INFECÇÕES CONGÊNITAS

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INFECÇÕES CONGÊNITAS
TORCHS
TO: toxoplasmose
R: rubéola
C: citomegalovírus 
H: herpes vírus 
S: sífilis 
O diagnóstico precoce: fundamental para o início da terapia adequada e determinação do prognóstico
Rastreamento de rotina para sífilis, toxoplasmose e HIV desde a primeira consulta pré-natal, enquanto o rastreamento para rubéola apenas se a gestante apresentar sinais sugestivos da doença.1 A hepatite B deve ser rastreada próximo à 30ª semana de gestação e o rastreamento de citomegalovírus e hepatite C não é recomendado.
Toxoplasmose congênita
Toxoplasma gondii 
Protozoário intracelular obrigatório
Infecção aguda em imunocompetentes é assintomática, mas pode atingir o feto quando a mulher adquire na gravidez
Risco de transmissão:
Primeiro trimestre: 15% – apresenta repercussões graves no concepto, óbito fetal ou neonatal, sequelas importantes;
Segundo trimestre: 25% – o recém-nascido apresentará manifestações subclínicas;
Terceiro trimestre: 65% – com manifestações subclínicas e mais raramente um quadro grave de parasitemia.
O risco aproxima-se de 100% se a infecção da genitora ocorrer no último mês da gestação.
A transmissão da toxoplasmose ocorre com a ingestão de cistos do parasita, presentes na carne animal, ou de oocistos eliminados nas fezes de gatos, que podem estar presentes em alimentos, água ou outros materiais.
Gestante imune: 
IgG (+) – IgM (-) 
Gestante suscetível: 
IgG (-) – IgM (-)
Gestante com provável infecção aguda: 
IgG (-) – IgM (+)
Gestante com infecção aguda:
IgG (+) – IgM (+) 
QUADRO CLINICO 
Frequências de prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, anormalidades liquóricas e cicatrizes de coriorretinite
Tríade clássica: hidrocefalia, calcificações cerebrais e coriorretinite não comum 
A forma subclínica (alterações leves do liquor e, posteriormente, surgimento de sequelas oculares e neurológicas) mais comum
Sequelas neurológicas:
Hidrocefalia
Microcefalia 
Retardo psicomotor 
Convulsões
Hipertonia muscular 
Hiperreflexia tendinosa
Paralisias.
Sequelas oftalmológicas:
Microftalmia,
Sinéquia de globo ocular
Estrabismo
Nistagmo
Catarata
Sequelas tardias: pode ocorrer até mesmo após 2 décadas de vida do RN que fora exposto e estava assintomático
Outras manifestações: 
Icterícia,
Anemia
Hiperproteinorraquia
Febre
Hipotermia
Hepatoesplenomegalia
Vômitos
Diarreia
Linfoadenomegalia
Pneumonite
Apneia
Taquipneia
Diátese hemorrágica
Rash cutâneo
DIAGNOSTICO 
Testes sorológicos
Teste do corante (dye test): padrão-ouro
Testes no binômio mãe e filho: teste de aglutinação (Immunosorbent Agglutination Assay – ISAGA)
ELISA IgM por captura
IFI (imunofluorescência) ou ELISA IgG seriada do binômio
IgA sérica
Teste de avidez IgG
Reação em cadeia da polimerase (PCR)
Sabin Feldman (teste sorológico diferencial, onde há neutralização específica do parasita vivo na presença de anticorpos e complemento)
Líquor (citologia, bioquímica, avaliação imunológica)
RN
IgG não é adequado por conta da passagem transplacentária 
IgM quando presente é produzido pelo feto infectado, porém pode não estar presente ao nascimento, por isso deve- se repetir após 5 dias (mais recomendado usar ELISA)
Dx por imagem: RX de crânio, US transfontanela, TC de crânio 
Fundoscopia (coriorretinite em atividade ou não)
Outros exames: anatomopatológico da placenta (pode identificar processo inflamatório característico), audiometria (lesões auditivas), liquor (evidências de processo inflamatório do SNC, aumento da celularidade e hiperproteinorraquia)
TRATAMENTO 
Espiramicina: reduz transmissão mãe-feto em até 60%
Quando a infecção fetal estiver comprovada: sulfadiazina e pirimetamina (reduzem a transmissão para o feto e a possibilidade de comprometimento grave do recém-nascido)
RN: sulfadiazina e pirimetamina durante todo o primeiro ano de vida, na tentativa de impedir que as formas trofozoíticas ainda circulantes se encistem.
Associar com ácido fólico para reduzir o riso de coriorretinite
OBS: tratamento materno risco de hiperbilirrubinemia
Reações adversas:
Sulfadiazina – hipersensibilidade / erupções / agranulocitose / cristalúria 
Pirimetamina – neutropenia / leucopenia / anemia / trombocitopenia / teratogênese
SEGUIMENTO 
Suspeita de toxoplasmose congênita
Solicitar títulos de IgG a cada 2 ou 3 meses
Criança infectada:
Título de IgG com 1 ano de vida ou aumentarão os títulos durante esse período
Avaliações oftalmológicas: a cada 3 meses, mesmo após o término do tratamento
PREVENÇÃO
Não comer carne crua ou malpassada;
Ingerir frutas, legumes e verduras bem lavados e descascados;
Evitar contato com fezes de gato;
Evitar manipular areia e terra ou utilizar luvas;
Lavar as mãos após manipular carne ou vegetais crus;
Evitar insetos na cozinha;
Consumir água filtrada ou fervida e leite pasteurizado.
Rubéola 
Infecção congênita da rubéola: engloba todos os eventos associados à infecção intrauterina pelo vírus da rubéola (abortos, natimortos, combinação de defeitos e também a infecção assintomática)
Síndrome da rubéola congênita (SRC): refere-se à variedade de defeitos presentes em neonatos filhos de mães que apresentaram infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação (deficiência auditiva, catarata, defeitos cardíacos, etc.)
Rubivirus e família Togaviridae
Transmissão materno-fetal: via placenta, 5 a 7 dias após a inoculação materna. 
Risco de ocorrer transmissão: maior nas 10 primeiras semanas
Risco de ocorrer malformações: até a 18ª a 20ª
Infecção transplacentária
1º trimestre 
Até 8ª semana = 90% 9ª - 12ª semana = 50% 13ª - 20ª semana = 16%
QUADRO CLÍNICO 
Morte fetal
Parto prematuro
Defeitos congênitos clássicos da SRC (perda auditiva, catarata e cardiopatia congênita). 
Outros: meningoencefalite, pneumonia intersticial, lesões osteolíticas, retinopatia, glaucoma, hepatomegalia, icterícia, petéquias, adenopatia, anemia hemolítica e trombocitopenia
AS MANIFESTAÇÕES DEPENDEM DO PERIODO EM QUE OCORREU A INFECÇÃO MATERNA
Defeitos anatômicos: infecção no primeiro trimestre da gestação
Infecção terceiro trimestre: retardo no crescimento intrautero
Manifestações iniciais 
Perda auditiva
Cardiopatias congênitas: persistência do canal arterial, estenose de ramos da artéria pulmonar 
Catarata
Microcefalia
Manifestações tardias
Perda auditiva: a mais comum
Distúrbios endócrinos (DM na infância ou adolescência) 
Patologias da tireoide
Panencefalite
Transitório: hepatoesplenomegalia, hepatite, icterícia, trombocitopenia (púrpura/petéquia), anemia hemolítica, exantema/adenomegalia, meningoencefalite/FA ampla, pneumonia intersticial, opacificação da córnea
Permanente (ao nascer ou 1os anos vida): cardiopatias, alterações SNC/surdez, catarata / glaucoma
Tardia (durante a infância/adolescência/adulto): surdez, diabete, alterações SNC
Grupo a 
Catarata/glaucoma congênito
Cardiopatia (pca-ep periférica)
Comprometimento auditivo
Pigmentar
Grupo b 
Púrpura
Hepatoesplenomegalia – icterícia
Microcefalia – retardo de desenvolvimento
Meningoencefalite
Osteopatia
DIAGNOSTICO 
Suspeito: achados clínicos consistentes mas não atingem os critérios para casos prováveis 
Provável: não tem confirmação laboratorial e possui 2 sinais/sintomas de a ou 1 de a e 1 de b 
Confirmado: clinica consistente + confirmação laboratorial
Infecção: evidência laboratorial, sem sinais ou sintomas clínicos 
Suspeitar: recém-nascidos de mãe com rubéola documentada ou suspeitada, RN com crescimento intrauterino retardado, RN portadores de manifestações clínicas compatíveis com a SRC, RN que apresentarem alterações significativas no teste de triagem auditiva, mães com vacinação no início da gestação, gestante com doença eruptiva ou que teve contato com portador de rubéola
Sorologia: 
Pesquisa de IgM e IgG nos RN e nas crianças suspeita: realizar rápido pois os níveis desses ac tendem a diminuir
IgM nosangue do cordão umbilical: infecção recente pelo vírus da rubéola.
IgG mais elevados que o materno ou persistentemente altos: infecção congênita 
OBS: IgG maternos possuem vida média de 30 dias e decrescem de 4 a 8 vezes nos primeiros 3 meses de vida, devendo desaparecer entre 6 e 12 meses de idade
Laboratório: 
IgG (+) imunidade
IgG (-) repetir exames em 2-3 semanas 
IgM (+) infecção recente no RN
IgM (+) IgG (+): transmissão passiva?
PCR: identificação do RNA viral (secreções da orofaringe, respiratórias, líquido amniótico, urina e liquor)
Isolamento viral: o vírus da rubéola pode ser isolado a partir de secreções da orofaringe ou ser cultivado em amostras de sangue periférico, placenta, urina e liquor
TRATAMENTO 
Não existe tratamento específico para a infecção congênita pelo vírus da rubéola (antivirais: sem efeito comprovado)
Perda auditiva: encaminhar para o otorrinolaringologista
Catarata: encaminhar para o oftalmologista
Pneumonia intersticial: pode ser necessário o uso de ventilação mecânica em UTI neonatal
Cardiopatia congênita: encaminhar para o cardiologista
Meningoencefalite: tratamento de suporte para a estabilização hemodinâmica e controle das convulsões
Se a mãe não deseja o aborto: realizar tto com Ig no 1º trimestre 0,55 ml/kg - IM – 3 dias
PREVENÇÃO 
Vacinação
Isolamento das gestantres e dos RN portadores de SRC
HERPES VIRUS
Família Herpesviridae.
Vias de infecção: inoculação oral, genital, mucosa conjuntival ou pele com solução de continuidade infecta nervos terminais de onde é transportado, via axônios, até as raízes ganglionares dorsais, onde permanece latente durante toda a vida do hospedeiro
No estado de latência, esses vírus não são suscetíveis às drogas antivirais.
Dois tipos de HSV de interesse humano são descritos: HSV1 e HSV2
São
3 modos de transmissão da infecção:
Intrauterina: muito rara. Ocorre por meio de viremia materna ou infecção ascendente do trato genital, mesmo com membranas íntegras
Perinatal: responde por 85% do total. Ocorre por meio do contato do recém-nascido com o trato genital materno infectado, com lesões ou não
Pós-natal: cerca de 10% das infecções; ocorre quando um cuidador com infecção ativa (p.ex., herpes labial) tem contato próximo com um recém-nascido
QUADRO CLÍNICO
Infecção intrauterina:
Infarto, necrose, calcificações e sinais de envolvimento fetal grave como hidropsia, morte do concepto, lesões de pele (vesículas, ulcerações ou cicatrizes), lesões oculares e graves anomalias do SNC, como microcefalia e hidranencefalia.
Infecção perinatal:
Sintomas presentes nas primeiras duas semanas de vida
Lesões de pele: vesículas agrupadas sob uma base eritematosa que podem estar localizadas ou disseminadas. 
Hiperemia conjuntival, associada a lacrimejamento intenso
Vesículas na região periorbital, ceratite e coriorretinite
Orofaringe: úlceras na boca, palato e língua
SNC: os sintomas iniciam-se em torno da segunda ou terceira semana de vida
Convulsões, letargia, irritabilidade, tremores, recusa alimentar, instabilidade térmica e fontanela anterior tensa. O liquor apresenta pleiocitose à custa de células mononucleares, glicose relativamente baixa e proteína moderadamente elevada. O eletroencefalograma
(EEG) apresenta alterações precoces, como descargas epileptiformes focais ou multifocais
Sepse neonatal precoce anemia, hemorragia, desconforto respiratório, hepatoesplenomegalia, convulsão, cianose, choque
Encefalite distúrbios neurológicosgraves, podendo evoluir para cegueira, microcefalia e cistos encefálicos às vezes associados a lesões vesiculosas mucocutâneas
Lesões vesiculosas agrupadas em olhos, boca e pele – 2ª semana 
DIAGNÓSTICO 
PCR para HSV DNA no sangue (mais usado)
liquor com PCR para HSV DNA
swab das lesões de pele e mucosas para identificação do HSV por imunofluorescência direta cultura viral.
O isolamento do vírus em cultura de tecidos e sangue: técnica mais específica (não é um método disponível na prática diária). 
Avaliação por bioimagem
US: lesões CEREBRAIS, porém, ao nascimento, o diagnóstico deve ser
RX tórax: pneumonite intersticial
US abdome: fígado, rins e ascite
Exame da mãe: busca de lesões
Sorologia IgM HSV – demora 3 semanas
TRATAMENTO 
aciclovir, EV, na dose de 60 mg/kg/dia, dividido em 3 doses diárias, a cada 8 horas
O ganciclovir pode ser usado como terapêutica alternativa, na dose de 6 mg/kg/dose a cada 12 horas
Encefalite aciclovir –10 mg/kg/dose -IV–8/8h
Terapia de suporte para outros 
PREVENÇÃO 
Gestantes com infecção ativa: parto cesariano
RN com infecção ativa: isolamento de contato
RN cujas genitoras apresentem lesões herpéticas na mama: não devem ser amamentados na mama afetada 
Parentes e outros indivíduos portadores de lesões herpéticas: não devem entrar em contato com o recém-nascido
SÍFILIS
Treponema pallidum
Via transplacentaria 
QUADRO CLÍNICO 
Sífilis congênita precoce
< 1 ano (resultante de infecção ativa): prematuridade, baixo peso ao nascimento, hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo palmoplantar,condiloma plano), periostite, osteíte ou osteocondrite, pseudoparalisia dos membros (pseudoparalisia de Parrot), sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite serossanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear), petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningoencefalite (hiperproteinorraquia, pleiocitose, VDRL positivo no LCR), hidrocefalia, paralisia de pares cranianos, coriorretinite (lesão em “sal e pimenta”), glaucoma e catarata.
Alterações laboratoriais: anemia, trombocitopenia, leucocitose (podem ocorrer reação leucemoide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia e hiperbilirrubinemia
Sífilis congênita tardia
> 1 ano: malformações ou cicatrizes da doença precoce, tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton, fronte“olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez e dificuldade no aprendizado.
Lesões mucocutâneas – 15-60%
Pênfigo palmoplantar/fissuras orais
Lesões ósseas – 47-95%
Osteocondrites/periostite/osteite 
Hepatoesplenomegalia – 33-91%
Lesão SNC – 40-60%
Lesão pulmonar – 7-22%
Lesão mucosa nasal – 4-50%
Lesão renal – 3-17%
DIAGNÓSTICO
Diagnostico laboratorial
O padrão-ouro: identificação do agente etiológico, mas como a técnica é complicada, os testes sorológicos têm importância fundamental.
Pesquisa direta
Pesquisa do Treponema pallidum, em campo escuro
Testes não treponêmicos (VDRL, RPR ou
TRUST)
indicados para diagnóstico inicial e seguimento terapêutico, por serem passíveis
de titulação
realizados no sangue do recém-nascido, e não no sangue do cordão umbilical
Dx: teste não treponêmico reagente na amostra do RN que apresente um título 4 vezes maior do que o título na amostra materna (confirmado em
uma segunda coleta na criança), mas a ausência dessa diferença de títulos não exclui a sífilis congênita.
OBS: RN com testes não treponêmicos não reagentes, sem outras evidências de sífilis congênita, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir os testes no primeiro mês de vida (soroconversão tardia). Na dúvida ou impossibilidade de seguimento, devem ser adequadamente tratados.
Testes treponêmicos
São testes qualitativos para detecção de anticorpos antitreponêmicos, altamente específicos e pouco sensíveis, úteis para confirmação do diagnóstico. 
Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico confirma a infecção, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança.
No RN, o teste treponêmico IgM confirma o diagnóstico, mas tem baixa sensibilidade 
Sífilis congênita confirmada: quando isolado o T. pallidum em material de lesão.
Sífilis congênita provável: RN, mesmo sem evidência clínica e laboratorial, cuja mãe ésoropositiva para sífilis (teste não treponêmico positivo em qualquer titulação) e inadequadamente tratada OU RN com teste não treponêmico positivo e uma ou mais alterações: qualquer evidência clínica de sífilis congênita; qualquer manifestação radiológica de sífilis congênita; VDRL positivo no liquor; liquor com aumento de celularidade ou de proteínas, sem outra causa aparente; título do teste não treponêmico (VDRL/RPR) no RN, 4 vezes superior ao materno; sorologia para sífilis ainda positiva após o 6º mês de vida ou VDRL que se mantém ou aumenta nos três primeiros meses de vida; testes treponêmicos para detecção de IgM (FTA-Abs
IgM 19S ou ELISA IgM ou Imunoblot IgM) positivos no
soro do recém-nascido; PCR para o antígeno 47 kDa positivo em soro/sangue e/ou LCR do recém-nascido.
Neurossífilis
neurossífilis confirmada: VDRL do liquor é positivo;
neurossífilis possível: existem alterações na celularidade e/ou no perfil bioquímico, acompanhadas de VDRL sérico positivo, independentemente do VDRL do liquor, ou não foi possível a realização de exame liquórico em qualquer RN com diagnóstico de sífilis congênita confirmada ou provável.
TRATAMENTO
Tratamento
Tratamento materno
Penicilina benzatina, 2.400.000 UI, IM, semanalmente, por 3 semanas seguidas, com tratamento também do parceiro.
Tratamento neonatal
Nos recém-nascidos de mães com sífilis inadequadamente tratada
Tto A RN VDRL positivo e/ou existirem alterações clínicas e/ou radiológicas e/ ou hematológicas, mas sem comprometimento neurológico: penicilina cristalina, por via endovenosa (EV) por 10 dias, na dose de 50.000 UI/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana ou com penicilina procaína 50.000 UI/kg/dose a cada 24 horas, por via IM por 10 dias;
Tto B RN com alteração liquórica ou se não for possível colher o LCR: penicilina cristalina EV por 10 dias, na dose de 50.000UI/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana. 
Tto C RN VDRL negativo, sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas ou liquóricas: penicilina benzatina na dose única de 50.000 UI/kg IM. 
Nos recém-nascidos de mães com sífilis adequadamente tratada
RN VDRL positivo, com título 4x superior ao materno sem alterações no LCR: tto A
Liquor alterado: tto B
Se o RN assintomático e VDRL com titulação igual ou inferior à materna ou VDRL negativo: seguimento ambulatorial
Diante da impossibilidade de garantir o seguimento ambulatorial: penicilina benzatina na dose única de 50.000 UI/ kg IM
RN sem alterações clínicas/laboratoriais + VDRL (+) < mãe seguimento sorológico OU na impossibilidade de seguimento: tto A se LCR (-), tto B se LCR (+) 
SEGUIMENTO
Mensal no 1º ano:
VDRL com 1-3-6-12-18 m
LCR com 6-12-18 m 
Interrupção do tratamento por mais de 1 dia reiniciar