Hemostasia e Coagulação Guyton Cap 36

Prévia do material em texto

Capítulo 36 – Hemostasia e Coagulação Sanguínea 
 
 
➢ Hemostasia → ​constrição vascular, formação do tampão plaquetário, formação do coágulo sanguíneo 
e eventual crescimento de tecido fibroso no coágulo; 
 
Constrição Vascular 
● O trauma da parede do vaso faz com que a musculatura lisa se contraia, reduzindo o fluxo sanguíneo; 
● A contração resulta de espasmo miogênico, fatores autacoides dos tecidos traumatizados e das 
plaquetas e dos reflexos nervosos; 
● Para vasos menores, as plaquetas são responsáveis por grande parte da vasoconstrição e por liberação 
do ​tromboxano A2 ​(vasoconstritor); 
● Quanto maior o trauma, maior o espasmo vascular; 
 
→ Se o corte no vaso for pequeno ele é selado com tampão plaquetário; 
 
Características das Plaquetas (Trombócitos) 
● Formadas na medula a partir de megacariócitos (fragmentação); 
● Características de células completas apesar de serem fragmentos e não se reproduzirem; 
● No citoplasma das plaquetas existe: 
◦ Actina e miosina; 
◦ Trombostenina (contrátil); 
◦ Resíduos do RE e do CG (síntese enzimática e armazenamento de cálcio); 
◦ Mitocôndrias e enzimas capazes de formar ATP e ADP; 
◦ Enzimas que produzem prostaglandinas; 
◦ Fator estabilizador da fibrina (proteína) e fator de crescimento (faz com que células do endotélio, 
da camada muscular e fibroblastos se multipliquem e cresçam); 
● Na membrana das plaquetas há uma camada de glicoproteínas que impede a aderência ao endotélio 
normal, favorecendo a aderência ao epitélio lesionado e qualquer colágeno exposto. A membrana 
também contém fosfolipídios que ativam estágios da coagulação; 
● As plaquetas têm meia-vida de 8-12 dias e são retiradas da circulação por macrófagos (baço); 
 
Mecanismo de Tampão Plaquetário 
● Quando em contato com a superfície lesada (principalmente colágeno), as plaquetas começam a se 
dilatar, assumem formas irregulares (pseudópodos) e há contração das proteínas (liberação de grânulos 
com fatores ativos); 
● Os fatores ativos aderem ao colágeno e ao ​fator de von Willebrand​ que vaza para o plasma; 
● Esses fatores secretam muito ADP e suas enzimas formam ​tromboxano A2; 
● O ADP e o tromboxano atuam nas plaquetas vizinhas, ativando-as; 
● A parede lesionada ativa um número cada vez maior de plaquetas que atraem cada vez mais plaquetas, 
formando o tampão plaquetário; 
● Depois, são formados filamentos de fibrina, que prendem essas plaquetas; 
 
→ Importante para o fechamento de rupturas pequenas que ocorrem muitas vezes durante o dia; 
 
Coagulação no Vaso Lesionado 
● O coágulo começa a se desenvolver de 15-20s em lesão grave e de 1-2min em lesões menores; 
● De 3-6 minutos após a lesão (abertura peq.) a extremidade aberta é ocupada pelo coágulo; 
● Coágulo em Peq. Orifício → invadido por fibroblastos (promovido pelo ​fator de crescimento​ das 
plaquetas); 
● Quando muito sangue vaza para os tecidos e os coágulos teciduais ocorrem onde não são necessários, 
substâncias no próprio coágulo são ativadas, que atuam como enzimas na sua dissolução; 
 
 
 
 
Mecanismo da Coagulação 
● Coagulação ou não depende do balanceamento entre pró-coagulantes e anticoagulantes (predominam); 
● Mecanismo Geral 
◦ A coagulação ocorre em 3 estágios: 
1. Em resposta à ruptura do vaso ou problemas sanguíneos ocorre uma cascata de reações que 
formam um complexo de substâncias ativadas (​ativador da protrombina); 
2. O ativador da protrombina catalisa a conversão de protrombina em trombina; 
3. A trombina atua como uma enzima, convertendo fibrinogênio em fibras de fibrina; 
 
● Conversão da Protrombina em Trombina 
◦ O ativador da protrombina é formado como resultado da ruptura ou liberação de substâncias; 
◦ O ativador da protrombina, na presença de cálcio suficiente, converte protrombina em trombina; 
◦ A trombina causa polimerização do fibrinogênio, formando fibras de fibrina; 
 
→ O fator limitador da coagulação é a formação do ativador de protrombina; 
 
◦ As plaquetas têm papel importante na conversão de protrombina em trombina já que grande parte 
da protrombina fixa-se aos receptores presentes nas plaquetas ligadas ao tecido lesado; 
◦ Protrombina → ​proteína instável que divide-se facilmente em compostos menores (trombina). É 
formada no fígado e utilizada em todo o organismo. A vitamina K é requerida pelo fígado para a 
ativação da protrombina e outros fatores de coagulação. Falta de vitamina K e doença hepática que 
comprometa a formação de protrombina podem resultar em tendência ao sangramento; 
 
● Conervsão de Fibrinogênio em Fibrina 
◦ O fibrinogênio é formado no fígado; 
◦ Pouca quantidade de fibrinogênio saí do vaso para o interstício e, como o fibrinogênio é um dos 
fatores essencais da coagulação, líquidos interticiais não coagulam (normalmente); 
 
● Ação da Trombina sobre o Fibrinogênio 
◦ A trombina é uma enzima proteica com fraca capacidade proteolítica; 
◦ Ela atua sobre o fibrinogênio fomando monômeros de fibrina, capazes de se polimerizar (retículo 
do coágulo); 
◦ Um processo que fortalece o retículo de fibrina é a liberação do fator estabilizador da fibrina, 
liberada pelas plaquetas no coágulo; 
◦ A mesma trombina que causa a formação da fibrina também ativa o fator estabilizador da fibrina; 
◦ Esse ativador atua como enzima para criar ligações covalentes entre os monômeros; 
 
Coágulo Sanguíneo → ​composto por malhas de fibrina. Essas fibras aderem às superfícies lesadas permitindo 
que o coágulo fique aderido a qualquer abertura vascular, impedindo a perda de sangue; 
 
● Retração do Coágulo 
◦ Minutos após a formação do coágulo, ele começa a se contrair e expele grande parte do líquido 
interno para fora; 
◦ O líquido eliminada é chamado de soro (fibrinogênio e outros fatores de coagulação foram 
removidos) → SORO NÃO COAGULA; 
◦ As plaquetas são necessárias para retração do coágulo (falha na retração → poucas plaquetas); 
◦ A ativação das proteínas contráteis da plaqueta contribui para a retração do coágulo; 
◦ A contração é ativada e acelerada pela trombina e pelos íons cálcio; 
◦ Com a retração, as bordas do coágulo são tracionadas, contribuindo ainda mais com a hemostasia; 
 
● Feedback Positivo 
◦ O coágulo sozinho desencadeia um ciclo vicisoso para promover mais coagulação; 
◦ Uma das causas desse feedback positivo é o fato da ação proteolítica da trombina permitir que ela 
atue sobre outros fatores de coagulação além do fibrinogênio; 
 
 
● Formação do Ativador da Protrombina 
◦ Mecanismo que iniciam a coagulação são desencadeados por: 
▪ Trauma da parede vascular e tecidos adjacentes; 
▪ Trauma ao sangue; 
▪ Contato do sangue com o endotélio lesionado ou colágeno e outros elementos de fora do vaso; 
◦ Cada um desses casos leva à formação do ativador da protrombina; 
◦ O ativador de protrombina é gerado por duas vias: 
▪ pela via extrínseca (começa com o trauma); 
▪ Pela via intrínseca (começa no sangue); 
◦ Tanto na via intrínseca como na extrínseca os fatores de coagulação tem papel fundamental; 
◦ Na maioria, esses fatores são formas inativas de enzimas proteolíticas; 
 
● Via Extrínseca 
◦ Começa com o trauma; 
◦ Ocorre: 
1. Liberação do Fator Tecidual (Tromboplastina Tecidual) →​ composto de fosfolipídios + 
complexo lipoproteico que atua como enzima proteolítica; 
2. Ativação do Fator X →​ o complexo lipoproteico do fator tecidual, junto com cálcio, atua 
sobre o Fator X, formando Fator X ativado (Xa); 
3. Efeito do Fator Xa →​ o Fator Xa combina-se com os fosfolipídios teciduais ou com 
fosfolipídios adicionais, liberados por plaquetas, junto com o Fator V para formar o complexo 
ativador da protrombina. Na presença de cálcio esse fator cliva a protrombina em trombina. 
 
● Via Intrínseca 
◦ Começa com o trauma ao sangue ou exposição do sangue ao colágeno; 
◦ Ocorre: 
1. Trauma Sanguíneo→​ causa ativação do Fator XII e liberação de fosfolipídios das 
plaquetas. O trauma sanguíneo também lesa as plaquetas causando liberação de 
fosfolipídios plaquetários que contêm​ fator plaquetário 3​ (lipoproteína); 
2. Ativação do Fator XI → ​o Fator XIIa atua sobre o Fator XI, ativando-o. 
3. Ativação do Fator IX pelo Fator XIa​; 
4. Ativação do Fator X → ​o Fator VIIIa ativa o Fator X. Na falta de Fator VIII ou 
plaquetas essa etapa é deficiente (Fator VIII → hemofilia clássica)(Plaquetas → 
trombocitopenia); 
5. Ação do Fator Xa →​ o Fator Xa combina-se com o Fator V e com as plaquetas ou 
fosfolipídios teciduais para formar o complexo ativador da protrombina; 
 
→ Íons cálcio são necessários para a promoção ou acelereação de todas as reações de coagulação; 
 
● Interação – Vias Intrínseca e Extrínseca 
◦ Após a ruptura, a coagulação ocorre de forma simultânea pelas 2 vias; 
◦ O fator tecidual desencadeia a via extrínseca; 
◦ O contato com o fator XII e das plaquetas com o colágeno desencadeia a via intrínseca; 
◦ A via extrínseca pode ser explosiva. Sua velocidade até a formação do coágulo final só é limitada 
pela quantidade de fator tecidual liberado pelos tecidos traumatizados e pelas quantidades dos 
Fatores X, VII e V no sangue; 
 
● Prevenção da Coagulação no Sistema Vascular Normal 
◦ Fatores mais importantes para a prevenção da coagulação: 
1. Uniformidade (​smoothness​) da superfície endotelial; 
2. Camada do glicocálice (mucopolissacarídeo que repele fatores de coagulação e plaquetas) 
do endotélio; 
3. Proteína ligada à membrana endotelial, ​trombomodulina​, que liga a trombina; 
◦ A ligação da trombina com a trombomodulina lentifica o processo de coagulação pela remoção da 
trombina e ativa a ​proteina C​ (anticoagulante); 
 
 
● Ação Antitrombina da Fibrina e Antitrombina III 
◦ Anticoagulantes mais importantes → removem as trombinas; 
◦ Mais potentes: 
▪ Fibras de fibrina; 
▪ Antitrombina III​ ou ​co-fator antitrombina-heparina​ (alfa-globulina); 
◦ 85% a 90% da trombina formada ficam adsorvidas às fibras de fibrina (ajuda a impedir a 
disseminação de trombina pelo sangue); 
◦ A trombina que não é adsorvida combina-se com antitrombina III, que bloqueia ainda mais o efeito 
da trombina sobre o fibrinogênio; 
 
● Heparina 
◦ Potente anticoagulante; 
◦ Concentração baixa no sangue (normalmente); 
◦ Utilizada como agente farmacológico para prevenção de coagulação intravascular; 
◦ Sozinha, tem pouca ou nenhuma atividade anticoagulante, mas quando combinada com a 
antitrombina III, a eficácia desta aumenta de 100x a 1000x; 
◦ Heparina em excesso causa remoção da trombina pela antitrombina III quase instantâneamente; 
◦ O complexo heparina-antitrombina III remove outros fatores de coagulação da corrente sanguínea; 
◦ A heparina é produzida pelos mastócitos, no tecido conjuntivo pericapilar de todo o corpo; 
◦ Mastócitos são abundantes em capilares pulmonares e hepáticos (muitos coágulos embólicos); 
◦ Os basófilos do sangue também liberam heparina no sangue (pouca); 
 
● Plasmina – Lise dos Coágulos 
◦ Proteínas do plasma contêm ​plasminogênio​ ou ​pró-fibrinolisina​ (euglobulina) que ativa-se e forma 
plasmina​ ou ​fibrinolisina​; 
◦ Enzima proteolítica que digere fibras de fibrina e outras proteínas coagulantes (fibrinogênio); 
◦ Sempre que formada, a plasmina causa lise do coágulo por destruição dos fatores de coagulação; 
 
● Ativação do Plasminogênio 
◦ Quando o coágulo é formado, grande quantidade de plasminogênio fca retida nele; 
◦ Os tecidos lesados e o endotélio liberam ​ativador do plasminogênio tecidual ​(AP-t) que converte o 
plasminogênio em plasmina, esta removendo os restos do coágulo; 
◦ Função Importante →​ remoção de milhares de pequenos coágulos formados diariamente; 
 
● Condições que Causam Sangramento Excessivo 
◦ Falta de Vitamina K 
▪ A vitamina é fator essencial para a carboxilase hepática que atua sobre fatores de coagulação 
importantes: protrombina, Fatores VII, IX e X e proteína C; 
▪ Na ausência de vitamina K ativa há deficiência desses fatores de coagulação; 
▪ A vitamina K é continuamente produzida no intestino delgado por bactérias; 
▪ Em decorrência de doença gastrointestinal, a deficiência de vitamina K dá-se pela ineficiência 
na absorção de gorduras; 
▪ Uma das causas mais prevalentes é a falha do fígado em depositar bile no intestino delgado. A 
ausência de bile impede a absorção apropriada de gordura; 
◦ Hemofilia 
▪ Ocorre quase exclusivamente em homens; 
▪ Sangramento nos grandes vasos; 
▪ Em 85% dos casos é causada por anormalidade ou deficiência do Fator VIII (hemofilia A); 
▪ O Fator VIII tem dois componentes ativos. O componente menor é mais importante para a via 
intrínseca, e a deficiência dessa parte causa a hemofilia A. Deficência do componente maior 
causa a ​Doença de von Willebrand, ​semelhante à hemofilia; 
▪ Em 15% dos pacientes, a doença é causada por deficiência do Fator IX; 
 
 
 
 
◦ Trombocitopenia 
▪ Concentrações baixas de plaquetas; 
▪ Tendência hemorrágica (hemofílicos), mas o sangramento ocorre em vênulas ou capilares; 
▪ Várias pequenas hemorragias puntiformes em todo o corpo (púrpura trombocitopênica); 
▪ Suspeita-se de trombocitopenia quando o sangue do paciente não se retrai; 
▪ São formados, nessas pessoas, anticorpos que reagem contra as plaquetas, destruindo-as; 
▪ A esplenectomia é útil, levando quase sempre à cura; 
 
● Condições Tromboembólicas no Ser Humano 
◦ Trombo =​ coágulo normal que se desenvolve no vaso sanguíneo; 
◦ Êmbolo =​ coágulos que circulam livremente; 
◦ Êmbolos originados nas grandes artérias/lado esquerdo do coração podem ir para a periferia e 
ocluir artérias e arteríolas no cérebro, rins etc. 
◦ Êmbolos originados no sistema venoso/lado direito do coração causam embolia pulmonar; 
 
● Coagulação Intravascular Disseminada 
◦ Presença de grande quantidade de tecido traumatizado/necrótico, liberando muito fator tecidual; 
◦ Ocorre em pacientes com septicemia disseminada; 
◦ O paciente começa a sangrar, devido à remoção dos fatores de coagulação (utilizados em diversos 
coágulos disseminados no corpo), fazendo com que poucos pró-coagulantes permaneçam na 
circulação, insuficientes para a hemostasia; 
 
● Cumarínicos Para Uso Clínico 
◦ Quando aplicado num paciente, o cumarínico (​varfarin​) causa diminuição das quantidades de 
protrombina e de Fatores VII, IX e X (todos formados no fígado); 
◦ O varfarin inibe a enzima ​redutase epóxia K-complexo 1 ​(VKORc1), reduzindo a disponibilidade 
da forma ativa de vitamina K nos tecidos, tornando os fatores de coagulação inativos; 
◦ O processo de coagulação não é bloqueado imediatamente. Deve esperar pela degradação da 
protrombina ativa e de outros fatores afetados presentes no plasma;