Doença Renal Crônica e Diabetes

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Vivian Ximenes 
AV1 TBL- SISTEMA URINÁRIO
TBL 05: DOENÇA RENAL CRÔNICA II
>Doença renal do diabetes (DRD)
· albuminúria (> 30 mg/d) e/ou ↓ TFG < 60 ml/min/1,73m2
>Fisiopatogenia da progressão da DRD
>Histologia 
· ↑ Matriz mesangial 
· Espessamento da MBG
· Alargamento dos espaços subepiteliais 
· Lesões nodulares 
· Glomeruloesclerose global ou segmentar 
· Alterações vasculares
>Sinais de alerta
• Proteinúria em pacientes DM1 com menos de cinco anos da doença
• Início abrupto ou proteinúria rapidamente progressiva
• Declínio rápido da TFGe (> 4 mL/min/ano)
• Sedimento urinário alterado
• Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas
• Ausência de retinopatia ou neuropatia diabética
• Queda rápida da TFGe, acima de 30%, após o início de IECAs ou BRA
>Biópsia
>Recomendação maior:
Paciente com:
· Suspeita de doença sistêmica 
· LRA de causa indeterminada
· Hematúria
· Síndrome Nefrótica ou Proteinúria nível nefrótico em paciente com < 5 anos de diagnóstico de DM na ausência de retinopatia
>Recomendação menor:
· Albuminúria SEM retinopatia
· Rápido aumento da proteinúria
· 1 proteinúria em paciente com < 5 anos de diagnóstico de DM
>Fatores Associados à Lesão Renal
· Estilo de vida: tabagismo, dieta, sedentarismo
· Idosos, negros
· Hiperglicemia
· HAS
· Dislipidemia
· Obesidade
>Metas
*A meta é tornar todos os pacientes letra C
*Letra D são os casos mais comuns 
>Pacientes com diabetes e doença renal crônica (DRC) devem ser tratados com uma estratégia abrangente para reduzir os riscos de progressão da doença renal e doença cardiovascular
>Efeitos da diminuição da ingestão de sódio em vários resultados e qualidade de evidência que a acompanha
>Recomendamos que o tratamento com um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) seja iniciado em pacientes com diabetes, hipertensão e albuminúria, e que esses medicamentos sejam administrados à dose mais altas - tolerada e aprovada.
>Monitoramento da creatinina e potássio séricos durante o tratamento com IECA ou BRA – ajuste de dose e monitoramento de efeitos colaterais.
>Terapias anti-hiperglicêmicas em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) e DRC
>Metas glicêmicas
>Ajustes de dose
(Metformina tem que suspender)
>Hipercalemia
>Mais comum nos estágios 4 e 5
>Fatores de risco para hipercalemia:
· DRC (CICr < 30 ml/min)
· LRA (principalmente oligoanúrica)
· DM
· ICC descompensada
· Suplementos com Potássio
· Drogas: AINE, Beta-Bloq, inibidores calcineurina (tacrolimus, ciclosporina), heparina, espironolactona, trimetoprim 
>Suspender causa base 
>Suspender IECA/BRA em pacientes com DRC avançado? Não… Manter enquanto tolerar, retirada se associa a pior mortalidade cardiovascular.
>Manejo: 
· associar furosemida, bicarbonato (se acidose)
· orientação dietética
>Acidemia
>É proporcional a perda de função renal
· 10% G3A 
· 18% G3B
· 32% G4 e G5
>Recomendação: manter BIC normal (22-26 mEq)
>Repor para:
· ↓ velocidade de progressão da DRC
· ↓ risco de morte
· ↓ sintomas urêmicos pq ↓ catabolismo proteico
· sarcopnéia
· melhora status nutricional
· melhora DMO
>Tratar com: 
>Reposição de bicarbonato
· 0,5-1,0 mEq/Kg/dia (cada 1g de BIC tem 12 meq)
· 1 tampa de caneta bic tem 1g
· pode manipular cápsulas de 500 mg
>Dieta rica em vegetal 
>Dieta hipoproteica (0,6-0,8 mg/kg/dia)
· efeitos da dieta hipoproteica: 
↓ proteinúria 
↓ fibrose intersticial 
↓ progressão da doença
>DRC (G3-G5) não diabético (0,55-0,6 mg/kg/dia)
>DRC (G3-G5) diabético (0,6-0,8 mg/kg/dia)
>Anemia na DRC
>Hb <11 (mulher) <12 (homem)
>Mais frequente em diabéticos 
>Multifatorial
>Causas comuns de anemia na DRC:
· Deficiência relativa de eritropoetina
· Falta de ferro
· Perda de sangue
· Redução da duração da sobrevivência dos eritrócitos
· Inflamação
· Infecção
· Doença hematológica subjacente
· Hiperparatireoidismo (pacientes em diálise)
· Hemólise
· Déficits nutricionais
1. Há deficiência de ferro?
>Deficiência absoluta: IST < 20% e Ferritina < 100
>Deficiência relativa: IST < 20% Ferritina > 100%
*Tratar ferropenia mesmo sem anemia é o melhor desfecho
· Oral: dose = 100-300 mg de Fe elementar
*Noripurum 100 mg = 100 mg Fe elementar
*Neutrofer 500 mg = 100 mg de Fe elementar
*Sulfato ferroso 1 comp = 60 mg de Fe elementar
· Venoso = dose total de 1g dividido em 10 aplicações
*Ferriject 500-1g de Fe elementar
*Noripurum 100 mg/5 ml - fazer 01 FA em SF 0,9% 100 mL infusão lenta
*Sucrafer 100 mg/5mL
2. Hb < 10 mg/dL?
>Alvo = Hb entre 10-12 mg/dL
>Eritropoetina recombinante
>Dose 20-50 Ui/Kg 3x/semana
>Doença mineral óssea
>Distúrbio sistêmico do Metabolismo Mineral e Ósseo devido DRC
>Anormalidades do metabolismo do Ca, P, PTH ou Vitamina D
>Anormalidades do turnover ósseo, mineralização, volume ósseo ou no crescimento linear
>Calcificação vascular (extra óssea)
>Osteodistrofia Renal: alteração histológica (Bx óssea) - diagnóstico histológico
>Apresentações Clínicas (fenótipos)
· Osteíte fibrosa
· ↑ atividade osteoclastos e osteoblastos, fibrose trabecular e ↑ turnover ósseo
· Osteomalácia: mineralização defeituosa do osteóide recém-formado (deposição de alumínio)
· Doença Óssea Adinâmica: renovação óssea baixa
· Osteopenia /Osteoporose
· Doença Mista
>Fases iniciais da DRC
>Fases avançadas da DRC
>Tratamento 
>Objetivos:
· controle dos níveis de fósforo e cálcio
· controle do PTH
· controle da vitamina D
>Tratamento Hiperfosfatemia:
· Restrição dietética (mesmo com P sérico normal) - 800-900 mg/dia
>A partir do Estágio 3
· Uso de agentes quelantes se hiperfosfatemia (P>6,0)
>Objetivo:
· Manter P < 4,5
· Escolha - Carbonato de Cálcio (0,5/2 g de Ca elementar/dia) distribuídos nas refeições
· Sevelamer se refratário ou se hipercalcemia
CaCO; 500 mg tem 250 mg de Cálcio elementar
CaCO, 1250 mg tem 500 mg de Cálcio elementar
>Reposição Vitamina D
>Dosar 25 (OH) Vit D
· < 5,0 = 50.000 Ui/semana por 12 semanas seguido manutenção
· 5-15 = 50.000 Ui/semana por 4 semanas seguido manutenção
· 16-30= 50.000 Ui/mês seguido manutenção
· >30 = não repor
· Manutenção= 50.000 Ui/mês por 6 meses
>Tratamento Hiperparatireoidismo Secundário
>Análogos da Vitamina D
· Calcitriol
· Paricalcitol
>Calcimiméticos (são fármacos que mimetizam a ação do cálcio nos tecidos)
· Cinacalcete
>TRATAR SE PTH > 2,5-3,0 X VALOR NORMAL
>Terapias renais substitutivas 
#IMPORTANTE - PROVA (Prof. frisou)
>Usa essas terapias quando os rins não funcionam mais e tem indicação de diálise, são elas: 
· hemodiálise 
· diálise peritoneal 
· transplante renal
>São indicações absolutas de início de TRS: hipercalemia refratária, acidose metabólica refratária, hipervolemia refratária, sinais e sintomas urêmicos.
>Hemodiálise
>É o procedimento através do qual uma máquina filtra e limpa o sangue, fazendo parte do trabalho que o rim doente não pode fazer. O procedimento retira do corpo os resíduos prejudiciais à saúde, como o excesso de sal e de líquidos.
>Diálise peritoneal
>Durante a diálise peritoneal (DP), um líquido chamado solução de diálise passa através de um cateter para o seu abdômen. Depois que o fluido de diálise estiver dentro do seu abdômen, ele permanece lá, limpando seu sangue removendo toxinas e excesso de líquido, através de um processo chamado de difusão e osmose.
>Contra indicações: 
· perda de função peritoneal 
· aderências 
· hérnias irreparáveis 
· enterostomias
· obesidade morbidade 
· rins policísticos com grande volume
>Complicações: 
· infecção de cateter (tunelite)
· falha na ultrafiltração 
· hiperglicemia 
· obesidade
· hipertrigliceridemia 
· osteodistrofia
>Transplante renal
· Autoenxerto 
· Isoenxerto
· Aloenxerto
· Xenoenxerto
>Doador vivo relacionado (até 4º grau)
>Doador vivo não relacionado
>Doador falecido
>Compatibilidade: 
· sistema ABO 
· sistema HLA (complexo maior de histocompatibilidade
· classe I: em todas as células nucleadas 
· classe II: em linfócitos B, monócitos e linfócitos T
>Rejeição:
>Rejeições Hiperagudas: mediadas por Ac pré-formados oriundos de sensibilização prévia contra os antígenos do doador
>Rejeiçõesagudas: nos 3 primeiros meses pós - tx (transplante)
>Avaliação da compatibilidade:
· HLA A, B e DR
· Prova Cruzada pré-tx
· Reatividade contra-painel
>TX Doador Vivo
>Absolutas:
· Incapacidade de dar consentimento
· Evidência de coerção
· HAS com lesão de órgão-alvo
· Neoplasias
· HIV ou HTLV
· DM ou intolerância a glicose
· Trombofilia
· Doença Renal
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