Sistema Urinário e função renal

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Eixo 4 – Sistema urinário						Romário Pereira
Objetivo 1: compreender a fisiologia do sistema renal normal (Ver ED de SOI)
Objetivo 2: conhecer os exames clínicos e os parâmetros relacionados ao funcionamento do sistema renal
FONTE: e-book Biomarcadores na Nefrologia. Hugo Abensur
Avaliação da função renal 
Em geral, os exames laboratoriais que avaliam a função renal tentam estimar a taxa de filtração glomerular (TFG), definida como o volume plasmático de uma substância que pode ser completamente filtrada pelos rins em uma determinada unidade de tempo. A TFG é uma das mais importantes ferramentas na análise da função renal, sendo também um indicador do número de néfrons funcionais. Como medida fisiológica, ela já provou ser o mais sensível e específico marcador de mudanças na função renal.
Ureia
A degradação das proteínas inicia-se com o processo de proteólise que, na maioria das vezes, é mediado enzimaticamente. Várias enzimas têm a capacidade de degradar as proteínas, algumas delas com ações bem específicas; outras, agindo em sítios comuns a todas as proteínas. Após a lise das proteínas em aminoácidos, a biossíntese da uréia se dá exclusivamente em processo hepático intracelular, no qual o nitrogênio contido no aminoácido é convertido em uréia por um ciclo enzimático.
Embora a ureia ainda hoje seja utilizada amplamente na prática clínica, principalmente por especialistas não nefrologistas, é importante ressaltar a sua inadequabilidade como teste de função renal. A uréia não é produzida constantemente durante o dia e a sua concentração sanguínea pode variar com a ingestão protéica, sangramento gastrintestinal e o uso de alguns medicamentos, como, por exemplo, os corticosteróides. Ressalta-se também que a produção de uréia pode diminuir na vigência de condições tais como a insuficiência hepática e a desnutrição. Além do mais, é importante lembrar que a uréia é parcialmente reabsorvida após o processo de filtração e, consequentemente, o cálculo da sua depuração subestima a TFG. A reabsorção tubular de uréia será mais ou menos intensa de acordo com estado volêmico do paciente: aumenta quando houver depleção do volume extracelular (por ex., na insuficiência cardíaca congestiva e desidratação) e diminui na vigência de expansão de volume (p. ex., infusão salina ou síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético). Na maioria dos laboratórios de análise clínicas, o valor normal de uréia varia de 20-40mg/dL.
A principal utilidade clínica da uréia parece estar na determinação em conjunto com a creatinina. A razão uréia sérica/creatinina sérica pode indicar estados patológicos diferentes.
Creatinina
A creatinina é um produto residual da creatina. A transformação de creatina em creatinina acontece no tecido muscular, no qual 1%-2% da creatina livre se converte espontânea e irreversivelmente em creatinina todos os dias. Logo, a quantidade de creatinina produzida é dependente da massa muscular e não apresenta grandes variações diárias. 
A creatinina é filtrada livremente no glomérulo. Ao contrário da uréia, a creatinina é ativamente secretada em uma pequena parcela, mas o suficiente para superestimar a TFG.
Depuração da creatinina: Ele pode ser dosado diretamente com uma amostra de sangue e outra de urina em 24 horas consecutivas, aplicando-se a fórmula TFG = (concentração urinária X volume)/concentração plasmática. Problemas: uso de medicamentos que modificam as taxas de secreção tubular de creatinina, alteração na ingestão hídrica e, principalmente, a incompreensão das orientações laboratoriais para a coleta minutada.
Filtração glomerular estimada (TFGe): são fórmulas estimadas para cálculo da TFG. A equação do estudo MDRD inclui muitas variáveis, entre elas creatinina sérica, uréia sérica, albumina, idade, gênero e raça. Porém são de difícil aplicação e reprodutividade pelos laboratórios, além de não serem formuladas para população brasileira.
Relação ureia:creatinina A relação entre a uréia e a creatinina sanguínea pode ser útil particularmente quando se avaliam pacientes com quedas abruptas da TFG. Em condições normais, a relação uréia:creatinina é em média de 30, mas este valor aumentará >40-50 quando, por exemplo, ocorrer contração do volume extracelular. Como já mencionado, a uréia é reabsorvida pelo túbulo renal após o processo de filtração, o que não acontece com a creatinina. Assim, qualquer condição clínica que estimule a reabsorção tubular de sódio determinará um aumento da uréia desproporcional ao da creatinina. Entre os principais exemplos de relação uréia: creatinina >30, poderíamos citar: desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, estados febris prolongados e uso inadequado de diureticoterapia venosa, condições relativamente frequentes na prática clínica diária.
Cistatina C
A cistatina C é uma proteína inibidora da proteinase da cisteína. É produzida em todas as células nucleadas e o seu nível sanguíneo é constante e independe da massa muscular.
	Uma das suas características mais interessantes é que, depois de filtrada, ela é completamente reabsorvida e metabolizada, não sendo excretada na urina nem retornando à corrente circulatória(14). Sendo assim, esse marcador endógeno poderia estimar a TFG sem a necessidade de dosagem urinária, dispensando a coleta minutada de urina e solucionando um dos principais problemas dos outros marcadores endógenos da TFG. 
Assim, a concentração sanguínea de cistatina C depende quase que inteiramente da TFG, não sendo afetada pela dieta, estado nutricional, inflamação ou doenças malignas.16 Não depende da massa muscular, é validada para população adulta e pediátrica
Fonte: Miguel Riella. PRINCÍPIOS DE NEFROLOGIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. 4ed
URINÁLISE (EXAME DE URINA)
O exame de urina compreende uma avaliação qualitativa de certos constituintes químicos e o exame microscópico do sedimento urinário. Deve-se utilizar a técnica adequada de higiene, desprezando o primeiro jato e deve ser avaliada no máximo 60-120 minutos após a coleta, desde que mantida em geladeira a 4°C.
pH
Embora seja determinado rotineiramente, não identifica nem exclui enfermidade renal.
Bilirrubina e Urobilinogênio
Alterações da vesícula biliar.
Esterase Leucocitária e Nitrito
O método da esterase se baseia na liberação de esterase por granulócitos urinários que sofreram lise.
Glicose
A presença de glicose na urina geralmente indica glicemia superior a 210 mg/dl.
Corpos Cetônicos
Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em jejum prolongado e cetoacidose alcoólica ou diabética.
Hemoglobina e Mioglobina
Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em se ligar à hemoglobina livre é excedida, hemoglobina aparece na urina. A principal causa de hemoglobina livre é a hemólise.
Densidade Urinária
A concentração de solutos na urina pode ser determinada pela densidade, índice de refração ou osmolalidade urinária.
Proteinúria
Pode sugerir danos renais nas áreas de filtração e reabsorção. Mas também ocorre em infecção urinária, febre, exposição ao frio e calor, convulsões e exercício intenso.
SEDIMENTO URINÁRIO
Embora o exame microscópico do sedimento urinário não nos dê uma idéia da função renal, ele pode indicar a presença de uma nefropatia e muitas vezes a natureza e a extensão das lesões. Normalmente poucas quantidades são encontradas na urina.
Células
As células encontradas no sedimento urinário podem ser provenientes de descamação do epitélio e do trato urinário ou dos elementos celulares do sangue. Nas nefropatias, as células epiteliais degeneram e são excretadas em grande número.
Cilindros
Os cilindros são elementos do sedimento urinário de grande importância na distinção entre nefropatia primária e doenças do trato urinário baixo.
Cristais
A presença de grande quantidade destes cristais nos túbulos renais pode causar insuficiência renal aguda, como na síndrome de lise tumoral.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
DADOS SUBJETIVOS
Alterações na micção
Uma pessoa saudávelurina a cada 4-6 horas durante o dia, e normalmente não urina à noite. Alterações:
Polaciúria: ^frequência, com eliminação de pequenos volumes de urina
Urgência miccional
Disúria: dor, ardência 
Nictúria: diurese noturna 
Incontinência urinária
Retenção urinária
Alterações no Volume Urinário
No adulto, o volume urinário diário varia entre 700 e 2.000 ml. As alterações:
Oligúria: volume urinário igual ou inferior a 400 ml/dia. Hipovolemia, lesões renais 
Poliúria: volume urinário igual ou superior a 2.500 ml/dia. Obervar ingesta de água 
Anúria: volume urinário igual ou inferior a 100 ml/dia. Obstruções, problemas vascular renal, disfunção renal grave.
Alterações na Cor da Urina
A cor da urina pode variar desde o amarelo claro, quando diluída, até o amarelo escuro, quando concentrada. Pode ter coloração diferente nos casos de excreção de pigmentos naturais como a bilirrubina ou por medicamentos, além de infecções. 
Urina turva: Geralmente indica piúria secundária a uma infecção. Ou por eliminação de fosfatos.
Urina Avermelhada: A urina pode estar avermelhada pela presença de sangue (hematúria), hemoglobina (hemoglobinúria) ou mioglobina (mioglobinúria).
Dor renal
A dor renal característica situa-se no flanco ou na região lombar, entre a décima segunda costela e a crista ilíaca, e às vezes ocorre irradiação anterior. A dor parece surgir por distensão da cápsula renal, que ocorre quando há obstrução do fluxo urinário (p. ex., cálculo ureteral) ou em condições que causam edema do parênquima renal (p. ex., pielonefrite aguda). Uma irritação da pelve renal ou do ureter causa dor no flanco e hipocôndrio, com irradiação para a fossa ilíaca ipsilateral e freqüentemente para o testículo ou grandes lábios. Esta irradiação reflete a distribuição cutânea da inervação renal.
Edema
É uma manifestação comum em nefropatias. Qualquer que seja a causa do edema, ele significa excesso de água e sal, o qual causa aumento do componente intersticial do volume extracelular. O edema é geralmente percebido nas regiões periorbitárias e nas extremidades inferiores (ação da gravidade). Existem quatro situações clínicas em nefrologia que são comumente acompanhadas de edema: glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda e crônica. Na prática, é possível caracterizar dois tipos de edema renal:
Generalizado (anasarca). Os pacientes apresentam edema de face, de extremidades superiores e inferiores e acúmulo de líquido nas cavidades pleural e abdominal. Síndrome nefrótica.
Um edema de menor intensidade, que atinge predominantemente o rosto, pode ser observado nas doenças renais, como as glomerulonefrites agudas.
DADOS OBJETIVOS
Hálito
No paciente urêmico o hálito apresenta um odor descrito comumente como amoniacal. Era detectado mais freqüentemente
na era pré-diálise, quando era rotina observarem-se pacientes renais debilitados, com estomatite, gengivite e ulcerações da cavidade oral.
Pele
Em pacientes renais crônicos, freqüentemente se observa pele pálida (por anemia normocrômica e normocítica) e de tom amarelado (devido à retenção de urocromos). Também é comum urticária.
Unhas
Aproximadamente 10% dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica apresentam unhas cuja metade proximal é pálida e a metade distal é rósea.
Pressão Arterial
Quando a média de três determinações de pressão arterial em pelo menos três consultas médicas excede 140 mm
Hg (sistólica) ou 90 mm Hg (diastólica), caracteriza-se um quadro de hipertensão arterial,7 que muitas vezes está associada às nefropatias, como causa ou conseqüência.
Fundo de Olho
O exame de fundo de olho deve ser rotina em qualquer exame clínico. Permite uma avaliação da repercussão sistêmica e microvascular de doenças como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, comumente envolvidos na gênese das nefropatias crônicas.
Objetivo 3: Avaliar a influência da dieta e ingestão de líquidos na função do sistema renal 
Alimentação
Proteínas: A sobrecarga protéica aumenta a filtração glomerular, através da ativação dos sistemas renina-angiotensina, prostaglandinas, óxido nítrico. Entretanto, o efeito da carga protéica da dieta se faz sentir também sobre a função tubular. A dieta hiperprotéica, aumenta a reabsorção proximal de sódio, com aumento da atividade do trocador Na+-H+ no túbulo proximal, enquanto que a restrição protéica tem efeito contrário. 2 O aumento da carga protéica na dieta causa hipertrofia da porção espessa da alça de Henle, com aumento da atividade da Na-K-ATPase na membrana basolateral deste segmento. Por outro lado, na restrição protéica, o transporte de sódio na porção espessa medular da alça de Henle encontra-se diminuído, o que explica, em parte, a diminuição da capacidade de concentração urinária que ocorre nesta situação. 3 Estudo recente de nosso grupo evidenciou que a restrição protéica diminui a resposta do ducto coletor medular interno ao hormônio antidiurético. A diminuição da capacidade de concentração urinária que ocorre na restrição protéica está associada a uma diminuição dos canais de água no ducto coletor. A diminuição do transporte tubular que ocorre na restrição protéica sugere que esta possa alterar o curso da insuficiência renal aguda. Estudo experimental mostrou que a restrição protéica prévia protege parcialmente os animais da isquemia renal, porém retarda a sua recuperação.
Lipídios: Outro aspecto importante revisado por Bregman, é o efeito deletério da hipercolesterolemia sobre a filtração glomerular. Este efeito tem sido muito estudado em modelos de insuficiência renal crônica. Recentemente, Campos mostrou que a hipercolesterolemia agrava a insuficiência renal aguda pós-isquêmica no rato, em parte, por alteração da célula tubular renal, tornando-a mais sensível à hipóxia. É interessante se observar que a L-arginina protegeu parcialmente os animais hipercolesterolêmicos da isquemia renal, sugerindo a participação do óxido nítrico nesta lesão funcional.
Consumo de água e líquidos
Recomendações da Associação Portuguesa de Medicina Preventiva
Forçar o corpo a trabalhar com uma quantidade limitada de líquidos é como tentar lavar a louça do jantar com um copo de água. Quando não bebe água suficiente, o corpo tem de eliminar os resíduos numa forma muito mais concentrada, causando odor corporal, mau hálito e urina com mau cheiro.
Será que não bebemos a água de que necessitamos? Os refrigerantes estão a tornar-se a bebida preferida das nossas crianças. Nos Estados Unidos, por exemplo, os adolescentes bebem em média 2 a 3 latas de refrigerantes por dia, e alguns até 6 ou 7.
Em Portugal, o consumo de refrigerantes também está a aumentar entre as camadas mais jovens. Muitos adultos bebem mais cerveja do que água. Além disso, o consumo de chás, café e outras bebidas está também a aumentar. Já reparou no que acontece frequentemente quando vai comer a um restaurante? Normalmente dão-lhe um copo de água e perguntam: “E o que vai beber?”
Porque necessitamos de água?
O nosso corpo é composto por 70% de água, e os nossos rins processam mais de 200l de água por dia. As células são compostas essencialmente por água e praticamente todos os líquidos do corpo, como por exemplo o sangue, são constituídos à base desta substância preciosa. A água também é utilizada para controlar a temperatura, humidificar o ar que respiramos, expelir resíduos indesejáveis e lubrificar os tecidos do corpo. Sem água, ficaríamos com mais rugas do que uma passa de uva!
Para além das reacções químicas do corpo que envolvem água, ocorrem também perdas naturais através da transpiração visível e invisível, respiração, urina e fezes.
E os sumos de fruta?
Os sumos podem ser uma boa fonte de vitaminas e sais minerais, mas podem ser fontes de muitas calorias quando consumidos em excesso. Não se esqueça de que para produzir um copo de sumo de laranja necessita de pelo menos 3 a 4 laranjas, e para um copo de sumo de maçã necessita de um grande número de maçãs.
Ao beber estes e outrossumos estará a consumir as calorias de toda aquela fruta. Modere mesmo o consumo de sumos. De preferência, consuma meio copo de sumo de fruta ou adicione alguma água. Os diabéticos deveriam prestar especial atenção ao consumo de sumos. As bebidas "diet"– sem açúcar – resolvem estes problemas?
As bebidas diet não contêm açúcar, mas causam outras preocupações. Quase todas as bebidas, quer tenham açúcar, quer não, contêm químicos que lhes são acrescentados para dar cor, sabor e para aumentar o prazo de validade. Algumas delas poderão irritar o delicado revestimento do estômago e outras poderão requerer que o fígado e os rins as eliminem.
Beber água evita estes problemas pois não contém calorias extras para tornar a digestão mais lenta ou para serem armazenadas. Não contém irritantes para os delicados revestimentos do sistema digestivo, tem menos químicos para ameaçar a maquinaria delicada do organismo e não contém cafeína. Está sempre disponível e é barata! A água é a bebida perfeita.
Da próxima vez que lhe perguntarem “Quer beber alguma coisa?”, poderá responder: “Sim, um copo de água seria muito bom. Aliás, seria perfeito”.
Quanta água devo beber?
Uma regra simples é a de beber o suficiente para manter a sua urina clara. O corpo perde cerca de 10 a 12 copos de água por dia através da pele, dos pulmões, da urina e das fezes. A comida fornece 2 a 4 copos de água, deixando-nos cerca de 6-8 copos de água para beber. Habitue-se a beber água liberalmente. Beba ao levantar, durante a manhã, a meio da tarde e antes do jantar. Beber um copo de água é como tomar um duche interno. Limpa o estômago e prepara-o para o seu trabalho.
Portanto, comece bem o dia! Dê a esse primeiro copo de água um gosto especial, acrescentando-lhe umas gotas de limão. Depois, durante a pausa para café de manhã e de tarde, pegue num copo e beba água até se satisfazer. É tentado a petiscar? Substitua os petiscos por um copo de água!
Há algumas doenças que possam impedir que beba quanta água eu quiser?
Certas doenças requerem um consumo mais controlado de água. A insuficiência cardíaca e a insuficiência renal são dois exemplos. O seu médico poderá informá-lo/a sobre a quantidade de água a tomar nestes casos especiais.
Engarrafada ou canalizada?
Muitos relatórios falam sobre contaminação da água – por metais pesados, resíduos nucleares, fertilizantes, pesticidas, herbicidas e fugas de óleo – e, como resultado, muitas pessoas têm receio de beber a água canalizada. Só nos Estados Unidos, onde existe um controlo rigoroso da qualidade da água da torneira, são gastos cerca de 4 biliões de euros em água engarrafada todos os anos.
Parte do problema é que os requisitos da lei são exactamente iguais para a água engarrafada e canalizada. Outra preocupação é a falta de flúor na água engarrafada. Além disso, depois de aberta, a água engarrafada fica mais vulnerável a bactérias, devido à falta de cloro, um desinfectante presente na água canalizada.
Como a maioria dos sistemas municipais são testados diariamente, se o seu fornecimento tiver um bom nível, aquilo que sai da sua torneira poderá ser tão seguro como a água engarrafada que compra e muito mais barata.
O que posso fazer se a minha água da torneira não for boa para consumo humano?
Uma das formas de se proteger é instalando o seu próprio sistema de filtragem. Um bom filtro de carvão vegetal pode remover a maior parte dos contaminantes e fazer com que a água saiba bem. Se depender de poços privados, as autoridades locais deverão testar a sua água regularmente.
A água engarrafada sabe muito melhor?
Por vezes é assim, mas nem sempre. Se estiver disposto a pagar por isso, há muitas alternativas no mercado. Mas, ironicamente, a maior parte de nós enfrenta mais problemas de saúde por não bebermos água, do que devido aos seus contaminantes.
A maioria das pessoas deveria beber mais?
A água é, na realidade, a bebida mais saudável. Só poderemos viver alguns dias sem ela. Embora todos nós obtenhamos o suficiente para nos sustermos, a verdade é que a maioria não bebe o suficiente para funcionar da melhor forma. Bebericamos o suficiente para sobreviver. O resultado é um stresse desnecessário colocado sobre o sistema de limpeza e sobre outras funções do organismo.
Uma maneira de se certificar que bebe a quantidade diária necessária é bebendo 2 copos quando acorda de manhã. Faça-o antes de ser apanhado pelas actividades do dia. Com 2 copos já bebidos, só terá de beber mais 4 a 6 durante o resto do dia. Poderá fazê-lo da seguinte maneira: mais 2 a meio da manhã, 2 a meio da tarde e 2 antes do jantar. É algo que todos podem fazer. Se esperar até ter sede, é provável que nunca consiga beber o suficiente.
O que é que faz mais sentido: comer as frutas e os vegetais de que necessitamos para ter boa saúde, ou evitá-los porque poderão conter resíduos de pesticidas? Da mesma forma, o que faz mais sentido: beber os 8 copos de água de que o corpo necessita para eliminar as toxinas ou, na ausência de provas conclusivas, evitar a água da torneira por medo de que possa conter algo perigoso? Seja bom para si mesmo.