[final] TPB

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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE 
NÚCLEO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CURSO DE PSICOLOGIA – 4º P – MATUTINO
Teorias Comportamentais da Personalidade – Profª Ana Clara Filgueiras Aubin Lugão
Alunas: Aline Pessotti, Ana Angélica Coelho, Barbi Lopes, Bruna Alves, Danielle Taborda, Maitê Miranda, Priscilla Teodoro.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE – TPB
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – De acordo com o CID 10 (F60.3), borderline caracteriza-se por uma tendência nítida a agir de modo imprevisível sem consideração pelas consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos de cólera e uma incapacidade de controlar os comportamentos impulsivos; tendência a adotar um comportamento briguento e a entrar em conflito com os outros, particularmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados. Dois tipos podem ser distintos: o tipo impulsivo, caracterizado principalmente por uma instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos; e o tipo "borderline", caracterizado, além disto, por perturbações da autoimagem, do estabelecimento de projetos e das preferências pessoais, por uma sensação crônica de vacuidade, por relações interpessoais intensas e instáveis e por uma tendência a adotar um comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de suicídio e gestos suicidas.
Para o DSM-V, é definido como sendo um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 5 (ou mais) critérios. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado; Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo; Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (ex.: gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar); Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante; Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor; Sentimentos crônicos de vazio; Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la e ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
PREVALÊNCIA – A prevalência do TPB é estimada em cerca de 2% da população geral, cerca de 10% dos indivíduos vistos em clínicas ambulatoriais de saúde mental, e cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados. Esta pode diminuir nas faixas etárias mais altas (DSM-V), e é diagnosticado principalmente em pessoas do sexo feminino (75%). O início dos sintomas da metade dos casos está na faixa de 18-25 anos de idade, e 90% dos casos têm início antes dos 30 anos.
	Sobre a prevalência do Transtorno de Personalidade, incluindo a personalidade Borderline, estima-se que 9 a 15% dos adultos apresentem ao menos um transtorno da personalidade. Estudos epidemiológicos identificam que 4 a 12% da população apresenta um diagnóstico protocolar referente a este tipo de psicopatologia. A prevalência de desordens da personalidade sofre variações de acordo com o grupo sociodemográfico – ex.: escolaridade baixa, nível fundamental completo (58%), além do sexo e idade, que também desempenham papéis importantes nesta ocorrência. 
	Uma maior prevalência é referida em homem, uma vez confrontada com o que é visto nos sistemas de assistência à saúde mental, que computam mais casos de TP no sexo feminino em comparação ao masculino. Isto ocorre, supostamente, devido à ocorrência mais frequente de comportamento autoagressivos por parte das mulheres. Entre os pacientes atendidos por autoagressão a prevalência é estimada em 27,5%; sendo comuns quadros de depressão, ansiedade e uso de bebidas alcoólicas. Dos indivíduos que comentem suicídio, (30 a 40%) são categorizados como pacientes com TP. 
	Talvez seja subestimado o número de pacientes com TPB do sexo masculino, em função de sua agressividade e impulsividade. 
	
COMORBIDADES – O termo comorbidade designa tanto a presença de um ou mais distúrbios somados a um distúrbio primário, quanto o efeito desses distúrbios adicionais. Determinar quais patologias coexistentes acompanha a doença de base é o que faz com que o tratamento tenha o devido sucesso. Sem isso, as chances de um subdiagnóstico ser eleito são muito grandes, o que leva a um subtratamento.
Assim, o TPB pode vir associado ao transtorno depressivo maior, em que a possibilidade do comportamento suicida existe; bem como ao transtorno depressivo persistente, em que a covariância das características correspondentes ao longo do tempo sugere a operação de um mecanismo comum. Além dos critérios diagnósticos que já foram citados, uma porcentagem substancial de indivíduos com bulimia nervosa também apresenta aspectos que satisfazem critérios do TPB.
Apresentam ataques de agressividade impulsivos, recorrentes e problemáticos. E menos comum aqueles com TPB podem também apresentar sintomas transitórios que parecem psicóticos, todavia, costumam estar mais intimamente ligados a mudanças afetivas em resposta a estresse (ex., raiva intensa, ansiedade, desapontamento) e são geralmente mais dissociativos (ex., desrealização, despersonalização).
Embora possa ocorrer isolamento social no TPB, costuma ser mais comumente secundário a fracassos interpessoais repetidos devido a ataques de raiva e mudanças frequentes de humor do que resultado de falta persistente de contatos sociais e de desejo de intimidade. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – O diagnóstico de TPB enfrenta desafios. Os traços de personalidade também podem ser causados por doenças físicas. Para evitar distorções deve-se realizar uma avaliação inicial. Outras doenças podem ter sintomas semelhantes, com seus variáveis níveis – frequência, duração – sendo necessário considerar os padrões de diagnósticos diferenciais. 	  
	O diagnóstico do TPB é controverso. Os profissionais fazem uso de manuais e protocolos convencionais que se baseiam em características essencialmente generalizadas, no entanto, todos pacientes são diferentes – historicidades – o que pode ocasionar variadas manifestações afetando o diagnóstico. Pode ser um processo longo e complexo, que muitas vezes leva anos, sendo que o diagnóstico precoce pode ser incorreto ou incompleto. Para estabelecê-lo, o profissional baseia-se nas experiências relatadas pelo paciente, bem como características do transtorno observado por um psiquiatra ou psicólogo.
	É frequentemente confundido com Transtorno Afetivo Bipolar, transtorno depressivo ou a psicopatia e é considerado um dos mais complicados transtornos de personalidade, com grande dificuldade de tratamento. É um grave distúrbio que afeta a vida do paciente, causando prejuízos significativos em todo âmbito pessoal e interpessoal.
Características que diferenciam Transtorno Borderline (TPB) x Transtorno Bipolar (TB)
No TPB, o humor varia dentro de um tempo menor (segundos, minutos, no máximo horas). No Transtorno Bipolar, o humor varia dentro de um tempo maior (dias, semanas, meses) obedecendo a ciclos.
No TPB, o humor muda ao longo do dia, segundo as situações que encontram. O TP mantém o humor maníaco enquanto durar a fase de mania (uma semana no mínimo); e mantém o humor depressivo enquanto durar a fase depressiva (dois meses no mínimo).
A identidade do border é menos definida; ele não sabe quem é ou o que quer, e isso inclui sexualidade. Já no TB, o bipolar tem identidade mais sólida; ele sabe quem é e o que quer.
Referente à identidade sexual, é mais provável encontrar um bissexual entre os borders.
O border divide as pessoas em dois tipos bem restritos, ele é “8 ou 80”. Não há um bom meio termo. Mas, a opinião pode mudar decorrida decepção vinda de alguém considerado “bom”, quando são traídos, despem-se de sentimentos, podendo fazer horrores com o seu traidor. Usam a simulação eo principal foco é simular abandono e rejeição. 
Os bipolares não são isentos de serem traídos, humilhados etc, mas os pensam em seus ex-namorados e desejam reatar um dia, ainda que vejam os defeitos que antes não viam. Um border vê um ex-namorado que o traiu ou a humilhou como um verdadeiro “demônio” que só tem defeitos; e se ela antes o queria, agora já não quer.
SURGIMENTO E DESENVOLVIMENTO – O TPB inclui um conjunto de fatores que explicam sua etiologia, os principais são: a biologia/genética, experiências de separação e perda, abuso infantil, ambiente familiar conturbado e caótico e vinculação insegura. Além disso, a manifestação do transtorno perpassa a interface da vulnerabilidade x resiliência, experiência e expectativas sociais de cada indivíduo. O ambiente desempenha um papel importante na manifestação de um transtorno de personalidade, não sendo nenhum dos fatores um determinante isolado.
Linehan sugere que o TPB é, essencialmente, uma disfunção do sistema regulador da emoção. Os padrões comportamentais borderline estão relacionados funcionalmente ou são consequencias, inevitáveis dessa regulação fundamental entre várias emoções. Essa desregulação sistêmica é um produto da combinação de vulnerabilidade emocional e dificuldades moduladoras das reações emocionais. 
A maioria dos indivíduos com uma vulnerabilidade temperamental inicial a uma desregulação a emoção não desenvolve TPB. Linehan sugere que são necessários ambientes particulares de desenvolvimento. A circunstância evolutiva crucial nesta teoria é o ambiente invalidante, que é a tendência a negar e/ou responder desordenada e inapropriadamente à experiência privada e, em particular, a experiências privadas não acompanhadas por efeitos secundários públicos facilmente interpretáveis. A experiência privada e, especialmente, as experiências emocionais e as interpretações de eventos são, muitas vezes, tomadas como respostas inválidas aos eventos que são punidas, banalizadas, abandonadas ou desprezadas; e/ou são atribuídas a características inaceitáveis socialmente, tais como hiper-reatividade, incapacidade para ver as coisas realisticamente, falta de motivação, motivação para prejudicar ou manipular, falta de disciplina, incapacidade de adotar uma atitude positiva e sua descrição verbal é, muitas vezes, considerada uma narrativa da experiência privada. Essas famílias enfatizam o controle da expressividade emocional. Tal situação exarceba a vulnerabilidade e a desregulação emocionais do border, cujas respostas comportamentais influenciam, reciprocamente, o ambiente invalidante. 
O resultado global desse padrão transacional é a desregulação emocional e os padrões comportamentais exibidos pelo adulto borderline. Em ambientes mais favoráveis, a validação pública das experiências privadas internas de alguém resulta no desenvolvimento de uma identidade. Em contexto familiar, entretanto, as experiências privadas são respondidas desordenadamente e com insensibilidade. Dessa perspectiva, os comportamentos disfuncionais característicos do TPB podem ser encarados como soluções mal-adaptativas para dominar o afeto negativo intensamente doloroso.
Desta forma, as experiências traumáticas da infância estão associadas ao desenvolvimento de TPB na vida adulta, e podem ser incluídas como influências do ambiente na saúde mental do indivíduo. Os casos de estresse precoce são comumente relatados por indivíduos com TP, sendo os tipos mais atingidos pelos os borderlines e antissociais.
FORMAS DE TRATAMENTO – As principais metas do tratamento psicoterapêutico para o TPB irá depender da duração do tratamento. Para tratamentos mais curtos, a meta visa reduzir as manifestações mais graves do paciente com TPB, como tentativas de suicídio, automutilação, abuso de substâncias e outras formas de impulsividade autodestrutivas. No caso de um tratamento mais demorado, temos as principais metas: reduzir todos os sintomas do TPB (conflitos nos relacionamentos, medo de abandono, problema de identidade, instabilidade emocional e vazio); sentir-se seguro com a experiência e expressão das emoções e necessidades, e o vínculo com as outras pessoas e desenvolver uma vida mais equilibrada, tanto no âmbito pessoal quanto social.
	De acordo com o quadro clínico do paciente, o terapeuta definirá a melhor intervenção. Pesquisas mostram que os tratamentos mais curtos, duram em média um ano com bons resultados. Por outro lado, diante de um quadro em que o paciente apresenta todos os sintomas do TPB, a terapia será mais demorada, exigindo estreito relacionamento interpessoal entre o terapeuta e o paciente. Pacientes com TPB apresentam forte desconfiança das pessoas, principalmente quando estão íntimas delas, desenvolvem um apego patológico, exigindo tempo de maturação na relação terapeuta-paciente, para que se estabeleça um apego seguro.
	A estratégia colaborativa é de suma importância no tratamento do TPB. O terapeuta tenta estabelecer um relacionamento mais pessoal e afetuoso com o paciente, atendo-se de forma mais próxima nas crises, acalmando o paciente e promovendo um apego seguro. Nessas circunstâncias, adota-se uma conduta mais diretiva, uma vez que o paciente necessita de visões mais saudáveis para o diálogo socrático e a frequência das sessões terapêuticas é de duas vezes por semana. O terapeuta vai usar a psicoeducação com intuito de informar o paciente sobre visões mais saudáveis das emoções.
	A autorrevelação tem se mostrado muito válida para educar o paciente, aproxima a relação terapeuta-paciente. O terapeuta tenta atender às necessidades do paciente adstrito aos limites profissionais visando corrigir esquemas disfuncionais que possam advir no relacionamento terapêutico. Young e colab. (2003) denominam essa abordagem de “reparentalização limitada”, que tem o objetivo de reparar – parcialmente – situações que não deram certo durante a infância do paciente, tem sido uma abordagem muito aceita na psicoterapia, com estudos mostrando que há uma melhora significativa na relação com o paciente e menos abandono do tratamento. 
	Para promover um apego seguro, é recomendado que entre as sessões de terapia, o paciente telefone, envie e-mail ou faça outros tipos de contato com o terapeuta no sentido de potencializar a conexão e a relação. Entretanto, há que se estabelecer, por parte do terapeuta – limites – caso o paciente extrapole os espaços interpessoais. Frustrar o paciente ao impor limites, é importante na reparentalização e pode funcionar como medida curativa.
	A confrontação empática, é uma técnica de relacionamento importante no tratamento do TPB e pode ser usada para mostrar ao paciente que um comportamento funcional, pode ser usado para lidar com uma situação interpessoal estressante.
	A abordagem hierárquica apresenta resultados positivos, onde os problemas serão hierarquizados e tratados em função da gravidade. Tem como prioridade as questões potencialmente fatais, seguidas daquelas que ameaçam ao relacionamento terapêutico, na sequencia as questões que envolvem a automutilação e seguem trabalhando os esquemas e superação de traumas. Importante destacar que a hierarquização serve, além de ordenar os problemas por ordem de prioridade, planejar o processo terapêutico como um todo.
	Para lidar com as crises – quase sempre têm origem nas crenças negativas – a disponibilidade e disposição do terapeuta são de suma importância para uma intervenção precoce no sentido de prevenir uma piora no quadro, devendo adotar uma escuta empática e uma postura calma e tolerante.
	TÉCNICAS COGNITIVAS ► 1. Desfazendo os nós dos esquemas e modos subjacentes: Diante da dificuldade dos pacientes com TPB em compreender os pensamentos, comportamentos e emoções, uma parte do tratamento foca em ajudá-los nessa compreensão, adquirindo mais clareza e domínio sobre quais esquemas desempenham um papel importante no transtorno. Objetivo: reduzam a confusão mental e tenham mais controle sobre o seu comportamento. 2. Derrubando o pensamento dicotômico: Exercícios estruturados com objetivode desenvolver um pensamento mais adaptativo. 3. Cartões de enfrentamento: São lembretes para combater esquemas patogênicos, pois os pacientes têm dificuldade de lembrar o que foi conquistado numa sessão. De um lado do cartão escreve-se o pensamento patogênico e o esquema (modo) ativado para que o paciente possa entender que suas emoções podem ser causadas pela ativação daquele esquema. Do outro lado, é oferecida uma visão saudável e uma maneira funcional de lidar com o(s) problema(s). Os cartões devem ficar em locais visíveis e de acesso mais frequente ao paciente.
	TÉCNICAS EXPERIMENTAIS ► 1. Reelaboração de imagens mentais: Técnica que objetiva efetivar mudanças em memórias de infância dolorosas no nível de esquema. O terapeuta, equilibrando o foco entre o aqui e agora e o processamento de memórias de infância – provoca as lembranças e intervindo para proporcionar segurança, apoio e afeto. O propósito de reelaborar não é distorcer/substituir a realidade da infância, mas corrigir crenças disfuncionais, oferecer experiências corretivas e evocar sentimentos evitados/suprimidos. 2. Técnica da cadeira vazia: Consiste em colocar simbolicamente numa cadeira vazia, cuidadores punitivos, pessoas ameaçadoras no presente ou um modo de esquema punitivo. O terapeuta e/ou paciente expressam opiniões sobre eles. Permitido gravação de áudio para o paciente escutar. 3. Vivendo as emoções: Consiste em ajudar o paciente a aprender a tolerar o sentimento de fortes emoções negativas sem perder o controle do comportamento ou agir com comportamentos que servem para evitar ou fugir da experiência. As técnicas de exposição podem ser muito úteis, bem como os exercícios narrativos de escrita, como, por exemplo, escrever uma carta ao abusador. 
	TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS ► 1. Role-plays: São úteis para ensinar habilidades interpessoais aos pacientes. 2. Testando um novo comportamento: Reforça novos esquemas e estratégias, encoraja o paciente a se comportar de acordo com eles, testando-os. Grande importância após o tratamento.
	
	As intervenções farmacológicas são importantes como adjuvante à psicoterapia, mas não um tratamento para o TPB em si. Há que se ter cautela na administração dos medicamentos a fim de evitar o que se denomina polifarmácia excêntrica desnecessária e prejudicial em função da complexidade do TPB. 
	Conclui-se que o tratamento do TPB é desafiador para a maioria dos terapeutas com riscos de esgotamento, transgressão dos limites profissionais e sentimentos negativos em relação ao paciente. Manter um grupo ativo de supervisão com colegas terapeutas que trabalhem com o TPB e que possam ajudar-se mutuamente é muito relevante para o alcance de bons resultados no tratamento do TPB.
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