário para que isso ocorra? 
Embora seja uma questão não claramente respondida, existe um nível no qual beber está associado à baixo risco de desenvolver problemas. O consumo que indica baixo risco é diferente para homens (21 Unidades ao longo da semana) e mulheres (14 Unidades ao longo da semana) 
Bebida
Concentração
Quantidade
Vinho
12%
90 ml = 10g = 1 U
Cerveja
5%
350 ml = 17g = 1,7 U
Destilado (Pinga)
40%
50 ml = 20g = 2 U
Relação entre a bebida, concentração alcoólica e quantidade de Unidades presentes em algumas bebidas alcoólicas encontradas no Brasil.
Por exemplo, um pessoa que bebe 3 doses de uísque ao dia, estaria ingerindo 150 ml de uma bebida alcoólica destilada cuja concentração é aproximadamente 40 %. Isso equivale a 60 g de álcool (150 x 0,4) e 6,0 Unidades (cada 10 g = 1 Unidade). Ao longo da semana essa pessoa estaria ingerindo 42 Unidades, ultrapassando em grande escala a faixa do beber seguro.
CONCEITOS SOBRE ALCOOLISMO
OMS
Estado psiquíco e, geralmente, físico, resultante 
da ingestão de àlcool, caracterizado por reações
de comportamento e outras que sempre incluem
uma compulsão para ingerir álcool de modo con-
tínuo ou periódico, afim de experimentar seus efeitos psí-
quicos e, por vezes , evitar o desconforto de sua falta. A
tolerância pode ou não estar presente.
	O alcoolismo se caracteriza pela perda da liberdade 
entre beber e não beber; de escolher onde e como faze-lo; 
o que leva à elaboração de um modo de ser no qual a reali-
dade externa e o outro perdem consistência.
Considerações sobre o diagnóstico da Síndrome de Dependência de Álcool
Ter problemas com álcool não significa ser dependente de álcool (dependência x uso nocivo);
Há diferentes graus de dependência de álcool 
 (a dependência não é uma entidade fixa);
É necessário o reconhecimento dos fatores ambientais, culturais e de personalidade do paciente (fatores de risco e proteção);
Identificação de comorbidades.
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
É para o psiquiatra?
É para o clínico?
HG
A síndrome de dependência do álcool (SDA) é uma síndrome clínica caracterizada por sinais e sintomas comportamentais, fisiológicos e cognitivos na qual o uso do álcool alcança uma grande prioridade na vida de um indivíduo e as demais atividades passam a um segundo plano.
Elementos-chave da 
Síndrome de Dependência de Álcool
Estreitamento do repertório;
Saliência do beber;
Aumento da tolerância ao álcool;
Síndrome de abstinência;
Alívio ou esquiva dos sintomas de abstinência;
Consciência subjetiva da compulsão por beber;
Reinstalação da síndrome de dependência.
O DIAGNÓSTICO PRECOCE (Glitow e Peyser)
1- O desejo de uma bebida é algo frequente?
2- Há necessidade de uma bebida numa determinada hora do dia?
3- Há uma antecipação do beber à noite, à medida que o tempo passa?
4- O álcool é usado para induzir o sono?
5- O beber frequente vai além de um ritual de socialização?
6- Há um desejo de ficar alto e manter essa sensação através da bebida?
7- A ausência de bebida numa festa ou restaurante provoca frustração?
8- O beber do paciente é criticado por pessoas significativas?
9- O indivíduo recorre a uma bebida para aliviar desconforto ou tensão?
10- O cuidado de manter um estoque de álcool à mão “por precaução”,
 é mais do que um simples cuidado?
11- Há uma tendência a preferir a companhia daqueles que tem um pa-
 drão de uso de bebida semelhante ao seu próprio, e de afastar-se
 tanto quanto possível da socieddade dos não bebedores?
12- Ressente-se dos comentários sobre seu hábito de beber?
Para o rastreamento da dependência, o AUDIT –é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial da saúde (OMS) que identifica as pessoas com um consumo de risco para o álcool. Este instrumento foi desenvolvido em 1980 com o objetivo de identificar os bebedores de risco entre os pacientes que procuravam atendimento médico na rede básica de saúde. O AUDIT é constituído por 10 questões que exploram o uso, a dependência e os problemas relacionados ao uso do álcool. Os escores vão de 0 a 40 sendo que uma pontuação igual ou superior a 8 indica a necessidade de uma investigação diagnóstica mais específica (Figlie, 1997). O AUDIT não faz o diagnóstico, mas indica os prováveis casos de dependência.
O CAGE - é também um instrumento proposto por Ewing e Rouse (1970) para rastreamento da dependência do álcool. Assim com o AUDIT, o CAGE não faz o diagnóstico mas aponta os prováveis casos de dependência, é menos completo mas tem a vantagem de ser de fácil e de rápida aplicação, porque é constituído por apenas quatro questões. A sigla CAGE resulta das palavras chaves em inglês contidas em cada uma das quatro questões: Cut - down; Annoyed; Guilty e Eye - opener.
1) Alguma vez o sr(a). sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?(C - Cut-down); 2) As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? (A - Annoyed); 3) O sr.(a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? (E - Eye-opener); 4) O sr(a). se sente culpado pela maneira com que costuma beber? (G - Guilt). As questões devem ser respondidas como sim ou não e respostas como "de vez em quando" são consideradas como sim.
			CID-10
Uso nocivo
· O diagnóstico requer que um dano real tenha sido causado à saúde física e mental do usuário · Padrões nocivos de uso são frequentemente criticados por outras pessoas e estão associados a vários tipos de conseqüências sociais adversas.
· O Uso Nocivo não deve ser diagnosticado se a síndrome de Dependência, se um distúrbio psicótico ou se outra forma específica de distúrbio relacionado ao álcool ou drogas estiver presente.
Dependência
O diagnóstico deve ser feito se três ou mais dos seguintes critérios são experenciados ou manifestados durante o ano anterior:
· Um desejo forte ou senso de compulsão para consumir a substância.
· Dificuldade de controlar o comportamento
de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo.
· Síndrome de abstinência fisiológica quando o uso da substância cessou ou foi reduzido. Os sintomas da síndrome de abstinência são característicos para cada substância.
Estreitamento do repertório 
O consumo do bebedor comum e a sua escolha da bebida varia de um dia para o outro e de semana para semana; uma dia ele pode beber uma cerveja no almoço, nada no outro dia, ou dividir uma garrafa de vinho com amigos. À medida que a dependência avança, os estímulos para beber relacionam-se ao alívio dos sintomas de abstinência e o padrão de beber torna-se cada vez mais rígido, estreitado e estereotipado, já que os dias de abstinência ou de consumo baixo vão se tornando mais raros (Edwards e col., 1999). 
O paciente passa a beber o dia inteiro com vista a manter um nível alcoólico no sangue que previna a instalação de uma síndrome de abstinência. As influências sociais e psicológicas que o fariam beber começam a não ser levadas em consideração.
			Tolerância
Tolerância é a perda ou diminuição da sensibilidade aos efeitos iniciais do álcool que ocorrem como resultado da prévia exposição a ele. (Edwards e col., 1999).
Como conseqüência, os pacientes aumentam a quantidade de álcool ingerida para compensar a tolerância que se estabelece aos efeitos agradáveis do álcool.
Na prática clínica, a tolerância é identificada quando o paciente consegue exercer - mesmo com prejuízo do desempenho - várias atividades (por ex., dirigir automóveis) com uma concentração de álcool no sangue tão elevada que normalmente incapacitaria o bebedor normal. (Laranjeira e col., 1996).
Saliência 
Com o avanço da dependência, a pessoa começa dar prioridade à ingestão alcoólica em detrimento das atividades sociais, profissionais e recreativas (Edwards e col., 1999). O comportamento passa a girar em torno da procura, consumo e recuperação dos efeitos do álcool apesar dos problemas psicológicos, médicos e psicossociais.
 Na prática clínica pode-se identificar a saliência do comportamento de busca do álcool, investigando-se a ingestão de álcool nas situações socialmente inaceitáveis - no trabalho, quando está doente, quando falta dinheiro, dirigindo automóveis etc. (Laranjeira e col., 1996).
 Os pacientes abandonam progressivamente os prazeres e/ou interesses diversos em favor do uso do álcool; aumentam a quantidade de tempo necessário para obter, tomar e se recuperar dos efeitos do álcool e persistem no consumo, apesar das conseqüências nocivas, tais como problemas clínicos e psicossociais. Além disso, possuem dificuldade para controlar o início e término do consumo de álcool.
Alívio ou evitação de sintomas de abstinência 
Para aliviar ou evitar os sintomas desagradáveis e intensos da abstinência, os pacientes passam a ingerir álcool, apesar das conseqüências psíquicas e físicas adversas.
Na história clínica devem ser valorizados os seguintes aspectos: a) início da relação entre o beber e o alívio dos sintomas de abstinência; b) tempo entre o despertar e a primeira dose de álcool do dia; c) cultura do paciente; d) personalidade do paciente (Laranjeira e col., 1996).
Sensação subjetiva de necessidade de beber 
É o desejo subjetivo e intenso de fazer uso do álcool - "craving" ou "fissura". (Laranjeira e col., 1996). A pessoa experiencia uma perda do controle. Entretanto, não está claro se a experiência é verdadeiramente a perda de controle ou a decisão em não exercer o controle (Edwards e col., 1999).
Síndrome de abstinência
É um conjunto de sinais e sintomas físicos e psíquicos que aparecem em decorrência da diminuição ou interrupção do uso do álcool. Inicialmente, os sintomas de abstinência são leves e intermitentes. Posteriormente, com agravamento da síndrome de dependência, a freqüência e a gravidade dos sintomas aumentam, passando a ser persistentes (Laranjeira e col., 1996).
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Sinais e Sintomas
Tremores
Sudorese
Náusea/vômito
25
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Sinais e Sintomas
Taquicardia
Hipertensão
Agitação
26
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Sinais e Sintomas
Cefaléia
Mal estar
Ansiedade
27
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Sinais e Sintomas (distúrbios)
Táteis
Visuais
Auditivos
28
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
PACIENTE
redução ou parada
do consumo
SAA
6 a 72 horas
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Gravidade e duração dos sinais e sintomas
Fonte: Freeland et al., 1993;Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2002 
30
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Gravidade
CIWA-Ar
SAA leve: 0-9
SAA moderado: 10-18
SAA grave: ≥19
31
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
32
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
33
Reinstalação da Síndrome após abstinência 
Na reinstalação da síndrome de dependência após abstinência, o paciente retoma rapidamente o padrão mal - adaptativo de consumo de álcool, após um período de abstinência (Laranjeira e col., 1996). Uma pessoa com nível de dependência moderado quando fica abstinente por um período e volta a beber a síndrome de dependência se reinstala em semanas ou meses. Para um nível de dependência grave este período pode ser alguns dias (Edwards e col., 1999
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Conduta clínica
avaliação
complementar 
 hemograma completo
 TGO
 TGP
 tempo de protrombina/INR
 sódio
 potássio
 cálcio
 creatinina
 ureia
 amilase
 urina rotina
 CT de crânio
 triagem para outras drogas na urina (*)
35
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Manejo não farmacológico
ambiente calmo
pouco estímulo
elevação do leito
checar contenção
monitoramento
de sinais vitais
pouca luminosidade
troca de roupas e limpeza
limitar contatos pessoais
36
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Conduta clínica
necessidade
clínica
reposição hídrica
reposição eletrolítica
37
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Conduta clínica
BENZODIAZEPÍNICO
Sedação Leve
38
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Conduta clínica
escolha do
BZD
39
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Conduta clínica
TGO < 200
(-) insuficiência hepática
Diazepam 10 mg 
1/1h até sedação leve
40
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) 
Conduta clínica
TGO > 200
(+) insuficiência hepática
Lorazepam 2 mg VO 
2/2h até sedação leve
41
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
Proposta terapêutica individualizada:
Entrevista motivacional;
Abordagem psicossocial;
Grupos de mútua-ajuda;
Farmacoterapia.
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
REPOSIÇÃO VITAMÍNICA
Tiamina 100 mg IM por 14 dias em dias alternados
Após:
Tiamina 300 mg 1 cp VO ao dia
Ácido fólico 5 mg 1 cp VO ao dia
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
DISSULFIRAM (1940)
Álcool 		Acetaldeído		Acetato
Álcool Desidrogenase
Aldeído Desidrogenase
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
DISSULFIRAM (1940)
Álcool 		Acetaldeído		Acetato
Álcool Desidrogenase
Aldeído Desidrogenase
Inibição da dopamina β-hidroxilase
Contra-indicado para pacientes com comorbidades clínicas
Dose: 500 mg/dia por 1 a 2 semanas, após manutenção com 250mg/dia
Início no mínimo 12hs após último uso de álcool
Tempo de tratamento: 3 meses a 1 ano
Termo de consentimento (interações e meia-vida)
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
NALTREXONA
Antagonista opióide: ação sobre o craving e sobre a euforia ligada à ingestão de álcool
Dose: em geral, 50 mg/dia
Início 3 a 7 dias após o início da abstinência
Tempo de tratamento: em média, 3 meses
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
ACAMPROSATO
Em uso para o tratamento do alcoolismo desde 1996
É um análogo gabamimético – mas não interage com o álcool ou com benzodiazepínicos
Dose: 1332 mg/dia (1 cp
VO 3x/dia)
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
TOPIRAMATO
Inicialmente um anticonvulsivante, em estudo para o tratamento do alcoolismo (agonista gabaérgico)
Dose: 200 a 400 mg/dia (início com 25mg/dia, com aumento gradativo em 3 a 8 semanas)
Manejo da 
Síndrome de Dependência de Álcool
Perspectivas futuras:
Baclofen (estimulante gabaérgico)
Nalmefeno (antagonista opióide)
Ondansetron (antagonista serotoninérgico)
Referências Bibliográficas
Dependência Química, Prevenção, Tratamento e Políticas Públicas. Diehl, Cordeiro, Laranjeira e cols, 2011.
O Tratamento do Alcoolismo. Edward, Marshall e Cook, 2005.
Usuários de Substâncias Psicoativas. CREMESP/ AMB, 2003.