TOXOCOLOGIA

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Caso 3 (referente ao episódio “Sid” da série Skins).
04/06/2011
Nataly Casos Clínicos Deixe um comentário
C. A., feminino, 18 anos, estudante, solteira, nascida em Bristol (sudoeste da Inglaterra). Apresenta história de transtorno de ansiedade, que é tratado com o uso contínuo de Valium (benzodiazepínico).
Foi encontrada pela equipe de resgate desmaiada em cima de um banco de praça e transportada imediatamente para um pronto socorro, sendo necessário uso de ventilação artificial. Ao lado da paciente encontrava-se um pacote plástico com alguns comprimidos, identificados como benzodiazepínicos e também uma pistolinha de brinquedo contendo vestígios de vodka.
O estado constatado era de anestesia, hálito alcoólico, incapacidade de coordenação dos movimentos musculares voluntários e insuficiência respiratória grave.
1) Explique a interação que ocorre entre o benzodiazepínico e o álcool.
  Os benzodiazepínicos assim como o álcool são considerados substâncias psicoativas, que atuam modulando indiretamente a passagem de cloro através dos receptores GABA para o interior das células  nervosas, o que as tornam hiperpolarizadas e dificulta a comunicação neuronal, diminuindo o ritmo de atividade do SNC. Portanto, o álcool pode potencializar a ação do benzodiazepínico. Acredita-se que a interação entre essas duas substâncias pode realmente ser prejudicial para o individuo, porque diminui  drasticamente a atividade do SNC, podendo causar um acentuado comprometimento das funções psíquicas e a diminuição da atividade dos sistemas cardiovascular e respiratório, o que pode levar a uma depressão cardivorespiratóra grave podendo resultar em coma e até a morte.
2) Explique como corrigir a insuficiência respiratória apresentada pela paciente.
 A insuficiência respiratória é caracterizada por ventilação diminuída dos alvéolos pulmonares, levando a uma acidose respiratória, causada pela redução da pressão alveolar de oxigênio (PaO2) e aumento de dióxido de carbono arterial (PaCO2). Nesse caso, a ventilação mecânica é utilizada para aumentar a PaO2 e diminuir a PaCO2, corrigindo assim, a acidose respiratória causada pela insuficiência respiratória.
(Valores Normais de uma Gasometria Arterial são: PO2 – 80 a 100 mmHg / PCO2 – 35 a 45 mmHg). 
3) Que antídoto poderia ter  sido usado para reverter os efeitos de overdose por benzodiazepínicos?
 O antídoto para a intoxicação por benzodiazepínicos é o flumazenil: antagonista específico. Ele bloqueia os efeitos centrais das substâncias que agem nos receptores dos benzodiazepínicos, por inibição competitiva, e reverte a sedação provocada por essas substâncias, com melhora do efeito respiratório. No entanto, este medicamento não substitui a assistência respiratória. É importante ressaltar que o flumazenil não altera a farmacocinética dos benzodiazepínicos, nem antagoniza os efeitos de outras substâncias que atuam no sistema nervoso central, como o etanol. Sua via de administração é sempre endovenosa e deve ser diluído em solução de glicose a 5%, Ringer Lactato, ou cloreto de sódio a 0,9%, e ser administrado lentamente.
 4) Como ocorre a biotransformação do álcool no organismo?
 O álcool é absorvido no estômago e, predominantemente, no intestino delgado. Sua biodisponibilidade é de 100%. A presença de alimento retarda o esvaziamento gástrico, diminuindo a velocidade de absorção e produzindo menor intensidade de efeitos. A biotransformação hepática do álcool envolve duas enzimas: álcool desidrogenase e aldeído desidrogenase. A primeira metaboliza o álcool a acetaldeído, substância tóxica e carcinogênica. Numa segunda etapa, acetaldeído transforma-se em acetato que, por sua vez, é facilmente metabolizado em água e CO2. Enzimas do sistema citocromo P450 (CYP2E1) e catalase também metabolizam álcool em acetaldeído. Porém, CYP2E1 somente se ativa depois de a pessoa ter consumido grande quantidade de álcool, e catalase metaboliza somente pequena fração de álcool no organismo. Álcool também pode interagir com ácidos graxos, formando ésteres que contribuem para o dano hepático e pancreático.
Caso 2.
07/04/2011
Tábita Elis Casos Clínicos Deixe um comentário
C. R. S., executivo de 52 anos de idade tinha longo histórico de dependência de álcool. Por vezes, parava de beber durante uns poucos meses, mas nunca tinha considerado uma abstinência prolongada. Em um final de semana, ele teve mais uma recaída em uma bebedeira muito pesada. Na noite de domingo deu entrada na emergência do hospital com uma horrível dor abdominal irradiando-se rumo às costas. Sendo confirmado gastrite e um nível elevado de amilase no sangue. Apesar dos melhores esforços da equipe hospitalar, ele morreu em choque 36 horas mais tarde. O pós-morte mostrou evidência de cirrose precoce do fígado.
1. Qual o mecanismo de ação do etanol do SNC?
O álcool aumenta a inibição sináptica mediada pelo GABA e pelo fluxo de cloreto. Doses elevadas de álcool aumentam a permeabilidade ao cloro na ausência de GABA. O álcool atua em diversos sistemas de neurotransmissores e neuroreceptores:
Sistema adrenérgico: aumenta a síntese e liberação de noradrenalina, resultando em uma diminuição da sensibilidade pós-sináptica, evidenciada pela diminuição da resposta do AMPcíclico à noradrenalina.
Ácido gama-amino-butírico (GABA): uso agudo, elevação, diminuição e ausência de alterações no sistema GABA. No uso crônico, redução do GABA no cérebro. O sistema GABA está envolvido em alguns dos sintomas da intoxicação pelo álcool.
Sistema opióide: o uso agudo de álcool diminui a ligação das encefalinas aos receptores, enquanto aumenta os níveis de beta-endorfinas tendem a diminuir. No  uso crônico, os níveis de beta-endorfinas tendem a diminuir. O sistema opióide endógeno modularia a liberação de dopamina no núcleo acumbens, o que estaria relacionado a necessidade de repetir o uso.
Acetilcolina: o álcool, agudamente, diminui a atividade colinérgica, enquanto que, em uso crônico, produz tolerância.
Cálcio: importante participação na função de neurotransmissão e pode ter um papel no efeito hipnótico do álcool.
2.  Explique o motivo de o paciente desenvolver gastrite e cirrose.
Gastrite: O álcool estimula a secreção de sucos gástricos e aumenta a permeabilidade mucosa, Um uso excessivo e crônico de álcool favorece a colonização por Helicobacter pylori, que produz amônia e contribui para a gastrite crônica.
Cirrose: O tecido do fígado fica cheio de cicatrizes pelo desenvolvimento de septos fibrosos que ligam as veias aos tratos portais. Esta cicatrização, conjuntamente com a regeneração do tecido hepático, transtorna a arquitetura normal do fígado, com consequências em dois sentidos. Primeiro, a perda real do tecido hepático funcional causa diversos distúrbios metabólicos, levando por fim à falência hepática. Segundo, e muito importante, a cicatrização e desorganização levam à compressão e ao bloqueio dos vasos sanguíneos. Este bloqueio físico incrementa a hipertensão portal. Isto pode causar sangramento, grave e até fatal, de veias na parte terminal do esôfago.
3. Os achados de nível elevado de amilase no sangue indica o que? Isso explica a dor abdominal? Explique.
Pancreatite aguda. Sim, os mais prováveis portadores de pancreatite alcoólica aguda são homens jovens que bebem mais de 80g de álcool por dia. A forma mais comum de apresentação é o repentino surgimento de intensa dor na parte superior do abdome, a qual tipicamente se irradia para as costas. Os indivíduos com pancreatite aguda grave podem apresentar febre, hipotensão, respiração rápida, ascite aguda, efusões pleurais e íleo paralítico.
4. Qual o tratamento farmacológico para dependência do alcoolismo?
As drogas mais comuns são:
Dissulfiram: inibe a ação da enzima aldeído desidrogenase que metaboliza o acetaldeído, promovendo o acúmulo dessa substância, levando ao aparecimento de efeitos tóxicos: mal-estar, náuseas, vômitos, alterações hemodinâmicas. Essa medicação reforça o controle sobre o desejo de consumir
álcool, já reforça o controle sobre o desejo de consumir álcool, já que o paciente sabe que irá ter os efeitos tóxicos se consumir a bebida.
Naltrexone: Antagonista de receptores opióides, substância capaz de reduzir o desejo de consumir o álcool e as propriedades de reforço positivo induzidas pelo álcool. Os efeitos colaterais mais comuns são cefaleia, náuseas, vômitos e fadiga.
Acamprosato: estrutura semelhante a de neurotransmissores aminoácidos tais como a taurina ou o ácido gama-amino-butirínico (GABA), incluindo uma acetilação que permite a passagem pela barreira hematoencefálica. Essa substância diminui o desejo de beber e suprime a hiperatividade que ocorre durante a fase de abstinência.