Distúrbios Somatoformes e Transtorno Conversivo

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INTRODUÇÃO AO DISTÚRBIO SOMATOFORME
Embora ''somatização'' seja um termo difundido no meio médico, sua definição ainda carece de parâmetros objetivos de definição. Mais precisamente podemos dizer que trata-se de transtornos que perduram por longo tempo, havendo queixas de sintomatologia física sugerindo que há substrato orgânico, que entretanto não são totalmente explicados por nenhuma doença orgânica conhecida até o momento. 
Os transtornos somatoformes são entidades médicas muito prevalentes, responsáveis por um grande número de consultas médicas, o que gera grande custo para o sistema de saúde. Muitas vezes inadequadamente encaminhados, esses pacientes são atendidos na rede primária de saúde, sem sequer aventar-se a hipótese de doença psiquiátrica. 
INTRODUÇÃO TRANSTORNO CONVERSIVO
 
O Transtorno Conversivo é a presença de um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que não pode ser explicado por uma condição neurológica ou outra condição médica geral. Fatores psicológicos estão associados com o sintoma ou déficit, este julgamento fundamenta-se na observação de que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores. O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas ou déficits são plenamente explicados por uma condição neurológica ou outra condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância, ou como um comportamento ou experiência culturalmente sancionada. 
O problema é evidenciado por acentuado sofrimento, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou pelo fato de indicar avaliação médica. Os sintomas conversivos estão relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntário, motivo pelo qual são chamados de "pseudoneurológicos" (Ex: prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia, dificuldade para engolir ou sensação de nó na garganta e retenção urinária, perda da sensação de tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações). 
O termo "conversivo" foi introduzido por Sigmund Freud que formulou a hipótese de que os sintomas do transtorno conversivo refletiriam conflitos inconscientes. Em 1980 o DSM III colocou oficialmente as queixas somáticas polissintomáticas na categoria de transtorno de somatização e os neurológicos no transtorno conversivo.
EPIDEMIOLOGIA
Estudos epidemiológicos populacionais sobre o Transtorno Conversivo são escassos e discutíveis, principalmente devido ao fato de que seu diagnóstico só pode ser realizado após a exclusão de problemas neurológicos. Uma variedade de condições neurológicas pode ser incorretamente diagnosticada como Transtorno Conversivo, como esclerose múltipla, miastenia grave e distonias idiopáticas ou induzidas por substâncias. Porém, a presença de uma condição neurológica não descarta um diagnóstico de conversão.
Uma idéia mais aproximada de prevalência pode ser obtida a partir de populações mais específicas, no ambiente clínico ou neurológico. Um exemplo é a prevalência de crises não epilépticas psicogênicas, que se estima ocorram em até 5% dos pacientes em ambulatórios de epilepsia e em até 20% dos casos que são avaliados em centros de epilepsia de difícil controle. Um dos problemas principais com que estes pacientes se defrontam é o alto índice de iatrogenia, pelo tratamento indevido a que são submetidos em função de diagnóstico incorreto.
Transtornos Conversivos são os transtornos somatoformes mais freqüentes. Chega a 33% a probabilidade de qualquer pessoa apresentar algum sintoma conversivo no decorrer da vida. Anualmente, os transtornos conversivos possuem uma incidência estimada em 22 casos para cada 100 mil pessoas nos EUA e, em hospitais gerais, 5 a 16 % de todos os pacientes manifestam algum sintoma. Estudos com pacientes internados para cirurgia ou procedimentos com generalistas identificam taxas de sintomas conversivos variando de 1 a 14%. Em indivíduos hospitalizados com sintomas conversivos, os sintomas apresentam remissão em 2 semanas, na maioria dos casos, mas a recorrência é comum, ocorrendo em 20 a 25% dos indivíduos em 1 ano, sendo que uma única recorrência prediz episódios futuros.
Os sintomas conversivos podem ocorrer em qualquer faixa etária, porém se iniciam mais comumente durante a adolescência e início da fase adulta (raramente antes dos 10 anos ou após os 35), mas um início tardio, até a nona década de vida, tem sido relatado. Quando um aparente Transtorno Conversivo se desenvolve pela primeira vez na meia-idade ou idade avançada, a probabilidade de uma condição médica geral ou condição neurológica oculta é alta. Os sintomas conversivos em crianças com menos de 10 anos geralmente se limitam a problemas na marcha ou convulsões.
O Transtorno Conversivo parece ser mais freqüente em mulheres do que em homens, com as taxas relatadas variando de 2:1 a 10:1. Especialmente em mulheres, os sintomas são muito mais comuns no lado esquerdo do corpo e estas podem, posteriormente, manifestar um quadro pleno de Transtorno de Somatização. Particularmente em homens, é evidente uma associação com Transtorno da Personalidade Anti-social.
Quanto à prevalência familiar, dados limitados sugerem que os sintomas conversivos são mais freqüentes em parentes de indivíduos com Transtorno Conversivo, havendo relatos de um risco aumentado em gêmeos monozigóticos, mas não em gêmeos dizigóticos.
O Transtorno Conversivo tem sido relatado com maior freqüência em populações rurais, indivíduos com situação sócio-econômica inferior e indivíduos menos familiarizados com conceitos médicos e psicológicos. Índices mais elevados de sintomas conversivos são relatados em regiões em desenvolvimento, sendo que a incidência em geral apresenta um declínio com o aumento do desenvolvimento. O estresse psicológico está, quase que invariavelmente, presente em pacientes conversivos. História de trauma, abuso sexual ou físico e experiências estressantes podem ser fatores precipitantes e a presença de problemas familiares é comum.
ETIOLOGIA 
O transtorno conversivo é causado por conflitos psicológicos inconscientes que muito se assemelham a distúrbios neurológicos, convertendo, por exemplo, a ansiedade em um sintoma físico. Os sintomas ocorrem logo após um conflito psicológico (por ex.: Estresse, Raiva).
Os sintomas conversivos têm uma relação com o conflito inconsciente, eles possibilitam que os pacientes expressem as necessidades de considerações e tratamentos. Esses sintomas também podem ser utilizados para manipular ou controlar outros.
Há dados conclusivos que há fatores biológicos e neuropsicológicos nos aparecimentos dos sintomas do distúrbio conversivo. Estudos demonstram que há diferença no metabolismo dos hemisférios afetados, o hemisfério cerebral dominante tem uma diminuição no seu metabolismo e já no hemisfério não dominante tem um aumento, e notou que entre os dois hemisférios há uma relação prejudicada.
Verificou que os sintomas causados por uma estimulação excessiva desse córtex, ativam os circuitos entre o córtex cerebral e a formação reticular, a qual se localiza no tronco cerebral. Quando há uma hiperestimulação eferente, estes inibem os impulsos aferentes, diminuindo a consciência da sensação física, isso explica os déficits sensoriais observados em alguns pacientes com distúrbio conversivo. Alguns pacientes quando submetidos a testes neuropsicológicos apresentam diminuição sutis no dialogo e memorização, vigilância e atenção.
Os fatores psicológicos são onipresentes em relação a condições médicas gerais, pode ser difícil estabelecer uma relação etiológica entre determinado fator psicológico e os sintomas ou déficit. 
Características Clínicas
Caracteristicamente os sintomas iniciam na adolescência. É comum que todos os critérios diagnósticos sejam preenchidos já no inícioda vida adulta ou, no máximo até os 30 anos de idade. Quadros que parecem iniciar após esta faixa etária devem ser minuciosamente investigados, pois estão associados a patologias orgânicas de fato ou a alguma falha na anamnese. A cronificação é a regra, com períodos de exacerbação dos sintomas, que costumam durar 2 semanas, comumente ligados a algum fator estressor. A remissão completa dos sintomas é muito rara e não tende a acontecer com o aumento da idade.
Os sintomas conversivos geralmente mimetizam doenças neurológicas agudas e podem ter apresentações motoras ou sensitivas das mais variadas formas. Mais raramente podem se apresentar como sintomas viscerais ou autonômicos.
Os sintomas mais comuns do transtorno conversivo são: paralisia, cegueira e mutismo. Transtornos da personalidade passivo-agressiva, anti-social e histriônica também podem estar associados, assim como transtorno depressivo ou de ansiedade.
	O transtorno conversivo é caracterizado por sintomas que afetam a parte motora e/ou sensorial do paciente, indicando que este possa estar com uma patologia neurológica ou outro quadro clínico. Os sintomas relacionados às funções motoras incluem prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia, fraqueza localizada, afonia, dificuldade na deglutição ou sensação de nó na garganta e retenção urinária. Há também os sintomas sensoriais como perda da sensação de tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações. Os sintomas também podem incluir convulsões.
	Os principais sintomas estão listados no quadro abaixo:
	Sintomas motores
	Sintomas sensitivos
	Movimentos involuntários
	Anestesias (especialmente de extremidades – anestesia em meia-e-luva)
	Tiques
	Anestesia da linha média
	Blefaroespasmo
	Cegueira
	Opistótono
	Surdez
	Crises convulsivas
	Alucinações
	Quedas
	Sintomas viscerais/autonômicos
	Abasia
	Vômitos psicogênicos
	Paralisias
	Pseudociese
	Fraqueza
	Síncope
	Afonia
	Retenção urinária
	Anormalidades da marcha
	Diarreia
	Distonias
	Globus hystericus
	
	Os sintomas conversivos podem envolver os órgãos dos sentidos especiais, produzindo cegueira, surdez e visão em túnel. Esses sintomas podem ser uni ou bilaterais. A avaliação neurológica, entretanto, revela vias sensoriais intactas. Na cegueira conversiva, por exemplo, os pacientes caminham sem colisões ou ferimentos, suas pupilas reagem à luz e seus potenciais corticais evocados são normais. Uma perturbação comum no andar é uma marcha rudemente atáxica, cambaleante, acompanhada por movimentos grosseiros, irregulares e espasmódicos do tronco e agitação dos braços (também conhecida como astasia-abasia). Esses pacientes raramente caem e, se isso ocorre, geralmente não se ferem. Os reflexos permanecem normais, não há fasciculações ou atrofia muscular (exceto após paralisia conversiva prolongada) e a eletromiografia é normal.
As pseudoconvulsões são um outro sintoma do transtorno conversivo. O médico pode ter dificuldade, apenas com a observação clínica, para diferenciar uma pseudoconvulsão de uma convulsão verdadeira. Além disso, cerca de um terço dos pacientes com pseudoconvulsões também têm um transtorno epilético coexistente. Morder a língua, incontinência urinária e ferimentos após quedas podem ocorrer nas pseudoconvulsões, embora esses sintomas geralmente não estejam presentes. Os reflexos das pupilas são mantidos após a pseudoconvulsão, e o paciente não tem um aumento pós-convulsão nas concentrações de prolactina.
	Alguns sintomas psicológicos também foram associados com o transtorno conversivo. No chamado “ganho primário” há um conflito psicológico inconsciente, no qual o paciente mantém os conflitos internos fora da consciência. O indivíduo pode também extrair um “ganho secundário” do sintoma conversivo, isto é, obtenção de benefícios externos ou esquiva de deveres ou responsabilidades indesejadas.
O termo “la belle indifférence” refere-se à típica ausência de preocupação em relação a sintomas incapacitantes. Essa diferença, entretanto, pode não estar presente em alguns pacientes conversivos. Podem também ser observada em alguns pacientes clínicos que desenvolvem uma atitude estóica. Outro sintoma psicológico seria a “identificação”, no qual os pacientes podem, inconscientemente, modelar seus sintomas a partir de uma pessoa importante para eles. Por exemplo, um dos pais ou uma pessoa recentemente falecida pode servir de modelo para o transtorno conversivo. Durante a reação de luto patológico, é comum o desenvolvimento dos sintomas do falecido.
DIAGNÓSTICO 
A característica essencial é a presença de sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntaria. Os sintomas conversivos freqüentemente são inconsistentes.
O diagnóstico de Transtorno Conversivo só pode ser feito após uma avaliação médica completa. Deve-se descartar uma condição médica geral ou uma condição neurológica para classificar o paciente com transtorno somatoforme conversivo; os sintomas não se ajustam a vias anatômicas e mecanismos fisiológicos, não obedecem a um padrão. Porém nem todos os mecanismos fisiológicos e anatômicos são conhecidos, os métodos disponíveis para avaliação dessas condições ainda é passível de limitações. Mesmo após avaliação médica o diagnostico deve ser visto como algo experimental e provisório, podendo demorar anos para ser de fato evidente. 
O diagnostico deve ser feito somente se o individuo apresenta sofrimento ou prejuízos significativos (excluindo sintomas dolorosos, disfunção sexual e sintomas que ocorrem apenas no transtorno de somatização). Os sintomas conversivos estão relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntário, motivo pelo qual são chamados de "pseudoneurológicos". Quanto mais leigo o paciente for mais implausíveis serão os sintomas apresentados, pessoas mais cultas podem simular as condições médicas e/ou neurológicas. O depoimento de pessoas próximas ao paciente pode ser útil para fechar o diagnostico. 
O diagnostico exige que o médico encontre uma associação necessária e critica entre a causa do sintoma e fatores psicológicos, embora o sintoma não possa ser o resultado de simulação ou transtorno factício. 
Os seguintes subtipos são anotados com base na natureza do sintoma ou déficit apresentado:
F44.4 - Com Sintoma ou Déficit Motor: Este subtipo inclui sintomas tais como prejuízo da coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou "nó na garganta", afonia e retenção urinária.
F44.6 - Com Sintoma ou Déficit Sensorial: Este subtipo inclui sintomas tais como perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações.
F44.5 - Com Ataques ou Convulsões: Este subtipo inclui ataques ou convulsões com componentes motores ou sensoriais voluntários.
F44.7 - Com Apresentação Mista: Este subtipo é usado se os sintomas de mais de uma categoria são evidentes.
Critérios Diagnósticos
	Critérios Diagnósticos para F44.x - 300.11 Transtorno Conversivo
Tabela extraída do DSM-IV
	A. Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral.
	B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores.
	C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).
	D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados.
	E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.
	F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente duranteo curso de um Transtorno de Somatização, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental.
	Especificar tipo de sintoma ou déficit:
Com Sintoma ou Déficit Motor 
Com Sintoma ou Déficit Sensorial
Com Ataques ou Convulsões 
Com Apresentação Mista
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os principais diagnósticos diferenciais a serem excluídos são condições neurológicas ocultas, etiologias induzidas por substancias ou outras condições medicas gerais ocultas. Já que 18 a 64% dos pacientes internados possuem uma doença orgânica associada ou em evidencia de transtorno neurológico atual ou passado. Estima-se que 25 a 50% dos pacientes com classificados com transtorno conversivo recebam diagnósticos médicos neurológicos, ou não psiquiátricos. É necessário que se faça uma atenta apresentação médica atual, anamnese, exames neurológico e físicos gerais, exames laboratoriais, pesquisa sobre o uso de álcool e outras substancias. 
Se o paciente apresenta apenas sintomas de dor ou disfunção sexual devera ser diagnosticado como portador de transtorno doloroso ou Disfunção sexual, não cabendo o diagnostico de Transtorno Conversivo se o sintoma ocorre exclusivamente de um transtorno de somatização. Se os sintomas do paciente forem melhores explicados por outro transtorno mental, ele não deve ser diagnosticado com transtorno conversivo. No Transtorno Conversivo o foco reside no sintoma apresentado, podendo haver La belle indifférence, já na Hipocondria indivíduo preocupa-se com uma "doença grave" subjacente aos sintomas pseudoneurológicos. No Transtorno Dismórfico Corporal, a ênfase recai sobre uma preocupação com um defeito imaginado ou leve na aparência, ao invés de haver uma alteração na função motora ou sensorial voluntária. O Transtorno Conversivo compartilha características dos Transtornos Dissociativos. Ambos os transtornos envolvem sintomas sugestivos de disfunção neurológica e também podem ter antecedentes em comum. Se tanto sintomas conversivos quanto dissociativos ocorrem no mesmo indivíduo (o que é comum), ambos os diagnósticos devem ser feitos.
Ainda existem controvérsias quanto a alucinações serem consideradas como o sintoma de apresentação do Transtorno Conversivo. Diferentemente das alucinações que ocorrem no contexto de um Transtorno Psicótico, as alucinações no Transtorno Conversivo geralmente ocorrem com insight intacto na ausência de outros sintomas psicóticos, envolvem, com maior freqüência, mais de uma modalidade sensorial e muitas vezes têm um conteúdo ingênuo, fantástico ou infantil. Há, em geral, um significado psicológico e tendem a ser descritas pelo indivíduo na forma de uma estória interessante. 
Os sintomas de Transtornos Factícios e Simulação são intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de enfermo para obter avaliação e tratamento médicos, ao passo que objetivos mais óbvios tais como compensação financeira, esquiva de deveres, evasão de processos criminais ou obtenção de drogas, são perceptíveis na Simulação. Esses objetivos podem assemelhar-se aos "ganhos secundários" nos sintomas conversivos, distinguindo-se estes últimos pela falta de intenção consciente na sua produção.
CURSO E PROGNÓSTICO 
Os sintomas conversivos geralmente têm inicio abrupto e curso variado. O inicio das queixas está associado com eventos estressores significativos. A duração dos sintomas tende a ser curta, mas não sempre, com remissão ocorrendo dentro de 2 semanas após resolução do conflito ou da situação estressora desencadeante. Associados com um bom prognóstico estão o inicio súbito, um estressor facilmente identificável, um bom ajuste pre-mórbido, nenhum transtorno psiquiátrico ou médico co-mórbido e ausência de litígio atual. Quanto maior o tempo em que os sintomas conversivos estão presentes, pior é o prognóstico. Os sintomas conversivos geralmente mimetizam doenças neurológicas agudas e podem ter apresentações motoras ou sensitivas das mais variadas formas. Raramente podem se apresentar como sintomas viscerais ou autonômicos. Cerca de 90 a 100% dos pacientes com transtorno conversivo têm seus sintomas iniciais resolvidos espontaneamente em menos de um mês. Cerca de 75% não apresentam um segundo episódio e 25% apresentam episódios adicionais durante situação estressante.
TRATAMENTO
A resolução do transtorno conversivo geralmente é espontânea, porém, quando excluídas causas médicas, indica-se primeiramente um acompanhamento psicológico, com terapia focalizada especialmente em questões de estresse e enfrentamento. Psicanálise e psicoterapia orientada para o insight são utilizadas com sucesso. Muitos pacientes respondem satisfatoriamente à hipnose, ansiolíticos e exercícios de relaxamento comportamental. Psicoterapia de curto prazo também é usada, pois se sabe que quanto mais tempo o paciente permanece em crise, pior será o resultado do tratamento.
REFERÊNCIA BIBLIOGÁFICA 
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Livro: Emergências Psiquiátricas - 3ª Ed. 2014 - Ricardo Augusto Schmitt, João Quevedo, Flavio Kapczinski - ARTMED.
Livro: Compêndio de Psiquiatria - 9ª Ed. 2007 - Kaplan & Sadock - ARTMED. Livro: Psiquiatria para estudantes de medicina - 2ª Ed. 2003 - Alfredo Cataldo Neto - EDIPUCRS.
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http://ibha.com.br/anaiscongresso.pdf#page=44
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
Trabalho apresentado pelos discentes Leandro Micaela, Mariana Sampaio, 
Mariane
 
Mari
, 
Gleisson
, Igor 
Valice
, 
Samla
 Moura, Sandro Moura, 
Vívian
 Soares, Renata 
Dorotea
, 
Valenthin
 Gomes
 do M8
 para a apreciação da docente Isabela TRANSTORNO SOMATOFORME CONVERSIVO
RIO DE JANEIRO – RJ 
SETEMBRO DE 2014