Ventilação Mecânica Invasiva

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Ventilação Mecânica Invasiva
O início da ventilação mecânica deve ser orientado para a causa da insuficiência respiratória.
Como ocorre o Processo de VMI:
Bombeia ar para o sistema respiratório (pressão positiva) através do fluxo gerado pelo ventilador, progredindo em direção ao parênquima pulmonar vencendo a impedância, sua resistência e complacência. Fazendo a expiração de forma passiva.
Acesso às vias aéreas para ventilação mecânica invasiva
Intubação orotraqueal (ITO) – indicada em pacientes com hipoxemia e/ou hipercapnia persistentes, mesmo após a realização de medidas terapêuticas. É precedida de sedação.
Intubação nasotraqueal (INT), – indicada em pacientes sem abertura adequada da boca; quando o acesso à traqueia não é possível por via oral, ex. tumores de cavidade oral, língua, etc.
Cricotireotomia (procedimento emergencial, que consiste no acesso das vias aéreas através da membrana cricotireoidea) indicada para situações de urgência em que não são possíveis as intubações naso e orotraqueal, por exemplo, fraturas extensas de face.
Traqueostomia – indicada para substituir a intubação quando ultrapassa 10 dias e não há previsão de suspensão da VM, ou para pacientes sem nível de consciência adequada ou que necessitem de aspiração de secreções.
Objetivos:
Utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente, e com o qual o médico assistente tenha experiência; 
Assegurar oferta apropriada de oxigênio aos órgãos vitais, mantendo saturação arterial de oxigênio aceitável (= 90%); 
Assegurar remoção eficiente de CO2 aceitando, porém, elevações dos níveis e PaCO2, desde que não haja contra-indicações;
Minimizar a toxicidade do oxigênio, os menores níveis possíveis de FiO2 (preferencialmente abaixo de 60%);
Garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; 
Maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH2 O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30-35 cmH2 O.
Conferência de consenso americana e européia de 1998.
Fases do ciclo respiratório:
Fase 1 – Disparo: pode ser feito pelo ventilador, por uma frequência respiratória ajustada ou pelo próprio paciente. Ocorre no início da inspiração. O disparo é feito com a sensibilidade do equipamento sendo ajustada por tempo, fluxo ou pressão.
Fase 2 – Inspiração: é a fase onde se fornece fluxo inspiratório pelo ventilador para acontecer a inspiração. Também pode ser ajustada uma pausa inspiratória acontecendo no final do fluxo inspiratório e inicio da expiração.
Fase 3 – Ciclagem: ocorre na transição da inspiração para a expiração, possuindo diferentes modalidades. Os principais comandos da ciclagem são o volume corrente, a pressão inspiratória e o fluxo inspiratório.
Ciclos controlados – todas as fases (disparo, controle do fluxo e ciclagem) são determinadas pelo ventilador. O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo aparelho.
Ciclos assistidos – o paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo aparelho, ou seja, o ciclo é iniciado pelo paciente, mas é controlado e finalizado pelo aparelho.
Ciclos espontâneos –  o paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na ciclagem. O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo paciente.
Fase 4 – Expiração: acontece a abertura da válvula de expiração, saindo o ar de forma passiva. Também possuindo diferentes modalidades.
Indicação:
IRA secundária a insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma;
Exacerbações da insuficiência respiratória crônica;
Secundária a complicações cirúrgicas e trauma;
Lesão pulmonar aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda;
Reanimação cardiorespiratória;
Doenças neuromusculares;
Suporte ventilatório intraoperatório.
Reanimação cardiorrespiratória;
Hipoventilação e apnéia, como nos casos de lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas;
Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar;
Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares, paralisia (fraqueza muscular); estímulo respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);
Prevenção de complicações respiratórias: pós-operatório de cirurgias de grande porte – abdominais, torácicas, obesidade mórbida;
Diminuição do trabalho muscular respiratório evitando fadiga muscular.
Parâmetros do ventilador:
Fração inspirada de oxigênio (FiO2): 
É a concentração inspirada de oxigênio fornecida pelo respirador. No início costuma ser igual a 100%. Posteriormente com a estabilização do paciente, esta deverá sempre que possível ser reduzida para menos de 50% para se evitar a toxicidade pelo oxigênio.
Volume corrente (VC) e o volume minuto (VM): 
O VC costuma em geral, ser em torno de 8 a 10 ml.kg, inicialmente.
Frequência respiratória (FR): 
Inicialmente, costuma ser em torno de 12 ipm, devendo ser ajustada posteriormente em função de dados gasométricos. 
Parâmetros do ventilador:
Pressões de vias aéreas e PEEP:
As pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH2 O, para reduzir a possibilidade de hiperinsuflação alveolar , baro e volutrauma.
O fluxo inspiratório e as ondas de fluxo: 
É a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração. 
A relação inspiração/expiração (I/E): 
Usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2.
Sensibilidade: 
É considerada como o nível de esforço necessário do paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2 cmH2 O ou de 1 a 5 L.min.
Modalidades:
Ventilação mandatória controlada (CMV): o ventilador permite apenas ciclos controlados, sem ajustes de sensibilidades. A frequência respiratória é determinada pelo ventilador sendo fixa. O disparo acontece de acordo com a frequência programada, sendo a tempo. Indicado em pacientes curarizado ou mantido em um nível muito profundo de sedação ou em pacientes com paralisia da musculatura respiratória completa ou comando neural respiratório.
Ventilação assisto-controlada (A/C): esta programada para permitir que o próprio paciente dispare o ventilador, iniciando os ciclos respiratórios por meio de ajustes de sensibilidade. O valor mínimo de frequência respiratória será fornecida caso o paciente não dispare. Permite uma maior sincronia entre paciente e ventilador.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): só controla os ciclos programados e qualquer ciclo adicional disparado pelo paciente de forma espontânea. Pode coexistir ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Melhora a interação entre paciente e ventilador em uma fase de evolução da insuficiência respiratória. Também utilizado na preparação para o desmame.
Ventilação com pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP): programado somente para permitir ciclos espontâneos, mantendo a pressão positiva nas vias aéreas. O volume corrente, o fluxo inspiratório e tempos inspiratório e expiratório serão controlados pelo paciente. Também utilizada como forma de facilitar o desmame.
Ventilação de pressão de suporte (PSV) – é uma modalidade de ventilação assistida, que consiste na oferta de níveis de pressão positiva constantes na via aérea durante a fase inspiratória. O fornecimento de ar é interrompido quando o fluxo inspiratório do paciente cai a um determinado valor e a válvula expiratória se abre. Quanto maior a pressão de suporte, maior é o trabalho ventilatório que cabe ao aparelho e menor ao paciente.
Ventilação assistida (AMV) – o aparelho é deflagrado pelo esforço inspiratório do paciente, que ao reduzir a pressão intratorácica, faz cair a pressão das vias aéreas determinando a frequência respiratória. O controle do nível de esforço é fornecido através da sensibilidade ajustada de acordo com a dificuldade respiratória do paciente. Nesta modalidade é necessário que o paciente tenha
drive respiratório, pois o ventilador não cicla sozinho.
Ventilação com pressão controlada (PCV) – nesta modalidade o aparelho é ciclado a tempo, permitindo a limitação do pico de pressão expiratória. O valor de pressão pré-estabecido é rapidamente alcançado no início da inspiração e se mantém durante toda a fase inspiratória do ciclo.
Outros aspectos importantes:
Iniciar a ventilação assistida somente quando houver estabilidade hemodinâmica;
Evitar assincronia entre o paciente e o ventilador;
Evitar pneumonia de aspiração;
Barotrauma – ruptura dos alvéolos por hiperdistensão alveolar (pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárido, pneumoperitônio);
Atelectasia;
Diminuição do débito cardíaco;
Alcalose respiratória – resultante de períodos hiperventilação por dor ou agitação ou por regulagem inadequada do ventilador;
Infecção;
Lesões traqueais, de pele e lábios.