Discrepancias transversais em adultos

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Tratamento das discrepâncias transversais 
em adultos: racionalização das alternativas 
ortodônticas e ortopédicas
Transverse discrepancies treatment in adults: 
Orthodontic and orthopedic alternatives rationale
Resumo: A necessidade de tratamento 
das deficiências transversais em pacientes 
com crescimento craniofacial finalizado 
aumentou nos últimos anos, em decorrên-
cia da crescente demanda de pacientes 
adultos em busca de uma melhor estética 
facial e dentária. O problema transversal 
é, comumente, caracterizado pela mor-
dida cruzada posterior; porém, é muito 
comum nas más oclusões de Classe II, 
como compensação ao relacionamento 
da maxila com a porção mais estreita 
da mandíbula, mesmo quando o cruza-
mento não está presente. Alguns traba-
lhos demonstram que aproximadamente 
9,4% de toda a população e quase 30% 
dos pacientes ortodônticos adultos apre-
sentam o problema. Essa quantidade é 
relativamente alta e também preocupan-
te, devido às controvérsias relacionadas 
ao tratamento não cirúrgico nos adultos, 
à dificuldade de tratamento no período 
de maturação esquelética completa, à 
consequente falta de estabilidade no 
período pós-tratamento e, também, pelo 
fato de nem todos os pacientes terem 
condições financeiras de se submeter ao 
tratamento cirúrgico ou, mesmo, estarem 
dispostos a isso. O presente trabalho visa 
demonstrar as possibilidades ortodônticas 
e ortopédicas clássicas para tratamento 
das discrepâncias transversais em adul-
tos, e as mudanças no plano de tratamen-
to e prognóstico resultantes da incorpora-
ção do método mais recente de trabalho 
(MARPE, Miniscrew-Assisted Rapid Pal-
atal Expansion); bem como descrever a 
instalação e ativação do aparelho nessa 
técnica, além de discutir os prós, contras 
e as indicações de cada modalidade de 
tratamento. Palavras-chave: Ortodontia 
em adultos. Expansão rápida da maxila. 
Expansão lenta da maxila. MARPE. Com-
pensação dentoalveolar. Discrepâncias 
transversais em adultos.
Abstract: The need for treatment of transverse de-
ficiencies in patients with craniofacial growth has 
grown in recent years due to the increase in the 
demand of adult patients searching for better fa-
cial and dental aesthetics. The transverse problem 
is commonly characterized by posterior crossbite, 
but is also very common in Class II malocclusions, 
as a compensation for the relationship of the max-
illa with the narrower portion of the mandible, 
even when crossbite is not present. Some stud-
ies show that approximately 9.4% of the entire 
population and almost 30% of adult orthodontic 
patients present the problem. This amount is rel-
atively high and also critical, due to the controver-
sies related to non-surgical treatment in adults, 
the difficulty in treating them in the period of 
complete skeletal maturation, the consequent lack 
of stability in the posttreatment period, and also 
because not all patients have the financial means 
to undergo surgical treatment or even are willing 
to do so. The present work aims at demonstrating 
the classic orthodontic and orthopedic possibilities 
for treating transverse discrepancies in adults and 
the changes in treatment plan and prognosis that 
result from the incorporation of the most recent 
expansion method (MARPE, Miniscrew-Assisted 
Rapid Palatal Expansion), as well as describing the 
technique for installation and activation of the ap-
pliance in this technique and discuss the pros, cons 
and indications of each modality. Keywords: Adult 
orthodontics. Rapid maxillary expansion. Slow 
maxillary expansion. MARPE. Dentoalveolar com-
pensation. Transverse discrepancies in adults.
Marcos Janson1
Francisco Honório da Silva Neto2
1) Especialista e Mestre em Ortodontia pela FOB-USP 
(Bauru/SP). Clínica privada em Bauru/SP. 
2) Especialista em Ortodontia AGOR (Porto Alegre/RS). 
Professor do curso de Especialização em Ortodontia do 
IGEO (Caxias do Sul/RS). Clínica privada em Fraiburgo/SC.
Os autores declaram não ter interesses associativos, comer-
ciais, de propriedade ou financeiros que representem confli-
to de interesse nos produtos e companhias descritos nesse 
artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo 
autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias 
faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Endereço para correspondência: Marcos Janson – Rua Engenheiro Saint Martin, 22-23, Altos da Cidade 
CEP: 17.012-056, Bauru/SP – E-mail: jansonm@uol.com.br 
Como citar este artigo: Janson M, Silva Neto FH. Tratamento das discrepâncias transversais em adultos: racionalização das 
alternativas ortodônticas e ortopédicas. Rev Clín Ortod Dental Press. 2016 Dez-2017 Jan;15(6):56-89.
Enviado em: 20/11/16 - Revisado e aceito: 01/12/16
DOI: http://dx.doi.org/10.14436/ 1676-6849.15.6.056-089.art
ARTIGO ORIGINAL
 
Tratamento das discrepâncias transversais em adultos: racionalização das alternativas ortodônticas e ortopédicas
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INTRODUÇÃO
A principal meta dentária no tratamento das defor-
midades transversais em pacientes adultos é permitir a 
correta oclusão dos dentes superiores e inferiores, com 
as cúspides vestibulares dos primeiros ocluindo por 
fora, promovendo uma situação em que a mandíbu-
la se encontra totalmente envolvida pela maxila. Para 
promover tal situação, o mais indicado seria a ruptura 
das suturas maxilares — principalmente a sutura pala-
tina mediana —, proporcionando uma separação e 
alargamento ao nível do palato. No entanto, sabe-se 
que, embora não se possa estabelecer precisamente 
a época da ossificação das suturas intermaxilares e 
transversa da maxila, essas tendem a se consolidar ao 
fim do crescimento, no início da idade adulta6-8. As-
sim, um grau elevado de consolidação dessas suturas 
raramente é encontrado até que se entre na terceira 
década de vida9, tornando a expansão ortopédica 
da maxila imprevisível em indivíduos adultos10,11.
Existem diversas alternativas para tratamento da 
atresia maxilar em pacientes adultos e, para a tomada 
de decisões, é importante avaliar o comprometimento 
dentário ou esquelético do problema. De acordo com 
Betts et al.12, a maxila deficiente apresenta mordida 
cruzada uni ou bilateral, apinhamento ou rotação dos 
dentes superiores, deslocamento dentário para vesti-
bular ou palatino, forma triangular e palato profundo. 
A quantidade de dentes envolvidos na mordida cruza-
da também serve de parâmetro, ou seja, quanto mais 
dentes estiverem envolvidos no cruzamento, maior a 
probabilidade de uma etiologia esquelética; por outro 
lado, se o envolvimento for menor, a etiologia pode 
ser dentária13, sendo de mais fácil resolução.
AVALIAÇÃO RACIONAL DOS 
PROCEDIMENTOS EM ADULTOS: 
NECESSIDADE x DESEJO
Existem duas formas de se corrigir uma defi-
ciência transversal: pela disjunção ortopédica da 
maxila ou pela inclinação dos dentes e rebordos 
alveolares. A disjunção ortopédica é incerta e a 
inclinação dos dentes tem um limite, pois, conside-
rando-se que a relação entre os dentes posteriores 
antagonistas é de cúspide-fossa, uma inclinação 
demasiada — tanto para lingual quanto para ves-
tibular — compromete o contato dentário e, tam-
bém, pode promover a recidiva, pois os contatos 
em planos inclinados são instáveis. Por se tratar 
de procedimentos que possuem algum grau de li-
mitação, principalmente quando não ocorre a dis-
junção maxilar, o clínico deve avaliar a sua real 
necessidade. Existem dois fatores principais que 
devem ser levados em consideração durante o 
planejamento da expansão maxilar:
a) A oclusão funcional — Funcionalmente,é im-
portante observar se os caninos estão envol-
vidos na atresia, ou seja, se estão cruzados. 
Essa situação pode comprometer os movi-
mentos mandibulares de lateralidade e pro-
vocar desvios funcionais no fechamento, os 
quais, na presença de parafunção, podem 
exacerbar sintomas de DTM14. Outra avalia-
ção é notar se o desvio funcional provoca 
assimetria facial funcional, que prejudica a 
estética. Esses exames são realizados mani-
pulando-se o paciente em relação cêntrica.
b) A estética/queixa do paciente — Algumas 
vezes, o paciente pode queixar-se da forma 
de sua maxila, relatando que a arcada su-
perior é muito estreita e que “os dentes não 
aparecem no sorriso”. Essa é uma queixa tí-
pica em portadores de maxila atrésica, onde 
o corredor bucal mostra-se bastante eviden-
ciado e, às vezes, nem há presença de mor-
dida cruzada. Portanto, a possibilidade de 
mudança de forma deve ser avaliada.
Se nenhum desses fatores existir, talvez seja inte-
ressante realizar uma abordagem mais conservado-
ra, diminuindo o tempo de tratamento e os possíveis 
efeitos colaterais.
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AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE DE 
TRATAMENTO15: É POSSÍVEL?
Como o objetivo do presente artigo é avaliar as 
possibilidades ortodônticas e ortopédicas para ex-
pansão maxilar em indivíduos adultos, excluindo-se 
as possibilidades cirúrgicas, alguns critérios foram 
preestabelecidos:
a) Avaliação quantitativa: na avaliação quanti-
tativa, estima-se, em milímetros, a quantidade 
necessária para se atingir o resultado deseja-
do, sendo útil na presença de mordida cruza-
da e para a escolha do tamanho do parafuso, 
quando o método a ser empregado envolver 
um parafuso disjuntor (Haas ou Hyrax). Nes-
sa análise, realizada nos modelos de estudo, 
mede-se a discrepância existente na região 
de molares superiores e inferiores, levando-se 
em consideração a posição anteroposterior fi-
nal dos dentes (Fig. 7G e 7H). Quanto maior 
a discrepância transversal, maior a neces-
sidade de disjunção esquelética da maxila, 
ou seja: como a abertura ou não da sutura 
é incerta, o caso torna-se menos previsível. 
De acordo com Handelman16, casos com dis-
crepâncias maiores que 8 a 10 mm, mordidas 
cruzadas unilaterais severas, que não apre-
sentam desvio funcional de RC para MIH, e 
com grandes recessões, não devem ser trata-
dos compensatoriamente, com inclinação dos 
rebordos alveolares.
b) Avaliação qualitativa: avalia-se, por meio 
de um exame clínico apurado e com a aná-
lise dos modelos de estudo, as seguintes 
características: 
» Condições periodontais: esse é o 
pré-requisito número 1 em todas as al-
ternativas, exceto quando se utiliza a 
MARPE (Miniscrew-Assisted Rapid Pal-
atal Expansion, Expansão Rápida da 
Maxila Ancorada em Mini-implantes). 
Avalia-se a presença ou não de muco-
sa ceratinizada na região dos dentes 
posteriores e a espessura da gengiva 
na face vestibular. Quanto maior a fai-
xa de gengiva ceratinizada e a sua 
espessura vestibular, menores os riscos 
de recessões nos procedimentos de 
expansão dentária17-19 ou ortopédica.
» Presença de atresia óssea da maxila. 
Em média, a largura da maxila na re-
gião dos molares, em adultos, medin-
do-se entre os pontos mais próximos 
(cervical), é de 35 a 39 mm20. Valores 
muito fora dessa média podem indicar 
um problema esquelético.
» O alargamento excessivo da mandí-
bula. Se os dentes inferiores estiverem 
muito inclinados para vestibular, pode-se 
estar diante de uma falsa atresia da 
maxila. Esses casos são favoráveis, 
pois permitem modificações também 
na mandíbula, diminuindo a necessi-
dade de grandes movimentações na 
arcada superior (casos 2 e 6).
» As inclinações desfavoráveis das es-
truturas dentárias e processos alveo-
lares, ou a associação desses dois 
elementos. A constatação da inclina-
ção dentoalveolar negativa, em dire-
ção ao palato, torna o procedimento 
de expansão ortodôntica/ortopédica 
no adulto mais favorável, pois, inde-
pendentemente da terapia instituída, 
essas serão as áreas que sofrerão 
maiores modificações16,21,22. 
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OPÇÕES DE TRATAMENTO DAS DISCRE-
PÂNCIAS TRANSVERSAIS EM ADULTOS
1) EXPANSÃO COM FIOS E ELÁSTICOS
É o método mais conservador e menos agressivo. 
Nessa modalidade, a utilização de fios superiores 
com sobrecontorno no arco são a essência do tra-
tamento. A utilização de fios ortodônticos com so-
brecontorno para “expandir” a maxila é bastante fre-
quente em Ortodontia23-25, e sua eficácia tem maior 
relação com a forma do arco do que com o tipo 
de braquete26. Levando-se em consideração que o 
processo alveolar é extremamente plástico, indepen-
dentemente da idade, o objetivo é remodelar todo o 
processo alveolar superior, promovendo a inclinação 
dos dentes e do processo alveolar para a vestibular. 
Para que isso seja realizado e para que não ocorram 
inclinações indesejadas ao fim do tratamento — que 
promoveriam instabilidade em longo prazo —, o po-
tencial de correção está relacionado à inclinação 
para lingual dos superiores e para vestibular dos infe-
riores, no caso de haver mordidas cruzadas. A cor-
reção da atresia superior ou mordida cruzada pode 
ser atingida somente com o sobrecontorno dos arcos, 
utilizando-se “arcos auxiliares” de expansão (caso 1) 
ou uma combinação do sobrecontorno com elásticos 
intermaxilares, quando existe a mordida cruzada e 
os dentes inferiores encontram-se muito verticalizados 
ou há o desejo/necessidade de compensação com 
inclinação lingual dos inferiores (caso 2).
CASO 1
Paciente do sexo feminino, 37 anos de idade, re-
latou descontentamento com a estética do sorriso, que 
achava muito estreito e “feio”. O relacionamento oclu-
sal era de Classe I e havia deficiência no trespasse 
vertical dos dentes anteriores. Na análise quantitativa, 
percebeu-se que, na região dos pré-molares, onde a 
atresia era maior, uma discreta inclinação vestibular 
desses dentes já promoveria um ganho satisfatório, 
embora os dentes inferiores também apresentassem 
grande inclinação lingual. Na análise qualitativa, a 
inclinação negativa dos rebordos alveolares era favo-
rável e, embora algumas recessões estivessem presen-
tes, a faixa e a espessura de gengiva ceratinizada 
eram suficientes para suportar a inclinação vestibular 
dos dentes17-19. Nesse caso, optou-se por manter a 
inclinação negativa dos dentes inferiores, que era está-
vel, para minimizar a necessidade de movimento dos 
dentes superiores. Para auxiliar na expansão e tornar 
o procedimento mais rápido, foi utilizado um “arco ca-
valgado”, descrito nas Figuras 1E a 1G.
A B C
Figura 1A, 1B e 1C: Fotografias laterais e frontal, onde notam-se a má oclusão de Classe I, a mordida de topo na região dos pré-molares 
e primeiros molares, a deficiência vertical no trespasse vertical anterior e a boa faixa de gengiva ceratinizada em todos os dentes, 
apesar de algumas recessões.
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E
H
F
I
G
J
Figura 1E, 1F e 1G: Fotografias laterais e frontal que demonstram o uso de “arco cavalgado” para a expansão da arcada superior. 
O arco cavalgado é um recurso auxiliar para promover a expansão maxilar. É confeccionado com um fio de aço 0,9 mm e apresenta 
uma expansão média de 5 mm de cada lado, na região dos primeiros molares, ou entre os primeiros e segundos molares. Deve ser 
utilizado sobre o arco de nivelamento, preferencialmente em fios de maior calibre (0,016” em diante), quandoos apinhamentos e 
rotações já foram dissolvidos. Esse arco auxiliar é potente e deve ser acompanhado em intervalos curtos. Nas fotografias, observa-se a 
sobrecorreção atingida após 40 dias, com uma única ativação e com o fio de nivelamento 0,020” de aço inoxidável.
Figura 1H, 1I e 1J: Fotografias laterais e frontal do caso finalizado, demonstrando um bom relacionamento anteroposterior e 
transversal, e a melhora na forma da arcada superior. Também é digna de nota a manutenção das inclinações linguais dos dentes 
inferiores, o que permitiu um alargamento mais conservador da arcada superior. O nível gengival permaneceu estável na maioria dos 
dentes, com pequenas alterações como o aumento da recessão no dente #23 e a diminuição da recessão no dente #13.
Figura 1D: Nessa fotografia, é demonstrado o 
formato do arco utilizado quando se tem por meta 
recontornar o rebordo alveolar maxilar. Note que 
há uma expansão geral do arco, tanto na região 
anterior quanto posterior. Os arcos são trocados 
sempre obedecendo esse mesmo formato e, no 
momento que avalia-se que já foi atingido o 
objetivo, o profissional registra a forma atual da 
arcada e, a partir daquele momento, trabalha 
com os arcos passivos superior e inferior. Uma 
maneira de se proceder com esse registro é pedir 
ao paciente para morder uma lâmina de cera 
#7 dobrada ao meio. Os dentes e os braquetes 
ficarão registrados e é possível fazer exatamente 
o mesmo contorno da forma alcançada, 
repetindo-o nos próximos arcos.
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O P Q
Figura 1O, 1P e 1Q: Fotografias laterais e frontal de controle após 4 anos, demonstrando a estabilidade oclusal e dos tecidos 
periodontais. Foram recomendados enxertos gengivais nos molares e caninos superiores, para dar maior estabilidade à migração 
apical da gengiva; porém, a paciente mostrou-se contrária ao procedimento.
Figura 1K e 1L: Comparação da forma da arcada superior ao início (K) e ao fim do tratamento (L).
Figura 1M e 1N: Comparação das fotografias do sorriso inicial (M) e final (N), demonstrando o ganho positivo de volume no corredor 
bucal, o desenho do arco do sorriso e a harmonia do conjunto, o que deixou a paciente extremamente satisfeita.
K
M
L
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CASO 2
Paciente do sexo masculino, 40 anos de ida-
de, apresentou-se com má oclusão de Classe III, 
subdivisão direita, mordida cruzada posterior e an-
terior, diastema grande na distal do canino inferior 
esquerdo, desconforto mastigatório e estética insa-
tisfatória. Os níveis de gengiva ceratinizada eram 
bons, apesar de algumas recessões posteriores no 
lado superior direito. O planejamento inicial era 
de cirurgia ortognática, com multissegmentação 
da maxila, para correção do problema transversal 
e avanço maxilar. No entanto, apesar de aceitar 
o procedimento, o paciente não tinha condições 
financeiras para o tratamento. Por esse motivo, 
optou-se pelo tratamento compensatório, com a 
extração do dente #46, fechamento dos espaços 
bilateralmente, expansão dentária da arcada su-
perior com fios ortodônticos e utilização de elásti-
cos intermaxilares posteriores, com o objetivo de 
descruzar a mordida, compensando um pouco 
com a inclinação dos dentes inferiores para lin-
gual — pois os dentes superiores não apresenta-
vam muita inclinação negativa, caracterizando um 
problema mais esquelético do que dentário.
A B C
Figura 2A, 2B e 2C: Fotografias laterais e frontal, demonstrando a relação oclusal de Classe III, subdivisão direita, com grande 
diastema na distal do canino inferior esquerdo e mordida cruzada anterior e posterior.
Figura 2D e 2E: Fotografias laterais dos modelos em oclusão, para melhor visualização das relações posteriores.
D E
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H I J
Figura 2H, 2I e 2J: Fotografias laterais e frontal ao fim do tratamento, onde se observa o bom relacionamento sagital e transversal das 
arcadas e a inclinação compensatória para lingual dos dentes posteriores inferiores.
Figura 2F e 2G: Utilização de elásticos intermaxilares, cruzados da palatina dos dentes superiores para a vestibular dos dentes 
inferiores (3/16” médio) em conjunto com elástico de Classe III, durante o fechamento do espaço da extração.
Figura 2K e 2L: Comparação da forma da arcada superior ao início (K) e ao fim do tratamento (L), onde se nota um discreto 
alargamento superior, decorrente da utilização de arcos mais abertos durante o nivelamento.
F
K
G
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N
M
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Figura 2N, 2O e 2P: Fotografias laterais e frontal no controle de 4 anos, demonstrando a estabilidade oclusal e dos tecidos periodontais. 
No segundo ano de controle, foram adicionados fios de contenção na vestibular dos caninos inferiores com os primeiros pré-molares, para 
conter a tendência de abertura dos espaços naquela região. O paciente se submeteu a procedimento de enxerto gengival livre na região do 
primeiro pré-molar inferior esquerdo, área onde pode-se observar um nível gengival mais adequado do que ao fim do tratamento.
Figura 2M: Fotografia final do sorriso, com boa exposição dos dentes anterossuperiores.
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EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA (ERM)
A expansão rápida da maxila é o procedi-
mento de escolha para modificações transversais 
na maxila atrésica, e sua eficiência já foi larga-
mente comprovada no tratamento de pacientes 
em crescimento8,27. Ainda que a literatura seja 
cética quanto à ERM em pacientes com ausência 
de crescimento28, relatando insucessos, recidivas 
e maus prognósticos, os estudos envolvendo a 
obliteração sutural demonstram um grau muito 
alto de variação com relação ao início do fe-
chamento sutural e em diferentes partes de uma 
mesma sutura9,21. Resultados de um estudo29 de-
monstraram que 9 em cada 10 indivíduos (com 
idades entre 18 e 38 anos) examinados após 
a morte poderiam ter se submetido à ERM com 
sucesso, porque menos de 5% da sutura palatina 
mediana encontravam-se obliterados. Também 
foi observado que uma sutura radiograficamente 
fechada (radiografia oclusal) nem sempre repre-
senta o equivalente histológico de seu fecha-
mento. Com base nessa variabilidade biológica, 
alguns trabalhos envolvendo a expansão orto-
dôntica/ortopédica em pacientes adultos, ou 
pacientes adolescentes que já tiveram seu cres-
cimento ósseo cessado, têm sido realizados com 
sucesso16,21,22,30,31. Mais recentemente, Angelieri 
et al.32 realizaram um estudo baseado em ima-
gens tomográficas de 140 indivíduos, com ida-
des variando de 5,6 a 58,4 anos, para definir 
o estágio radiográfico de maturação da sutura 
palatina mediana. Cinco estágios foram defini-
dos (A, B, C, D, E), sendo que: no estágio “D”, 
já há sinais de fusionamento da sutura na porção 
do osso palatino (o que permitiria que ocorresse 
a abertura da sutura nas regiões mais anterio-
res, porém não na região posterior); no estágio 
“E”, a sutura já estaria fusionada e, provavel-
mente, não permitiria a separação da maxila 
nem na região anterior, ou seja, não estaria 
recomendada a tentativa de abertura, poisos 
sinais radiográficos já permitiriam fazer um prog-
nóstico definitivo. Embora esse seja um caminho 
a ser buscado no diagnóstico, tais critérios ainda 
não foram testados clinicamente a ponto de se 
estabelecerem evidências quanto ao prognósti-
co da abertura. Como não existem parâmetros 
clínicos para se identificar o grau de obliteração 
da sutura palatina e, consequentemente, se es-
tabelecer um percentual de sucesso quando da 
utilização dos aparelhos ortopédicos mecânicos 
para a expansão maxilar em pacientes adultos, 
a única forma que se tem é iniciar o tratamento21 
e ficar atento aos sinais clínicos durante o proce-
dimento. Quando se trata de pacientes adultos 
(acima dos 18 anos de idade), deve ficar claro 
que é sempre uma tentativa, podendo a sutura 
se abrir ou não. O que dá segurança para a 
tentativa é o paciente ter o periodonto saudá-
vel e com gengiva ceratinizada abundante nos 
dentes posteriores, e a inclinação negativa do 
rebordo alveolar (para lingual), o que permite a 
sua inclinação para vestibular nos casos de falha 
na disjunção maxilar.
O protocolo adotado para a ERM em adultos 
tem sido a utilização do aparelho Hyrax — que 
evita a necrose do palato, por não ter apoio mu-
coso —, com ativação do parafuso em 2/4 de 
volta pela manhã e 2/4 à noite, por um período 
de 5 dias, esperando-se que após 18 ativações já 
apareça o diastema entre os incisivos centrais, o 
que caracteriza a abertura ortopédica da maxila 
(disjunção maxilar). Quando ocorre a disjunção 
(casos 3 e 4), prossegue-se com a mesma ativa-
ção até o limite desejado: geralmente, a relação 
cúspide com cúspide nos dentes posteriores. Não 
ocorrendo esse fato clínico (caso 5), pode-se op-
tar pelo protocolo de expansão alveolar rápida 
da maxila16,22 ou expansão lenta da maxila33, 
que será descrito mais adiante nesse texto.
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CASO 3
Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, 
apresentando má oclusão de Classe II, subdivi-
são direita, com mordida aberta anterior e mor-
dida cruzada posterior. A queixa principal era o 
desconforto mastigatório e a falta de contato nos 
dentes. Apesar da gengivite presente nos dentes 
inferiores (que foi controlada antes do início da te-
rapia), a faixa de gengiva ceratinizada nos dentes 
posteriores superiores era boa, larga e espessa, o 
que criava um prognóstico positivo para a tentativa 
de ERM. O plano de tratamento proposto foi de 
corrigir o problema transversal com a ERM e o 
sagital, com elásticos de Classe II.
A
D
B
E
C
F
Figura 3A, 3B e 3C: Fotografias laterais e frontal iniciais, onde se observa o relacionamento de Classe II subdivisão direita, com 
mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior. É importante ressaltar a ótima qualidade e espessura da gengiva ceratinizada 
nos dentes posterossuperiores.
Figura 3D, 3E e 3F: D) Vista em 45º do Hyrax, imediatamente após a instalação. Essa fotografia é muito importante, pois caracteriza 
o modelo ideal de Hyrax a ser utilizado nas expansões em adultos. Como se nota, o parafuso fica bem superficial, próximo à oclusal 
dos dentes. Esse design é importante porque as hastes do parafuso ficam menos curvadas em direção ao palato, oferecendo maior 
resistência à deflexão e ao comprometimento dos resultados, visto que: no adulto, a maxila pode apresentar uma grande resistência 
para a abertura da sutura — o fio de ligação do parafuso não aguenta, dobra-se, o parafuso se abre, mas os dentes não saem do lugar. 
Duas situações como essa já foram experimentadas pelos autores. E, F) Fotografias frontal e em 45º, no quinto dia de ativação: note a 
presença do diastema entre os incisivos.
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Figura 3G e 3H: Como foi evidenciada a abertura da sutura, prosseguiu-se com o protocolo de ativação de 4/4 de volta ao dia durante 
mais 4 dias, perfazendo-se 9 mm de ativação.
Figura 3I e 3J: Fotografias laterais após o nono dia de ativação: observe a sobrecorreção bilateral. Depois disso, o parafuso foi 
estabilizado e mantido em posição por 90 dias.
Figura 3K e 3L: K) No quarto mês de tratamento, como se desejava manter uma barra palatina nos molares durante o nivelamento dos 
dentes, o Hyrax foi removido parcialmente, sendo mantidas as hastes nos molares até o nivelamento com fio 0,018”. L) Fotografia 
frontal ao fim do nivelamento, após a remoção da “barra”.
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M N O
Figura 3M, 3N e 3O: Fotografias laterais e frontal ao fim do tratamento, onde se observa o bom relacionamento sagital e transversal 
das arcadas e a estabilidade do periodonto. A gengiva nos incisivos inferiores apresentava-se com sangramento, devido à raspagem 
realizada na remoção do aparelho.
Figura 3P e 3Q: Comparação das fotografias inicial e final da arcada superior: note a completa modificação anatômica atingida.
Figura 3R e 3S: Sorriso da paciente: inicial e final.
P
R
Q
S
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CASO 4
Paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, 
apresentando má oclusão de Classe II, subdivisão 
esquerda, com mordida cruzada posterior. A queixa 
principal era quanto ao sorriso gengival e à assimetria 
facial. Por se tratar de um problema vertical esqueléti-
co, optou-se pelo tratamento cirúrgico. Para minimizar 
os procedimentos cirúrgicos, o cirurgião questionou a 
possibilidade de disjunção da maxila previamente à 
cirurgia. Como a paciente apresentava, bilateralmen-
te, inclinação negativa dos rebordos alveolares e pos-
suía ótimo periodonto na região posterior, optou-se 
pela tentativa de ERM, que seria modificada para 
EARM (Expansão Alveolar Rápida da Maxila) caso 
não houvesse a disjunção no quinto dia.
T
A
D
U
B
E
V
C
F
Figura 3T, 3U e 3V: Fotografias laterais e frontal de controle após 18 meses, demonstrando a estabilidade oclusal e dos tecidos periodontais.
Figura 4A, 4B e 4C: Fotografias laterais e frontal iniciais, demonstrando o relacionamento de Classe II subdivisão esquerda, com 
mordida cruzada unilateral posterior.
Figura 4D, 4E e 4F: D) Fotografia oclusal com o Hyrax instalado: note que sempre há extensões para os segundos molares e caninos, 
para que esses dentes não fiquem fora da expansão, caso seja necessário mudar o protocolo para EARM. E, F) Fotografias oclusal e 
frontal no quinto dia, onde já se evidencia a abertura do diastema anterior.
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Figura 4G e 4H: Fotografias oclusal e frontal no décimo primeiro dia de ativação (11 mm). A fotografia frontal está em RC, para melhor 
avaliar a real expansão bilateral.
Figura 4I e 4J: Fotografias laterais direita e esquerda, onde se nota a sobrecorreção bilateral.
Figura 4K e 4L: Fotografias frontais imediatamente antes e após 60 dias da cirurgia ortognática: note como já não havia nenhuma 
discrepância transversal a ser corrigida, facilitando, demasiadamente, os procedimentos cirúrgicos.
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M N O
Figura 4M, 4N e4O: Fotografias laterais e frontal ao fim do tratamento, demonstrando o excelente relacionamento sagital, 
transversal e vertical entre os dentes.
Figura 4P e 4Q: Fotografias oclusais inicial e final, antes da remoção do aparelho: observe a grande modificação atingida por meio da 
expansão ortopédica.
Figura 4R e 4S: Fotografias do sorriso inicial e final: note a redução vertical da exposição gengival, devido à impacção da maxila, e o 
preenchimento do corredor bucal, em decorrência da maior amplitude transversal da maxila.
P
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EXPANSÃO ALVEOLAR RÁPIDA DA 
MAXILA (EARM) OU EXPANSÃO LENTA 
DA MAXILA (ELM)
O termo Expansão Alveolar Rápida da Maxi-
la (EARM) foi designado por Handelman et al.16,22 
para definir uma expansão realizada com os 
mesmos aparelhos da Expansão Rápida da Maxi-
la (ERM), porém, com ativações mais espaçadas, 
onde o limiar de sensibilidade do paciente dita a 
frequência das ativações. As recomendações de 
ativação22 eram de 2/4 de volta no primeiro dia 
e 1/4 de volta ao dia nos dias subsequentes, até 
se atingir o objetivo almejado, ou seja, a sobre-
correção nos dentes posteriores, com uma relação 
de topo entre as cúspides palatinas superiores e as 
vestibulares inferiores. Os pacientes eram acompa-
nhados a cada duas semanas e, se houvesse relato 
de dor ou desconforto, eram orientados a retroce-
der algumas ativações, aguardar uma semana e, 
depois, voltar a ativar o aparelho 1/4 de volta 
em dias alternados. Diferentemente da expansão 
rápida, seus efeitos são mais dentoalveolares, com 
inclinação para vestibular dos dentes e processo 
alveolar, não ocorrendo a abertura da sutura pa-
latina mediana. As modificações observadas foram 
similares nos adultos e no grupo de crianças que se 
submeteram à ERM na dentadura mista (respectiva-
mente, 4,6 ± 2,8 mm versus 5,7 ± 2,4 mm, para os 
molares; e 5,5 ± 2,4 mm versus 5,7 ± 2,5 mm, para 
os segundos pré-molares), concluindo-se que a ex-
pansão alveolar rápida da maxila (EARM) é um 
método clinicamente seguro e previsível para tratar 
a deficiência transversal da maxila. Em um trabalho 
posterior, Handelman33 propôs a modificação do 
nome do protocolo para NS-SME (Expansão Lenta 
da Maxila – Não Cirúrgica, devido à menor taxa 
de ativação, se comparada à da ERM) e algumas 
alterações do protocolo, como a modificação do 
aparelho de Haas, preconizando um alívio de 3 a 
4 mm do acrílico em relação à união dentogengival 
no palato, e não deixando se estender além do 
primeiro molar, em direção posterior. Segundo ele, 
a não observação desses critérios pode ocasionar 
lesões no palato e demandar a remoção do apare-
lho. Em relação às ativações, o protocolo deve ser 
diferenciado para adultos com 40 anos ou mais, 
ou seja, 1/4 de volta a cada 3 ou 5 dias, de acor-
do com o conforto do paciente.
» Indicações16,22,33 — Está indicada para os ca-
sos de atresia maxilar suave a moderada, de com-
ponente misto, ou seja, há uma atresia esquelética 
e, também, inclinação insatisfatória dos processos 
dentoalveolares, com presença ou não de mordi-
da cruzada. Estariam contraindicados para esse 
procedimento os casos com mordida cruzada total 
(discrepância grave), perdas ósseas, recessões 
gengivais ou ausência de gengiva ceratinizada 
nos dentes posteriores da maxila e atresia severa 
maxilar com contorno triangular extremo, que pre-
judica a estética do sorriso. 
» Racionalização da técnica — Os trabalhos de 
Handelman16,33 e Handelman et al.22 demonstram 
que é possível promover a inclinação do processo 
alveolar da maxila sem consequências aos dentes e 
periodonto de suporte. Considerando-se que, nessa 
técnica, nos momentos em que há dor o paciente 
deve voltar o parafuso e, posteriormente, reiniciar 
a ativação — ou seja, não há consequências ao se 
promover um movimento de inclinação e posterior 
desinclinação do dente —, pode-se concluir que, se 
for realizada uma tentativa de ERM em um paciente 
durante 5 dias e não ocorrer a disjunção maxilar, o 
protocolo pode ser modificado para ELM. Essa fle-
xibilização já foi proposta antes15 e promove os 
mesmos resultados da técnica de ELM, com a van-
tagem de que, se houver a disjunção, promove-se 
um movimento mais ortopédico, como mostrado nos 
casos 3 e 4. É esse raciocínio que permite promover 
a tentativa da ERM nos pacientes adultos. Se no 
quinto dia de ativação não ocorrer a disjunção, o 
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parafuso é desativado 8/4 de volta (em um ou dois 
dias), espera-se um período de repouso de 40 dias 
e volta-se a ativar o parafuso 1/4 de volta em dias 
alternados ou com intervalos maiores, de acordo 
com o conforto do paciente (caso 5). Isso tem sido 
realizado em pacientes com menos de 30 anos de 
idade, que apresentam boa faixa e espessura de 
gengiva ceratinizada, inclinação lingual do rebor-
do alveolar superior, periodonto em perfeitas con-
dições e ausência de reabsorções radiculares nos 
dentes posteriores. Em pacientes com idade maior 
que 30 anos, utiliza-se direto o protocolo de ELM, 
sem promover a tentativa de ERM (caso 6).
» Aparelho utilizado — Embora o trabalho ori-
ginal de Handelman preconize o aparelho Haas, 
os autores não o utilizam pois, com ele, quando 
o paciente relata algum sintoma doloroso, não é 
possível distinguir entre a dor do movimento e a 
possível necrose do palato. Por isso, a opção é 
o aparelho Hyrax.
CASO 5
Paciente com 24 anos de idade, sexo femini-
no, má oclusão de Classe II, divisão I, subdivisão 
esquerda e mordida cruzada posterior unilateral. 
Quando compareceu para a consulta, estava 
usando aparelho há dois anos, mas encontrava-se 
insatisfeita com o desenrolar do tratamento. 
A mordida cruzada posterior a incomodava, e 
nada havia sido feito nesse sentido. O plano de 
tratamento proposto foi a tentativa de ERM e a 
distalização do segmento posterior esquerdo da 
maxila, para corrigir a Classe II e a linha média 
superior, que encontrava-se desviada.
A B C
Figura 5A, 5B e 5C: Fotografias laterais e frontal iniciais, onde se observa a má oclusão de Classe II, divisão 1, subdivisão esquerda 
e mordida cruzada posterior unilateral. Note que esse caso apresentava um fator preocupante, que era a brida gengival sobre a 
cervical do primeiro pré-molar superior esquerdo. A paciente foi orientada sobre a possível recessão que poderia ocorrer no local, 
principalmente pelo fato da expansão à qual seria submetida, e foi orientada que o melhor era realizar, previamente, um enxerto 
gengival livre, para depois iniciar o tratamento. A paciente se recusou, mas concordou em realizar o procedimento caso uma resposta 
indesejável ocorresse.
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D
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E
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F
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Figura 5D, 5E e 5F: D) Aparelho Hyrax instalado. A princípio, realizou-se o protocolo de ativações da ERM, ou seja, 4/4 de volta ao 
dia, para posterior avaliação no quinto dia. Como não ocorreu a disjunção, o parafuso foi desativado 8/4 de volta; aguardou-se um 
período de repouso de 40 dias e, depois, reiniciou-se a ativação, com o protocolo de 1/4 de volta em dias alternados, até se atingir o 
resultado desejado (E, F). Observe que não houve abertura da sutura (ausência de diastema entre os incisivos centrais superiores), 
e sim uma grande inclinação dos processos alveolares superiores.
Figura 5H, 5I e 5J: Fotografias laterais e frontal ao fim do tratamento, demonstrando o excelente relacionamento sagital, transversal e verticalentre os dentes e o periodonto saudável, sem recessões críticas devido ao procedimento transversal. Aparentemente, a tensão da brida sobre o 
pré-molar superior esquerdo diminuiu, em decorrência do seu movimento para a distal, por meio de mini-implantes ortodônticos.
Figura 5G: Após a remoção do aparelho 
Hyrax, o aparelho fixo foi imediatamente 
montado e uma barra palatina foi fixada entre 
os primeiros molares superiores e mantida até 
o nivelamento com o fio 0,018” de aço.
G
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O P Q
Figura 5O, 5P e 5Q: Fotografias laterais e frontal no controle de 5 anos pós-tratamento: o caso permaneceu completamente estável, 
dos pontos de vista oclusal e periodontal.
Figura 5K e 5L: Fotografias oclusais inicial e final.
K L
Figura 5M e 5N: Fotografias do sorriso inicial e final.
M N
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CASO 6
Paciente com 36 anos de idade, sexo feminino, 
apresentando Classe I bilateral, apinhamentos mode-
rados em ambas as arcadas, biprotrusão, mordida 
cruzada posterior bilateral, dentes posteroinferiores 
verticalizados no rebordo e ausência do primeiro mo-
lar inferior esquerdo. A queixa principal da paciente 
era a estética bucal, devido aos apinhamentos, mor-
dida cruzada e falta de selamento labial passivo. 
A paciente relatou que já havia realizado outras ava-
liações e que, em todas elas, o tratamento requeria 
expansão cirúrgica da maxila, fato que afastou-a da 
realização do tratamento. Na presente avaliação, foi 
sugerida a Expansão Lenta da Maxila, com aparelho 
Hyrax, e extrações dos dentes #15, #25 e #44, para 
corrigir o apinhamento e a biprotrusão, planejamento 
ao qual a paciente aderiu imediatamente.
A B C
Figura 6A, 6B e 6C: Fotografias laterais e frontal que denotam a má oclusão de Classe I bilateral, apinhamentos moderados em ambas as 
arcadas, biprotrusão, mordida cruzada posterior bilateral, dentes posteroinferiores verticalizados no rebordo e ausência do primeiro molar 
inferior esquerdo. A situação periodontal era ótima, com gengiva ceratinizada abundante e espessa na maxila.
Figura 6D e 6E: D) Fotografia oclusal do Hyrax já instalado. Note as extensões nos caninos e segundos molares. No lado superior 
direito, optou-se por utilizar a banda no segundo molar, devido ao risco de quebra da coroa do primeiro molar, pela força do 
aparelho. E) O expansor foi ativado 1/4 de volta em dias alternados, até quase a relação de topo dos posteriores. O procedimento 
foi mais conservador porque o rebordo superior já estava quase verticalizado ao início e porque os dentes inferiores aceitavam um 
pouco de inclinação lingual.
D E
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G H I
Figura 6G, 6H e 6I: Fotografias laterais e frontal ao fim do tratamento, demonstrando excelente relacionamento sagital (até os terceiros 
molares) e transversal, periodonto saudável e sem recessões críticas devido ao procedimento transversal.
Figura 6J e 6K: Fotografias oclusais da maxila ao início e ao fim do tratamento: note a modificação anatômica positiva atingida, 
com maior espaço intrabucal e o palato mais arredondado.
Figura 6F: Após o período de 3 meses pós-ativação, o Hyrax foi 
removido e, na mesma sessão, foi instalada uma barra palatina 
(que se manteve na posição até o nivelamento com o fio 0,018” 
de aço) e montou-se o aparelho fixo. Posteriormente, já nos fios 
retangulares, os dentes foram extraídos e os espaços, fechados.
J K
F
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N O P
Figura 6N, 6O e 6P: Controle de 8 meses, com resultados estáveis e ainda em período de contenção.
Figura 6L e 6M: Sorriso da paciente ao início e ao fim do tratamento, com modificações positivas, do ponto de vista estético.
L M
MARPE (MINISCREW-ASSISTED RAPID 
PALATAL EXPANDER) – EXPANSÃO 
RÁPIDA DA MAXILA ANCORADA EM 
MINI-IMPLANTES
A modalidade mais recente para a expansão 
maxilar recebeu a designação de MARPE34, e di-
fere das outras modalidades por estar apoiada 
em mini-implantes instalados na maxila, próximos 
à sutura palatina mediana. Em seu trabalho inicial, 
Lee et al.34, em 2010, trataram um paciente, com 
20 anos de idade e que apresentava deficiência 
transversal da maxila, usando um aparelho Hyrax 
adaptado, com fios soldados ao corpo principal, 
onde quatro parafusos eram fixados na maxila. 
A ativação utilizada durante o tratamento foi de 
1/4 de volta ao dia, iniciando no dia posterior à 
instalação e continuando por 6 semanas, resultan-
do em um aumento intermolares de 8,3 mm. Após 
esse período, o expansor foi mantido em posição 
por mais 3 meses, para permitir a formação ós-
sea na área da sutura, e depois foi removido. 
Os resultados foram estáveis clínica e radiografi-
camente. Em 2016, Choi et al.35 publicaram um 
estudo utilizando a mesma técnica, a qual cha-
maram de MARME (Miniscrew-Assisted Rapid 
Maxillary Expander), em 69 pacientes adultos 
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(acima de 18 anos de idade) e selecionaram 20 
pacientes desse montante, 10 do sexo masculino 
e 10 do sexo feminino — com idade média de 
20,9 ± 2,9 anos e com controles pós-tratamento 
(30 ± 13,2 meses) — para avaliar os resultados. 
Concluíram que as modificações esqueléticas 
(2mm) e dentárias (4mm) foram estáveis durante 
o período de contenção, não houve aparecimen-
to de recessões nos dentes posteriores e nenhum 
caso recidivou para a mordida cruzada ou mes-
mo de topo, sendo, assim, considerados estáveis. 
Um dado importante obtido nesse trabalho foi 
que em 13,04% dos casos houve insucesso na 
disjunção maxilar, ou seja, 9 dos 69 indivíduos 
da amostra (8 homens e 1 mulher, com idades 
variando entre 19 e 26 anos). A ativação rea-
lizada foi de 1/4 ao dia (0,2mm), continuada 
até as cúspides palatinas dos molares superiores 
contatarem as cúspides vestibulares dos molares 
inferiores. O insucesso da disjunção palatina foi 
estabelecido quando a sutura ainda não havia 
sido aberta até a quarta semana de ativação (ou 
seja, 28 ativações = 5,6 mm). Isso é importante 
para que o clínico tenha parâmetros de quando 
deve dar continuidade ou parar, no advento de 
perceber que não está havendo a disjunção do 
palato. Para facilitar o procedimento da MARPE, 
sem ter que fazer adaptações e soldas para 
alojar os parafusos, Suzuki et al.36 desenvolve-
ram o parafuso expansor PecLab (PecLab, Belo 
Horizonte, Brasil), que já possui os slots dos 
parafusos alojados em seu corpo, sendo dois na 
região mais anterior e dois na região posterior. 
Informações importantes a respeito da anatomia 
da maxila e áreas próprias para a fixação do 
parafuso já foram publicadas36,37 e devem ser 
conhecidas, para se realizar os procedimentos 
com segurança. No caso apresentado a seguir 
(caso 7), o passo a passo da instalação do ex-
pansor PecLab, assim como os procedimentos 
clínicos envolvidos na operação, são descritos.
CASO 7
Paciente do sexo masculino, 30 anos e 10 
meses de idade, procurou tratamento ortodôntico 
com a seguinte queixa principal: “Tenho dificuldade 
para cortar os alimentos” (mordida aberta anterior) 
“e dentes tortos” (estética). O paciente apresentava 
má oclusãode Classe I de Angle, mordida aberta 
anterior e mordida cruzada posterior bilateral, com 
um perfil facial levemente convexo, selamento labial 
passivo e ausência de assimetria. O plano de tra-
tamento sugerido foi a Expansão Rápida da Ma-
xila apoiada em mini-implantes (disjuntor Marpe, 
PecLab) e tratamento ortodôntico com aparelhos 
fixos para a correção da má oclusão. O paciente 
foi orientado de que o procedimento era uma tenta-
tiva e que, em caso de insucesso, seria necessário 
realizar os procedimentos de ELM ou expansão rá-
pida assistida cirurgicamente. Após as ponderações 
sobre os objetivos, limitações e possíveis efeitos co-
laterais, o tratamento proposto foi aceito por ele.
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A
D
B
E
C
F
Figura 7A, 7B e 7C: Fotografias laterais e frontal iniciais, denotando a má oclusão de Classe I, mordida cruzada posterior bilateral 
e mordida aberta anterior. O periodonto na região posterior apresentava-se com boa faixa de gengiva ceratinizada e com ótima 
espessura. A mordida cruzada bilateral e os rebordos dentoalveolares posteriores verticalizados caracterizavam uma deficiência 
esquelética da maxila.
Figura 7D, 7E e 7F: Fotografias iniciais da face, onde se nota o perfil levemente convexo, selamento labial passivo e ausência de 
assimetria. O sorriso apresentava-se deficiente, com a linha dos incisivos invertida, em decorrência da mordida aberta.
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Figura 7G e 7H: Fotografias dos modelos iniciais superior e inferior, quantificando-se a deficiência transversal presente. Mede-se 
a distância entre as cúspides mesiais palatinas superiores e entre as fossas oclusais centrais dos molares inferiores, que é o local 
de assentamento das cúspides, na relação de Classe I. No presente caso, obteve-se distância intermolares superior de 35mm (G) e 
distância intermolares inferior de 46mm (H), demostrando a necessidade de expansão de 11mm (46mm - 35mm = 11mm). Por esse 
cálculo, é possível delinear a escolha do parafuso, sendo o ideal trabalhar com uma folga de pelo menos 2 mm, ou seja, o parafuso 
ideal seria o de 13mm.
Figura 7I e 7J: I) Mini-implante da PecLab, específico para 
ser usado em conjunto com o disjuntor MARPE, também da 
PecLab. Tamanhos disponíveis do mini-implante: 
transmucoso de 4mm, diâmetro de 1,8mm e parte ativa 
(rosca) de 5 e 7mm. O profissional não precisa se preocupar 
em escolher o transmucoso e o diâmetro, pois essas medidas 
são únicas. O que muda é somente a parte ativa (tamanho da 
rosca). O com 7 mm de tamanho é usado na região anterior 
(palato mais espesso) e o de 5 mm, na região posterior do 
palato (osso menos espesso). J) Broca com diâmetro de 1,1mm 
e ponta ativa de 4mm, utilizada para a perfuração do palato, 
facilitando a instalação dos mini-implantes.
G
I J
H
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Figura 7K e 7L: A instalação pode 
ser realizada com a chave de 
mão da PecLab, que se adapta no 
contra-ângulo convencional, ou 
com um contra-ângulo e motor de 
implante (K). O kit do disjuntor 
acompanha uma chave com ajuste 
perfeito na cabeça do mini-implante e 
no contra-ângulo (qualquer contra-
ângulo). L) Embalagem estéril do mini-
implante, com as suas especificações 
descritas na parte da frente.
Figura 7M: Fotografia do modelo 
superior durante a confecção do 
disjuntor. Sequência: 1) bandar 
os dentes #16 e #26 e realizar a 
moldagem de transferência; 2) traçar 
a linha média no modelo, para guiar o 
posicionamento do expansor; 3) com as 
bandas em posição no modelo, soldar o 
disjuntor MARPE nas bandas (deixar o 
disjuntor encostado no tecido mole do 
palato). Embora haja maior espessura de 
osso na região mais anterior da maxila, 
a posição do parafuso é guiada pela sua 
adequada adaptação, encostado no 
palato. No presente caso, ao deslocar 
o parafuso mais anteriormente, 
encontrava-se uma inclinação muito 
íngreme da pré-maxila, dificultando 
seu posicionamento. O disjuntor 
MARPE, da PecLab, está disponível 
nos tamanhos de 6, 9 e 11mm. Nesse 
caso, apesar da necessidade do maior 
disjuntor, foi utilizado o de 6mm, pois 
foi o único que coube encostado no 
palato do paciente sem pressionar a 
mucosa lateral (palato muito atrésico). 
Essa pode ser considerada uma 
limitação da técnica; porém, não é 
excludente, como pode ser avaliado na 
sequência de fotografias a seguir.
K L
M
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Figura 7N e 7O: Instalação do expansor. Após anestesiar o paciente (nasopalatino e palatino maior bilateral), cimentar o disjuntor, 
utilizar a broca (Fig. 7J) para preparar os orifícios dos mini-implantes, e proceder com a fixação desses, tomando o cuidado de fixá-los 
de forma alternada: anterior direito (N) – posterior esquerdo (O) – anterior esquerdo – posterior direito) para evitar báscula no disjuntor. 
No presente caso, para a perfuração inicial com a broca, foi utilizado torque de 45N e 1200 rpm, com refrigeração, para não aquecer o 
tecido ósseo, e a fixação dos mini-implantes foi realizada utilizando-se o motor regulado em 18 rpm.
Figura 7R e 7S: Fotografias oclusais demonstrando o disjuntor MARPE e mini-implantes de ancoragem instalados. 
As recomendações ao paciente após a instalação são de uso de analgésico, em caso de dor, e cuidados com a higiene.
Figura 7P e 7Q: P) Aperto final dos mini-implantes, com auxílio de um torquímetro (Q). Nesse caso, foi utilizado um torquímetro da 
Neodent (Neodent, Curitiba, Brasil), mas qualquer marca de torquímetro é compatível com a chave da PecLab. Os mini-implantes 
travaram com 20N. Deve-se evitar torques acima de 35N, pois corre-se o risco de fratura (segundo recomendações do fabricante).
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Figura 7T e 7U: O protocolo de ativação utilizado foi de 1/4 de volta pela manhã e 1/4 de volta à noite. A abertura do diastema se deu após 
a realização de 4 voltas completas (8 dias = 4mm). Note o aparecimento do diastema entre os incisivos centrais superiores.
Figura 7X e 7Y: Com mais quatro dias de ativação, atingiu-se o limite de expansão do disjuntor. Como pode-se avaliar nessas 
fotografias em ângulo de 45º, os pré-molares e caninos já apresentavam uma boa sobrecorreção; porém, os molares ainda não. 
Por isso, optou-se por remover o disjuntor e, agora que a sutura já havia sido rompida, instalar um Hyrax convencional e continuar 
a expansão até o limite desejado.
Figura 7V: Sorriso do paciente, demonstrando a abertura do 
diastema após 8 dias de ativação.
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Y
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A B C
D E
Figura 8A, 8B e 8C: Fotografias frontal e com ângulo de 45º, onde se observa a sobrecorreção na região dos pré-molares e molares, e a 
maior amplitude do diastema entre os incisivos centrais.
Figura 8D: Radiografia oclusal final, evidenciando a abertura da 
sutura palatina mediana.
Figura 8E: Fotografia do sorriso ao fim da terapia transversal.Nesse momento, o paciente ainda se encontrava em 
tratamento; o expansor ficaria em posição (passivo) por 
mais noventa dias, até a consolidação da sutura e, logo após, 
seriam instalados os aparelhos fixos superior e inferior, para 
conclusão do tratamento.
Z1 Z2 Z3
Figura 7Z1, 7Z2 e 7Z3: Z1) Remoção do disjuntor MARPE e instalação de bandas nos pré-molares, para moldagem para Hyrax 
convencional. Z2) Instalação de disjuntor Hyrax convencional (11 mm). Nessa fase, mudou-se o protocolo de ativação para 2/4 de 
volta pela manhã e 2/4 à noite. Z3) Fotografia oclusal após 7 dias (+7 mm de expansão).
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RECOMENDAÇÕES DE CONTENÇÃO 
PÓS-EXPANSÃO MAXILAR EM ADULTOS 
Não existe um consenso em relação ao tipo 
e tempo de contenção pós-expansão maxilar 
em adultos, mas algumas diretrizes podem ser 
sugeridas. Handelman16 recomenda, nos casos 
de ELM, uma contenção com Hawley superior 
em uso noturno por 5 anos. Essa recomenda-
ção, embora segura, parece um pouco exa-
gerada e, às vezes, pode ser negligenciada 
pelo paciente. Os casos clínicos aqui descritos 
utilizaram o protocolo de contenção com placa 
de Hawley superior o dia todo (manhã, tarde 
e noite), por um período de um ano e mais um 
ano de utilização noturna, e têm mostrado uma 
ótima estabilidade. Esse protocolo é o dobro 
do utilizado em casos convencionais, que é de 
6 meses o dia todo e somente 6 meses noturno.
DISCUSSÃO
A atresia maxilar é uma deficiência transver-
sal que pode ter etiologia dentária, esquelética 
ou uma combinação de ambas. Em pacientes 
jovens, até a adolescência, os procedimentos 
de ERM são bastante previsíveis5,10, ou seja, a 
porcentagem de sucesso da disjunção maxilar 
é muito grande e, portanto, esse é o método 
de escolha para a correção do problema, in-
dependente da sua etiologia; apesar de que, 
quando o problema é somente dentário, as 
correções podem ser realizadas de diversas 
maneiras, utilizando-se aparelhos fixos e/ou 
móveis. Quando se trata de pacientes adultos, 
do final da adolescência em diante, o prognós-
tico da disjunção maxilar começa a diminuir, ou 
seja, pode não haver o rompimento da sutura 
palatina mediana e a utilização da ERM passa 
a ser um procedimento incerto35. Estudos utili-
zando radiografias38 ou tomografias de feixe 
cônico32, para diagnosticar previamente se a 
sutura palatina mediana já se encontra fusiona-
da ou não, com o intuito de realizar um prog-
nóstico preciso da abertura da sutura com ERM, 
já foram conduzidos; porém, a aplicabilidade 
clínica dos métodos para conduzir a disjunção 
sutural em adultos ainda é incerta. A idade cro-
nológica também não é confiável, visto que a 
variação biológica é muito grande9,39,40. Dessa 
forma, se o clínico deseja proceder com a cor-
reção de um problema transverso em adultos, 
não há uma metodologia totalmente confiável 
para prever o sucesso da disjunção maxilar por 
meio de expansores tradicionais, apoiados em 
dentes (Hyrax), dentomucossuportados (Haas) 
ou mesmo apoiados no esqueleto (MARPE). 
No entanto, o que deve ser considerado é que 
não existe somente uma maneira de se promo-
ver ganhos transversais na maxila (disjunção 
maxilar). As inclinações dentoalveolares pro-
movem ganhos tão positivos quanto essa16,22,33, 
inclusive quando se compara com a disjunção 
assistida cirurgicamente22. Para se promover 
modificações dentoalveolares de forma segura, 
evitando o aparecimento de recessões, é im-
portante que o periodonto de proteção esteja 
em boas condições, com ausência de inflama-
ção ou de recessões prévias, com boa espessu-
ra gengival e uma adequada faixa de gengiva 
ceratinizada16,17,19,22,33. 
As opções para a correção transversal em 
adultos podem ser divididas em ortopédicas 
(que promovem a disjunção maxilar) ou ortodôn-
ticas, que promovem a inclinação dentoalveo-
lar. Entre as opções ortodônticas, encontram-se 
as expansões promovidas com fios ortodônti-
cos23-25, com auxílio ou não de elásticos inter-
maxilares e arcos auxiliares; a expansão alveo-
lar rápida da maxila (EARM)16,22 e expansão 
lenta da maxila (ELM)33. Esses procedimentos 
são previsíveis e têm demonstrado estabilidade 
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ao longo do tempo. As opções ortopédicas re-
querem a disjunção maxilar, e são promovidas 
por meio da ERM ou MARPE, e têm na sua im-
previsibilidade21,35 a maior deficiência. O pre-
sente artigo mostrou uma zona de transição 
possível: levando-se em consideração a impre-
visibilidade da disjunção maxilar, recomenda-se 
a tentativa de disjunção até o quinto dia (em 
pacientes com até 30 anos) e, se não ocorrer 
a abertura, volta-se o parafuso e procede-se 
com a ELM (caso 5). Esse protocolo permite 
realizar a tentativa com mais segurança, sem 
o risco de ter que abortar o procedimento, e 
se apoia nos benefícios que são possíveis com 
os protocolos de EARM e ELM. Por isso, como 
a disjunção é imprevisível, deve-se ficar atento 
às recomendações de características saudáveis 
do periodonto, pois esse deve estar preparado 
para uma maior compensação dentoalveolar, 
no caso de insucesso ortopédico. O recurso 
do protocolo MARPE34-36, mais recentemente 
acrescentado ao arsenal do ortodontista, é 
uma excelente solução para a correção trans-
versal ortopédica da maxila em adultos e tem a 
grande vantagem de não acarretar inclinações 
vestibulares aos dentes de suporte35,41. No en-
tanto, a imprevisibilidade quanto à disjunção é 
a mesma que na ERM, com a desvantagem de 
requerer um maior treinamento do profissional 
e ter maiores riscos de fratura ou soltura dos 
mini-implantes, o que pode acarretar em pro-
cedimentos mais longos e desconfortáveis ao 
profissional e ao paciente. De uma forma bas-
tante racional, considerando-se o que foi expos-
to, a indicação mais precisa para o protocolo 
MARPE seriam os casos com atresia crítica da 
maxila, apresentando formato triangular e pala-
to ogival, com grande discrepância transversal, 
dentes superiores já verticalizados no rebordo, 
dentes de suporte para ERM com deficiências 
periodontais, incluindo perdas ósseas, ausência 
de gengiva ceratinizada, recessões gengivais 
e reabsorções radiculares e, até mesmo, des-
dentados que necessitam da expansão maxilar 
para um melhor posicionamento dos implantes, 
nos casos de reabilitação bucal.
CONCLUSÕES
Existem várias possibilidades para o trata-
mento das discrepâncias transversais em pa-
cientes adultos, sendo que a diferença principal 
entre as modalidades disponíveis é o real movi-
mento ortopédico da maxila (disjunção maxilar) 
ou a correção pela inclinação dos dentes e re-
bordos alveolares posteriores. O primeiro crité-
rio de escolha deve ser, sempre, a necessidade 
de correção, ou seja, se há comprometimento 
funcional ou estético do paciente, por meio da 
análise funcional e anamnese. Esse quesito é 
exclusivo, pois, como existe imprevisibilidade 
na disjunção ortopédica, não é interessante 
expor o paciente ao desconforto e riscos de 
uma tentativa de ERM ou mesmo MARPE. Já em 
relação à inclinação dos dentes, por meio de 
sobrecontorno dos arcos, EARM ou ELM, os 
riscos são menores, a previsibilidade é maior, 
porém as condições do periodonto devem ser 
ótimas, isso é, presença de faixa mínima de 
gengiva ceratinizada (2 mm) nos dentes pos-
teriores, ausência de recessões nos dentes de 
suporte (quando se utiliza Haas ou Hyrax), au-
sência de reabsorções e perdas ósseas. Assim 
que é definida a necessidade, o segundo cri-
tério é a idade. Quando os pacientes estive-
rem abaixo dos 30 anos, e todas as condiçõesperiodontais acima descritas estiverem de acor-
do, a tentativa com a ERM ou MARPE deve 
ser considerada, suportada pelo fato de que, 
se não houver a disjunção maxilar, pode-se 
recorrer à ELM. Ainda em relação à escolha 
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entre a ERM e a MARPE, seria imprescindível 
a opção pela MARPE quando as condições do 
periodonto não forem ideais ou quando existi-
rem perdas múltiplas, partindo-se do princípio 
de que a sutura palatina, se for abrir, abrirá 
em qualquer uma das técnicas. Em pacientes 
acima dos 30 anos, as opções de inclinações 
dentoalveolares são mais seguras e surtem óti-
mo efeito, com baixo risco; porém, apresentam 
limitações relacionadas à gravidade da discre-
pância transversa. Casos com deficiências se-
veras, necessidades de expansão maiores que 
8 mm, mordidas cruzadas bilaterais, rebordos 
alveolares superiores já verticalizados e de-
ficiências periodontais nos dentes de suporte 
não são adequados, sendo mais seguro tentar 
a expansão com a MARPE, embora seja incer-
ta. No caso de se optar pela MARPE e haver 
insucesso, o caminho natural seria a expansão 
cirúrgica. Obviamente que não existe uma li-
nha divisória totalmente clara e objetiva nessas 
decisões, principalmente devido às incertezas 
quanto à resposta da sutura palatina no adul-
to. Assim, a experiência do profissional, o rigor 
nos critérios de seleção e o conhecimento das 
técnicas são imprescindíveis. Em casos onde a 
insegurança reinar, é mais indicado realizar um 
procedimento de ERM assistida cirurgicamente, 
que apresenta um prognóstico mais certo, em-
bora seja desconfortável, tenha um custo maior 
e também ofereça riscos, como qualquer proce-
dimento cirúrgico.
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