RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES

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RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES
 Métodos alternativos para a determinação da DVO e RC
- Procedimentos clínicos gerais:
Exame clínico
Obtenção de modelos
Planos de orientação
Relações MM (serve para relacionar os modelos e poder montar no articulador)
Montagem em articulador
Montagem de dentes
Prova no paciente, etc
Normalmente na clínica nós utilizamos o método de Willis (Primeiro obtemos a dimensão vertical de repouso (DVR), subtraio o espaço funcional livre (EFL) e chego na DVO) e utilizamos o método da deglutição como método confirmatório e também o método fonético.
OBS: A associação de técnicas leva a termos uma DV mais confiável
Métodos Diretos de Obtenção da DVO
Obtenho direto a medida da DVO e com esta medida, transferimos o modelo para o articulador e montamos os dentes.
Método de Boos
- Não é muito utilizado
- Princípio: quando a mandíbula está em DVO, os músculos elevadores da mandíbula estão na posição exata de desenvolver a sua máxima potência de mastigação (ou seja, a força máxima para mastigar).
- Para medir a força máxima de mastigação usa-se um dinamômetro (aparelho que mede a potência dos músculos), fixados nas bases de prova, na região de pré-molares. Quando o aparelho mede a força máxima dos músculos, o paciente está em DVO.
Método da Deglutição 
- Determina a DVO e RC (tanto a DVO quanto a RC estão no mesmo afastamento intermaxilar)
- Método bom para refinar ou confirmar a DVO
- Princípio: as posições de DVO e de RC estão no mesmo afastamento intermaxilar. O ato de deglutição também leva a mandíbula à posição de RC.
- Levam-se os planos de cera no estado plástico à boca do paciente e pedimos para deglutir -Uso de cera plastificada na superfície oclusal do plano de cera inferior:
* isolamento com vaselina da superfície oclusal superior, para evitar que a cera inferior grude na cera superior ou, 
* redução da superfície oclusal em 3 mm ou,
* cones de cera ou camada de cera plastificada
* vários movimentos de deglutição
OBS: o plano de cera superior já deve ser previamente ajustado e já deve estar pronto (a cera já deve estar “dura”) quando formos plastificar a superfície oclusal inferior. Por isso que plastificamos somente o plano de cera inferior.
OBS: se plastificamos os dois planos, acabamos deformando os dois planos e acabamos com a individualização do plano de cera superior
OBS: é muito difícil para o paciente realizar esse método pela primeira vez, principalmente porque os planos de cera estão com excesso de cera (paciente não consegue chegar na DVO). Para determinar a DVO com esse método, é muito complicado, por isso que esse método é muito bom para confirmar ou refinar a obtenção tanto da RC quanto da DVO (para fazer pequenos ajustes na finalização da obtenção da DVO e da RC).
Método da Máscara Facial
- não é prático
- não é muito utilizada na confecção de próteses convencionais
- utilizada em deformidades faciais muito grandes, quando precisamos fazer uma reconstituição maior
- paciente ainda com dentes
- Determinação da DVO nos pacientes com dentes naturais condenados (porém, esses dentes devem estar em uma correta posição de DVO), usado para próteses imediatas.
- Molda-se o terço inferior da face com a mandíbula em DVO e confecciona-se uma máscara de resina incolor. Os dentes são extraídos e a DVO é estabelecida com o auxílio da máscara na fase de planos de cera.
OBS: necessita de mais sessões clínicas
OBS: como há a compressão da pele, da musculatura, nunca fica na posição exata
Métodos Indiretos de Obtenção da DVO
Método de Willis – combinado com Técnica de Lyttle Modificada
-muito utilizado
- técnica fácil e rápida
- Princípios: A distância entre o canto do olho até comissura labial é igual a distância entre a base do nariz e o mento, no paciente normal em repouso muscular (DVR).
OBS: essa técnica é muito utilizada em países nórdicos. No Brasil, onde temos uma população com uma diversidade étnica, ocorre uma variação muito grande de alturas faciais. 
- se usa compasso de Willis para medir essa distância, e subtrai-se 3 mm, para obtermos a DVO
Método Fotográfico
- Medimos a distância interpupilar do paciente edentado (A) e a mesma distância na fotografia do paciente, antes de perder os dentes (B). Depois medimos a distância que vai do mento à base do nariz na fotografia (C). Esta distância no paciente é a incógnita (X).
- “regra de três” x=A.C/B 
- Após fazemos a regra de três, achamos a DVO.
OBS: para essa técnica precisamos de uma fotografia onde a pessoa deva estar olhando para frente
OBS: quando pedimos para o paciente trazer uma fotografia, muitas vezes ele pode ficar com a ideia de que a sua prótese vai ficar igual os seus dentes da fotografia
Método do Paralelismo dos Rebordos (de Sears) 
- Princípio: Quando os rebordos alveolares superior e inferior, na porção posterior, estão paralelos, a mandíbula estará em posição de DVR
- Limitações: rebordos muito irregulares, com perdas ósseas, fica difícil ter a relação de paralelismo dos rebordos e não se consegue obter a DVR
Método da Aparência Facial 
- Combinado com outra técnica (complementa outra técnica)
- Método confirmatório
- Princípio: Reconstituição estética facial
- Pontos de referência:
* conformação dos sulcos nasogenianos
* a harmonia do terço inferior da face com as demais partes do roso
* a obtenção de plenitude facial (preenchimento com cera da parte onde houve uma perda tecidual (partes “murchas”) com a altura adequada da DV)
OBS: DV aumentada de forma exagerada = perda de referência nos sulcos nasogenianos, a comissura labial fica invertida
OBS: Perda de DV = colapso da mandíbula em relação a maxila. É necessário reconstituir toda a parte interna com cera, para obter novamente a plenitude facial
Método Fonético 
- combinado com outra técnica (complementa outra técnica)
- Princípio: Quando o paciente pronuncia palavras sibilantes repetidamente, a mandíbula se desloca formando um espaço interoclusal – o espaço funcional de pronúncia.
-EFP ≠ EFL (é diferente, mas na prática se considera a mesma coisa)
 Métodos para Obtenção de Relação Cêntrica
- posição do côndilo na cavidade articular (porção mais ântero-superior)
- independe da presença de dentes
Na clínica utilizamos a manipulação manual da mandíbula (com o polegar no mento) e podemos associar junto a esta técnica o método da deglutição (as duas podem ser feitas ao mesmo tempo)
- Mecânicos: - estático (posicionamento manual da mandíbula em RC)
 - gráficos (intra e extra- bucal)
- Funcional ou fisiológicos: - deglutição (complementar) (muito utilizado)
			 - função neuromuscular
			 - posição de equilíbrio dos côndilos na cavidade mandibular
- contração dos músculos temporais (não funciona) (se contrairmos os músculos temporais posteriores eles levariam a mandíbula para posição de RC. Só que é difícil de pedir para o paciente executar isso, por isso não se utiliza)
- levantamento da língua e fechamento da boca (muito utilizado) (complementar) (pedimos para o paciente colocar a língua no palato)
- desgaste de Paterson (muito trabalhoso, o paciente tem que ter uma coordenação motora. As bases de prova devem estar ajustadas, porque se o rebordo estiver muito reabsorvido, na hora que o paciente for fazer movimentos de lateralidade, a base desloca e não acontece o desgaste) 
 - Por imagem: observar côndilos por imagens (Raio X da ATM, tomografia, cefalometria) são úteis quando suspeitamos que o paciente tem um comprometimento muito grandes
- Combinações de métodos
OBS: métodos mais complicados são geralmente utilizados quando temos alguma dúvida, quando, por exemplo, eu não consigo ter certeza de que a manipulação bidigital, com o polegar no mento, está levando a mandíbula para RC. (ex. paciente com dor na ATM)
Métodos gráficos
- se chama método gráfico pois irá ser realizado um desenho
- determinação mais precisa da RC
- Conjunto de uma ou mais puas (dispositivo com ponta, fixado no plano de cera superior) e deuma ou mais plataformas (fixada no plano de cera inferior) para o registro gráfico. A plataforma é recoberta por uma camada de cera ou por uma camada de tinta muito fina e quando o paciente realiza movimentos mandibulares, (movimentos de protrusão e lateralidade) a pua começa a marcar essa plataforma. Assim, a partir dos seus movimentos mandibulares o próprio paciente imprime um desenho, um gráfico que é chamado de Arco Gótico de Gysi. 
- Arco Gótico de Gysi: desenho que é feito por uma “pua”, em uma plataforma no plano de cera inferior durante os movimentos de protrusão e lateralidade (pode ser extra e intra bucal). O vértice do arco corresponde a RC (vértice = RC). Nós fazemos um furo no vértice levamos até a boca do paciente e pedimos para ele ocluir, a pua encaixa no furo que é a RC. Colocamos um material de presa rápida (pode ser gesso) para fazer a fixação do plano superior e inferior para levar ao articulado.
OBS: o arco gótico de Gysi permite além de obter o vértice, analisar o padrão de movimentação mandibular do paciente e ver se o paciente tem ou não um comprometimento de ATM
- Pode ser intra ou extra bucal 
* RC método intra bucal com pua central: - dispositivo: uma plataforma (fixada no plano de cera inferior) e uma pua registradora (fixada no plano de cera superior). 
* RC método extra bucal: - com uma pua
		 	 - com duas puas: relações dos planos horizontal e vertical
			 - as plataformas fica para fora da boca
OBS: o método intra bucal é mais utilizado
 
Paciente faz protrusão bem retinha e faz lateralidade de um lado e do outro de uma forma simétrica
1. Vértice = RC. Paciente faz protrusão sem desvio e lateralidade quase s/ protrusão (não faz lateralidade trazendo a mandíbula para frente)
2. Vértice = RC. Paciente vai fazer protrusão e tem um desvio. Nesse caso uma das lateralidades é comprometida (significa que o paciente não está conseguindo fazer o movimento de lateralidade em um dos lados)
3. Vértice = RC. Paciente protrusão sem desvio. Faz lateralidade após leve protrusão (não começa a lateralidade em RC)
RC outros métodos mecânicos: - posicionamento manual da mandíbula em RC 
(Manipulação bidigital, com o polegar no mento, nós estaríamos levando o côndilo para região mais anterior e superior da cavidade mandibular)
- dispositivo elétrico aplicado no mento (faz um relaxamento da mandíbula aplicando choque) 
“RC e DVO - deveríamos ter uma reprodutibilidade e constância ao longo da vida”