Processo de Enfermagem

Prévia do material em texto

14/08/2018
1
Processo de Enfermagem
Planejamento da Assistência 
de Enfermagem
Sistematização da Assistência 
de Enfermagem (SAE)
Se referem à dinâmica das ações profissionais e 
científicas de forma organizada, congregando o 
inter-relacionamento de vários saberes com vistas à 
assistência ao ser humano de forma integral.
PROCESSO DE 
ENFERMAGEM
É uma ferramenta metodológica utilizada para 
tornar a assistência de 
enfermagem sistemática, organizada em 
fases, com o objetivo de orientar o cuidado 
profissional de enfermagem, de promover a 
qualidade no cuidado prestado.
SAE
Atendimento das necessidades humanas básicas e 
Processo de Enfermagem – TEORIAS DE ENFERMAGEM 
DE WANDA DE AGUIAR HORTA
ENFERMEIRO
COFEN
2002
ÇÃ
Ê
Toda instituição de saúde (pública ou
privada), onde ocorra cuidado profissional de 
enfermagem, deverá utilizar a SAE
COFEN
Resolução 358/2009
ÇÃ
Ê
É uma metodologia científica de trabalho do 
enfermeiro, que permite implementar na prática 
assistencial, seus conhecimentos técnico-científicos
e de humanização
Resolução no 358/2009 – “instrumento 
metodológico que orienta o cuidado profissional de 
enfermagem e a documentação da prática 
profissional”
ÇÃ
Ê
14/08/2018
2
Organizações de saúde 
não exigem do 
enfermeiro o registro 
das fases da SAE
Desvalorização por 
parte das organizações 
e próprios enfermeiros
Escassez de 
profissionais 
qualificados no 
mercado para 
execução
Grande volume de 
trabalho da equipe de 
enfermagem para o 
reduzido número de 
profissionais
Voltada para 
uma meta
Abordagem 
organizada
Mudanças 
contínuas
Aplicável a 
qualquer 
contexto
Necessita de 
embasamento 
teórico
Envolve o 
cliente no 
seu cuidado
Proporciona 
visibilidade 
da atividade 
profissional
Aumenta a 
satisfação 
profissional
Acentua o 
aperfeiçoa-
mento
profissional
Faz com que 
o profissional 
responda 
pela sua 
prática – lei 
profissional
ÇÕ
1858 
Florence –
Criméia
1950 EUA –
primeiros 
estudos sobre 
processo de 
enfermagem
Década 60-
70 modelo 
com 5 fases
Década 80-
90 uso 
método 
informatizado
Ó
Contribui para 
orientação
Pensamento crítico, 
raciocínio
Julgamento clínico
Voltado as necessidades 
da clientela (holístico)
Exigência estabelecida 
COFEN
É uma interpretação ou 
conclusão sobre 
necessidades, 
preocupações ou 
problemas de saúde de 
um paciente e/ou a 
decisão de agir (ou não)
■ Sistêmico
■ Deve observar e trabalhar com as relações do ser 
humano / família / comunidade 
■ Resolução de Problemas  ações de enfermagem
■ Inclui a consciência, a investigação, a avaliação, a 
análise e a reflexão crítica para decisão do que fazer 
em determinada condição
■ As fases do Processo de Enfermagem surgiram nos 
EUA em 1963, sendo publicados em 1965.
14/08/2018
3
1. Histórico de Enfermagem
2. Diagnóstico de Enfermagem
3. Planejamento da Assistência
4. Implementação da Assistência
5. Avaliação / Evolução de Enfermagem
FÍSICA
ESPIRITUAL
SOCIAL
PSÍQUICA
Avaliação do ser humano...
AVALIAÇÃO 
DE SINAIS E 
SINTOMAS
AVALIAÇÃO 
FÍSICA
HISTÓRICO DE 
ENFERMAGEM
CUIDAR GERENCIAR
O enfermeiro precisa reconhecer que não pode 
haver a divisão entre o cuidar e o gerenciar, 
ambos são importantes para a assistência.
AVALIAÇÃO FÍSICA
Inserida na primeira
fase, e é um 
importante fator para 
o desencadeamento
de todas as etapas do 
cuidado de 
enfermagem
Histórico de enfermagem / 
coleta de dados
 Finalidade: buscar, conhecer e conseguir informações 
que possibilitem a continuidade do processo de cuidar
 Foco principal: coleta de dados
 Abordagem multifocal: aspectos psicobiológicos, 
psicossociais e psicoespirituais
 Facilita a identificação de problemas
 Fornecer indicadores concretos de saúde e julgamento 
clínico direcionado para as necessidades humanas 
básicas do paciente
14/08/2018
4
Histórico de enfermagem / 
coleta de dados
 O levantamento de dados e o raciocínio clínico 
possibilitarão a inclusão de novos problemas 
identificados em avaliações subsequentes, a partir 
da comparação realizada no histórico e avaliação 
física de enfermagem bem executado 
 Conhecimento sobre os padrões de funcionamento 
do ser humano
Histórico de enfermagem / 
coleta de dados
 Registro: descritivo, conciso, sem repetições, claro, 
preciso, completo e sem interpretações
 São as observações e medidas colhidas dos dados 
objetivos que possibilitarão a compreensão dos 
problemas juntamente às informações do paciente 
sobre sua percepção de sua situação de vida
 Os dados subjetivos possibilitarão a conclusão por 
meio dos diagnósticos ou fenômenos que serão o foco 
da atenção de enfermagem
CONSULTA DE 
ENFERMAGEM –
coleta de dados
Dados 
subjetivos
Dados 
objetivos
ENTREVISTA
EXAME FÍSICO
Histórico de enfermagem / 
coleta de dados
Local privativo e tranquilo
Proximidade sem a presença 
de barreiras ou interrupções
VÍNCULO 
ENFERMEIRO 
- PACIENTE
Histórico de enfermagem / 
coleta de dados
 Tocar no paciente
Explicar a razão da entrevista
Estar atento às comunicações 
verbal e não verbal
Reforçar atitudes empáticas
Não usar gírias ou linguagem 
científica
 Tratar a pessoa com respeito
Chamar pelo nome, senhor ou 
senhora
■ Identificar o motivo da internação ou a queixa principal
■ Presença de doenças
■ Comorbidades
■ Tratamentos anteriores
■ Alergias (medicamentos, látex, soluções, etc)
■ Uso de medicamentos
ENTREVISTA
14/08/2018
5
ENTREVISTA
• Hábitos e costumes
• Antecedentes familiares
• Uso de álcool, fumo, drogas ilícitas
• Cirurgias e anestesias anteriores
• Problemas relacionados ao paciente e/ou familiares
• Inspeção, ausculta, palpação, percursão
• Cefalocaudal
• Prioridade para o sistema afetado pela doença que levou 
à internação atual
• Levantamento de dados sobre o estado de saúde
• Anotação das anormalidades encontradas
EXAME FÍSICO
Diagnóstico de Enfermagem
■ 1970 – Grupo de Diagnóstico da 
Associação Norte-americana de 
Enfermagem construiu uma classificação 
para denominação do conjunto de sinais 
e sintomas identificados pelo enfermeiro 
no paciente  Diagnósticos de Enferm.
■ NANDA – North American Nursing
Diagnosis Association
■ Primeira tradução para o português 
brasileiro: 2000
■ Utilizada há mais de 25 anos nos EUA
■ Alterações a cada 2 anos
Diagnóstico de Enfermagem
Padronizado 
internacionalmente 
20 IDIOMAS
• É o julgamento clínico sobre uma resposta
humana a condições de saúde/processos de vida,
ou a uma vulnerabilidade para essa resposta, por
um indivíduo, família, grupo ou comunidade
• Constitui a base para a escolha de intervenções de
enfermagem para o alcance dos resultados pelos
quais o enfermeiro é responsável
Diagnóstico de Enfermagem
Necessidade 
padronizar a 
linguagem
Globalização x 
informatização
ÇÃ
14/08/2018
6
MÉDICOS
PSICÓLOGOS, PSIQUIATRAS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE 
MENTAL
■ 17 novos diagnósticos
■ 72 diagnósticos revisados
■ 8 diagnósticos retirados
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
CARACTERÍSTICA 
DEFINIDORA
FATOR RELACIONADO
FATOR DE RISCO
POPULAÇÃO EM RISCO
CONDIÇÃO ASSOCIADA
COMPONENTES DE UM 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Auxiliar o enfermeiro a 
analisar e confirmar 
diagnósticos 
potenciais
COMPONENTES DE UM 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1. Título do diagnóstico: estabelece um nome ao 
diagnóstico
2. Definição: descrição clara e precisa; ajuda a 
diferenciá-lo dediagnósticos similares
3. Características definidoras: indícios ou inferências 
observáveis que se agrupam como manifestações de um 
diagnóstico; corresponde aos sinais e sintomas; devem 
ser descritos como “evidenciado por”
4. Fatores de risco: fatores que aumentam a 
vulnerabilidade de indivíduos, famílias, grupos ou 
comunidades a um evento não saudável; devem ser 
descritos como “evidenciado por”
5. Fatores relacionados: são um componente que 
integra todos os diagnósticos de enfermagem com 
foco no problema. Corresponde ao fator etiológico 
(causa). Devem ser descritos como “relacionados a”
COMPONENTES DE UM 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
6. Populações de risco: são grupo de pessoas que 
compartilham características que levam cada uma 
delas a ser suscetível a determinada resposta 
humana. 
Como características demográficas, história de 
saúde/familiar, estágios de crescimento / 
desenvolvimento ou exposição a determinados 
eventos/experiências
7. Condições associadas: são diagnósticos médicos, 
lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou 
agentes farmacêuticos.
COMPONENTES DE UM 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
14/08/2018
7
CLASSIFICAÇÃO DOS 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
COM FOCO 
NO 
PROBLEMA
DE RISCO
DE 
SÍNDROME 
DE 
PROMOÇÃO 
DA SAÚDE
DIAGNÓSTICO COM FOCO NO 
PROBLEMA
■ Julgamento clínico a respeito de uma resposta humana 
indesejável a uma condição de saúde/processo da vida 
que existe em um indivíduo, família, grupo ou 
comunidade
■ Sustentados por fatores relacionados e características 
definidoras
Ex: Ansiedade relacionada a crises situacionais e
estresse evidenciado por inquietação, insônia,
náusea e diarreia.
■ Julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de um
indivíduo, família, grupo ou comunidade para o
desenvolvimento de uma resposta humana indesejada
a uma condição de saúde/processo de vida.
■ Está apoiado em fatores de risco que contribuem para o
aumento da vulnerabilidade.
DIAGNÓSTICO DE RISCO
Ex: Risco de infecção evidenciado por vacinação
inadequada e imunossupressão.
■ Julgamento clínico a respeito da motivação e
desejo de aumentar o bem-estar e alcançar o
potencial de saúde humana, podendo ser usadas
em qualquer situação de saúde
■ É sustentado por características definidoras
DIAGNÓSTICO DE PROMOÇÃO DA 
SAÚDE
Ex: Disposição para melhora do autocuidado
evidenciado por desejo expresso de melhorar o
autocuidado.
■ Descreve um grupo específico de diagnósticos de
enfermagem que ocorrem juntos, e são mais bem
tratados por meio de intervenções similares.
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME
Ex: Síndrome pós-trauma relacionado a ambiente
que não atende às necessidades evidenciado por
ansiedade, depressão e medo
Problema Etiologia Sintomas
COMO REDIGIR UM ENUNCIADO?
14/08/2018
8
COMO REDIGIR UM ENUNCIADO?
_________________ (diagnóstico de enfermagem)
relacionado a _________________ (fatores
relacionados) evidenciado por _________________
(características definidoras)
_________________ (diagnóstico de enfermagem)
evidenciado por _________________ (fatores de
risco)
COMO REDIGIR UM ENUNCIADO?
EXEMPLO: tensão do papel do cuidador 
relacionado a responsabilidades de cuidados 24 
horas por dia, complexidade das atividades de 
cuidado e condição de saúde instável do receptor 
de cuidados evidenciado por dificuldade para 
realizar as atividades necessárias, preocupação 
com a rotina de cuidados, fadiga e alteração no 
padrão de sono.
ESTRUTURA DA TAXONOMIA II
Domínios Classes
Diagnósticos 
de 
enfermagem
■ 13 Domínios: esfera de atividade, estudo ou 
interesse (13)
■ 47 Classes: subdivisão de um grupo maior; uma 
divisão de pessoas ou coisas por qualidade, grau 
ou categoria (6)
■ 244 Diagnósticos de enfermagem 
ESTRUTURA DA CLASSIFICAÇÃO DA 
NANDA
14/08/2018
9
SISTEMA MULTIAXIAL
Um eixo define-se operacionalmente 
como uma dimensão da resposta 
humana que é levada em consideração 
no processo diagnóstico (NANDA, 2018)
SISTEMA MULTIAXIAL
EIXO 1: 
foco do diagnóstico
EIXO 2:
sujeito do diagnóstico 
(ex: indivíduo, família) 
EIXO 3:
julgamento 
(ex: prejudicado, ineficaz)
EIXO 4:
localização 
(ex: cerebral, oral)
EIXO 5: 
idade 
(ex: neonato, lactente, 
adulto, criança)
EIXO 6: 
tempo 
(ex: crônico, agudo, 
intermitente)
EIXO 7: 
condição do diagnóstico
(ex: de risco, com foco no 
problema, etc)
■ É o elemento principal, ou parte fundamental e 
essencial, a raiz do conceito diagnóstico
■ Descreve a “resposta humana”, que é o elemento 
central do diagnóstico
Ex: no diagnóstico de enfermagem “incontinência 
urinária” o foco do diagnóstico é a incontinência.
EIXO 1: foco do diagnóstico
■ É definido como a(s) pessoa(s) para quem é 
determinado um diagnóstico de enfermagem
■ Compreendem: o indivíduo, o cuidador, a família, o 
grupo e a comunidade
EIXO 2: sujeito do diagnóstico
■ Quando o sujeito do 
diagnóstico não é 
enunciado com clareza, 
passa a ser o indivíduo, 
automaticamente
■ É um descritor/modificador que limita ou 
especifica o sentido do foco do diagnóstico
Ex: diminuído, eficaz, atrasado, desorganizado, 
incapacitado, disfuncional, melhorado, excessivo, 
prejudicado, etc.
EIXO 3: julgamento
14/08/2018
10
■ Descreve as partes/regiões do corpo e/ou as 
funções relacionadas – todos os tecidos, órgãos, 
locais ou estruturas anatômicas
Ex: cerebral, cardiopulmonar, urinário, oral, corporal, 
tecido, mamas, venoso, etc.
EIXO 4: localização
■ Refere-se a idade da pessoa que é o sujeito do 
diagnóstico
■ Inclui: feto, neonato, lactente, criança, 
adolescente, adulto e idoso
EIXO 5: idade
■ Descreve a duração do diagnóstico de 
enfermagem
■ Inclui: agudo, crônico, intermitente e contínuo 
EIXO 6: tempo
■ Refere-se a realidade ou 
potencialidade do 
problema/síndrome
■ Inclui: os com foco no 
problema, de promoção da 
saúde, de risco ou síndrome
EIXO 7: condição do diagnóstico
EXEMPLO:
FBS, 6 meses de idade, foi admitida na unidade de
pronto atendimento acompanhada pela mãe com
histórico de vômito e diarréia persistentes, e de início
súbito há aproximadamente 4 horas. Apresentou 3
episódios de vômito em pequena quantidade e 2
episódios de diarréia em grande quantidade.
Apresenta-se sonolenta, reativa, descorada, pouca
saliva, pele seca com turgor preservado. Diurese
presente e concentrada.
RACIOCÍNIO CLÍNICO:
Idade (6 
meses)
Vômito e 
diarréia 
persistentes
Início há 4 horas
Nº de episódios e quantidade
Sonolência, reatividade, pele seca, turgor
cutâneo preservado, diurese presente e 
concentrada
14/08/2018
11
TAXONOMIA II: DOMÍNIOS, CLASSES E DIAGNÓSTICOS
Domínio 2 Nutrição
Classe 5 Hidratação
Ingestão e absorção de líquidos e eletrólitos
Diagnósticos
00195 Risco de desequilíbrio eletrolítico
00027 Volume de líquidos deficiente
00028 Risco de volume de líquidos deficiente 
00026 Volume de líquidos excessivo
00025 Risco de volume de líquidos desequilibrado
TAXONOMIA II: DOMÍNIOS, CLASSES E DIAGNÓSTICOS
Domínio 2 Nutrição
Classe 5 Hidratação
Ingestão e absorção de líquidos e eletrólitos
Diagnósticos
00195 Risco de desequilíbrio eletrolítico
00027 Volume de líquidos deficiente
00028 Risco de volume de líquidos deficiente 
00026 Volume de líquidos excessivo
00025 Risco de volume de líquidos desequilibrado
DIAGNÓSTICOS ELEGÍVEIS:
1. Risco de desequilíbrio eletrolítico evidenciado por 
volume de líquido insuficiente (desidratação), diarréia 
e vômito.
2. Risco de volume de líquidos deficiente evidenciado
por desvios que afetam a ingestão e absorçãode
líquidos e perdas excessivas por vias normais
(diarréia e vômito) e perda ativa de volume de
líquidos.
14/08/2018
12
■ Os diagnósticos de enfermagem são utilizados para:
- Identificar os resultados pretendidos com o cuidado
- Planejar a sequência de intervenções de enfermagem
Planejamento da Assistência
■ Os resultados precisam ser identificados antes da 
determinação das intervenções e suas metas 
declaradas.
Planejamento da Assistência
PLANEJAMENTO DE UMA VIAGEM
Classificação das Intervenções e 
Resultados de Enfermagem
 Traduzidas para o Brasil em 2004  direcionar melhor os 
planos de cuidados e a resposta que se espera do paciente 
para a assistência prestada.
Classificação das 
Intervenções de Enfermagem
 Plano de ações ou cuidados empregados 
de acordo com as necessidades 
específicas de cada paciente
 Tarefas e atividades que responderão aos 
diagnósticos e objetivos estabelecidos
 Verbo no infinitivo
 Executadas por qualquer profissional de 
enfermagem
 Necessitam de aprazamento e checagem, 
bem como registro de aspectos que se 
façam importantes
Classificação dos 
Resultados de Enfermagem
 Identificar e medir o que se pretende 
com esses cuidados
 Objetivo: melhoria, manutenção e 
prevenção de complicações
 Influencia e determina o planejamento 
das intervenções de enfermagem
 COFEN 358/2009: determinação dos 
resultados que se espera alcançar e 
com as ações ou intervenções de 
enfermagem que serão realizadas e 
identificadas
Avaliação de Enfermagem
 Privativo do enfermeiro
 Processo com reflexões críticas e julgamento crítico no qual 
as respostas do paciente podem demonstrar uma 
comparação de “melhora”, “piora” ou “manutenção” em 
relação ao estado anterior do indivíduo sob os cuidados de 
enfermagem
 Deve ser realizada constantemente para poder controlar o 
resultado das ações executadas, a necessidade de 
mudanças ou, caso seja preciso, as adaptações nas etapas 
da SAE
 ≠ da Anotação de Enfermagem (técnicos e auxiliares)
14/08/2018
13
Avaliação de Enfermagem
■ Anotação de Enfermagem: elaborada por toda equipe 
de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de 
enfermagem); referente a um momento com dados 
pontuais; registra uma observação.
■ Evolução de Enfermagem: elaborada apenas pelo 
enfermeiro. É o relato diário das mudanças sucessivas 
que ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob 
assistência profissional (24 horas). Pela evolução é 
possível avaliar a resposta do paciente à assistência de 
enfermagem implementada.
Avaliação de Enfermagem
■ Unidades de cuidados críticos, SRPA, pré e pós-
parto: periodicidade pode ser muito variável, desde 
minutos até períodos de 6 a 12 horas
■ Unidade de internação: período de 24 horas
■ Unidades de cuidados domiciliares: 12 ou 24 horas 
ou semanal e ambulatoriamente
■ UBS, PSF: agenda, dependendo da gravidade do 
paciente
SAE
Permite ao enfermeiro e à 
equipe de enfermagem a 
visibilidade do processo de 
organização do cuidado
Raciocínio 
clínico
Gerenciamento